Шелыгин Ю.А., Фролов С.А., Титов А.Ю. и др. Клинические рекомендации Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению геморроя / Колопроктология. 2019. Том 18, №1(67). C.7-23.

Авторы: Шелыгин Ю.А. / Фролов С.А. / Титов А.Ю. / Благодарный Л.А. / Васильев С.В. / Веселов А.В. / Григорьев Е.Г. / Кашников В.Н. / Костарев И.В. / Костенко Н.В. / Кузьминов А.М. / Куликовский В.Ф. / Москалёв А.И. / Мудров А.А. / Муравьев А.В. / Половинкин В.В. / Тимербулатов В.М. / Хубезов Д.А. / Яновой В.В. / АКР

Клинические рекомендации Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению геморроя

Шелыгин Ю.А., Фролов С.А., Титов А.Ю., Благодарный Л.А., Васильев С.В., Веселов А.В., Григорьев Е.Г., Кашников В.Н., Костарев И.В., Костенко Н.В., Кузьминов А.М., Куликовский В.Ф., Москалев А.И., Мудров А.А., Муравьев А.В., Половинкин В.В., Тимербулатов В.М., Хубезов Д.А., Яновой В.В.

1. КРАТКАЯ ИНФОРМАЦИЯ

1.1 Определение

Геморрой – патологическое увеличение геморроидальных внутренних узлов – внутренний геморрой, наружных узлов – наружный геморрой.
Комбинированный геморрой – увеличение одновременно наружных и внутренних геморроидальных узлов [1, 2].
Синонимы: геморроидальная болезнь.

1.2 Этиология и патогенез

Причиной патологического увеличения геморроидальных узлов является острое или хроническое нарушение кровообращения в кавернозных образованиях. Наряду с нарушением кровообращения, в развитии геморроя значительную роль играют дистрофические изменения в связочном аппарате геморроидальных узлов [2,3].

Под действием перечисленных факторов геморроидальные узлы увеличиваются в размерах, смещаются в дистальном направлении, при этом нарастают процессы дистрофии в удерживающем аппарате, и геморроидальные узлы начинают выпадать из анального канала. Развитие дистрофических процессов в общей продольной мышце подслизистого слоя прямой кишки и связке Паркса, удерживающих кавернозные тельца в анальном канале, приводит к постепенному, но необратимому смещению геморроидальных узлов в дистальном направлении.

1.3 Эпидемиология

Геморрой является одним из самых распространенных заболеваний человека и наиболее частой причиной обращения к врачу-колопроктологу. По литературным данным, распространенность заболевания составляет до 130-145 человек на 1000 взрослого населения, а его удельный вес в структуре заболеваний толстой кишки колеблется от 34 до 41% [1]. Эта патология одинаково часто встречается у мужчин и женщин. В 2013 году по всей Российской Федерации к врачам-колопроктологам обратилось 1 188 588 человек, из них по поводу геморроя – 498 990 пациентов, что составило 41,9%. В 2015 году всего пролечено 1 206 963 пациента, из них по поводу геморроя – 422 976 (35,0%), в 2017 году – 1 205 261 и 481 007 (39,9%), соответственно. В стационарных условиях в 2013 году в колопроктологических отделениях всего пролечено 119 860 пациентов, из них по поводу геморроя – 51 492 (42,9%), в 2015 году – 127 573 пациентов, по поводу геморроя – 46 956 (36,8%), в 2017 году – 138 805 и 57 295 (41,3%), соответственно [75].

Следует отметить, что в структуре пациентов, которые обращаются в амбулаторные и стационарные государственные учреждения, несмотря на внедренные современные технологии, в том числе, стационарзамещающие, сохраняется высокая доля пациентов, причем в стационарных условиях даже несколько выше, чем в амбулаторных. Современный темп жизни сопровождается усилением гиподинамии. Вынужденное длительное сидение за компьютером, на работе и дома, за рулем автомобиля сопровождается постоянным застоем кровообращения в органах малого таза, и, в первую очередь, в прямой кишке. Это, в свою очередь, приводит к росту заболеваемости геморроем, которым все чаще страдают люди молодого трудоспособного возраста [1].

1.4 Коды по МКБ-10

Класс – Болезни органов пищеварения (XI):
K64 Геморрой и перианальный венозный тромбоз
K64.0 Геморрой первой степени
K64.1 Геморрой второй степени
K64.2 Геморрой третьей степени
K64.3 Геморрой четвертой степени
K64.4 Остаточные геморроидальные кожные бахромки
K64.5 Перианальный венозный тромбоз
K64.8 Другой уточненный геморрой
K64.9 Геморрой неуточненный.

1.5 Классификация [2-5]

По форме:
1. Внутренний
2. Наружный
3. Комбинированный
По течению:
1. Хроническое (Табл. 1)
2. Острое (Табл. 2)

Таблица 1. Классификация хронического геморроя

Стадии	Симптоматика
1	Кровотечение, без выпадения узлов
2	Выпадение внутренних геморроидальных узлов с самостоятельным вправлением в анальный канал, с/без кровотечения
3	Выпадение внутренних геморроидальных узлов с необходимостью их ручного вправления в анальный канал, с/без кровотечения
4	Постоянное выпадение внутренних геморроидальных узлов и невозможность их вправления в анальный канал, с/без кровотечения

Таблица 2. Классификация острого тромбированного геморроя

Стадии	Симптоматика
1	Тромбоз узлов без воспалительной реакции
2	Тромбоз узлов с их воспалением
3	Тромбоз узлов с их воспалением и переходом воспаления на подкожную клетчатку, отеком перианальной кожи, некрозом слизистой оболочки узлов

* Под острым течением заболевания также понимается профузное, обильное кровотечение из внутренних геморроидальных узлов, требующее срочной госпитализации пациента в стационар для остановки кровотечения и проведения корригирующей терапии.


1.6 Клиническая картина

1.6.1 Хронический геморрой

К основным клиническим симптомам хронического геморроя относятся:
1. Выпадение внутренних геморроидальных узлов из заднего прохода при дефекации;
2. Выделение крови из заднего прохода при дефекации (примесь алой крови к стулу, выделение крови в виде капель или струйки);
3. Наличие увеличенных наружных геморроидальных узлов.

К более редким симптомам относятся:
1. Чувство дискомфорта, влажности в области заднего прохода;
2. Зуд, жжение в области заднего прохода;
3. Слизистые выделения из прямой кишки.

Болевые ощущения при хроническом геморрое встречаются редко и, как правило, связаны с осложнениями заболевания (тромбоз наружных и/или внутренних геморроидальных узлов) или появлением анальной трещины, свища прямой кишки (Табл. 3).

Таблица 3. Клинические проявление болезни в анамнезе и типичные клинические симптомы в момент осмотра

Возможные клинические проявления болезни в анамнезе

Типичные клинические симптомы в момент осмотра

• Периодическое выделение крови из заднего прохода при дефекации • Ощущение дискомфорта, влажности в области заднего прохода • Увеличение геморроидальных узлов, как правило, связанное с нарушением стула, диеты, у женщин с беременностью и родами

• Наличие увеличенных наружных геморроидальных узлов • Наличие выпавших или выпадающих при натуживании внутренних геморроидальных узлов мягко-эластичной консистенции • Выделение крови из заднего прохода с источником, локализующимся в области внутренних геморроидальных узлов • Наличие плотного, геморроидального узла(ов) синюшного цвета с наличием или без воспалительных изменений окружающих мягких тканей, эрозий слизистой оболочки в области узла

1.6.2 Острый геморрой

К основным клиническим симптомам острого геморроя относятся:
1. Боли в области заднего прохода и прямой кишки;
2. Появление плотного болезненного образования (-ий) в области расположения наружных и/или внутренних геморроидальных узлов;
3. Профузное обильное выделение крови из прямой кишки, не останавливающееся с помощью консервативных мероприятий (свечи, мази, местное применение холода, флеботропные препараты и т.п.).

При развитии воспалительных осложнений острого тромбоза геморроидальных узлов с переходом воспалительного процесса на окружающие ткани, параректальную клетчатку, возможно появление общих воспалительных симптомов, таких как повышение температуры тела, лихорадка.

1.7 Формулировка диагноза

Диагноз выставляется на основании сочетания данных анамнеза, жалоб и клинической картины заболевания. При формулировании диагноза следует отразить наличие наружного и/или внутреннего компонента, указать стадию заболевания при хроническом течении, желательно отразить локализацию узлов по условному циферблату, соответствующих данной стадии заболевания.

Острый геморрой является осложнением хронического течения.

Примеры формулировок диагноза:
1. «Внутренний геморрой 2 стадии»;
2. «Наружный и внутренний геморрой 3-4 стадии»;
3. «Наружный геморрой, осложненный острым тромбозом»;
4. «Внутренний геморрой 2 стадии (3, 11 часов) – 4 стадии (7 часов)».

2. ДИАГНОСТИКА

Диагностика геморроя основана на оценке жалоб, длительности заболевания, результатов пальцевого исследования и инструментальных методов обследования [6].


