Михайличенко В.Ю., Трофимов П.С. и др. Оценка динамики уровня лактоферрина сыворотки крови в послеоперационном мониторинге больных, прооперированных по поводу распространенного перитонита. Таврический медико-биологический вестник. 2018, т.21, №1,с.98-103.

Авторы: Михайличенко В.Ю. / Трофимов П.С. / Кчибеков Э.А. / Самарин С.А. / Топчиев М.А. / Биркун А.А.

Оценка динамики уровня лактоферрина сыворотки крови в послеоперационном мониторинге больных, прооперированных по поводу распространенного перитонита

Михайличенко В.Ю.¹, Трофимов П.С.¹, Кчибеков Э.А.², Самарин С.А.³, Топчиев М.А.⁴, Биркун А.А.³

¹ Кафедра общей хирургии, ³ кафедра анестезиологии-реаниматологии и скорой медицинской помощи, Медицинская академия имени С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского», 295051, бульвар Ленина, 5/7, Симферополь, Россия;
² Кафедра хирургических болезней педиатрического факультета, ⁴ кафедра общей хирургии с курсом последипломного образования по хирургии, Астраханский государственный медицинский университет, 414000, Бакинская, 121, Астрахань, Россия.

Для корреспонденции: Михайличенко Вячеслав Юрьевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общей хирургии Медицинской академии имени С.И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», e-mail: pancreas1978@ mail.ru

For correspondence: Mykhailichenko Vyacheslav Yur’evich, MD, Professor of the Department of General Surgery, Medical Academy named after S. I. Georgievsky of Vernadsky CFU, e-mail: pancreas1978@ mail.ru

Information about authors:
Mykhaylichenko V. Yu., ht tp://orcid.org/0000-0003-4204-5912
Trofimov P. S., ht tp://orcid.org/0000-0101-9674-9865
Kchibekov E. A., ht tps://orcid.org/0000-0001-9213-9541
Samarin S. A., ht tp://orcid.org/0000-0002-7046-624X
Topchiev M. A., ht tps://orcid.org/0000-0001-8296-6631
Birkun A. A., ht tp://orcid.org/0000-0002- 2789-9760

РЕЗЮМЕ

Несмотря на значительные успехи, достигнутые в хирургии при лечении распространенного перитонита, ряд вопросов остается открытым и требует дальнейшего изучения. Цель работы – оценить возможность использования лактоферрина как показателя напряженности детоксикационных систем организма при распространенном перитоните. Материал и методы. Проанализированы результаты обследования и лечения 166 больных в возрасте от 18 до 89 лет в период с 2009 по 2016 г.г., прооперированных по поводу распространенного перитонита. Группа сравнения насчитывала 70 пациентов, основная – 96. Среди методов исследования проводился анализ динамики лактоферрина в сыворотке крови больных в до- и послеоперационном периоде. Оценивалась корреляция данного параметра с другими показателями эндогенной интоксикации. Результаты. При сопоставлении изучаемых показателей прослеживается закономерность, которая позволяет утверждать, что взаимосвязь между высокими показателями изучаемых маркеров эндогенной интоксикации, а также степенью пареза ЖКТ является корреляционной. Заключение. Таким образом, по уровню лактоферрина в сыворотке крови можно судить не только об уровне эндотоксикоза, но и о напряженности детоксикационных систем организма, а также прогнозировать дальнейшее течение патологического процесса.

Ключевые слова: перитонит; лактоферрин; эндогенная интоксикация.

Assessment of the lactoferrin level in blood serum in the postoperative monitoring of patients operated on diffused peritonitis

Mykhailichenko V.Yu.¹, Trofimov P.S.¹, Kchibekov E.A.², Samarin S.A.³, Topchiev M.A.⁴, Birkun A.A.³

¹ Department of General Surgery, Medical Academy named after S.I. Georgievsky of Vernadsky CFU, Simferopol, Russia;
² Department of Surgical Diseases of the Pediatric Faculty, Astrakhan State MedicalUniversity, 414000, Bakinskaya 121, Astrakhan, Russia;
³ Department of Anesthesiology, Intensive Care and Emergency, Medical Academy named after S.I. Georgievsky of Vernadsky CFU, Simferopol, Russia;
⁴ Department of General Surgery with Postgraduate Training in Surgery, Astrakhan State Medical University, 414000, Bakinskaya 121, Astrakhan, Russia.

