|
Особенности интрагастральной кислотности у больных язвенной болезнью, осложненной кровотечением
П.Я. Григорьев, Д.А. Тогузова, Б.А. Шлевков, Т.А. Тогузов
Резюме
На сегодняшний день недостаточно изучены особенности суточной интрагастральной кислотности при язвенной болезни, осложненной кровотечением. Целью настоящей работы явилось изучение особенностей интрагастральной кислотности у 46 больных язвенной болезнью (16 - с язвенной болезнью желудка и 30 - с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки) с различной степенью тяжести кровотечения при суточном мониторировании интрагастральной кислотности. Обнаружен значительно больший уровень суточной интрагастральной кислотности и измененная динамика кислотности у больных с геморрагическим осложнением язвенной болезни с гиперсекрецией в первую половину ночи по сравнению с больными с не осложненной формой, у которых период гиперсекреции приходится на вторую половину ночи. Имеет место низкое буферное действие принимаемой пищи. У больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением, в течение ночи большие значения интрагастральной кислотности в сравнении с больными язвенной болезнью желудка, осложненной кровотечением. Определен период наиболее высокой интрагастральной кислотности в течение суток. У мужчин выявлено превалирование интрагастральной кислотности в течение ночи над данным показателем у женщин. Установлено отсутствие влияние возраста и длительности заболевания на значения и динамику интрагастральной кислотности. Результаты исследования указывают на необходимость использования у больных язвенной болезнью, осложненной кровотечением, максимальных доз антисекреторных препаратов, учет при проведении лечения периода с наибольшей интрагастральной кислотностью.
Несмотря на достижения современной медицины, проблема язвенной болезни продолжает сохранять свою актуальность. Это связано с высоким процентом заболеваемости и частым развитием осложнений, особенно в последние годы [2]. Среди них кровотечение является наиболее частым. Язвенные желудочно-кишечные кровотечения составляют до 59-75% от всех геморрагических осложнений при заболеваниях пищеварительного тракта [1,3], они в четыре раза превосходят количество перфораций [5,7]. Дуоденальная язва осложняется в 25% случаев, а желудочная - в 14% (6). У 11,8-20% больных кровотечение является первым проявлением заболевания [4,6]. Наибольшую актуальность геморрагиям придает не только высокая частота, но и высокий уровень смертности, составляющий 14%, а при повторных геморрагиях от 14% до 76%. Одной из основных причин рецидивов кровотечений является кислотно-пептическое воздействие содержимого желудка на образующийся в источнике кровотечения тромб. Основой профилактики повторных кровотечений является проведение адекватной антисекреторной терапии.
Целью настоящей работы явилось изучение особенностей интрагастральной кислотности у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением.
Материал и методы
Обследовано 46 больных язвенной болезнью (16 - с язвенной болезнью желудка (ЯБЖ); 30 - с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК)), осложненной кровотечением и 30 больных ЯБДПК с неосложненным течением болезни. Исследование проводилось с использованием аппарата суточного мониторирования интрагастральной кислотности "Гастроскан-24" (ГНПП "Исток-Система", г.Фрязино). За 48 часов до установки аппарата отменялся прием антисекреторных препаратов. Изучение особенностей интрагастральной кислотности проводилось в течение суток на фоне стандартного диетического стола, предусмотренного для данной категории больных. Оценивалась интрагастральная концентрация водородных ионов в течение суток, в течение дня (период суток за исключением ночи), в пищеварительный период, межпищеварительный период, в течение всей ночи (с 20.00 до 08.00 часов) и в ее периоды: с 20.00 до 00.00 часов - первый период, с 00.00 до 04.00 - второй период, с 04.00 до 08.00 - третий период.
Статистическую обработку результатов проводили по t-критерию Стьюдента и стандартной ошибке средней арифметической.
Результаты и их обсуждение
Получены следующие результаты. Средний суточный уровень внутрижелудочной кислотности у больных ЯБДПК, осложненной кровотечением значительно выше, чем у пациентов с неосложненным течением и составил соответственно 33,2±3,2 ммоль/л и 20,2±2,3 ммоль/л (р<0,05) (таблица 1). Очень высокая концентрация водородных ионов в пищеварительный период у больных с геморрагией - 14,7±2,1 ммоль/л, а у лиц с неосложненной формой болезни - 3,6±1,1 ммоль/л (р<0,05).