Дифференциальный диагноз геморроя проводится с другими заболеваниями толстой кишки (Приложение В) [2,9,10-13].

2.1 Жалобы и анамнез

• Всем пациентам с геморроем при сборе анамнеза рекомендуется обратить внимание на наличие или отсутствие кишечной симптоматики, характер стула, факта обследования толстой кишки (колоноскопия) с целью исключения онкологических и воспалительных заболеваний кишечника [1,2].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарии: Кроме того, при сборе анамнеза выявляются этиологические факторы возникновения заболевания: желудочно-кишечные расстройства, погрешности в диете, злоупотребление алкоголем, малоподвижный и сидячий образ жизни, беременность и роды [1-3].

Физикальное обследование

• Всем пациентам с геморроем рекомендуется провести наружный осмотр, оценить цвета кожных покровов и слизистых оболочек [1,2].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарии: При хронических или обильных кровотечениях геморрой часто осложняется анемией.

• Всем пациентам с геморроем рекомендуется проведение наружного осмотра перианальной области [1-3].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарий: Пациента осматривают на гинекологическом кресле, в положении на спине с максимально приведенными к животу ногами, или в коленно-локтевом положении. У соматически тяжелых больных осмотр производят в положении на боку. При наружном осмотре области промежности и заднего прохода обращают внимание на форму ануса, его зияние, наличие рубцовых изменений и деформации, состояние кожных покровов. Определяют выраженность наружных геморроидальных узлов, степень выпадения внутренних узлов и возможность их самостоятельного вправления в анальный канал [1-3].

• Всем пациентам с геморроем рекомендуется выполнить исследование анального рефлекса для определения рефлекторных сокращений анального сфинктера [1-3].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарий: Выполняется штриховое раздражение кожи перианальной области для определения рефлекторных сокращений анального сфинктера.

• Всем пациентам с геморроем рекомендуется выполнение пальцевого исследования анального канала и прямой кишки для оценки функционального состояния запирательного аппарата прямой кишки, локализации и эластичности внутренних геморроидальных узлов, степени их подвижности, наличия сопутствующих заболеваний анального канала и прямой кишки [1-3].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).

2.3 Лабораторная диагностика

• Всем пациентам с геморроем с целью дифференциальной диагностики и оценки тяжести состояния пациента рекомендуется проведение следующих лабораторных тестов:

• общий анализ крови с исследованием уровня гемоглобина крови, количества эритроцитов, лейкоцитарной формулы;
• общий анализ мочи;
• биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, глюкоза, аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ));
• исследование электролитов крови (натрий, калий, хлор);
• гемокоагулограмма [1].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1b).

• Пациентам с геморроем при выявлении анемии рекомендуется проведение исследования сывороточного железа крови на фоне геморроя [1,2].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).

2.4 Инструментальная диагностика

• Всем пациентам с геморроем рекомендуется проведение аноскопии для осмотра стенок анального канала и дистального отдела прямой кишки [1-3].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарии: при исследовании оценивается расположение и степень выраженности внутренних геморроидальных узлов, состояние слизистой оболочки, покрывающей внутренние геморроидальные узлы, зубчатая линия с анальными криптами, состояние слизистой нижнеампулярного отдела прямой кишки.

• Всем пациентам с геморроем рекомендуется проведение ректороманоскопии с целью диагностики сопутствующих заболеваний прямой и сигмовидной кишки [1-3].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1с).

• Пациентам с геморроем младше 50 лет при наличии соответствующей клинической симптоматики рекомендуется проведение колоноскопии или ирригоскопии для осмотра всех отделов толстой кишки и терминального отдела подвздошной кишки в рамках дифференциальной диагностики с болезнью Крона и язвенным колитом [7,8].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1с).
Комментарии: исследование проводится в качестве дополнительного метода обследования с целью оценки наличия или отсутствия сопутствующих изменений толстой кишки, воспалительных изменений, характерных для болезни Крона и язвенного колита.

• Всем пациентам старше 50 лет рекомендовано проведение колоноскопии или ирригоскопии с целью исключения новообразований толстой кишки.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1с).

• Пациентам с геморроем и изначальными нарушениями функции анального сфинктера, ранее оперированным по поводу заболеваний перианальной области и анального канала, рекомендуется исследование функционального состояния замыкательного аппарата прямой кишки перед операцией.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).

2.5 Иная диагностика

• Пациентам с геморроем при подозрении на наличие злокачественного процесса рекомендуется проведение цитологического исследования материала с поверхности плотного геморроидального узла с изъязвлением и биопсии из плотного узла [1,2].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1а).
Комментарии: Биопсия необходима для получения материала с целью проведения гистологического и иммуногистохимического исследования.

• При подозрении на рецидив заболевания после малоинвазивного или радикального хирургического лечения рекомендуется выполнить комплекс диагностических мероприятий (см. физикальные, лабораторные, инструментальные методы обследования) в объеме, который зависит от конкретной сложившейся ситуации [1,2].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).

• Рекомендуется консультация смежными специалистами при наличии сопутствующих заболеваний других органов и систем [1, 2].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).

3. ЛЕЧЕНИЕ

3.1 Консервативное лечение

Фармакотерапия острого и хронического геморроя преследует следующие цели [2,3,18-20]:
1. Купирование симптомов острого геморроя;
2. Предотвращение осложнений;
3. Профилактика обострений при хроническом течении;
4. Подготовка больного к операции;
5. Послеоперационная реабилитация.

Одним из основных методов консервативной коррекции геморроидальных симптомов является нормализация деятельности желудочно-кишечного тракта и устранение запоров, с помощью потребления адекватного количества жидкости и пищевых волокон [13-17]. Однако, только консервативная терапия, направленная на нормализацию деятельности желудочно-кишечного тракта, не является самостоятельным эффективным методом лечения геморроя, особенно при 3-4 стадии.

• Пациентам с геморроем с сопутствующими нарушениями функции толстой кишки в качестве источника пищевых волокон рекомендованы пшеничные отруби, морская капуста и льняное семя в их природном виде, или в форме фармакологических препаратов. Также рекомендованы препараты, содержащие оболочку семян подорожника (psyllium) или лактулозу, которые обладают высокой водоудерживающей способностью, что позволяет пациенту избегать натуживания при дефекации [15-17].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).

В базисную фармакотерапию геморроя входят как системные, так и местные лекарственные средства, которые применяются в виде гелей, кремов, мазей и суппозиториев. При болевом синдроме рекомендовано применение ненаркотических анальгетиков, местных анестетиков (бензокаин, лидокаин и др.) и местных комбинированных препаратов в виде гелей, кремов, мазей и суппозиториев, содержащих компоненты, обладающие обезболивающим, противовоспалительным (комбинации лидокаин/флуокортолон), заживляющим эффектами (комбинации с цинком сульфатом и др.), а также микронизированная очищенная фракция флавоноидов (МОФФ). При тромбозе геморроидальных узлов рекомендовано применение антикоагулянтов местного действия (мазевые основы, содержащие гепарин), а также системных флеботонических препаратов, содержащих МОФФ, диосмин, геспередин, рутозиды и др. флавоноиды. При тромбозе геморроидальных узлов, осложненном воспалением окружающих мягких тканей (в случае, если исключен гнойно-воспалительный процесс), рекомендовано использование комбинированных препаратов, содержащих обезболивающие, противовоспалительные и тромболитические компоненты (комбинации флуокортолон/лидокаин и др.), а также системных флеботонических препаратов, содержащих МОФФ, диосмин, геспередин, рутозиды и др. флавоноиды. Для купирования воспаления и обезболивания рекомендованы топические препараты, обладающие противовоспалительными и обезболивающими свойствами (комбинации флуокортолон/лидокаин и др.) и системные НПВС с комбинированным действием (кетопрофен, диклофенак, индометацин и др.). При геморроидальных кровотечениях рекомендовано использование местных препаратов с компонентами, обладающими кровеостанавливающими или сосудосуживающими свойствами в виде мазей и суппозиториев с фенил эфрином, системных гемостатических препаратов (этамзилат натрия, тронексамовая кислота), а также МОФФ [2, 3, 17-20].
Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 1а).

Классификация основных лекарственных препаратов, использующихся при фармокотерапии геморроя, и способ применения представлены в табл. 4. В табл. 5 отражены основные терапевтические эффекты.
Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 1а).

• Пациентам с внутренним геморроем 1-3 стадии при неэффективности или недостаточной эффективности консервативной терапии рекомендовано выполнение малоинвазивных хирургических методов лечения. [1, 3, 4, 10, 21-36].
Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 1а).