SUMMARY

Despite significant achievements in surgery in the treatment of common peritonitis, a number of questions remain open and require further study. Purpose: to evaluate the possibility of using lactoferrin as an indicator of the intensity of the detoxification systems of the body with widespread peritonitis. Methods. The results of examination and treatment of 166 patients aged 18 to 89 years at the period since 2009 to 2016, operated on widespread peritonitis, were analyzed. The comparison group consisted of 70 patients, the main one included 96. Among the methods of the study, the dynamics of lactoferrin in the blood serum of patients in the pre- and postoperative periods was analyzed. Correlation of this parameter with other indices of endogenous intoxication was evaluated. Results. When comparing the studied indicators, a regularity can be traced giving a reason to state that the relationship between high indicators of the studied markers of endogenous intoxication, as well as the degree of paresis of the gastrointestinal tract, is correlative. Consequently, the level of lactoferrin in the blood serum can caracterize both the level of endotoxicosis and the intensity of detoxification systems of the body, and also predict the further course of the pathological process. Conclusions. Thus, the level of lactoferrin in the blood serum can be a criterium to assess not only the level of endotoxicosis but also the intensity of the detoxification systems of the body, additionally, it can predict the further course of the pathological process.

Key words: peritonitis; lactoferrin; endogenous intoxication



Среди острой абдоминальной патологии остается острой проблема распространенного перитонита, которая по сей день вызывает множество дискуссий. Конечно, причинами данного осложнения могут быть различные острые хирургические заболевания органов брюшной полости, такие как перфорация полого органа, гнойно-воспалительные процессы в желчном пузыре, червеобразном отростке, в органах малого таза, ущемленные грыжи, осложнившиеся некрозом содержимого грыжевого мешка и др. [4; 13]. Но распространенный перитонит как следствие вышеперечисленных нозологий всегда способствует развитию эндогенной интоксикации, энтеральной, а потом и полиорганной недостаточности [8; 9; 12; 18]. На сегодняшний день известно большое количество методов диагностики и мониторинга состояния больного в пред- и послеоперационном периоде. Как правило, это рентгенография органов брюшной полости, компьютерная электрогастроэнтерография, оценка ЛИИ, некоторых биохимических показателей крови (молекулы средней массы, малоновый диальдегид и др.) [1; 7; 15]. Но несмотря на коррекцию схемы лечения в зависимости от результатов данных исследований, у некоторых больных все-таки развивается синдром полиорганной недостаточности [5]. Это свидетельствует не только о том, что имеет место интоксикация из просвета кишечника и брюшной полости, но и эндогеннная интоксикация, связанная с неэффективностью собственных детоксикационных систем организма [10; 19; 20].

