Мухаметова Е.М., Хандогина А.С., Эрдес С.И. Особенности пищевода Барретта у детей. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2017, вып. 137, № 1, с.35-43.

Популярно о болезнях ЖКТ Лекарства при болезнях ЖКТ Если лечение не помогает Адреса клиник

Авторы: Мухаметова Е.М. / Хандогина А.С. / Эрдес С.И.


Особенности пищевода Барретта у детей

Мухаметова Е. М., Хандогина А. С., Эрдес С. И.

Университетская детская клиническая больница ФГБОУ ВО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова Минздрава РФ


Мухаметова Евгения Маратовна — к. м. н., доцент кафедры пропедевтики детских болезней педиатрического факультета
Хандогина Александра Сергеевна — студентка 6 курса педиатрического факультета
Эрдес Светлана Ильинична — д. м. н., профессор, зав. кафедрой пропедевтики детских болезней педиатрического факультета

Peculiarities of Barrett's esophagus in children

Mukhametova E. M., Khandogina A. S., Erdes S. I.


Мухаметова Евгения Маратовна Mukhametova Eugeniya M. e-mail: mukhametova (a) mma.ru
Резюме:
Цель исследования: выявить особенности клинической, эндоскопической и морфологической картины у детей с ГЭРБ с подозрением на пищевод Барретта по данным ЭГДС.

Материалы и методы: Первичную группу исследования составили 87 детей, страдающих ГЭРБ. По результатам ЭГДС и гистологического исследования биоптатов слизистой оболочки пищевода у 13 из 87 пациентов были выявлены признаки метаплазии. Эти пациенты составили основную группу исследования.

Результаты: У 13 из 87 пациентов с ГЭРБ (14,9%) была выявлена метаплазия слизистой оболочки пищевода (пищевод Барретта): в 10 случаях (11,5%) — по желудочному типу, в 3 (3,4%) — по кишечному типу. По данным ЭГДС, у 6 детей пищевод Барретта был выявлен на фоне эрозивной формы ГЭРБ и у 7 — на фоне неэрозивной ГЭРБ, причем кишечная метаплазия отмечалась только у детей с эрозиями в пищеводе. Клиническая картина у больных с метаплазией эпителия слизистой оболочки пищевода не отличалась от таковой у детей без метаплазии. По данным суточного мониторинга рН у пациентов с пищеводом Барретта в 53,8% случаев определялся физиологический ГЭР, в 38,5% — патологический кислый ГЭР и у одного ребенка (7,7%) — патологический некислотный ГЭР. При этом у всех детей с кишечной метаплазией определялся патологический кислый ГЭР.

Выводы: У детей с ГЭРБ возможна метаплазия слизистой оболочки пищевода как по желудочному, так и по кишечному типу. Длительное течение эзофагита, эрозивный эзофагит, патологический кислотный ГЭР предрасполагают к развитию ПБ. Достоверных клинических особенностей течения ПБ у детей с ГЭРБ выявлено не было.

Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, пищевод Барретта, дети
Summary
Study Aim. To study clinical, endoscopic and morphological patterns in children with GERD suspected Barrett’s esophagus according endoscopy.

Methods. The study involved 87 children with GERD. According to the results of endoscopy and histological examination of biopsy specimens of esophageal mucosa in 13 of 87 patients were identified signs of metaplasia.

Results. In 13 of 87 patients with GERD (14.9%) were detected metaplasia of the esophagus (Barrett’s esophagus): in 10 cases (11,5%) — gastric, in 3 (3,4%) — intestinal type. According to EGD, 6 children with Barrett's esophagus had erosive GERD, and 7 — non-erosive GERD. Intestinal metaplasia was detected only in children with erosions in the esophagus. Clinical manifestations of GERD in patients with metaplasia did not differ from that in children without metaplasia. According to the 24‑hour intragastric acidity, 53.8% of children with Barrett's esophagus had physiological GER, 38.5% of pathological acidic GER and one child (7,7%) — abnormal non-acid GER. All children with intestinal metaplasia had pathologic acidic GER.

Conclusions. Not revealed any clinical features of Barrett's esophagus in children with GERD. Long term GERD, erosive esophagitis, pathological acid GER — predisposing factors of Barrett's esophagus.

Key words: GERD, Barrett’s esophagus, children
Введение
Проблема гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) у детей становится все более актуальной. Прежде всего, это связано с неуклонным ростом числа больных детского возраста, страдающих данной патологией. Однако, малосимптомное течение, трудности при описании жалоб у детей младшего возраста, отсутствие общепринятых подходов к диагностике ГЭРБ затрудняют своевременную постановку диагноза. Это становится причиной развития в более старшем возрасте большого числа осложнений, таких как эрозии и язвы пищевода, пептическая стриктура. Особую значимость приобрела проблема ГЭРБ в детском возрасте, когда была показана прямая связь между длительностью течения эзофагита и развитием пищевода Барретта (ПБ), а впоследствии и аденокарциномы пищевода (АКП) [1, 2, 3, 4].

ПБ относят к факультативным предраковым заболеваниям. Пациенты с ПБ составляют группу риска по развитию АКП, с вероятностью малигнизации 0,2 – 2,1% [5]. Согласно отечественным исследованиям, ПБ выявляется у 6 – 12% пациентов с симптомами ГЭРБ, причем, риск развития АКП оценивается от 0,2% до 2,9% (в среднем 0,5 – 1%) [6, 7].

Исследования, посвященные ПБ у детей немногочисленны. По данным последнего обзора зарубежных данных от 2011 года распространенность ПБ среди детей по результатам эндоскопии колеблется от 0,3 до 4,8% случаев, то есть сравнима с данными среди взрослого населения [8]. Однако практически все исследования, вошедшие в обзор ретроспективные, разнородны по критериям диагностики ПБ. Согласно литературным источникам, АКП у детей практически не встречается [9].

Проблемам ПБ в детской гастроэнтерологии уделяется недостаточно внимания, поэтому истинные показатели заболеваемости до настоящего времени не известны. Тем не менее, в связи с ростом числа воспалительных и метапластических изменений в пищеводе у взрослых, вопросы, посвященные этиологии, патогенезу, диагностике, лечению и прогнозу при ПБ у детей приобретает актуальное значение.