Таблица 1 Средние показатели интрагастральной кислотности у больных ЯБДПК, осложнённой кровотечением и ЯБДПК с неосложнённым течением заболевания
| Временные интервалы |
Средняя интрагастральная концентрация водородных ионов (ммоль/л)
|
p
|
| ЯБДПК, осложненная кровотечением | ЯБДПК, с неосложненным течением |
| 1. Сутки | 33,2±3,2 | 20,2±2,3 | <0,05 |
| 2. День | 23,3±4,5 | 19,9±3,5 | >0,05 |
| 3. Пищеварительный период | 14,7±2,1 | 3,6±1,1 | <0,05 |
4. Межпищевари-
тельный период | 32,6±4,3 | 39,5±5,3 | >0,05 |
| 5. Ночь | 53,01±2,3 | 39,5±5,3 | <0,05 |
| а) 20.00 - 00.00 | 65,4±7,5 | 43,6±7,7 | <0,05 |
| б) 00.00 - 04.00 | 54,2±3,5 | 58,5±4,1 | >0,05 |
| в) 04.00 - 08.00 | 39,4±7,2 | 30,4±5,8 | >0,05 |
Примечание: р - достоверность различий результатов исследования между сравниваемыми группами.
Такая же разница имелась и в ночных значениях с высокой концентрацией водородных ионов в течение всей ночи: 53,01±2,3 ммоль/л при геморрагическом осложнении и 39,5±5,3 ммоль/л - при неосложненной ЯБДПК. Максимальные значения интрагастральной кислотности при геморрагическом осложнении имели место в период ночи с 20.00 до 00.00 (65,4±7,5 ммоль/л), в противоположность больным с обычным течением болезни, у которых наибольший уровень интрагастральной кислотности приходился на период ночи с 00.00 до 04.00 часов (43,6±7,7 ммоль/л).
При сравнении особенностей интрагастральной кислотности у больных ЯБЖ и ЯБДПК, осложненных кровотечением обнаружено, что у больных ЯБЖ ниже уровень интрагастральной кислотности в течение суток, ночи, в период ночи с 00.00 до 08.00 (таблица 2). Однако эти показатели также оказались выше значений интрагастральной кислотности больных ЯБДПК с неосложнённым течением.
Таблица 2 Средние показатели интрагастральной кислотности у больных ЯБЖ, осложнённой кровотечением и ЯБДПК, осложнённой кровотечением
| Временные интервалы | Средняя интрагастральная концентрация водородных ионов (ммоль/л) | p |
| ЯБЖ, осложненная кровотечением | ЯБДПК, осложненная кровотечением |
| 1. Сутки | 21,4±3,0 | 33,2±3,2 | <0,05 |
| 2. День | 18,8±4,1 | 23,3±4,5 | >0,05 |
| 3. Пищеварительный период | 10,7±2,7 | 14,7±2,1 | >0,05 |
4. Межпищевари-
тельный период | 31,62±6,3 | 32,6±4,3 | >0,05 |
| 5. Ночь | 40,3±3,5 | 53,01±2,3 | <0,05 |
| а) 20.00 - 00.00 | 67,9±4,4 | 65,4±7,5 | >0,05 |
| б) 00.00 - 04.00 | 40,5±5,7 | 54,2±3,5 | <0,05 |
| в) 04.00 - 08.00 | 20,61±3,8 | 39,4±7,2 | <0,05 |
Примечание: р - достоверность различий результатов исследования между сравниваемыми группами.
Определен период выраженной гиперсекреции у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением - с 18-19 часов до 01-02 часов.
При изучении влияния пола установлено, что среди мужчин и женщин отмечались одинаково высокие показатели средней суточной интрагастральной концентрации водородных ионов и аналогичная динамика интрагастральной кислотности. Однако у мужчин большие значения интрагастральной кислотности в течение ночи (52,2±5,8 ммоль/л у мужчин и 39,9±4,5 ммоль/л у женщин, р<0,05), чем у женщин. При этом, в первый период ночи степень гиперсекреции не зависела от пола (62,3±7,2 ммоль/л у мужчин и 69,1±4,5 ммоль/л у женщин, р>0,05). Во второй период ночи (56,1±5,8 ммоль/л у мужчин и 35,4±3,2 ммоль/л у женщин, р<0,05) и в третий период ночи (38,2±4,5 ммоль/л у мужчин и 15,3+5,2 ммоль/л у женщин, р<0,05) уровень гиперсекреции у мужчин был достоверно выше, чем у женщин.