Цель работы – оценить возможность использования лактоферрина как показателя напряженности детоксикационных систем организма при распространенном перитоните.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Клинические исследования проводились на базе кафедры общей хирургии Медицинской академии имени С. И. Георгиевского в ГБУЗ РК «Симферопольская ГКБ № 7» в период с 2009 по 2016 гг. Проанализированы результаты обследования и лечения 166 больных в возрасте от 18 до 89 лет с распространенным перитонитом, причинами которого являлись: перфорация гастродуоденальной язвы – 68 (40,96 %), спаечная кишечная непроходимость – 14 (8,43 %), гангренозно-перфоративный холецистит – 38 (22,89 %), перфорация тонкой кишки – 7 (4, 22 %), гангренозно-перфоративный аппендицит – 39 (23,49 %). Все пациенты были разделены на группу сравнения (70 пациентов), в которой был проведен ретроспективный анализ результатов традиционных методов лечения пареза ЖКТ (обезболивание, санация и дренирование брюшной полости, интубация кишечника, антибактериальная, парентеральная детоксикационная терапия, коррекция гемодинамики, медикаментозная терапия пареза кишечника) в период с 2009 по 2012 гг., и основную группу (96 пациентов, с 2013 по 2016 гг.), в которой лечение в послеоперационном периоде дополнялось электростимуляцией перистальтики ЖКТ, гастроэнтеросорбцией, пролонгированными новокаиновыми блокадами брыжейки и медикаментозной стимуляцией перистальтики через установленные интраоперационно микроирригаторы, ранним энтеральным питанием сбалансированными смесями [2; 3; 6; 11]. Распределение больных в группах по полу, возрасту, патологии, обследованию, выполненному оперативному лечению было однотипным.

Из лабораторных методов использованы следующие: лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), молекулы средней массы (МСМ), лактоферрин (ЛФ) [14; 16; 17], из аппаратных: компьютерная электрогастроэнтерография, а также статистические методы исследования (параметрический, непараметрический, корреляционный компьютерный анализ полученных результатов).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Показатели эндогенной интоксикации до операции в обеих группах были значительно выше, а уровень АТФ в гемолизате эритроцитов значительно ниже нормы, что в основной группе составляло: ЛИИ (4,50 ± 1,50) у. е., МСМ: плазма – (0,78 ± 0,09) у. е., ЛФ сыв. (2990 ± 765) нг/мл. В раннем послеоперационном периоде в основной группе на фоне проводимой терапии была тенденция к более выраженному снижению показателей интоксикации в отличие от группы сравнения. Соответственно, повышение уровня молекул АТФ и его приближение к норме в основной группе также происходило быстрее, чем в группе сравнения. К 1-м суткам в основной группе ЛИИ находился в пределах (4,53 ± 0.58) у. е., МСМ: плазма – (0,67 ± 0,09) у. е., ЛФ сыв. (2500 ± 570) нг/мл. В первые сутки после операции ЛФ экс. составил в основной группе (12480 ± 510) нг/мл. Важно отметить, что и в дальнейшем имело место достоверное (p < 0,05) снижение показателей эндогенной интоксикации в основной группе более значимое в отличие от группы сравнения. Так, на 3–5-е сутки ЛИИ в основной группе составил (1,81 ± 0,28) у. е. ((2,73 ± 0,34) у. е. в группе сравнения), МСМ: плазма – (0,45 ± 0,06) у. е. ((0,64 ± 0,07) у. е. в группе сравнения), ЛФ сыв. – (1960 ± 324) нг/мл ((2140 ± 254) нг/мл в группе сравнения), ЛФ экс. – (9040 ± 889) нг/мл ((9420 ± 966) нг/мл в группе сравнения). На 6–8 сутки наблюдалось значительное снижение уровня эндогенной интоксикации и приближение показателей к нормальным цифрам (табл. 1). ЛИИ в основной группе соответствовал (1,4 ± 0,12) у. е. ((1,87 ± 0,19) у. е. в группе сравнения), МСМ: плазма – (0,34 ± 0,04) у.е. ((0,49 ± 0,06) у. е. в группе сравнения), ЛФ сыв. – (1740 ± 331) нг/мл ((1940±238) нг/мл в группе сравнения), ЛФ экс. – (4040 ± 689) нг/мл ((6900 ± 547) нг/мл в группе сравнения).