Таблица 4. Основные лекарственные препараты для консервативного лечения геморроя

Группа	Вещество	Способ применения
y-бензопироны (флавоноиды)	МОФФ	Системные флеботропные препараты, применяются per os
	Диосминнемикронизированный, полусинтетический
	Рутин
	Гесперидин
Глюкокортикоиды	Преднизолон	Местно, в виде мазей и суппозиториев
	Гидрокортизон и флуокортолон
НПВС	Кетопрофен	Системная фармакотерапия, направленная на купирование болевого синдрома, применяются per os и парентерально (внутримышечно и внутривенно)
	Диклофенак
	Индометацин
Антикоагулянты	Гепарин	Местно, в виде мазей и суппозиториев
Антиконгестанты	Фенилэфрин	Местно, в виде мазей и суппозиториев
Гемостатические средства	Этамзилат натрия	Системная фармакотерапия, направленная на остановку геморроидальных кровотечений, применяются per os и парентерально (внутримышечно и внутривенно)
	Тронексамовая кислота
Местные анестетики	Лидокаин	Местно, в виде мазей и суппозиториев
	Бензокаин

Таблица 5. Основные терапевтические эффекты и механизмы действия лекарственных средств, применяющихся при фармакотерапии геморроя

Эффект	Лекарственный препарат
Обезболивающий	НПВС, глюкокортикоиды, местные анестетики, МОФФ*
Кровеостанавливающий	Гемостатики, фенилэфрин, МОФФ*
Противовоспалительный	НПВС, глюкокортикоиды, МОФФ, диосмины
Противоотечный	Фенилэфрин, гепарин, НПВС, глюкокортикоиды, МОФФ*, диосмин, рутин, гесперидин
Капилляропротективный	МОФФ, диосмин, рутин, гесперидин
Реологический	Гепарин, НПВС, МОФФ, рутин
Профибринолитический	Гепарин, МОФФ, диосмины
Протекция венозных клапанов	МОФФ
Подавление лейкоцитарно-эндотелиальной адгезии	МОФФ
Протекция венозной стенки	МОФФ

*[19-20]


3.2 Малоинвазивное хирургическое лечение

Малоинвазивные хирургические методы лечения направлены на уменьшение кровотока в геморроидальных узлах, уменьшение объема узлов и фиксации их к стенке кишки. Метод лечения подбирается индивидуально для каждого пациента, исходя из ведущих симптомов геморроя.

Критерии начала малоинвазивного лечения:
1. Подписанное согласие пациента на лечение;
2. Отсутствие хронических заболеваний в стадии декомпенсации, тяжелых органных дисфункций.

• Склерозирование внутренних геморроидальных узлов рекомендовано при 1-3 стадии кровоточащего геморроя, наибольшая эффективность метода отмечается при кровоточащем геморрое 1-2 стадии. Также возможно использование метода для остановки кровотечений у пациентов с любой стадией геморроя в случае осложнения заболевания развитием постгеморрагической анемии средней и тяжелой степени [27, 29-31, 37-39].
Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 1b).
Комментарии: Эффективность данного метода составляет 75-89%. Послеоперационный период характеризуется низкой интенсивностью или полным отсутствием болевого синдрома [27, 29, 30, 38, 39].
Противопоказанием для склерозирования внутренних узлов является острый геморрой, острый парапроктит, анальная трещина.
Методика: После визуализации внутренних геморроидальных узлов с помощью аноскопа производится инъекция склерозирующего раствора в ткань внутренних геморроидальных узлов с помощью иглы, согнутой под углом 45 градусов. Игла вводится на глубину 1,0-1,5 см до ощущения «проваливания». В зависимости от размеров геморроидального узла объем вводимого препарата составляет от 0,5 до 3,0 мл. Наиболее часто в качестве склерозирующих препаратов используются склерозанты из группы детергентов: полидоканол, натрия тетрадецилсульфат.

• Инфракрасная фотокоагуляция геморроидальных узлов рекомендована при кровоточащем геморрое 1-2 стадии [40, 41].
Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 1b).
Комментарии: Эффективность метода составляет 60-70%. При поздних стадиях заболевания с пролапсом слизистой нижнеампулярного отдела прямой кишки инфракрасная фотокоагуляция является малоэффективной [32].
Противопоказания: воспалительные заболевания аноректальной области и промежности.
Методика: с помощью световода производится коагуляции ножки геморроидального узла под действием теплового потока, создаваемого инфракрасным сфокусированным лучом, направляемым к геморроидальному узлу. Перемещая световод на 45 градусов вправо и влево, производят коагуляцию в 3-4-х точках в области ножки узла, оставляя между ними промежутки свободной слизистой до 0,5 см. Продолжительность коагуляции в каждой точке зависит от размера узла и составляет от 1 до 3 секунд.

• Дезартеризация геморроидальных узлов с мукопексией рекомендована при геморрое 2-4 стадии. Наиболее эффективен метод у больных с 2-3 стадией заболевания [33, 36].
Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2а).
Комментарии: В настоящее время дезартеризация геморроидальных узлов с мукопексией является наиболее эффективным и безопасным методом лечения больных со 2-3 стадией геморроя [33, 36, 44]. После применения данной методики пациенты могут быть выписаны из стационара под динамическое наблюдение в течение 24 часов. Из возможных осложнений в послеоперационном периоде отмечены: боли при дефекации (10%), задержка мочеиспускания (5%), тромбоз наружных геморроидальных узлов (2%). При рецидиве заболевания, сопровождающегося выпадением внутренних геморроидальных узлов, дезартеризация узлов с мукопексией может быть применена повторно.
Противопоказания: воспалительные заболевания аноректальной области и промежности.
Методика. Данное вмешательство производится с использованием специального оборудования для выполнения фиксации слизистой оболочки нижнеампулярного отдела прямой кишки. После прошивания и перевязки ветвей верхней прямокишечной артерии восьмиобразными швами под контролем допплерометрии, в области наиболее выраженного пролапса слизистой оболочки прямой кишки накладывается непрерывный шов от зоны дезартеризации (3-4 см выше зубчатой линии) до уровня, расположенного на 0,5-1,0 см проксимальнее зубчатой линии. Путем завязывания концов нитей производится подтягивание прошитой слизистой оболочки в проксимальном направлении со сдавливанием проксимальной пролабирующей части внутреннего геморроидального узла.

• Дезартеризация геморроидальных узлов под контролем ультразвуковой допплерометрии рекомендована при геморрое 2-4 стадии. Наиболее эффективен метод у больных с 2-3 стадией заболевания [40, 41].
Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 1b).
Комментарии: Эффективность методики составляет 81% у пациентов с 2-3 стадией геморроя. После операции не требуется проведение антибактериальной терапии и использование наркотических анальгетиков. Низкая интенсивность послеоперационного болевого синдрома позволяет сократить сроки реабилитации пациентов [34,35].
Противопоказания: воспалительные заболевания аноректальной области и промежности.
Методика. С помощью специального аноскопа с ультразвуковым допплеровским датчиком определяется расположение терминальных ветвей верхней прямокишечной артерии по условному циферблату. Через окно аноскопа производится прошивание и перевязка выявленных ветвей верхней прямокишечной артерии в нижнеампулярном отделе прямой кишки, на уровне 2-4 см выше аноректальной линии. Как правило, во время операции выполняется перевязка от 3 до 6 артерий [33, 43].

• Лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами рекомендовано при 2-3 стадии геморроя с наличием отдельно расположенных внутренних геморроидальных узлов с четкими границами [3, 16-28].
Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 1b).
Комментарии: Хорошие результаты лечения отмечаются в 65-85% случаев при наблюдении в отдаленном послеоперационном периоде [26-28]. Лигирование латексными кольцами считается эффективным методом малоинвазивного лечения геморроя, имеет низкий процент рецидивов. Однако болевой синдром после лигирования более выражен, чем при склерозировании и инфракрасной коагуляции внутренних геморроидальных узлов [21,22]. Кроме того, после данной методики имеется риск возникновения тромбоза наружных геморроидальных узлов и в редких случаях могут встречаться воспалительные осложнения [42]. При одноэтапном лигировании более 2 геморроидальных узлов увеличивается вероятность возникновения вагусных симптомов (брадикардия, гипотония, коллапс), выраженного болевого синдрома в послеоперационном периоде, а также возрастает риск рецидива симптомов геморроя по сравнению с разделением процедуры на несколько этапов с интервалом 3-4 недели [23-25].
Противопоказанием для данной методики является циркулярный геморрой, отсутствие четких границ между наружным и внутренним компонентом, анальная трещина, свищи прямой кишки.
Методика. Через аноскоп к внутреннему геморроидальному узлу подводится вакуумный лигатор, присоединённый к отсосу для создания отрицательного давления. Часть узла, расположенная проксимальнее зубчатой линии, всасывается в трубчатую полость лигатора. После достижении отрицательного давления 0,7-0,8 атмосфер, при помощи спускового механизма, на захваченную часть геморроидального узла сбрасываются два латексных кольца, с последующим выравниванием давления и удалением лигатора из просвета кишки.

3.3 Хирургическое лечение

Критерии начала малоинвазивного лечения:
1. Подписанное согласие пациента на лечение;
2. Отсутствие хронических заболеваний в стадии декомпенсации, тяжелых органных дисфункций.