Цель исследования: выявить особенности клинической, эндоскопической и морфологической картины у детей с ГЭРБ с подозрением на ПБ по данным ЭГДС.

Материалы и методы.

Работа выполнена на базе Университетской детской клинической больницы (УДКБ) Первого МГМУ им. И. М. Сеченова.

Первичную группу исследования составили 87 детей в возрасте от 6 до 18 лет (средний возраст 13,82±2,21 лет), страдающих ГЭРБ. Диагноз устанавливался на основании типичных жалоб (изжога, отрыжка, боли в животе, регургитация) и/или при наличии эндоскопических признаков эзофагита. На этапе первичного обследования всем больным проводилась эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) с биопсией слизистой оболочки терминального отдела пищевода. Для оценки степени повреждения слизистой оболочки пищевода использовалась классификация рефлюкс-эзофагита у детей по G. Tytgat в модификации В. Ф. Приворотского с соавторами [10, 11].

Для морфологического исследования во время ЭГДС брали биоптаты из дистального отдела пищевода по схеме: 4 фрагмента, расположенные на 12, 3, 6, 9 часах на 2 см выше Z- линии, а также из отдельных очагов измененной слизистой. При подозрении на очаги метаплазии (изменение Z-линии в виде «языков пламени», эктопированные очаги) проводилась хромоэндоскопия c 3 – 5% раствором Люголя или 0,5% — раствором метиленового синего с целью взятия прицельной биопсии. Очаги метаплазии визуализировались как неокрашенные при окрашивании раствором Люголя, или окрашивались в синий цвет при окраске метиленовым синим. Парафиновые срезы готовили традиционным методам, окрашивали гематоксилином и эозином. Пищевод Барретта диагностировали при выявлении метаплазии желудочного или кишечного типа [12].

Так же всем пациентам проводилось 24‑часовое мониторирование рН в пищеводе и желудке при помощи ацидогастромонитора. Исследование выполнялось до назначения антисекреторных препаратов и прокинетиков, антацидные препараты отменяли не позднее, чем за 12 часов до исследования. Для диагностики патологических кислых ГЭР использовались нормативные критерии, разработанные T. R. De Meester [13].

По результатам ЭГДС и гистологического исследования биоптатов слизистой оболочки пищевода у 13 из 87 пациентов были выявлены признаки метаплазии. Эти пациенты составили основную группу исследования.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием компьютерных программ «Statistica 6.0» и «MicrosoftExcel». Достоверность различий сравниваемых величин определяли по критерию Стьюдента, различия считали достоверными при p<0,05.
Результаты исследования
У 13 из 87 детей с ГЭРБ (14,9%) была подтверждена метаплазия слизистой оболочки пищевода: 8 мальчиков (61,54%) и 5 девочек (38,46%). Возраст детей на момент первичного подтверждения метаплазии составил от 11 до 17 лет (средний возраст 14,69 ± 1,94 лет) (табл. 1). Достоверных гендерных или возрастных особенностей в группе детей с ПБ по сравнению с пациентами с ГЭРБ без метаплазии отмечено не было.

Таблица 1
Средний возраст и распределение по полу детей с ПБ и ГЭРБ без метаплазии

  ПБ (n=13)
  ГЭРБ без метаплазии (n=73) 
P
абс. % абс. %
Мальчики 8 61,54 53 71,62   р>0,05 
Девочки 5 38,46 21 28,38   р>0,05
  Средний возраст, годы 
  14,69 ± 1,94  13,74 ± 2,17   р>0,05


Были проанализированы жалобы детей и возраст их дебюта в сравнении с пациентами с ГЭРБ без метаплазии слизистой оболочки пищевода (табл. 2). Клиническая картина ГЭРБ у больных с метаплазией эпителия слизистой оболочки пищевода не отличалась от таковой у детей без метаплазии. Все дети жаловались на боли в животе. Жалобы на изжогу и отрыжку предъявляли 38,6% и 46,2% пациентов с ПБ и 59,6% и 58,1% пациентов с ГЭРБ без метаплазии, соответственно. Таким образом, можно думать примерно в половине случаев ГЭРБ у детей, в том числе с признаками метаплазии слизистой оболочки пищевода протекает без характерной клинической картины.

Таблица 2
Частота жалоб у детей с ПБ и ГЭРБ без метаплазии

Симптомы
ПБ (n=13) ГЭРБ без метаплазии (n=74) P
абс. % Дебют жалоб, годы абс. % Дебют жалоб, годы
Боль в животе 13 100 9,39 ± 4,11 74 100 8,14 ± 3,76   p>0,05 
Изжога 5 38,5 13 ± 2,12 44 59,5 11,34 ± 3,61 p>0,05
Отрыжка 6 46,2 11,67 ± 2,73 43 58,1 11,34 ± 3,63 p>0,05

При анализе возможных факторов риска развития ПБ было выявлено, что 1 пациент подросткового возраста курил и эпизодически употреблял алкоголь. Сопутствующие диагнозы у пациентов с ПБ: 1 пациент с ювенильным хроническим артритом, 1 пациент с бронхиальной астмой легкого течения, 1 пациент с болезнью Крона. Данных за врожденные пороки развития, отягощенный ранний анамнез (низкий вес при рождении или отставание в раннем физическом развитии), отягощенную наследственность по ПБ или АКП в нашем исследовании выявлено не было.

Эндоскопические изменения верхних отделов пищеварительного тракта у детей с ПБ в сравнении с пациентами с ГЭРБ без метаплазии представлены в таблице 3. Достоверных отличий в выраженности сопутствующих воспалительных изменений в пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке выявлено не было.

Таблица 3
Эндоскопические изменения ВОПТ у детей с ПБ

Эндоскопические изменения ВОПТ у детей с ПБ

У всех детей с подтвержденным диагнозом ПБ при ЭГДС в нижней трети пищевода определялись выступы Z-линии по‑типу «языков пламени» и/или эктопированные очаги атипичной слизистой оболочки (рис. 1).