Таблица 1

Динамика показателей эндогенной интоксикации в группе сравнения (n=60*) и основной (n=89*) в зависимости от сроков послеоперационного периода

Показатель	Норма	Группа больных	До операции	1-е сутки	3-5-е сутки	6-8-е сутки
МСМ Плазма (λ = 254), у.е.	0,30±0,05	Сравнения	0,79±0,07	0,73±0,06	0,64±0,07	0,49±0,06
		Основная	0,78±0,08	0,67±0,09	0,45±0,06	0,34±0,04
ЛИИ	1,30±0,5	Сравнения	4,70±1,20	4,91±0,67	2,73±0,34	1,87±0,19
		Основная	4,50±1,50	4,53±0,58	1,81±0,28	1,40±0,12
ЛФ (нг/мл) сыв.	1050±55	Сравнения	3110±105	2770±302	2140±254	1940±238
		Основная	2990±765	2500±570	1960±324	1740±331
ЛФ (нг/мл) экс.		Сравнения		12640±350	9420±966	6900±547
		Основная		12480±510	9040±889	4040±689
p			<0,05**	<0,05**	<0,05***	<0,05***

Примечание: * - без учета послеоперационной летальности; ** – достоверность различий, рассчитанная по отношению к норме; *** – достоверность различий, рассчитанная по отношению к группе сравнения.

При проведении компьютерной электрогастроэнтерографии перед операцией в основной группе так же, как и в группе сравнения, выявлено существенное снижение среднего значения амплитуды и ритмичности сигнала ЖКТ: желудок – (0,79 ± 0,09) мВ, (0,85 ± 0,16) цикл/мин, двенадцатиперстная кишка – (0,39 ± 0,09) мВ, (2,78 ± 0,27) цикл/мин, тонкая кишка – (0,34 ± 0,08) мВ (1,40 ± 0,15) цикл/мин, толстая кишка – (0,32 ± 0,07) мВ, (0,45 ± 0,08) цикл/мин. В первые сутки после операции выраженность пареза сохранялась, показатели электрогастроэнтерографии были несколько ниже, чем при поступлении: желудок – (0,52 ± 0,09) мВ, (0,67 ± 0,06) цикл/мин, двенадцатиперстная кишка – (0,25 ± 0,04) мВ, (0,82 ± 0,07) цикл/мин, тонкая кишка – (0,29 ± 0,06) мВ, (0,74 ± 0,11) цикл/мин, толстая кишка – (0,19 ± 0,05) мВ, (0,47 ± 0,06) цикл/мин. Разница между показателями основной группы и группы сравнения несущественная. Начиная с 3–5-го дня после операции, при анализе показателей компьютерной электрогастроэнтерографии на фоне проводимого лечения было обнаружено некоторое их улучшение в основной группе по сравнению с группой сравнения, характеризовалось увеличением амплитуды и ритмичности сигнала: желудок – (1,35 ± 0,11) мВ, (1,27 ± 0,14) цикл/мин, двенадцатиперстная кишка – (0,85 ± 0,07) мВ, (2,28 ± 0,18) цикл/мин, тонкая кишка – (0,72 ± 0,09) мВ, (1,82 ± 0,16) цикл/мин, толстая кишка – (0,69 ± 0,08) мВ, (0,84 ± 0,08) цикл/мин. На 6–8-е сутки после операции показатели компьютерной электрогастроэнтерографии приближались к норме в основной группе в большей степени, чем в группе сравнения, что проявлялось увеличением амплитуды сокращения и ритмичности сигнала: желудок (2,18 ± 0,12) мВ (3,14 ± 0,24) цикл/мин, двенадцатиперстная кишка – (1,05 ± 0,09) мВ, (5,76 ± 0,32) цикл/мин, тонкая кишка – (1,15 ± 0,06) мВ, (5,16 ± 0,32) цикл/мин, толстая кишка - (1,02 ± 0,09) мВ, (1,44 ± 0,18) цикл/мин (табл. 2, 3).

