Проблемы интенсивной терапии внутрибрюшной гипертензии
Батиров У.Б.
Ташкентский институт усовершенствования врачей, Ташкент
Цель исследования - разработать научно обоснованные подходы к интенсивной терапии больных с внутрибрюшной гипертензией (ВБГ) хирургического профиля, позволяющих улучшить результаты их лечения.
Материал и методы. Работа основана на анализе результатов лечения 174 больных с ВБГ, находившихся в отделении хирургической реанимации. Возраст больных колебался от 19 до 86 лет. Средний возраст составил 46,5±3,8 лет. Для оценки эффективности проводимой интенсивной терапии наряду с общеклиническими данными были изучены: моторно-эвакуаторная функция желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) методом
периферической компьютерной электрогастроэнтерографии, показатели биомеханики легких, центральной и периферической гемодинамики, кислотно-основного состояния, абдоминальное перфузионное давление (АПД) брюшной полости, а также показатели выделительной функции почек.
Результаты и обсуждения. Проведенный анализ показал, прежде всего, важность мониторирования давления в брюшной полости у всех больных, поступающих в отделения реанимации. При этом оценка состояния ЖКТ должна осуществляться не только клиническими методами, но и при помощи периферической электрогастроэнтерографии. Так, у пациентов с распространенным перитонитом, находившимися в отделение реанимации, в первые сутки послеоперационного периода отмечалось повышение
электрической активности (Pi\Ps) на частотах желудка, тощей и подвздошной кишки и снижение электрической активности на частотах толстой кишки по сравнению с показателями нормы (р<0,05). Кроме того, в этой группе пациентов было отмечено снижение
Kritm в 1,7 раза на частотах тощей, подвздошной и толстой кишки (р <0,05). Это указывало на развитие пареза ЖКТ. В группах больных, где проводилась сравнительный анализ эффективности симпатических блокад и без нее, выявлено, что наиболее существенные изменения наблюдались у пациентов в группе, где применена паравертебральная анальгезия. В данной группе при исходном ВБД в 23,1±1,21 мм рт. ст., уже через сутки оно снизилось до 14,7±1,27 мм рт. ст. (р <0,05). Изучение показателя абдоминального перфузионного давления в группах выявило динамику его на этапах исследования. Так, при исходном АПД в 52,3±2,2 мм рт. ст. на фоне регионарной блокады на 3-и сутки данный показатель увеличился до 86,8±2,0 мм рт. ст., что свидетельствует об улучшении спланхнического кровообращения ЖКТ у пациентов с ВБГ. При изучении функции почек скорость клубочковой фильтрации в группе больных, где применялась паравертебральная анальгезия, увеличилась от 48,2±2,41 мл/мин до 107,3±1,7 мл/мин, а почасовой диурез увеличился от 39,1±2,71мл/час до 74,2±2,91мл/час. Проведенный сравнительный анализ функции внешнего дыхания и газообмена у больных с ВБГ, находившихся на искусственной вентиляции легких, показал, что при низких значениях ВБД вентиляция посредством режима IPPV, BIPAP или SIMV существенной разницы не имеют. Однако высокие значения ВБД (более 20 мм рт. ст.) и усугубляющиеся при этом нарушения требуют в комплексе интенсивной терапии и ИВЛ наиболее тщательного подбора режима и параметров вентиляции легких. Так, при высоких значениях ВБД, ИВЛ в режиме IPPV приводит к более выраженному повышению сопротивления и пикового давления в дыхательных путях, чем при BIPAP. Кроме того, повышение Рпик индуцирует подъём Рсред, который является одним из важных факторов развития венозного застоя в легких и ключевым параметром ИВЛ, влияющий на гемодинамику. Применение режима BIPAP дает возможность контролировать давление в дыхательных путях, одновременно сохраняя и синхронизируя самостоятельное дыхание пациента. Следует также отметить ещё один позитив двухфазного давления – это РЕЕР. Наличие положительного давления в конце выдоха, раскрывая альвеолы, значительно улучшает оксигенацию, а также способствует снижению СО2 и улучшению индексов РаО2/FiO2 и А/аDО2. Вентиляционная поддержка посредством SIMV с использованием PEEP позволяет проводить адекватную и безопасную вентиляцию легких при всех степенях ВБГ.
Заключение. Таким образом, анализ показателей периферической электрогастроэнтерографии у больных с ВБГ позволяет не только диагностировать развитие пареза ЖКТ, но и выработать адресную терапию с учетом дисфункции отдела ЖКТ для целенаправленной стимуляции. Применение у пациентов билатеральной паравертебральной анальгезии, эффективно снижая ВБД, способствует не только увеличению перистальтической активности кишечника, но и улучшает скорость клубочковой фильтрации. При снижении или нарастании ВБД вследствие основной патологии, вентиляционная помощь больным должна осуществляться по принципу последовательной дифференцированной респираторной поддержки.
Другие материалы XXI Всероссийской конференции с международным участием «Жизнеобеспечение при критических состояниях» прошедшей 15-16 ноября 2019 г. в Москве:
Назад в раздел