По данным гистологического исследования метаплазия эпителия пищевода по желудочному типу была выявлена в 10 случаях (11,5%), в 3 (3,4%) — по кишечному типу. При желудочной метаплазии выявлялся типичный для слизистой оболочки желудка покровный эпителий, часто под покровным желудочным эпителием выявлялись типичные пилорические (рис. 2, а) или фундальные (рис. 2, б) железы. Нередко в поле зрения выявлялись места перехода многослойного плоского эпителия в цилиндрический (рис. 2, в, г). В ряде случаев покровный эпителий желудочного типа был гиперплазирован и формировал микропапиллярные выросты (рис. 2, д).

Перестройки эпителия пищевода по кишечному типу выявлялась у 3 больных, показаны характерные для кишечной метаплазии бокаловидные клетки (рис. 3).

Эктопированные очаги атипичной слизистой оболочке в нижней трети пищевода у пациентов с подозрением на пищевод Барретта на ЭГДС и др.

По данным суточного мониторинга рН у пациентов с ПБ в 53,8% случаев определялся физиологический ГЭР, в 38,5% — патологический кислый ГЭР и у одного ребенка (7,7%) — патологический некислотный ГЭР. При этом у всех детей с кишечной метаплазией определялся патологический кислый ГЭР.

При более подробном анализе показателей рН-мониторинга в пищеводе у детей с различными вариантами цилиндрической метаплазии плоского эпителия было показано, что общее время с рН<4 в пищеводе и составной показатель DeMeester существенных различий не имеет (рис. 4,7). При этом количество кислых ГЭР за сутки и их максимальная длительность у большинства детей с желудочной метаплазией были выше, чем у детей с кишечной метаплазией (рис. 5, 6). Однако эти отличия были недостоверны (р>0,05).
Общее время с рН < 4 в пищеводе у детей с пищеводом Барретта при желудочной (ЖМ) и кишечной (КМ) метаплазии и др.
Таким образом, у 13 из 87 пациентов с ГЭРБ (14,9%) была выявлена метаплазия слизистой оболочки пищевода (пищевод Барретта): в 10 случаях (11,5%) — по желудочному типу, в 3 (3,4%) — по кишечному типу. По данным ЭГДС, у 6 детей пищевод Барретта был выявлен на фоне эрозивной формы ГЭРБ и у 7 — на фоне неэрозивной ГЭРБ, причем кишечная метаплазия отмечалась только у детей с эрозиями в пищеводе. Эрозивный эзофагит в этих случаях отличался тяжелым длительным течением, у одного ребенка была диагностирована язва пищевода в возрасте 11 лет. Клиническая картина у больных с метаплазией эпителия слизистой оболочки пищевода не отличалась от таковой у детей без метаплазии. По данным суточного мониторинга рН у пациентов с пищеводом Барретта в 53,8% случаев определялся физиологический ГЭР, в 38,5% — патологический кислый ГЭР и у одного ребенка (7,7%) — патологический некислотный ГЭР. При этом у всех детей с кишечной метаплазией определялся патологический кислый ГЭР. Однако достоверных данных о влиянии рН-рефлюктата на вариант цилиндрической метаплазии слизистой оболочки пищевода получено не было.
Обсуждение
Определение ПБ

В 1950 году английский хирург Норман Барретт впервые опубликовал описание цилиндрического эпителия желудочного типа, окружающего язву дистального отдела пищевода. Барретт первоначально объяснил свою находку врожденным укорочением пищевода с расположением желудка в грудной полости [14]. Однако Аллисон и Джонстоун в 1953 году показали, что цилиндрический эпителий может выстилать пищевод на фоне гастроэзофагеального рефлюкса, то есть может быть приобретенным [15]. В 70‑х годах Триер и Пауль описали три типа цилиндрического эпителия в пищеводе: кардиальный желудочный эпителий, фундальный желудочный эпителий и кишечный эпителий с характерными бокаловидными клетками [2].

Последние исследования показали, что злокачественным потенциалом обладает кишечный тип метаплазии эпителия в пищеводе. В большинстве гастроэнтерологических рекомендаций и обзоров в настоящее время понятие пищевода Барретта сужено до патологии пищевода, характеризующееся развитием метаплазии, представленной специализированным цилиндрическим эпителием с бокаловидными клетками [16, 17, 18]. Некоторыми авторами для решения разногласий в формулировке диагноза предлагается термин «цилиндроклеточный пищевод» при выявлении цилиндрической метаплазии желудочного типа и «цилиндроклеточный пищевод со специализированной кишечной метаплазией» при выявлении эпителия кишечного типа [19]. Этот подход, включающий желудочную метаплазию в диагноз пищевода Барретта, получил поддержку в Монреальском консенсусе по ГЭРБ. Поскольку термин «пищевод Барретта» является уже устоявшимся и общепринятым, то его решили сохранить и дополнительно указывать тип выявленной метаплазии эпителия пищевода [12]. В нашем исследовании мы так же диагностировали ПБ по факту подтверждения наличия цилиндроклеточной метаплазии с указанием ее типа.

Этиология ПБ

В настоящее время главная этиологическая роль в развитии ГЭРБ, а в последующем и ПБ, принадлежит моторным нарушениям верхних отделов пищеварительного тракта, ведущим к возникновению патологического гастроэзофагеального рефлюкса. Примерно у 6 – 12% пациентов, страдающих ГЭРБ, возможно развитие ПБ [20]. Считается, что причинным фактором, определяющим развитие ПБ, является длительное воздействие «кислого» и/или «щелочного» рефлюктата (соляной кислоты и компонентов желчи) на слизистую оболочку пищевода. Это стимулирует регенерацию и компенсаторное утолщение эпителия под влиянием эпидермального фактора роста [21].

По данным суточного мониторинга рН, при ПБ определяются более продолжительные рефлюксы кислоты, чем у пациентов с неосложненной ГЭРБ. В соответствии с зарубежными исследованиями, существует прямая корреляционная зависимость между частотой, продолжительностью и выраженностью кислого ГЭР и частотой развития ПБ, а впоследствии и АКП [22].