• Выполнение геморроидэктомии рекомендовано пациентам при 3-4 стадии заболевания с выраженными наружными геморроидальными узлами, при неэффективности или невозможности применения малоинвазивных хирургических методов [1, 2, 14, 16, 21, 45-59].
Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 1a).
Комментарии: Геморроидэктомия остается одним из самых эффективных методов лечения геморроя [21]. В тоже время, после операции необходим длительный период реабилитации и отмечается достаточно высокая частота осложнений, практически не встречающихся после других методик. Наиболее часто используют открытую и закрытую геморроидэктомию, которая может выполняться при помощи хирургического скальпеля, диатермокоагуляции, лазера или ультразвуковых ножниц. Ни один из видов геморроидэктомии не имеет существенного преимущества над другими [45-49].

• Закрытая геморроидэктомия (с восстановлением слизистой оболочки анального канала) рекомендована при отсутствии четких границ между наружным и внутренним геморроидальными узлами [10, 60, 61].
Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 1b).
Комментарии: Из осложнений наиболее часто встречаются признаки анальной инконтиненции (8,5%), стриктуры анального канала (2%), кровотечения в послеоперационном периоде (2,7%), запоры (4%).
Методика: На основание внутреннего геморроидального узла, выше зубчатой линии, накладывают зажим Бильрота. Отсекают геморроидальный узел до сосудистой ножки, с последующим ее прошиванием и перевязыванием. Узел отсекают дистальнее места перевязки сосудистой ножки. Рана ушивается с захватом краев и дна отдельными узловыми швами или непрерывным швом рассасывающейся нитью. Наружный геморроидальный узел иссекается единым блоком с внутренним узлом или отдельно. Рана также ушивается отдельными швами рассасывающейся нитью.

• Открытая геморроидэктомия рекомендована у пациентов с 3-4 стадией заболевания, а также в случаях сочетания геморроя с наличием воспалительных заболеваний анального канала (анальная трещина, свищ прямой кишки) [10, 49, 60-62].
Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 1b).
Комментарии: Из осложнений наиболее часто встречается анальная инконтиненция (8%), острая задержка мочеиспускания (1%), кровотечения в раннем послеоперационном периоде (2%).
Методика. Внутренний геморроидальный узел отсекается до сосудистой ножки с последующим ее прошиванием и перевязыванием. Узел отсекают дистальнее места перевязки сосудистой ножки. Достигается тщательный гемостаз. Рана не ушивается. Наружный геморроидальный узел иссекается единым блоком с внутренним узлом или отдельно.

• Подслизистая геморроидэктомия может быть использована при 3-4 стадии заболевания [1, 2, 63].
Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарии: Методика позволяет без деформации и натяжения полностью восстановить слизистую оболочку анального канала и прямой кишки с подслизистым расположением культи узла [1, 2, 63]. В связи с повышенной кровоточивостью тканей при подслизистом выделении кавернозной ткани операция сопровождается техническими сложностями [1]. Наиболее частыми осложнениями данного варианта геморроидэктомии является рефлекторная задержка мочеиспускания (6%), кровотечение из ран анального канала в раннем послеоперационном периоде (1,5%) [1, 2].
Методика. В подслизистый слой, в области внутреннего геморроидального узла, вводят 2-3 мл 0,25% раствора прокаина, создавая над ним гидравлическую подушку. Двумя дугообразными разрезами рассекают слизистую оболочку над узлом с последующим выделением его из окружающих тканей до сосудистой ножки. Затем ножку прошивают и узел отсекают. Слизистую оболочку анального канала восстанавливают отдельными узловыми швами, погрузив культю геморроидального узла в подслизистый слой.

• Степлерная геморроидопексия (операция Лонго) рекомендована при геморрое 3-4 стадии, а также при сочетании геморроя с выпадением слизистой оболочки нижнеампулярного отдела прямой кишки.
Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1а).
Комментарии: При степлерной геморроидопексии отмечается снижение послеоперационного болевого синдрома и более короткий срок реабилитации пациента по сравнению с традиционной геморроидэктомией. Однако, частота послеоперационных осложнений как при степлерной геморроидопексии, так и при традиционной геморроидэктомии (открытая и закрытая) примерно одинаков [14, 51-57, 70]. При сравнении результатов степлерной геморроидопексии и лигирования геморроидальных узлов латексными кольцами отмечено, что болевой синдром в послеоперационном периоде выражен сильнее после геморроидопексии [71].
Целью операции является фиксация и лифтинг внутреннего геморроидального сплетения путем циркулярной резекции слизисто-подслизистого слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки сшивающим аппаратом с формированием механического шва, что в дальнейшем препятствует выпадению внутренних геморроидальных узлов [14, 20, 51-58, 64-69]. Внутреннее и наружное сплетения, в результате степлерной геморроидопексии, не удаляются.
В числе осложнений после данной операции в литературе описаны случаи развития ректовагинального свища, свища прямой кишки, стриктуры прямой кишки, кровотечения, флегмоны забрюшинной клетчатки, перфорации прямой кишки [14, 20, 64-69].
Методика. Данное вмешательство производится с использованием специального комплекта. Операция начинается с введения в анальный канал прозрачного аноскопа, с помощью которого возможен контроль расположения зубчатой линии. Зубчатая линия служит ориентиром при выборе высоты формирования кисетного шва. Через аноскоп, на расстоянии 4-5 см от зубчатой линии, накладывается кисетный шов. Шов начинается с проекции 3 часов и накладывается с захватом слизистой оболочки и подслизистого слоя кишечной стенки. Вращая аноскоп, производят наложение непрерывного кисетного шва по всей окружности нижнеампулярного отдела прямой кишки, с расстоянием между стежками от 0,5 до 1,0 см. После извлечения аноскопа, вводят головку циркулярного степлера выше наложенного кисетного шва, с последующим затягиванием кисета на стержне аппарата. При этом слизистая оболочка должна плотно сомкнуться вокруг штока аппарата. Концы нитей протягивают через латеральные отверстия, расположенные в основании циркулярного аппарата и фиксируются снаружи. Головка сближается с основанием аппарата и производится резекция циркулярного участка слизисто-подслизистого слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки с формированием двухрядного скобочного шва.

• Геморроидэктомия с применением современных устройств для гемостаза рекомендована при геморрое 3-4 стадии.
Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1а).
Комментарии: Применение этих методик при геморрое 3-4 стадии позволяет значительно уменьшить интенсивность и продолжительность болевого синдрома, сократить сроки реабилитации пациентов, существенно уменьшить частоту дизурических расстройств [2, 47, 59, 72-74]. Хороших результатов удается добиться у 96,4% оперированных пациентов.
После геморроидэктомии аппаратом LigaSure отмечается значительное снижение болевого синдрома, особенно в первые сутки после операции, уменьшение объема интраоперационной кровопотери. Длительность операции сокращается до 9-15 мин. После данного метода геморроидэктомии отмечается сокращение сроков реабилитации пациентов. В случае преждевременного расхождения краев ран (на 3-6 день после операции) после геморроидэктомии аппаратом LigaSure, отмечается более длительное заживление раневых поверхностей. При оценке частоты послеоперационных осложнений (кровотечение в раннем послеоперационном периоде, анальная инконтиненция, стриктура анального канала) геморроидэктомия аппаратом LigaSure не имеет существенных преимуществ по сравнению с другими методами хирургического лечения геморроя [59, 74].
Методика геморроидэктомии аппаратом LigaSure. Внутренний геморроидальный узел захватывается зажимом Люэра, с последующим прошиванием сосудистой ножки. На основание узла по направлению снаружи внутрь накладываются бранши коагуляционного зажима LigaSure с дальнейшей коагуляцией. По наружному краю коагуляционного слоя узел отсекается ножницами до сосудистой ножки. Коагуляцию сосудистой ножки аппаратом выполняют дважды с перемещением бранш прибора без оставления промежутка между коагулированными участками. Затем по наружному краю коагуляционного слоя, ножницами производится пересечение сосудистой ножки, узел удаляется.
Методика геморроидэктомии аппаратом UltraСision. Производится рассечение тканей в области основания наружного геморроидального узла ультразвуковыми ножницами в режиме резания. Затем поэтапно производится удаление наружного и внутреннего компонента единым блоком до полного пересечения. Обработка сосудистой ножки производится в режиме коагуляции [34].

3.4 Лечение острого геморроя

Лечение острого тромбоза наружных геморроидальных узлов включает в себя как динамическое наблюдение c проведением комплексной консервативной терапии (см. консервативное лечение геморроя), так и хирургическую коррекцию [1, 2, 71].

Решение о возможности хирургического лечения принимается после купирования воспалительного процесса в плановом порядке.

• При остром тромбозе геморроидального узла(ов) рекомендовано выполнение тромбэктомии или иссечение тромбированного узла(-ов) при изолированном тромбозе 1-2 наружных геморроидальных узлов или в случае, если срок от момента начала заболевания до момента выбора тактики лечения не превышает 72 часа.
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарии: Выполнение тромбэктомии или иссечения тромбированного узла(-ов) в течение 48-72 часов от начала заболевания приводит к сокращению сроков реабилитации пациентов [71].