Таблица 2

Показатели амплитуды сигнала электрогастроэнтерографии в группе сравнения (n=49*) и основной (n=78*) в зависимости от сроков послеоперационного периода у больных без признаков механического нарушения проходимости ЖКТ (мВ)

Отдел ЖКТ	Норма (n=150)	Группа больных	До операции	1-е сутки	3-5-е сутки	6-8-е сутки
Желудок	2,22±0,21	Сравнения	0,79±0,09	0,49±0,08	0,83±0,09	1,56±0,13
		Основная	0,79±0,09	0,52±0,09	1,35±0,11	2,18±0,12
Двенадцатиперстная кишка	1,18±0,13	Сравнения	0,39±0,06	0,24±0,04	0,55±0,08	0,79±0,09
		Основная	0,39±0,09	0,25±0,04	0,85±0,07	1,05±0,09
Тонкая кишка	1,25±0,13	Сравнения	0,37±0,05	0,23±0,04	0,48±0,07	0,89±0,08
		Основная	0,34±0,08	0,29±0,06	0,72±0,09	1,15±0,06
Толстая кишка	1,15±0,11	Сравнения	0,33±0,08	0,18±0,04	0,49±0,06	0,78±0,08
		Основная	0,32±0,07	0,19±0,05	0,69±0,08	1,02±0,09
p			<0,05**	<0,05**	<0,05***	<0,05***

Примечание: * - без учета ранней спаечной кишечной непроходимости и послеоперационной летальности; ** – достоверность различий, рассчитанная по отношению к норме; *** – достоверность различий, рассчитанная по отношению к группе сравнения.

Таблица 3

Показатели ритмичности сигнала электрогастроэнтерографии в группе сравнения (n=49*) и основной (n=78*) в зависимости от сроков послеоперационного периода у больных без признаков механического нарушения проходимости ЖКТ (цикл/мин)

Отдел ЖКТ	Норма (n=150)	Группа больных	До операции	1-е сутки	3-5-е сутки	6-8-е сутки
Желудок	3,45±0,52	Сравнения	0,84±0,11	0,59±0,05	0,89±0,13	2,36±0,20
		Основная	0,85±0,16	0,67±0,06	1,27±0,14	3,14±0,24
Двенадцатиперстная кишка	6,35±0,95	Сравнения	2,80±0,28	0,77±0,08	1,45±0,17	3,86±0,28
		Основная	2,78±0,27	0,82±0,07	2,28±0,18	5,76±0,32
Тонкая кишка	5,62±0,45	Сравнения	1,36±0,13	0,67±0,08	1,24±0,14	3,34±0,26
		Основная	1,40±0,15	0,74±0,11	1,82±0,16	5,16±0,32
Толстая кишка	1,70±0,14	Сравнения	0,44±0,04	0,34±0,03	0,52±0,06	0,94±0,17
		Основная	0,45±0,08	0,47±0,06	0,84±0,08	1,44±0,18
p			<0,05**	<0,05**	<0,05***	<0,05***

Примечание: * - без учета ранней спаечной кишечной непроходимости и послеоперационной летальности; ** – достоверность различий, рассчитанная по отношению к норме; *** – достоверность различий, рассчитанная по отношению к группе сравнения.

При сопоставлении клинико-лабораторных показателей эндотоксикоза, таких как ЛИИ, МСМ, лактоферрин, с динамическим изучением снятых гастроэнтерограмм, прослеживается закономерность, которая позволяет утверждать, что взаимосвязь между высокими показателями изучаемых маркеров эндогенной интоксикации, а также степенью пареза ЖКТ является корреляционной.

ВЫВОДЫ

С учетом вышеприведенной корреляции по уровню лактоферрина в сыворотке крови можно не только судить об уровне эндотоксикоза, но и о напряженности детоксикационных систем организма, а также прогнозировать дальнейшее течение патологического процесса.


Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors have no conflict of interest to declare.