Стволовые клетки базального слоя стенки пищевода под действием кислоты и компонентов желчи дифференцируются не в характерный многослойный плоский эпителий, а в более устойчивый цилиндрический. Промежуточной стадией, вероятно, является формирование полиморфного эпителия, имеющего черты как плоского, так и цилиндрического эпителия.

Дальнейшее воздействие повреждающего фактора на эпителий приводит к его метаплазии по желудочному типу (гастроэзофагеальный рефлюкс), или же по кишечному (сочетание гастроэзофагеального и дуоденогастрального рефлюксов).

Помимо бокаловидных клеток в эпителии при пищеводе Барретта встречаются высокие цилиндрические клетки, выстилающие желудочные ямки. Часть из них содержит нейтральные муцины желудочного типа, а часть — кислые муцины, не характерные для желудка [18]. При кислом рефлюксе вероятность озлакочествления минимальна. Напротив, при попадании желчных кислот в составе дуоденогастрального рефлюкса, его компоненты выступают в роли канцерогенов и способствуют дисплазии. В таком эпителии запускается каскад реакций онкогенеза, что ведет к малигнизации [23]. Мы не показали разницы рН-рефлюктата при различных вариантах метаплазии эпителия в пищеводе, однако можно говорить о том, что патологический кислотный ГЭР является ведущим фактором в возникновении и прогрессировании рефлюкс-эзофагит, а следовательно и ПБ.

Так же имеются данные об обнаружении желудочного эпителия в пищеводе у здоровых детей [9]. Одни исследователи, выявляя желудочный эпителий в дистальном отделе пищевода у детей первых лет жизни, расценивают это как ПБ, возникший вследствие внутриутробного ГЭР. Другие считают, что присутствие желудочного эпителия в пищеводе связано не с метаплазией, а с врожденной эктопией эпителия [24]. В работе при аутопсии детей, умерших от атрезии пищевода, эктопия желудочного эпителия в пищеводе отмечалась в 34% случаев. У детей, умерших не от этой патологии, желудочный эпителий наблюдался лишь в 2,5% случаев [25].

Таким образом, вопросы этиологии ПБ у детей, особенно младшего возраста, продолжают оставаться предметом дискуссии.

Факторы риска ПБ

Пищевод Барретта — мультифакторное заболевание, развитие которого зависит от совокупности причин, прямо или косвенно действующих на пищевод.

Одним из факторов риска развития ПБ и АКП является длительный анамнез симптомов ГЭРБ. Этот факт подтверждается в большинстве исследований. Однако, длительность симптомов ГЭРБ, при которых риск увеличивается, очень варьирует.

В крупномасштабном исследовании, проведенном в США, в которые были 4205 пациента с подтвержденным диагнозом ПБ, удалось установить зависимость роста числа больных, страдающих ПБ, с возрастом. Данные зарубежной литературы говорят о чрезвычайно низкой встречаемости ПБ среди детей (2 больных на 100 000 обследованных), но почти пятнадцатикратном росте числа больных уже к 61 – 70 годам. Согласно исследованиям, средний возраст детей с подозрением на ПБ больше, чем у пациентов без него (14,7 против 10,1 лет) [26].

Мужской пол является одним из факторов риска развития ПБ. Несмотря на неуклонный рост числа больных ПБ и АКП как среди мужчин, так и среди женщин, в соответствии с литературными данными мужчины страдают примерно в 2 раза чаще, нежели женщины [23].

Доказано, что ПБ и АКП чаще отмечается у лиц европеоидной расы, нежели у негроидной и азиатской [27]. По данным Американского мультицентрового исследования, этническая принадлежность детей с эрозивным эзофагитом (n=888) составляет около 77% больных среди европеоидного населения, 12% среди негроидного и 11% среди других рас [26].

Многие ученые высказывают мнение о косвенной связи ПБ и ожирения, считая, что связь обусловлена несколькими факторами: повышением внутрибрюшного давления, потенцирующего ГЭРБ, а также повышением уровня биологических веществ, продуцируемых жировой тканью: лептина, адипонектина и других. Кроме этого, доказана значительная корреляционная связь между фактом возникновения ПБ и антропометрическими показателями при ожирении [28, 29]. Интересно отметить, что высокий уровень лептина сыворотки крови повышает риск развития АКП, в то время как повышение уровня адипонектина, напротив, носит защитный эффект [30]. Это связано с влиянием лептина на пролиферацию клеток аденокарциномы, как было доказано в опытах in vitro [31]. Пациенты с метаболическим синдромом в два раза чаще заболевают ПБ, нежели лица, не страдающих данным состоянием [29].

Согласно когортному исследованию, которое включало 3364 новорожденных, родившихся преждевременно или с низкой массой тела, было выявлено, что низкий вес при рождении и преждевременные роды рассматриваются как фактор риска ПБ и АКП, что актуально среди детского населения. Дети, рожденные с низкой массой тела (меньше 3‑го перцентиля, и не более 2000 г) имеют риск развития ПБ, а также АКП в 7 – 11 раз, превышающий таковой у детей, рожденных с нормальными показателями массы тела. Это объясняется увеличением частота гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в раннем возрасте у недоношенных и маловесных детей, что является основной причиной возникновения ПБ, а в последующем и АКП [32, 33].

Вопрос влияния генетических факторов на развитии ПБ остается открытым. Многие ученые выдвигают гипотезу семейного наследования ПБ и АКП, о чем свидетельствует ряд исследований. Это было поддержано рядом докладов семейной кластеризации как пищевода Барретта, так и аденокарциномы пищевода [34, 35, 36, 37, 38]. Эти исследования свидетельствуют о возможности аутосомно — доминантного типа наследования ПБ и АКП. Группа американских ученых, впервые доказала наличие семейного наследования ПБ и АКП (у пациентов с ПБ и АКП в 24% случаев в семейном анамнезе отмечались данные патологии, когда у лиц с ГЭРБ лишь в 5% [39]. В последствие было обнаружено наследование пищевода Барретта и АКП по неполному аутосомно-доминантному типу [40]. В настоящее время активно ведутся исследования генов, отвечающих за развитие данной патологии.