• При остром тромбозе геморроидального узла(ов) консервативная терапия, направленная на купирование болевого синдрома и воспалительного процесса, рекомендована в следующих случаях:
1. при циркулярном тромбозе с выраженным отеком и воспалением окружающих тканей;
2. сроки от начала заболевания до момента выбора тактики лечения превышают 72 часа.
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

• При обильных профузных кровотечениях рекомендовано прошивание сосуда или склеротерапия или лигирование кровоточащего узла.
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

4. РЕАБИЛИТАЦИЯ И ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

4.1 Реабилитация

Реабилитация – система мероприятий, направленных на преодоление послеоперационного дефекта, ограничивающего функции и сферы жизни больного. Необходимость реабилитации пациентов, перенесших хирургическое лечение по поводу геморроидальной болезни, обусловлена хирургической травмой перианальной области, анального канала и нижнеампулярного отдела прямой кишки с наличием послеоперационных швов в местах лигирования ветвей верхней прямокишечной артерии. Наличие послеоперационных ран (нарушение целостности) в указанных анатомических областях, их заживление вторичным натяжением, швы в местах прошивания геморроидальных артерий обуславливают риск гнойно-септических осложнений, послеоперационных кровотечений при несостоятельности наложенных швов. Болевой синдром различной степени выраженности и возможные нарушения функции дефекации и функции держания в послеоперационном периоде могут приводить к значительной социальной дезадаптации и снижать качество жизни данной категории пациентов.

Целью реабилитации пациентов, перенесших хирургическое лечение, является полное социальное и физическое восстановление пациента.

Этапы реабилитации всех пациентов после хирургического лечения геморроя:

1-й этап – ранняя реабилитация, со 4-6 по 7-10 сутки после хирургического вмешательства. В данный период пациент находится на реабилитационном стационарном лечении в течение 3-5 дней, после чего дальнейшая реабилитация происходит в течение 7-14 дней в условиях стационара кратковременного пребывания, либо амбулаторно. Наиболее важными задачами 1 этапа реабилитации является нормализация работы желудочно-кишечного тракта с формированием нормальной консистенции и частоты стула. Кроме того, на данном этапе осуществляется контроль гемостаза, раневого процесса и купирование послеоперационного болевого синдрома.

2-й этап – с 15 по 45 сутки после операции, направлен на ускорение репаративных процессов и геометрически правильное, программируемое заживление послеоперационных ран с контролем деятельности желудочно-кишечного тракта.

При выраженных структурных и функциональных нарушениях дистальных отделов толстой кишки и промежности (выраженность нарушений определяется по Международной классификации функционирования, ограничения жизнедеятельности и здоровья [МКФ]) появляется необходимость проведения реабилитационных мероприятий в условиях реабилитационной койки стационара под контролем медицинского персонала. Для выбора лечебных, диагностических мероприятий и процедур может использоваться классификатор кодов для стандартов оказания медицинской помощи. Реабилитация проводится мульдисциплинарной бригадой, включающей колопроктолога, гастроэнтеролога и физиотерапевта. Суть процесса реабилитации состоит в динамическом контроле над общим (соматическим и психоэмоциональным) состоянием пациента. Проводится комплекс диагностических и лечебных мероприятий, направленных на минимизацию болевого синдрома, программирование течения раневого процесса (скорость и анатомическая целесообразность заживления ран с микробиологическим контролем и наблюдением физиотерапевта), коррекцию нарушений моторно-эвакуаторной функции толстой кишки.

Критериями окончания реабилитации является заживление послеоперационных ран промежности.

Госпитальный этап реабилитации (4-6 – 7-10 день после операции).

• Лечебное питание: одним из важных компонентов послеоперационной реабилитации на раннем этапе является нормализация функции желудочно-кишечного тракта, направленная на устранение запоров, формирование нормальной консистенции стула. С этой целью пациентам рекомендуется потребление адекватного количества жидкости и пищевых волокон. В качестве источника пищевых волокон применяют пшеничные отруби, морскую капусту и льняное семя в их природном виде, или в форме БАДов и фармакологических препаратов (наиболее часто применяются средства на основе шелухи семян подорожника, лактулозы, макрогола, обладающие высокой водоудерживающей способностью, что позволяет размягчить консистенцию стула, способствует регулярной и полноценной дефекации с исключением необходимости натуживаний для опорожнения прямой кишки).

• Контроль гемостаза: после хирургического лечения геморроя, сопровождающегося удалением наружного и внутреннего компонентов кавернозной ткани, раны располагаются в хорошо кровоснабжаемой зоне. В этой связи часто отмечается кровоточивость послеоперационных ран на протяжении первых 2-3 недель. Реабилитационные мероприятия при повышенной кровоточивости ран заключаются в регулярном их осмотре, применении мазевых композиций, обладающих комплексным, в т.ч. капилляроукрепляющим действием, нормализации консистенции стула с ограничением избыточных натуживаний. Могут применяться различные средства местного гемостаза (гемостатические губки, прижигающие средства), электрокоагуляция кровоточащих поверхностей.

• Купирование болевого синдрома: степень выраженности болевых ощущений зависит от обширности хирургической травмы перианальной области, анального канала и нижнеампулярного отдела прямой кишки, индивидуального болевого порога, наличия швов на ранах анального канала и в местах лигирования ветвей верхней прямокишечной артерии. Системные либо местные средства для купирования болевого синдрома подбираются индивидуально лечащим врачом в зависимости от степени его интенсивности, а также выраженности психо-эмоциональных нарушений. Как правило, применяются анальгетики из группы нестероидных противовоспалительных средств, спазмолитические препараты, местные комбинированные обезболивающие и противовоспалительные препараты в виде гелей, кремов, мазей и суппозиториев, в состав которых входят местно-анестезирующие компоненты и глюкокортикоиды.

• Программируемый раневой процесс: одним из важнейших аспектов послеоперационного восстановления больных, позволяющий избежать развития поздних послеоперационных осложнений (стриктуры, рубцовая деформация и т.д.) является своевременное и топографически выверенное заживление послеоперационных ран. Правильное ведение раневого процесса, начиная со 2-х суток после операции до полной эпителизации ран подразумевает: ежедневную санацию ран растворами антисептиков, перевязку с мазевыми аппликациями (состав мази определяется стадией раневого процесса); динамический контроль хирургом-колопроктологом (пальцевое исследование прямой кишки выполняется каждые двое суток); микробиологический контроль (при подозрении на гнойно-септические осложнения и раневую инфекцию). С целью ускорения репаративных процессов, снижения воспалительной реакции и более корректного течения раневого процесса необходимым является проведение физиотерапии в объемах, назначенных врачом-физиотерапевтом.

Основные реабилитационные мероприятия после хирургического лечения геморроя.

После выписки из стационара в послеоперационном периоде необходимо проведение реабилитационных мероприятий у всех больных, перенесших хирургическое лечение геморроя. В зависимости от тяжести нарушений функции комплекс реабилитационных мероприятий проводится амбулаторно, либо на стационарной реабилитационной койке.

При легких нарушениях функционирования (0-25%, см. МКФ) реабилитация пациентов проводится в амбулаторных условиях. Данная категория пациентов не нуждается в каких-либо лечебных и диагностических мероприятиях с участием медицинского персонала, полностью социально адаптирована. С периодичностью 5-7 дней пациент 2-3 раза осматривается врачом колопроктологом с целью коррекции мероприятий, направленных на нормализацию функции дефекации, осуществляется контроль за течением раневого процесса.

При умеренных и тяжелых нарушениях функционирования (26-95%, см. МКФ) реабилитация пациентов проводится на реабилитационной койке в условиях стационара. Причиной необходимости стационарного реабилитационного лечения с постоянным динамическим медицинским наблюдением являются состояния, с которыми пациент не может справиться самостоятельно в амбулаторных условиях:

• Нарушение дефекации – пациент нуждается в механической очистке кишечника:
– выполнение очистительной либо сифонной клизмы;
– назначение слабительных препаратов осмотического типа с оценкой их эффективности;
– механическое удаление каловых масс под местным либо регионарным обезболиванием [2, 4].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).

• Болевой синдром (интенсивность болевого синдрома по шкале VAS превышает 6 баллов):
– применение сильнодействующих анальгетиков из группы НПВС с использованием парентерального пути введения;
– аппликация на раневые поверхности мазевых композиций, в состав которых входят местно-анестезирующие и противовоспалительные компоненты;
– физиотерапия (УФО, ферментативное, лазерное, ультразвуковое и т.д.) [2, 4].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).

• Контроль раневого процесса (при необходимости применения местных и/или системных противовоспалительных препаратов с динамическим локальным контролем за уровнем воспалительной реакции, необходимости выполнения микробиологического контроля):
– обработка раневых поверхностей растворами антисептиков (хлоргексидин, диоксидин, мирамистин, йод-повидон);
– нанесение мазевых композиций на водорастворимой основе, содержащие противомикробные компоненты (левомеколь, диоксиколь, левосин), мази, содержащие антибактериальные компоненты (офломелид, розамет);
– антибактериальные препараты широкого спектра действия в таблетированной форме или вводимые парентерально (группа пенициллинов, цефалоспоринов, макролидов, фторхинолонов);
– посев раневого отделяемого при выраженных воспалительных изменениях в ранах, подозрении на контаминацию ран гноеродной флорой с динамическим контролем через 5-7 дней после проведения курса антибактериальной терапии;
– физиотерапия (УФО, ферментативное, лазерное, ультразвуковое и т.д.) [2, 4].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).

