|
|  |
 |
| |||||
|
|
Ракитин Б.В. Краткое изложение статьи: Young A., Kumar M.A., Thota P.N. ГЭРБ: практический подход / GastroScan.ru, 2021.
ГЭРБ. Практический подходGERD: A practical approachAndrew Young, Mythri Anil Kumar, and Prashanthi N. Thota (США) Краткое изложение
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – это обычно клинический диагноз, основанный на типичных симптомах изжоги и регургитации, в большинстве случаев не требующий эндоскопического подтверждения. Ингибиторы протонной помпы (ИПП) – лекарственная терапия первой линии при лечении ГЭРБ. Эндоскопическое и хирургическое лечение используются только в случае неудачной медикаментозной терапии. Диагностика и ведениеАлгоритм ведения пациентов с ГЭРБ представлен на рис. 1.
Рис. 1. Алгоритм ведения пациентов с ГЭРБ (ИПП – ингибиторы протонной помпы, ЭГДС – эзофагогастродуоденоскопия)
Эндоскопия рекомендуется пациентам с тревожными симптомами такими, как дисфагия, анемия, потеря веса, кровотечение и повторяющаяся рвота, а также пациентам, симптомы которых не реагируют на лечение ИПП. Эндоскопия позволяет выявить эрозивный эзофагит, который оценивают по Лос-Анджелесской классификации (рис. 2), стриктуры и пищевод Барретта. Во время эндоскопии необходимо провести биопсию пищевода, чтобы исключить эозинофильный эзофагит. Однако у многих пациентов с ГЭРБ результаты эндоскопии нормальные.
Рис. 2. Лос-Анджелесская классификация эзофагита. (A) Степень A – одно или несколько повреждений слизистой оболочки (стрелка) длиной не более 5 мм, ограниченные одной складкой слизистой оболочки. (B) Степень B – одно или несколько повреждений слизистой оболочки (стрелка) длиной более 5 мм, ограниченные одной складкой слизистой оболочки. (C) Степень C – одно или несколько повреждений слизистой оболочки (стрелка), которые распространяются на две или более складок слизистой оболочки, но охватывают менее 75% окружности. (D) Степень D – одно или несколько повреждений слизистой оболочки (стрелки), которые охватывают не менее 75% окружности пищевода
Мониторинг гастроэзофагеальных рефлюксов (ГЭР) показан пациентам со стойкими симптомами и нормальными результатами эндоскопии. Мониторинг проводится с помощью рН-метрии или рН-импедансометрии (рис. 3). В клинической практике рН-метрию проводят без приема ИПП, когда диагноз ГЭРБ ещё не поставлен, а рН-импедансометрию – на фоне приема ИПП для выяснения причины сохраняющихся симптомов.
Рис. 3. рН-метрия (рН-импедансометрия). А – пациент с носимым регистратором. B – расположение рН-зонда (импеданс-рН-зонда) в пищеводе. С – рН-грамма, синей горизонтальной линией указан уровень рН=4, красным показаны рефлюксы с рН<4
Рентгеноскопия с барием не показана при диагностике рефлюксной болезни, поскольку она имеет низкую чувствительность и специфичность для ГЭРБ. Методы леченияИзменение образа жизни – первая возможность для большинства пациентов. Доказана польза от снижения веса. Обычно рекомендуется избегать курения, шоколада, газированных напитков, острой пищи, жирной пищи, алкоголя и обильных приемов пищи, но проведенные многочисленные исследования не подтверждают эти рекомендации. Пациентам с ночными проявлениями ГЭРБ рекомендуется отказ от приема пищи за 2-3 часа до сна. Лекарственная терапия ИПП является основным препаратом для облегчения симптомов ГЭРБ и лечения эрозивного эзофагита. Различные ИПП примерно одинаково облегчают симптомы, но эзомепразол лучше других ИПП излечивает эрозивный эзофагит. ИПП следует принимать за 30-60 минут до еды, кроме декслансопразола, который можно принимать в любое время дня. Пациентам с дневными симптомами ИПП следует принимать утром, а при ночных симптомах – вечером. После первоначального 8-недельного курса терапии ИПП большинству пациентов с ГЭРБ рекомендуется принимать самую низкую дозу, которая устраняет симптомы. Пациенты с тяжелым эзофагитом (степени С или D), пищеводом Барретта и пептическим стриктурами нуждаются в длительном лечении ИПП. Пациенты должны быть проинформированы о возможных долгосрочных побочных эффектах ИПП. Блокаторы H2-гистаминовых рецепторов используются в основном для лечения ночных кислотных прорывов. Антациды, особенно в сочетании с альгинатами, эффективны для снижения постпрандиального воздействия кислоты на пищевод. Пациентам с недостаточным ответом на ИПП необходима рН-импедансометрия. Если паталогических рефлюксов нет, то наиболее частыми причинами сохранения симптомов являются гиперсенситивный пищевод и функциональная изжога. В этом случае можно назначать антидепрессанты с анальгетическим действием, такие как селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина или трициклические антидепрессанты. Пациентам с некислотным рефлюксом можно провести пробное лечение баклофеном, который снижает частоту преходящей релаксации нижнего сфинктера пищевода (НПС). Хирургическое лечение Фундопликация по Ниссену в настоящее время является наиболее широко выполняемой антирефлюксной операцией. Она включает в себя уменьшение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) и частичное или полное обертывание дна желудка вокруг нижней части пищевода для восстановления барьерной функции НПС. Показаниями для процедуры являются: большая ГПОД, рефлюкс-эзофагит, симптомы ГЭРБ, не поддающихся лекарственной терапии, побочные эффекты лекарственной терапии. С другой стороны, антирефлюксная хирургия не рекомендуется пациентам, не отвечающим на ИПП. Антирефлюксная операция может иметь серьезные побочные эффекты, такие как дисфагия, синдром вздутия живота и метеоризм. Поэтому перед операцией следует тщательно обследовать пациента с использованием манометрии пищевода и рН-метрии/рН-импедансометрии. Через 10 лет после операции до 60% пациентов будут вынуждены снова принимать антирефлюксные препараты. Процедура Linx – малоинвазивная альтернатива фундопликации, заключающаяся в лапароскопической установке вокруг НПС гибкого кольца из связанных между собой магнитных шариков, которые усиливают барьерную функцию НПС. Шунтирование желудка по Ру – это вариант для пациентов с болезненным ожирением, Шунтирование уменьшает симптомы ГЭРБ, рефлюкс-эзофагит и воздействие кислоты на пищевод. Эндоскопическое лечение Разработано несколько эндоскопических методов лечения ГЭРБ, в частности:
| |||||||
 | Подборка статей с аннотациями на русском языке: Современные достижения зарубежной гастроэнтерологии. |
Назад в раздел
Популярно о болезнях ЖКТ читайте в разделе "Пациентам"
Адреса клиник
Видео. Плейлисты: "Для врачей", "Для врачей-педиатров",
"Для студентов медВУЗов", "Популярная гастроэнтерология" и др.
|
|
|  |