В последнее время появляются данные, указывающие на потенциальную связь инфекции H. Pylori и ПБ. Один из последних мета-анализов выявил обратную связь между H. Pylori и возможностью развития ПБ. Считается, что инфекция уменьшает риск развития ПБ, так как индуцирует апоптоз в метаплазированных клетках при ПБ [41]. Однако нет исследований, которые бы подтверждали связь между H. Pylori и вероятностью прогрессирования ПБ в АКП. Результаты работы, проведенной недавно, не выявили патогенетической роли H. Pylori в развитии эрозий и метаплазии эпителия пищевода [42].

Особое внимание следует уделить наличие сопутствующей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) у пациентов с ПБ. Роль ГПОД в развитии ПБ как у взрослых, так и у детей на сегодняшний день абсолютна доказана. ГПОД диагностируется среди детей с клинически подтвержденным диагнозом ГЭРБ примерно в 51% случаев, причем чаще у лиц мужского пола. ГПОД достоверно чаще регистрируются у детей с подозрением на ПБ (11,8% против 2,2%) [43].

К другим факторам риска, способствующим развитию ПБ относятся: хирургическая патология — операции на пищеводе и желудке, ахалазия пищевода; внешние факторы — курение, прием алкоголя, наркомания, влияние характера пищи, однако в нашем исследовании достоверного влияния этих факторов выявлено не было.

Клиника ПБ

Характерные клинические симптомы ПБ отсутствуют, поэтому его необходимо исключать у любого пациента с длительным анамнезом ГЭРБ [44]. Некоторые исследователи отмечают, что ПБ характеризуется стойкими выраженными симптомами ГЭРБ, часто встречающимся эрозивно-язвенным эзофагитом [45]. Согласно российским исследованиям клинические проявления ГЭРБ встречаются примерно у 80% детей и характеризуются жалобами на изжогу, отрыжку, неприятными ощущениями за грудиной, которые большинство пациентов (около 72%) беспокоили ежедневно [46].

Одни авторы отмечают, что изжога достоверно чаще встречается при ПБ [47]. Другие утверждают, что пациенты с ПБ испытывают менее интенсивные симптомы (изжога, регургитация, загрудинные боли), чем пациенты с рефлюкс-эзофагитом. В то же время, не у всех больных с ПБ есть симптомы ГЭРБ [48].

Два крупных исследования по данным аутопсии и эндоскопии у пациентов без симптомов ГЭРБ показали значительно более высокую распространенность ПБ, превышающую клиническую оценку в 16 раз, это объясняется тем, что больные с симптомами ГЭРБ часто не обращаются к врачу и не наблюдаются по поводу данного заболевания [49, 3].

Наши данные подтверждают отсутствие особенностей клинической картины у подростков с метаплазией слизистой оболочки пищевода.

Диагностика ПБ

Зачастую данных анамнеза больного и физикального обследования бывает достаточно для постановки диагноза ГЭРБ и назначения стартовой терапии у детей старшего возраста. Тем не менее у детей младшего возраста диагностика ГЭРБ нередко вызывает трудности. Это связано с малосимптомным течением заболевания, отсутствием единого симптомокомплекса, указывающего на ГЭРБ, преимущественно внепищеводными проявлениями, невозможность объективного описания собственного состояния.

Согласно отечественному рабочему протоколу диагностики ГЭРБ план обследования у детей должен включать следующие методы обследования: суточный рН-мониторинг пищевода и желудка, фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС) с биопсией (по показаниям), гистологическое исследование биоптатов слизистой оболочки пищевода (не менее двух). Также при подозрении на ГЭРБ могут быть использованы: интраэзофагеальная импедансометрия, радиоизотопное исследование пищевода, манометрия пищевода. Однако большинство этих методов позволяют лишь предположить диагноз ПБ как осложнение ГЭРБ [11].

Единственным методом исследования, способным предположить осложнение ГЭРБ, а именно ПБ, является эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) с биопсией.

С целью стандартизации диагностики ГЭРБ во всех возрастных группах была рекомендована Лос-Анжелесская классификация эзофагитов. Однако использование Лос-Анжелесской классификации ограничивается отсутствием критериев для оценки неэрозивных изменений, что послужило поводом для пересмотра рекомендаций диагностики ГЭРБ. В настоящее время активно применяется классификация G. Tytgat (1990) в модификации В. Ф. Приворотского. В ней учитываются как неэрозивные, так и эрозивные изменения стенки пищевода, а также сопутствующие моторные нарушения [10, 11].

Протяженность сегмента метаплазии определяется во время эндоскопии от анатомического пищеводно-желудочного соединения до вновь образованного перехода многослойного плоского эпителия в цилиндрический (Z-линии). По протяженности цилиндрической метаплазии выделяют длинный сегмент (≥ 3 см) и короткий (< 3 см). Внутри длинных сегментов метаплазированного эпителия в 78% встречаются небольшие островки многослойного плоского эпителия в плотностью 3 – 4 на квадратный сантиметр [50]. Недавно была предложена новая Пражская C&M классификация протяженности метаплазированного эпителия [51].

Диагноз пищевод Барретта основывается на обнаружении циркулярного сегмента патологического эпителия более чем на 2 – 3 см проксимальнее пищеводно-желудочного перехода.

В эпителии пищевода может встречаться желудочная и кишечная метаплазия. Желудочная метаплазия по строению соответствует слизистой оболочке кардиального, антрального отделов и тела желудка, формируя типичные для слизистой оболочки желудка валики, а также кардиальные, пилорические или фундальные железы, расположенные в собственной пластинке слизистой. Фундальные железы содержат главные, париетальные клетки и слизистые клетки шейки.

Кишечная метаплазия в пищеводе может быть полной (зрелой или тонкокишечной) и неполной (незрелой или толстокишечной).