Амбулаторный (возможно проведение в рамках стационара кратковременного пребывания) этап реабилитации (15-45 день после операции).

Целью 2-го этапа реабилитации пациентов, перенесших хирургическое лечение геморроя, является окончательная эпителизация послеоперационных ран и профилактика развития послеоперационных осложнений: стриктура и рубцовая деформация анального канала (6-9%); послеоперационная недостаточность (1,8-4%) анального сфинктера. Также, во время 2-го этапа реабилитации актуальным остается контроль за консистенцией и частотой стула, болевым синдромом, контроль течения раневого процесса [2, 4].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).

С целью профилактики рубцовой деформации и стриктуры заднего прохода необходим контроль хирурга-колопроктолога с пальцевым осмотром каждые 3-5 дней [2, 4].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).

С целью раннего выявления послеоперационной недостаточности, при наличии субъективных жалоб на нарушение функции держания анального сфинктера всем больным после операции необходимо выполнение патофизиологического исследования (сфинктерометрия) на 40 день после операции с последующей консультаций физиотерапевта [2, 4].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).

При отсутствии полной эпителизации, на 45 день после операции, рану можно считать длительно незаживающей. В этих случаях необходимым является проведение: микробиологического посева раневого отделяемого, ПЦР-диагностики ИППП, консультации и наблюдения врачом-физиотерапевтом, врачом-микробиологом [2, 4, 18].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).

4.2 Диспансерное ведение

Всем пациентам, перенесшим хирургическое лечение геморроя, после окончания лечения и заживления ран рекомендуется динамическое наблюдение врачом-колопроктологом 1 раз в 6 месяцев в течение первого года [2, 4, 18].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).

5. ПРОФИЛАКТИКА

Основополагающим в профилактике развития геморроя у всей популяции является нормализация деятельности желудочно-кишечного тракта, устранение запоров, соблюдение гигиенического режима. При появлении симптомов, характерных для геморроя, необходима консультация колопроктолога. Своевременная диагностика и лечение заболевания на ранних стадиях могут значительно улучшить прогноз и уменьшить вероятность развития осложнений [2, 4, 10].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).

ПРИЛОЖЕНИЕ А. Критерии оценки качества медицинской помощи

№	Критерии качества	Уровень достоверности доказательств	Уровень убедительности рекомендаций
1	Выполнено трансректальное пальцевое исследование	4	С
2	Выполнена ректороманоскопия или аноскопия	1с	А
3	Выполнена колоноскопия при возрасте пациента старше 50 лет	1с	А
4	Проведена консервативная терапия и/или малоинвазивное хирургическое вмешательство и/или хирургическое вмешательство (в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний)	1а-4	А-С
5	Выполнено морфологическое (гистологическое) исследование препарата иссеченной ткани	1а	А
6	Выполнено назначение осмотических слабительных при отсутствии самостоятельного стула на 3 день после операции	4	С
7	Выполнены перевязки с пальцевым исследованием в послеоперационном периоде не менее 1 раза в день до выписки из стационара	4	С
8	Выполнен ежедневный регулярный визуальный контроль раневого процесса в послеоперационном периоде до выписки из стационара	4	С
9	Выполнено купирование болевого синдрома в послеоперационном периоде	4	С
	Самостоятельный стул на момент выписки из стационара	4	С
10	Отсутствие гнойно-септических осложнений	-	-
11	Отсутствие повторных хирургических вмешательств	-	-
12	Отсутствие тромбоэмболических осложнений	-	-

ПРИЛОЖЕНИЕ Б. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория клинических рекомендаций:
1. Врач-колопроктолог;
2. Врач-хирург;
3. Врач-гастроэнтеролог;
4. Врач-терапевт;
5. Врач общей практики (семейные врачи);
6. Врач-эндоскопист;
7. Медицинские работники со средним медицинским образованием;
8. Организаторы здравоохранения;
9. Врачи-эксперты медицинских страховых организаций (в том числе, при проведении медико-экономической экспертизы);
10. Студенты медицинских ВУЗов, ординаторы, аспиранты.

В данных клинических рекомендациях все сведения ранжированы по уровню достоверности (доказательности) в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме.

Таблица П1. Уровни достоверности доказательств (Оксфордский центр доказательной медицины)

Уровень	Диагностическое исследование	Терапевтическое исследование
1a	Систематический обзор гомогенных диагностических исследований 1 уровня	Систематический обзор гомогенных РКИ
1b	Валидизирующее когортное исследование с качественным «золотым» стандартом	Отдельное РКИ (с узким ДИ)
1c	Специфичность или чувствительность столь высоки, что положительный или отрицательный результат позволяет исключить/установить диагноз	Исследование «Все или ничего»
2a	Систематический обзор гомогенных диагностических исследований >2 уровня	Систематический обзор (гомогенных) когортных исследований
2b	Разведочное когортное исследование с качественным «золотым» стандартом	Отдельное когортное исследование (включая РКИ низкого качества; т.е. с <80% пациентов, прошедших контрольное наблюдение)
2c	нет	Исследование «исходов»; экологические исследования
3a	Систематический обзор гомогенных исследований уровня 3b и выше	Систематический обзор гомогенных исследований «случай-контроль»
3b	Исследование с непоследовательным набором или без проведения исследования «золотого» стандарта у всех испытуемых	Отдельное исследование «случай-контроль»
4	Исследование случай-контроль или исследование с некачественным или не независимым «золотым» стандартом	Серия случаев (и когортные исследования или исследования «случай-контроль» низкого качества)
5	Мнение экспертов без тщательной критической оценки или основанное на физиологии, лабораторные исследования на животных или разработка «первых принципов»	Мнение экспертов без тщательной критической оценки, лабораторные исследования на животных или разработка «первых принципов»

Таблица П2. Уровни убедительности рекомендаций (Оксфордский центр доказательной медицины)

А Согласующиеся между собой исследования 1 уровня В Согласующиеся между собой исследования 2 или 3 уровня или экстраполяция на основе исследований 1 уровня С Исследования 4 уровня или экстраполяция на основе уровня 2 или 3 D Доказательства 4 уровня или затруднительные для обобщения или некачественные исследования любого уровня

Порядок обновления клинических рекомендаций
Клинические рекомендации обновляются каждые 3 года.

ПРИЛОЖЕНИЕ В. Дифференциальная диагностика геморроя

Жалобы	Возможные заболевания
Аноректальное кровотечение	Анальная трещина
	Злокачественные и доброкачественные опухоли прямой кишки и анального канала
	Выпадение слизистой оболочки прямой кишки
	Выпадение прямой кишки
	Язвенный колит
	Болезнь Крона
	Гемангиома
	Эндометриоз
	Травма прямой кишки
	Солитарная язва прямой кишки
Выпадение геморроидальных узлов	Выпадение слизистой оболочки прямой кишки
	Выпадение прямой кишки
	Фиброзные анальные полипы
	Ворсинчатые аденомы прямой кишки
Выраженный болевой синдром в анальном канале	Трещина анального канала
	Острый и хронический парапроктит
	Опухоли анального канала
	Осложненные каудальные тератомы
	Болезнь Крона, осложненная перианальными поражениями
	Идиопатический анокопчиковый болевой синдром
	Эндометриоз
	Прокталгия
Анальный зуд	Выпадение прямой кишки
	Недостаточность анального сфинктера
	Сахарный диабет
	Ворсинчатая опухоль прямой кишки
	Хронический парапроктит
	Идиопатический анальный зуд
	Злокачественная опухоль прямой кишки
	Болезнь Крона
	Грибковые заболевания анального канала и промежности
	Гельминтоз
	Аллергический дерматит
	Контактный дерматит (на местные препараты)
	Псориаз
	Недостаточная гигиена области промежности
Слизистые или гнойные выделения из анального канала	Выпадение прямой кишки
	Солитарная язва прямой кишки
	Остроконечные перианальные кондиломы
	Анальная трещина
	Злокачественная опухоль анального канала и прямой кишки
	Ворсинчатая опухоль прямой кишки
	Синдром раздраженной толстой кишки
	Воспалительные заболевания толстой кишки (болезнь Крона, язвенный колит)
Отек перианальной кожи	Острый парапроктит
	Остроконечные кондиломы
	Опухоли анального канала и прямой кишки с перифокальным воспалением
	Диарея
	Пиодермия промежности