Установлено отсутствие влияния возраста и длительности заболевания на значения и суточную динамику интрагастральной кислотности.
Выводы
1. У больных язвенной болезнью, осложненной кровотечением, имеется значительно больший уровень интрагастральной кислотности, что, возможно, является одной из причин развития геморрагии. Следовательно, больные язвенной болезнью с высокими значениями интрагастральной кислотности имеют высокий риск осложнения течения заболевания геморрагией и нуждаются в активной противорецидивной терапии с использованием высоких доз антисекреторных препаратов.
2. Для профилактики ранних рецидивов геморрагии необходимо назначение максимальных доз антисекреторных препаратов.
3. Антисекреторная терапия должна строиться с учетом выявленного периода наибольшей гиперсекреции у больных язвенной болезнью, осложненной кровотечением - с 18-19 часов до 01-02 часов, являющегося, по всей видимости, периодом наибольшего риска развития кровотечения.
4. В связи с низким буферным действием пищи на уровень интрагастральной кислотности у больных язвенной болезнью, осложненной кровотечением, и у больных язвенной болезнью с геморрагическим осложнением в анамнезе, в период рецидива болезни следует назначать достаточные дозы антисекреторных препаратов и в дневной период суток.
5. Наличие схожих высоких значений и одинаковой суточной динамики интрагастральной кислотности указывает на единый патогенез развития кровотечения у больных язвенной болезнью желудка и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.
6. Период гиперсекреции у больных язвенной болезнью, осложненной кровотечением, а именно в первый период ночи, в отличие от периода гиперсекреции во второй половине ночи у здоровых и больных язвенной болезнью с неосложненным течением указывает, возможно, на срыв хронобиологических ритмов у исследуемой категории больных. Вероятно, данная особенность также является одной из причин развития осложнения.
7. Более высокие значения интрагастральной кислотности в ночной период у больных ЯБДПК, осложненной кровотечением, в отличие от больных ЯБЖ, осложненной кровотечением, и превалирование ночной секреции у лиц мужского пола, возможно, объясняют преобладание геморрагических осложнений при дуоденальной язве в отличие от желудочной, а также больший процент геморрагических осложнений у мужчин, нежели у женщин.
8. Значения интрагастральной кислотности не связаны с возрастом больного и длительностью заболевания. Следовательно, патогенез геморрагического осложнения связан с преобладанием кислотности над защитными факторами желудка. Должна проводиться единая антисекреторная терапия независимо от возраста больного и длительности заболевания.
Литература
1. Бухштабер Л.В. Анализ факторов, детерминирующих течение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением. - в кн.: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, осложненная кровотечением (вопросы патогенеза, диагностики, прогноза, лечения). - Краснодар. - 1988. - С.57-58.
2. Василенко В.Х., Гребнев А.А., Шептулин А.А. Язвенная болезнь. - М.; - Медицина. - 1987. - С.285.
3. Стручков В.И., Луцевич Э.В., Белов И.Н. Желудочно-кишечные кровотечения и фиброэндоскопия. - М.; - Медицина. - 1977. - С. 271.
4. Щеголев А.А. Обоснование принципов хирургического лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений. - Дисс. д.м.н. - 1993. - С. 35.
5. Branicki J., Fon P.J., Pritchetl C.J. et al. Emergency surdery for bleeding duodenal ulcer. -33WCS- Toronto. - 1989. -P.73.
6. Masson J., Bramley P. et al. Specialised bleeding units are the logical way forward in the manederment of upper gastrointestinal haemorrhage: a two year prospective study // Gut. - №4. - P.84.
7. Thon K.P., Stoltzing H. Acute ulcer haemorrhage: when to operate - when to weait? // Sch. Rund. Med. Prax. - 1992. - Vol.81, N31-32. - P.932-935.
|