Зрелый тип кишечной метаплазии (I тип) содержит нормальные тонкокишечные клетки. Интестинальные крипты прямые, выстланы всасывающими клетками с хорошо сформированными микроворсинками, много бокаловидных клеток, включающие клетки Панета. Бокаловидные клетки секретируют сиаломуцины, всасывающие клетки содержат дисахаридазы и пептидазы.

Неполная (незрелая) кишечная метаплазия (II и III тип) также содержит бокаловидные клетки, но клетки Панета отсутствуют, всасывающие цилиндрические клетки имеют короткие и плохо сформированные ворсинки и не содержат пищеварительные ферменты. Интестинальные крипты нерегулярны, выстланы бокаловидными и цилиндрическими клетками различной степени зрелости.

По общепризнанному мнению, кишечная метаплазия является факультативным предраковым состоянием, на фоне которого выявляются все случаи тяжелой дисплазии метаплазированного эпителия и АКП [9]. Однако, некоторые зарубежные исследователи утверждают, что желудочная метаплазия также может быть отнесена к предраку, обосновывая это высокой частотой встречаемости у больных с ПБ по сравнению с кишечной метаплазией (100% против 68% соответственно) [52]. Согласно некоторым отечественным данным, кишечная метаплазия обнаруживалась примерно у 24% детей, страдающих ПБ, когда желудочная у 22% детей [42]. Однако, зарубежные исследования говорят о возможно большей частоте кишечной метаплазии у детей: около 53% [26].

Метаплазия пищевода кишечного типа не описана у детей до 5 лет, в большинстве случаев она возникает в возрасте старше 10 лет, как правило, при длительном и тяжелом течении ГЭРБ. Авторитетные зарубежные авторы подчеркивают, что в детской гастроэнтерологии должен быть применен термин ПБ, несмотря на наличие или отсутствие специализированной кишечной метаплазии, когда в биоптатах обнаруживается цилиндрический эпителий [9].

ЭГДС с биопсией долгое время считалась «золотым стандартом» диагностики пищевода Барретта. Результат ЭГДС напрямую зависит от таких факторов, как квалифицированность врача, характеристика эндоскопа, место взятия биопсийного материала и их количество, качества проведения и оценки результатов. Последние исследования, проведенные в России и за рубежом, подтверждают низкую чувствительность и специфичность «рутинной» ЭГДС даже при соблюдении методики забора материала (ее диагностическая точность составляет чуть более 50%) [53]. Также использование методики так называемой «четырехквадрантной» биопсии не позволяет с уверенностью диагностировать ПБ (точность диагностики составляет лишь 48,2%) [54].

В связи с этим в последнее время бурно идет развитие и изучение новых эндоскопических методик, направленных на уточнение диагноза у лиц с предположительным ПБ, которым была проведена традиционная эндоскопия в белом свете.

Сейчас эффективно используют такой метод исследования, как хромоэндоскопия с окраской метиленовым синим и раствором Люголя. Применение хромоэндоскопии с раствором метиленового синего и узкоспектральной визуализации (NBI) в диагностике типа метаплазированного эпителия в ПБ характеризуется при сравнительно удовлетворительной чувствительности (87,5% и 94,1%) невысокой специфичностью (33,3% и 62,5%), что обусловливает общую точность методов 64,3% и 84,0% соответственно. Однако вероятность ложноположительных результатов вследствие неравномерного прокрашивания участков мета-, дисплазии и неоплазии, а также участков эрозии слизистой пищевода, делают эти методы исследования сомнительными [56].

Методика, основанная на эзофагоскопии с предварительной обработкой слизистой оболочки пищевода раствором уксусной кислоты и осмотром в узкоспектральном пучке излучаемого света (NBI), в настоящее время рассматривается как наиболее точная в диагностике ПБ. Было установлено, что методика обеспечивает как высокую чувствительность, так и высокую специфичность (высокая диагностическая точность составляет около 85%) [53].

Принципиально новым методом диагностики ПБ, позволяющим оценить как эндоскопическую, так и эндомикроскопическую картину стенки пищевода в реальном времени, является конфокальная лазерная эндомикроскопия. Данный метод осуществлять постановку точного диагноза непосредственно во время эндоскопической процедуры. Недавние исследования показали, что наиболее чувствительным (90,9%) и специфичным (100%) методом в диагностике ПБ является конфокальная лазерная эндомикроскопия (общая диагностическая точность 93,3%), позволяющая исследовать гистологическую структуру слизистой оболочки in vivo в ходе проведения эндоскопического исследования [47].
Заключение
Таким образом, несмотря на низкую частоту встречаемости пищевода Барретта у детей, проблема данной патологии заслуживает должного внимания в связи с возможностью злокачественного перерождения этого состояния в аденокарциному пищевода.

В связи с отсутствием характерных симптомов у детей с ПБ, а также недостаточной точностью диагностики данного состояния при проведении «рутинной» ЭГДС, существует вероятность не диагностировать вовремя эту патологию.

Несмотря на разработанные алгоритмы диагностики и терапии ГЭРБ у детей, существует группа больных, предрасположенных к тяжелому течению заболевания, требующая индивидуального подхода и длительного наблюдения ввиду риска развития осложнений.