ЛИТЕРАТУРА


1. Шелыгин, Ю.А. Справочник колопроктолога. / Ю.А.Шелыгин, Л.А.Благодарный // М.: Литтера, 2012. – с. 64-89.
2. Воробьев, Г.И. Геморрой. / Г.И.Воробьев, Ю.А.Шелыгин, Л.А.Благодарный // М.: Литтера, 2010. – с. 38-40, 114-116, 137-138, 154-183.
3. Генри, М. Колопроктология и тазовое дно. / М.Генри, М.Свош // М.: Медицина, 1988. – с. 232-255.
4. Воробьев, Г.И. Основы колопроктологии. / Г.И.Воробьев // М.: МИА, 2006. – с. 79-82, 94.
5. Международная классификация болезней 10-го пересмотра. МКБ-10. ww w.10mkb.ru.
6. Fazio, F.W. The management of perianal diseases. / F.W.Fazio, J.J.Tjandra // Adv Surg. – 1996. – №29. – р. 59–78.
7. Church, J.M. Analysis of the colonoscopic findings in patients with rectal bleeding according to the pattern of their presenting symptoms. / J.M.Church // Dis. Colon Rectum. – 1991. – №34. – р. 391–5.
8. Rex, D.K. Quality in the technical performance of colonoscopy and the continuous quality improvement process for colonoscopy: recommendations of the U.S. Multi-Society Task Force on colorectal cancer. / D.K.Rex, J.H.Bond, S.Winawer et al. // Am. J. Gastroenterol. – 2002. – №97. – р. 1296–308.
9. Sands, L.R. Ambulatory Colorectal Surgery. / L.R.Sands, D.R.Sands // Informa. – 2009. – р. 79-85.
10. Corman, M.L. Colon and Rectal Surgery. / M.L.Corman // Lippincott. – 2005. – р. 177-255.
11. Phillips, B. Oxford Center for Evidence-based Medicine – Levels of evidence. / B.Phillips, C.Ball, D.Sackett et al. // 2009. Available from: ht tp://w ww. cebm.net/index.aspx?o=1025.
12. Hoffmann, J.C. Methodische Grundlagenfür die Ableitung von Konsensusempfehlungen [Methodological basis for the development of consensus recommendations]. / J.C.Hoffmann, I.Fischer, W.Höhne, M.Zeitz, H.K.Selbmann // Z. Gastroenterol. – 2004. Sep. – №42 (9). – р. 984-6.
13. The American Society of Colon and Rectal Surgeons. Practice Parameters for the Management of Hemorrhoids. Dis. Colon Rectum. 2005. – №48. – р. 189–194.
14. Sutherland, L.M. A systematic review of stapled hemorrhoidectomy. / L.M.Sutherland, A.K.Burchard, K.Matsuda et al.// Arch. Surg. – 2002. – №137. – р. 1395–406.
15. Webster, D.J. The use of bulky evacuants in patients with haemorrhoids. / D.J.Webster, D.C.Gough, J.L.Craven /// Br. J. Surg. – 1978. – №65. – р. 291.
16. Keighley, M.R. Prospective trials of minor surgical procedures and high fibre diet for haemorrhoids. / M.R.Keighley, P.Buchmann, S.Minervium, Y.Arbai, J.Alexander-Williams // BMJ. – 1997. – №2. – р. 967–9.
17. Salvati, E.P. Nonoperative management of hemorrhoids. / E.P.Salvati // Dis. Colon Rectum. – 1999. – №42. – р. 989–93.
18. Perera, N. Phlebotonics for haemorrhoids. T/ N.Perera, D.Liolitsa, S.Iype, A.Croxford, M.Yassin // The Cochrane Collaboration. – 2012.
19. Godeberge, Ph. Daflon 500 mg in the treatment of hemorrhoidal disease: a demonstrated efficacy in comparison with placebo. / Ph.Godeberge // Angiology. – 1994. – №45 (2). – р. 578-8.
20. La Torre, F. Clinical use of micronized purified flavonoid fraction for treatment of symptoms after hemorrhoidectomy: results of a randomized, controlled, clinical trial. / F.La Torre, A.P.Nicolai /Dis. Colon Rectum. – 2004. – №47. – р. 704–710.
21. MacRae, H.M. Comparison of hemorrhoidal treatment modalities: a meta-analysis. / H.M.MacRae, R.S.McLeod // Dis. Colon Rectum. – 1995. – №38. – р. 687–94.
22. MacRae, H.M. Comparison of hemorrhoidal treatments: a meta-analysis. / H.M.MacRae, R.S.McLeod // Can. J. Surg. – 1997. – №40. – р. 14–7.
23. Lee, H.H. Multiple hemorrhoidal banding in a single session. / H.H.Lee, R.J.Spencer, R.W.Beart // Dis. Colon Rectum. – 1994. – №37. –р. 37–41.
24. Chaleoykitti, B. Comparative study between multiple and single rubber band ligation in one session for bleeding internal hemorrhoids: a prospective study. / B.Chaleoykitti // J. Med. Assoc. Thai. – 2002. – №85. – р. 345–50.
25. Armstrong, D.N. Multiple hemorrhoidal ligation: a prospective, randomized trial evaluating a new technique. / D.N.Armstrong // Dis. Colon Rectum. – 2003. – №46. – р. 179–86.
26. Bat, L. Complications of rubber band ligation of symptomatic internal hemorrhoids. / L.Bat, E.Melzer, M.Koler, Z.Dreznick, E.Shemesh // Dis. Colon Rectum. – 1993. – №36. – р. 287–90.
27. Johanson, J.F. Optimal nonsurgical treatment of hemorrhoids: a comparative analysis of infrared coagulation, rubber band ligation, and injection sclerotherapy. / J.F.Johanson, A.Rimm // Am. J. Gastroenterol. – 1992. – №87. – р. 1601–5.
28. Savoiz, D. Rubber band ligation of hemorrhoids: relapse as a function of time. / D.Savoiz, B.Roche, T.Glauser, A.Dorbrinow, C.Ludwig, M.C.Marti // Int. J. Colorectal Dis. – 1998. – №13. – р. 154–6.
29. Sim, A.J. Three-year follow-up study on the treatment of first- and second-degree hemorrhoids by sclerosant injection or rubber band ligation. / A.J.Sim, J.A.Murie, I.Mackenzie // Surg. Gynecol. Obstet. – 1983. – №157. – р. 534–6.
30. Chew, S.S. Short-term and long-term results of combined sclerotherapy and rubber band ligation of hemorrhoids and mucosal prolapse. / S.S.Chew, L.Marshall, L.Kalish et al. // Dis. Colon Rectum. – 2003. – №46. – р. 1232–7.
31. Kanellos, I. A Comparison of the simultaneous application of sclerotherapy and rubber band ligation, with sclerotherapy and rubber band ligation applied separately, for the treatment of haemorrhoids: a prospective randomized trial. / I.Kanellos, I.Goulimaris, E.Christoforidis, T.Kelpis, D.Betsis // Colorect. Disease. – 2003. – №5. – р. 133–8.
32. Templeton, J.L. Comparison of infrared coagulation and rubber band ligation for first and second degree haemorrhoids: a randomised prospective clinical trial. / J.L Templeton., R.A.Spence, T.L.Kennedy, T.G.Parks, G.Mackenzie, W.A.Hanna // BMJ (ClinResEd). – 1983. – №286. – р. 1387–9.
33. Ratto, C. Distal Doppler-guided dearterialization’ is highly effective in treating haemorrhoids by transanal haemorrhoidal dematerialization. / C.Ratto, L.Donisi, A.Parello, F.Litta, G.Zaccone and V.De Simone // Colorectal. Disease. – 2012. – №14. – р. 786-789.
34. Ratto, C. Evaluation of transanalhemorrhoidaldearterialization as aminimally invasive therapeutic approach to hemorrhoids. / C.Ratto, L.Donisi, A.Parello, F.Litta, G.B.Doglietto // Dis. Colon Rectum. – 2010. – №53. – р. 803–11.
35. Zampieri, N. Long-term results and quality of life in patients treated with hemorrhoidectomy using two different techniques: Ligasure versus transanal hemorrhoidal dearterialization. / N.Zampieri, R.Castellani, R.Andreoli, A.Geccherle // The American Journal of Surgery. – 2012. – №204. – р. 684-688.
36. Lienert, M. Doppler-guided ligation of the hemorrhoidal arteries. Report of experiences with 248 patients. / Lienert M., Ulrich B. // Dtsch. Med. Wochenschr. – 2004. – №129. – р. 947–50.
37. Andrews, E. The treatment of hemorrhoids by injection. / E.Andrews // Med Rec. – 1879. – №15. – р. 451.
38. Костарев, И.В. Результаты склепрозирующего лечения геморроя у больных с высоким хирургическом риском. / И.В.Костарев, Л.А.Благодарный, С.А.Фролов // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2010. – т. 20. – №1. – с. 82-87.
39. Фролов, С.А. Склеротерапия детергентами – метод выбора лечения больных кровоточащим геморроем, осложненным анемией. / С.А.Фролов, Л.А.Благодарный, И.В.Костарев // Колопроктология. – 2011. – №2 (36). – с. 23-27.