ЛИТЕРАТУРА

1. Габриэлян Н. И. Дмитриев А. А. Средние молекулы и уровень эндогенной интоксикации у реанимационных больных. Анестезиология и реаниматология. 1985;(1):36–38.
2. Дмитриев Д. В., Катилов О. В., Калинчук О. В. Роль раннего энтерального питания в мультимодальной программе «fast-track» хирургии у детей. Клінічна хірургія. 2014;9:36–38.
3. Доброквашин С. В., Волков Д. Е., Измайлов А. Г. Некоторые аспекты лечения больных с острой кишечной непроходимостью. Вестник современной клинической медицины. 2014;7(5):53–55.
4. Ермолов A. С., Шляховский И. А., Храменков М. Г. Состояние хирургической помощи больным с острыми заболеваниями органов брюшной полости за 2008–2012 гг. и 2012 г. V Конгресс московских хирургов, Москва 2013. Неотложная медицина. Медицинский алфавит. 2013;(2):5–13.
5. Золотарева Т. А., Бахолдина Е. И., Павлова Е. С. Роль иммунологических механизмов в формировании стресс-индуцированной эндогенной интоксикации. Медицинская реабилитация, курортология, физиотерапия. 2013;(2):27–30.
6. Кадиров Ш. Н. Профилактика паралитической непроходимости кишечника при остром разлитом перитоните. Эндоскопическая хирургия. 2013;(3):8–10.
7. Кальф-Калиф Я. Я. О лейкоцитарном индексе интоксикации и его практическом значении. Врачебное дело. 1941;(1):31–35.
8. Каракурсаков Н. Э. Измерение и мониторинг внутрибрюшного давления у больных в послеоперационном периоде. Хірургія України. 2013;(1):82–85.
9. Кондратенко П. Г., Койчев Е. А. Лапаростомия и программированные санации брюшной полости в комплексном лечении перфоративной язвы, осложненной разлитым гнойным перитонитом. Український журнал хірургії. 2013;(1):80–85.
10. Кушалаков A. M. Клинико-иммунохимическая диагностика и прогнозирование осложнений острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости: Автореф. дис... канд. мед. наук: Астрахань; 2004.
11. Лекманов А. У., Ерпулёва Ю. В. Раннее энтеральное питание при критических состояниях. Вестник интенсивной терапии. 2012;(1):65–67.
12. Лупальцов В. И., Хаджиев О. Ч. Оптимизация хирургического лечения перфоративной гастродуоденальной язвы. Український журнал хірургії. 2013;(1):44–48.
13. Лупальцов В. И. Хирургическая тактика у больных с острой кишечной непроходимостью, обусловленной ущемленной грыжей. Шпитальна хірургія. 2013;(2):57–59.
14. Меркулов А. Г., Шевченко О. П. Количественное иммуноферментное определение лактоферрина в сыворотке и плазме крови. Вопр. мед. химии. 1989;6:125–128.
15. Назаров П. Г. Реактанты острой фазы воспаления. СПб.: Наука, 2001.
16. Немцова Е. П., Иванова Л. М., Якубовская Р. И. Иммуноферментный метод определения лактоферрина человека и его использование для диагностики гнойно-септических осложнений. Вопр. химии. 1995;41(3):58–61.
17. Кузнецов И. А., Потиевская В. И., Качанов И. В., Куралева О. О. Роль лактоферрина в биологических средах человека. Современные проблемы науки и образования. 2017;(3):69.
18. Михайличенко В. Ю., Самарин С. А., Каракурсаков Н. Э., Андроник Ю. А. Элементы fast track интенсивной терапии при разлитом гнойном перитоните в хирургической практике. Вестник неотложной и восстановительной хирургии. 2016;1(2):201–204.
19. Самарин С. А., Михайличенко В. Ю., Каракурсаков Н. Э., Старых А. А. Эффективность применения fast track интенсивной терапии при разлитом гнойном перитоните в хирургической практике. В сборнике: ПЕРИТОНИТ ОТ А ДО Я (ВСЕРОССИЙСКАЯ ШКОЛА) Материалы IX Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием. Под редакцией А.Б. Ларичева. 2016:389–391.
20. Трофимов П. С., Михайличенко В. Ю., Самарин С. А. Сравнительная оценка различных методов лечения пареза желудочнокишечного тракта при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости. Журнал научных статей Здоровье и образование в XXI веке. 2017;19(11):107–112.

Назад в раздел