В Российской Федерации и за рубежом нет четких рекомендаций по диагностики и лечению ПБ у детей, поэтому данная проблема требует дальнейшего изучения.
Список литературы
  1. Yousef F., Cardwell C., Cantwell M. M. et al. The incidence of esophageal cancer and highgrade dysplasia in Barrett’s esophagus: a systematic review and meta-analysis // Am J Epidemiol. — 2008. — № 168. — Р. 237 – 249.
  2. Paull A., Trier J. S., Dalton M. D. et al. The histologic spectrum of Barrett’s esophagus // N. Engl. J. Med. — 1976. — Vol. 295. — P. 476 – 480.
  3. Shaheen N. Is there a «Barretts Iceberg?» // Gastroenterology. — 2002. — Vol. 123. — № 2. — P. 636 – 638.
  4. El-Serag H. B., Bailey N. R., Gilger M. A., Rabeneck L. Endoscopic manifestations of gastroesophageal reflux disease in patients between 18 months and 25 years without neurological deficits // Am J Gastroenterol. — 2002. — № 97. — Р. 1635.
  5. Thomas T., Abrams K. R., DeCaestecker J. S. et al. Meta-analysis: cancer risk in Barrett’s oesophagus // Aliment Pharmacol Ther. — 2007. — № 26. — Р. 1465 – 1477.
  6. Ивашкин В. Т., Трухманов А. С. Программное лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в повседневной практике врача // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2003. — № 6.
  7. Ивашкин В. Т., Трухманов А. С. Современный подход к терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни во врачебной практике // РМЖ. — 2003. — № 2. — С. 43 – 48.
  8. Suzanne M. Jeurnink, Maud Y. A. van Herwaarden-Lindebooma, Peter D. Siersema, Kathelijn Fischer, Roderick H. J. Houwen, David C. van der Zee. Barrett’s esophagus in children: Does it need more attention? // Digestive and Liver Disease. — 2011. — № 43. — Р. 682 – 687.
  9. Hassall E. Barrett’s esophagus: new definitions and approaches in children // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. — 1993. — Vol. 16. — № 4. — P 345 – 364.
  10. Tytgat G. N. Endoscopic cryteries of gastroesophageal reflux // Endoscopy. — 1990. — Vol. 22. — P. 57 – 60.
  11. Бельмер С. В., Приворотский В. Ф. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей: отечественный рабочий протокол 2013 года // Лечащий врач. — 2013. — № 8. — С. 66 – 71.
  12. Vakil N., van Zanten S. V., Kahrilas P., Dent J., Jones R. Global Consensus Group. The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a global evidence-based consensus // Am J Gastroenterol. — 2006. — Vol. 101. — № 8. — Р. 1900 – 20.
  13. DeMeester T. R, Chandrasoma P. Updated guidelines for diagnosis and treatment of gastroesophageal reflux disease // Annu. Rev. Med. — 1999. — Vol. 50. — P. 469 – 506.
  14. Barrett N. R. Chronic peptic ulcer of the oesophagus and «oesophagitis» // Br J Surg — 1950. — Vol. 38. — P. 175 – 182.
  15. Allison P. R., Johnston A. S. The oesophagus lined with gastric mucous membrane // Thorax. — 1953. — Vol. 8. — P. 87 – 101.
  16. Sharma P., McQuaid K., Dent J., Fennerty M. et al. AGA Chicago Workshop. A critical review of the diagnosis and management of Barrett’s esophagus: the AGA Chicago Workshop // Gastroenterology. — 2004. — Vol. 127. — P. 310 – 330.
  17. Sampliner R. E. and The Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Updated guidelines for the diagnosis, surveillance, and therapy of Barrett’s esophagus // Am J Gastroenterol. — 2002. — № 97. — Р. 1888.
  18. Giuli R., Siewert J., Couturier D. et al. Barrett’s Esophagus // Paris: John Libbey Eurotext. — 2003. — Vol. l-2.
  19. Spechler S., Goyal R. The columnar-lined esophagus, intestinal metaplasia and Norman Barrett // Gastroenterology. — 1996. — № 110. — Р. 614 – 621.
  20. Blot W. J., Devesa S. S., Kneller R. W. et al. Rising incidence of adenocarcinoma of the esophagus and gastric cardia // JAMA. — 1991. — Vol. 265. — P. 1287 – 1289.
  21. Jankowski J. A., Wright N. A., Meltzer S. J., Triadafllopoulos G. et al. Molecular evolution of the metaplasia-dysplasia-adenocarcinoma sequence in the esophagus //Am J Pathology. — 1999. — Vol. 154. — № 4. — P. 965 – 973.
  22. Lagergren J., Bergstrom R., Lindgren A., Nyren O. Symptomatic gastroesophageal reflux as a risk factor for esophageal adenocarcinoma // The New England Journal of Medicine. — 1999. — Vol. 340. — № 11. — Р. 825 – 831.
  23. Busby W. F., Shuker D. E. G., Charnley G. et al. Carcinogenicity in rats of the nitrosated bile acid conjugates N-nitrosoglycocholic acid and N-nitrosotaurocholic acid // Cancer Res. — 1985. — V. 45. — Р. 1367 – 1371.
  24. Rector L. E., Connerly M. L. Abberant mucosa in the esophagus in infants and in children // Arch Pathol. — 1941. — № 31. — Р. 285 – 294.
  25. Darling D. B., Fisher J. H., Gellis S. S. Hiatal hernia and gastoesophageal reflux in infants and children: Analysis of the incidence in North American Children // Pediatrics. — 1974. — № 54. — Р. 450 – 455.
  26. Hashem B. El-Serag, Mark A. Gilger, Mitchell D. Shub, Peter Richardson, John Bancroft. The prevalence of suspected Barrett’s esophagus in children and adolescents: a multicenter endoscopic study // Gastrointestinal endoscopy. — 2006. — № 5.
  27. Corley D. A., Kubo A., Levin T. R., Block G., Habel L., Rumore G., Quesenberry C., Buffler P. Race, ethnicity, sex and temporal differences in Barrett’s oesophagus diagnosis: a large community-based study, 1994 – 2006 // Gut. — 2009. — № 58. — Р. 182 – 188.
  28. Andrici J., Cox M. R., Eslick G. D. Visceral abdominal obesity measured by CT scan is associated with an increased risk of Barrett’s oesophagus: a case-control study // Gut. — 2014. –№ 63. — Р. 220 – 229.