40. Leicester, R.J. Comparison of infrared coagulation with conventional methods and the treatment of hemorrhoids. / R.J.Leicester, R.J.Nicholls, C.V.Mann // Coloproctology. – 1981. – №5. – р. 313.
41. Leicester, R.J. Infrared coagulation: a new treatment for hemorrhoids. / R.J.Leicester, R.J.Nicholls, C.V.Mann / Dis. Colon Rectum. – 1981. – №24. – р. 602.
42. Quevado-Bonilla, G. Septic complications of hemorrhoidal banding. / G.Quevado-Bonilla, A.M.Farkas, H.Abcarian et al. // Arch. Surg. – 1988. – №123. – р. 650.
43. Sohn, N. Transanal hemorrhoidal dearterialization is an alternative to operative hemorrhoidectomy. / N.Sohn, J.S.Aronoff, F.S.Cohen et al. // Am. J. Surg. – 2001. – №182. – р. 515-519.
44. Титов, А.Ю. Допплероконтролируемая дезартеризация с мукопексией и геморроидэктомия в лечении геморроя. / А.Ю.Титов, М.В.Абрицова, А.А.Мудров // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. – 2016. – №2. – с. 24-32.
45. Thorbeck, C.V. Haemorrhoidectomy: randomised controlled clinical trial of ligasure compared with Milligan-Morgan operation. / C.V.Thorbeck, M.F.Montes // Eur. J. Surg. – 2002. – №168. – р. 48–4.
46. Chung, C.C. Double-blind, randomized trial comparing harmonic scalpel hemorrhoidectomy, bipolar scissors hemorrhoidectomy, and scissors excision: ligation technique. / C.C Chung., J.P.Ha, Y.P.Tai, W.W.Tsang, M.K.Li // Dis. Colon Rectum. – 2002. – №45. – р. 789–94.
47. Armstrong, D.N. Harmonic scalpel hemorrhoidectomy: five hundred consecutive cases. / D.N.Armstrong, C.Frankum, M.E.Schertzer, W.L.Ambroze, G.R.Orangio // Dis. Colon Rectum. – 2002. – №45. – р. 354–9.
48. Khan, S. Surgical treatment of hemorrhoids: prospective, randomized trial comparing closed excisional hemorrhoidectomy and the harmonic scalpel technique of excisional hemorrhoidectomy. / S.Khan, S.E.Pawlak, J.C.Eggenberger, et al. // Dis. Colon Rectum. – 2001. – №44. – р. 845–9.
49. Arbman, G. Closed vs. Open hemorrhoidectomy — is there any difference? / G.Arbman, H.Krook, S.Haapaniemi // Dis. Colon Rectum. – 2000. – №43. – р. 31–4.
50. Tan, J.J. Prospective, randomized trial comparing diathermy and harmonic scalpel hemorrhoidectomy. / J.J.Tan, F. Seow-Choen // Dis. Colon Rectum. – 2001. – №44. – р. 677–9.
51. Ho, Y.H. Stapled hemorrhoidectomy—cost and effectiveness. Randomized, controlled trial including incontinence scoring, anorectal manometry, and endoanal ultrasound assessments at up to three months. / Y.H.Ho, W.K Cheong., C.Tsangg et al. // Dis. Colon Rectum. – 2000. – №43. – р. 1666-75.
52. Hetzer, F.H. Stapled vs excision hemorrhoidectomy: long-term results of a prospective randomized trial. / F.H Hetzer., N.Demartines, A.E.Handschin, P.A.Clavien // Arch. Surg. – 2002. – №137. – р. 337–40.
53. Mehigan, B.J. Stapling procedure for haemorrhoids versus Milligan-Morgan haemorrhoidectomy: randomised controlled trial. / B.J Mehigan., J.R.Monson, J.E.Hartley // Lancet. – 2001. – №355. – р. 782–85.
54. Pope, V. Randomized, controlled trial comparing quality of life after open hemorrhoidectomy (OH) plus stapled anopexy (SA) [meeting abstract]. / V.Pope, H.Doran, S.Fearn, W. Brought, M.Wilson // Dis. Colon Rectum. – 2001. – №44. – A8.
55. Shalaby, R. Randomized clinical trial of stapled versus Milligan-Morgan haemorrhoidectomy. / R.Shalaby, A.Desoky // Br. J. Surg. – 2001. – №88. – р. 1049–53.
56. Gani, E. Prospective randomized multicentre trial comparing stapled with open haemorrhoidectomy. / E.Ganio, D.F.Altomare, F.Gabrielli, G.Millito, S.Canuti // Br. J. Surg. – 2001. – №88. – р. 669–74.
57. Senagore, A.J. A prospective, randomized, controlled trial comparing stapled hemorrhoidopexy and Ferguson hemorrhoidectomy: perioperative and one-year results. / A.J.Senagore, M.Singer, H.Abcarian et al. // Dis. Colon Rectum. – 2004. – №47. – р. 1824– 36.
58. Peng, B.C. Randomized trial of rubber band ligation vs. stapled hemorrhoidectomy for prolapsed piles. / B.C.Peng, D.G.Jayne, Y.H.Ho // Dis. Colon Rectum. – 2003. – №46. – р. 291–97.
59. Simon W. Nienhuijs. Conventional versus LigaSure hemorrhoidectomy for patients with symptomatic Hemorrhoids. / Simon W. Nienhuijs, Ignace H.J.T de Hingh. // The Cochrane Collaboration. – 2011.
60. Хмылов, Л.М. Сравнительная характеристика течения раневого процесса и послеоперационного периода у больных, перенесших геморроидэктомию ультразвуковым скальпелем и традиционными способами. / Хмылов Л.М., Титов А.Ю., Капуллер Л.Л. и соавт. // Колопроктология. – 2004. – №2 (8). – с. 14-20.
61. Arbman, G. Closed vs. open hemorrhoidectomy – is there any difference? / G.Arbman, H.Krook, S.Haapaniemi // Dis. Colon Rectum. – 2000. – №43. – р. 31–34.
62. Andrews, B.T. Randomized trial comparing diathermy hemorrhoidectomy with the scissor dissection Milligan-Morgan operation. / B.T.Andrews, G.T.Layer, B.T.Jackson, R.J.Nicholls // Dis. Colon Rectum. – 1993. – №36. – р. 580–583.
63. Parks, A.G. Surgical treatment of haemorrhoids. / A.G.Parks // Br. J. Surg. – 1956 – №43. – р. 337.
64. Pessaux, P. Morbidity after stapled haemorrhoidectomy: long-term results about 140 patients and review of the literature. / P.Pessaux, J.J.Tuech, B.Laurent et al. // Ann Chir. – 2004. – 129. – р. 571–7.
65. Oughriss, M. Complications of stapled hemorrhoidectomy: a French multicentric study. / M.Oughriss, R.Yver, J.L.Faucheron // Gastroenterol. Clin. Biol. – 2005. – №29. – р. 429–33.
66. Molloy, Rg. Life-threatening pelvis sepsis after stapled haemorrhoidectomy. / Rg Molloy, D.Kingsmore // Lancet. – 2000. – №355. – р. 782–5.
67. Pescatori, M. Postoperative complications after procedure for prolapsed hemorrhoids (PPH) and stapled transanal rectal resection (STARR) procedures. / M.Pescatori, G.Gagliardi // Tech. Coloproctol. – 2008; 12: 7–19.
68. Wong, L.-Y. Rectal perforation: a life-threatening complication of stapled hemorrhoidectomy: report of a case. / L.-Y.Wong, J.-K.Jiang, S.-C.Chang, et al. // Dis. Colon Rectum. – 2003. – №46. – р. 116-117.
69. Pescatori, M. Management of post-anopexy rectal stricture. / M.Pescatori // Tech. Coloproctol. – 2002. – №6. – р. 125-126.
70. Cheetham, M.J. Persistent pain and fecal urgency after stapled haemoffhoidectomy. / M.J.Cheetham, N.J.M.Mortensen, P.-O.Nystrom et al. // Lancet. – 2000. – №356. – р. 730.
71. Jongen, J. Excision of thrombosed external hemorrhoid under local anesthesia: a retrospective evaluation of 340 patients. / J.Jongen, S.Bach, S.H.Stubinger, J.U.Bock // Dis. Colon Rectum. – 2003. – №46. – р. 1226–31.
72. Chung, Y.-C. Clinical experience of sutureless closed hemorrhoidectomy with Ligasure. / Y.-C.Chung, H.-J. Wu // Dis. Colon Rectum. – 2003. – №46. – р. 87-92.
73. Franklin, E.J. Randomized, clinical trial of Ligasure vs. conventional diathermy in hemorrhoidectomy. / E.J.Franklin, S.Seetharam, J.Lowney et al. // Dis. Colon Rectum. – 2003. – №46. – р. 1380.
74. Благодарный, Л.А. Бесшовная геморроидэктомия. / Л.А.Благодарный, Ю.А.Шелыгин, Л.А.Хмылов, В.Х.Соттаева // Колопроктология. – 2006. – №3 (17). – с. 8-12.
75. Шелыгин, Ю.А. Основные направления организации специализированной колопроктологической помощи / Ю.А. Шелыгин, А.В. Веселов, А.А. Сербина // Колопроктология. – 2017. – №1 (59). – с. 76-81.

Назад в раздел