  29. Avidan B., Sonnenberg A., Schnell T. G., Chejfec G., Metz A., Sontag S. J. The risk of Barrett’s esophagus associated with abdominal obesity in males and females // Int J Cancer. — 2013. — № 132. Р. 2192 – 2199.
  30. Duggan C., Onstad L., Hardikar S., Blount P. L., Reid B. J., Vaughan T. L. Association between markers of obesity and progression from Barrett’s esophagus to esophageal adenocarcinoma // Clin. Gastroenterol. Hepatol. — 2013. № 11. –Р. 934 – 943.
  31. Somasundar P., Riggs D., Jackson B., Vona-Davis L., McFadden D. W. Leptin stimulates esophageal adenocarcinoma growth by nonapoptotic mechanisms // Am J Surg. — 2003. –№ 186. –Р. 575 – 578.
  32. Forssell L., Cnattingius S., Bottai M., Edstedt Bonamy A. K., Lagergren J., Agréus L., Akre O. Increased risk of Barrett’s esophagus among individuals born preterm or small for gestational age // Clin Gastroenterol Hepatol. — 2013. — № 11. Р. 790 – 794.
  33. Kaijser M., Akre O., Cnattingius S., Ekbom A. Preterm birth, low birth weight, and risk for esophageal adenocarcinoma // Gastroenterology. — 2005. –№ 128. — Р. 607 – 609.
  34. Crabb D. W., Berk M. A., Hall T. R., Conneally P. M., Biegel A. A., Lehman G. A. Familial gastroesophageal reflux and development of Barrett’s esophagus // Ann Intern Med. — 1985. — № 103. — Р. 52 – 54.
  35. Jochem V. J., Fuerst P. A., Fromkes J. J. Familial Barrett’s esophagus associated with adenocarcinoma // Gastroenterology. — 1992. –№ 102. — Р. 1400 – 1402.
  36. Fahmy N., King J. F. Barrett’s esophagus: an acquired condition with genetic predisposition // Am J Gastroenterol. — 1993. — № 88. — Р. 1262 – 1265.
  37. Eng C., Spechler S. J., Ruben R., Li F. P. Familial Barrett esophagus and adenocarcinoma of the gastroesophageal junction // Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. — 1993. — № 2. — Р. 397 – 399.
  38. Poynton A. R., Walsh T. N., O’Sullivan G., Hennessy T. P. Carcinoma arising in familial Barrett’s esophagus // Am J Gastroenterol. — 1996. — № 91. — Р. 1855 – 1856.
  39. Chak A., Lee T., Kinnard M. F., Brock W., Faulx A., Willis J. et al. Familial aggregation of Barrett’s oesophagus, oesophageal adenocarcinoma, and oesophagogastric junctional adenocarcinoma in Caucasian adults // Gut. — 2002. — № 51. — Р. 323 – 328.
  40. Sun X., Elston R., Barnholtz-Sloan J., Falk G., Grady W. M., Kinnard M. et al. A segregation analysis of Barrett’s esophagus and associated adenocarcinomas. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev // Am J Gastroenterol. — 2010. — № 19. — Р. 666 – 674.
  41. Nie S., Chen T., Yang X., Huai P., Lu M. Association of Helicobacter pylori infection with esophageal adenocarcinoma and squamous cell carcinoma: a meta-analysis // Dis. Esophagus. — 2014. — № 27. — Р. 645 – 653.
  42. Герасимова Н. В., Мызин А. В., Бельмер С. В., Полюдов С. А., Нажимов В. П. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей как фактор риска аденокарциномы пищевода // ВСП. — 2006. — № 6.
  43. Au Yeung K. J., Cannon M. L., Arkachaisri T., Gillespie Sand Karnsakul W. Impact of Hiatal Hernia on Pediatric Gastroesophageal Reflux Disease // J Gastrointest. Dig. Sys. — 2015. — № 5. — Р. 5.
  44. Ивашкин В. Т., Трухманов А. С. Болезни пищевода. Патологическая физиология, клиника, диагностика, лечение. М.: Триада-Х. — 2000. — С. 179.
  45. Мастыкова Е. К., Конорев М. Р., Матвеенко М. Е. Пищевод Барретта в структуре гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: современные представления // Вестник ВГМУ. — 2010. — № 4.
  46. Буторина Н. В. Опыт лечения детей с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью // 40‑я научная сессия ЦНИИГ «Дискуссионные вопросы в гастроэнтерологии». Тезисы докладов. — 2014. — С. 16.
  47. Мельченко Д. С., Белова Г. В. Пищевод Барретта: клинико-морфологические сопоставления // Медицинская визуализация. — 2005. –№ 5. — С. 74 – 82.
  48. Кирова М. В. Конфокальная лазерная эндомикроскопия и уточняющие эндоскопические методики в диагностике пищевода Барретта // ЭиКГ. –2012. — № 4.
  49. Cameron A. J., Zinsmeister A. R., Ballard D. J., Carney J. A. Prevalence of columnar-lined (Barrett’s) esophagus. Comparison of population-based clinical and autopsy findings // Gastroenterology. — 1990. — № 99. — Р. 918.
  50. Takubo K., Mafune K., Tanaka Y., Sasajima K. Pathology of cardia // Nippon Gecagakkai Zasshi. — 1998. — № 99. — Р. 547 – 551.
  51. Lambert R., Sharma P. Paris Workshop on Columnar Metaplasia // Endoscopy. — 2005. — № 37. Р. 879 – 920.
  52. Van de Bovenkamp J., Porteland-Van Male A., Warson C. et al. // Histopathology. — 2003. — Vol. 42. — P. 86 – 102.
  53. Рождественская Т. Ю. Ранняя диагностика пищевода Барретта // Электронный научно-образовательный вестник «Здоровье и образование в XXI веке». — 2012. — № 4.
  54. Пирогов С. С. Эндоскопические методики в уточняющей диагностике и лечении больных с пищеводом Барретта: дисс. канд. мед. наук. — М., 2008. — С. 5 – 197.
  55. Кирова М.В. Оптимизация методов диагностики и лечения пищевода Барретта. Диссертация к.м.н., 14.01.28. МКНЦ (ЦНИИГ). Москва. 2014.
  56. Коломацкая П. Б. Пищевод Барретта. Эпидемиология, экология, патогенез, морфологическая характеристика, возможности эндоскопической диагностики. Литературный обзор // Вестник РН‑ЦРР. — 2011. — № 11.


Назад в раздел
Популярно о болезнях ЖКТ читайте в разделе "Пациентам"
Лекарства, применяемые при заболеваниях ЖКТ
Адреса клиник

Яндекс.Метрика
Логотип Исток-Системы

Информация на сайте www.gastroscan.ru предназначена для образовательных и научных целей. Условия использования.