Джулай Г.С. и др. Недифференцированная соединительнотканная дисплазия у больных ГЭРБ, ассоциированной с дуоденогастроэзофагеальным рефлюксом, и прогнозирование ее развития. Int Journal of Advanced Studies in Medicine and Biomedical Sciences. №1-2019,36-45

Авторы: Джулай Г.С. / Джулай Т.Е. / Зябрева И.А. / Сидоров Г.А. / Секарёва Е.В.

Недифференцированная соединительнотканная дисплазия у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, ассоциированной с дуоденогастроэзофагеальным рефлюксом, и прогнозирование ее развития

Джулай Г.С., Джулай Т.Е., Зябрева И.А., Сидоров Г.А., Секарева Е.В.

Тверской государственный медицинский университет, г. Тверь, Тверская область, Российская Федерация

У 129 пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, ассоциированной с дуоденогастроэзофагеальным рефлюксом, в 45% случаев обнаружены фенотипические и висцеральные проявления недифференцированной соединительнотканной дисплазии.

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, недостаточность кардии, аномалии формы желчного пузыря у лиц с диспластозависимым фенотипом выступают предикторами развития данного варианта ГЭРБ. У 325 детей с диспластозависимым фенотипом в возрасте 6–17 лет методом ИФА установлено, что с нарастанием степени выраженности НСТД в слюне значимо увеличивается частота регистрации аномально низких значений уровня кортизола НСТД, содержания секреторного иммуноглобулина А, лактатдегидрогеназы, магния, а также рост уровня антител к коллагену.

Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь; дуоденогастроэзофагеальный рефлюкс; недифференцированная соединительнотканная дисплазия; фенотипические и висцеральные проявления; метаболические маркеры.

Undifferentiated Connective Tissue Dysplasia in Patients with Gastroesophageal Reflux Disease, Associated with Duodenogastroesophageal Reflux, and Prediction of its Development

Dzhulay G.S., Dzhulay T.E., Zyabreva I.A., Sidorov G.A., Sekareva E.V.

Tver State Medical University, Tver, Tver region, Russian Federation

In 129 patients with gastroesophageal reflux disease, associated with duodenogastroesophageal reflux, phenotypic and visceral manifestations of undifferentiated connective tissue dysplasia were detected in 45% of cases. Hiatal hernias, insufficiency of the cardia, the gallbladder malformation in individuals with dysplasia-dependent phenotype are predictors of this variant of GERD development. At 325 children with dysplasia-dependent phenotype aged 6–17 by ELISA revealed that with an increase in severity NSTD significantly increases the frequency of registration in saliva abnormally low levels of cortisol values, the content of secretory immunoglobulin A, LDH, magnesium, as well as the antibody levels rise to collagen.

Keywords: gastroesophageal reflux disease; duodenogastroesophageal reflux; undifferentiated connective tissue dysplasia; phenotypic and visceral manifestations; metabolic markers.

Введение
Принципы профилактической гастроэнтерологии до настоящего времени разработаны недостаточно. Стратификация рисков развития болезней пищеварения в детском и подростковом возрасте позволит минимизировать их путем выбора приемлемого пищевого поведения, профессиональной и спортивно-досуговой ориентации, обоснованных с учетом патогенеза заболевания мер профилактики. Это весьма актуально для гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) [1–2]. Патологические рефлюксы в пищевод, определяющие течение заболевания, нередко ассоциированы со структурными особенностями зоны пищеводно-желудочного перехода, в частности врожденным коротким пищеводом, диафрагмальными грыжами, недостаточностью кардии, являющимися висцеральными проявлениями недифференцированной соединительнотканной дисплазии (НСТД) [3–5]. Они обусловлены генетически детерминированными дефектами соединительнотканных структур с нарушением биомеханических свойств соединительнотканного каркаса органов и тканей [6–8].

Целью настоящего исследования было изучение проявлений НСТД в качестве предикторов формирования ГЭРБ, протекающей с преобладающим дуоденогастроэзофагеальным рефлюксом (ДГЭР), и оценка рисков ее развития.

Материал и методы
Признаки НСТД изучены у 129 пациентов (мужчин – 42, женщин – 87 в возрасте от 18 до 72 лет) с ГЭРБ, протекающей с эндоскопически подтвержденным рефлюкс-эзофагитом I–II степени и ассоциированной с патологическим ДГЭР. Его наличие у всех больных верифицировано методом рН-метрии с помощью аппарата «Гастроскан-ГЭМ». У взрослых пациентов фенотипические и висцеральные стигмы НСТД и их количественная оценка производились с учетом следующих критериев: 1) доказанная этиологическая связь со слабостью соединительнотканных структур организма; 2) возможность диагностики у взрослых в процессе оценки фенотипа и при использовании общепринятых методов визуализации внутренних органов; 3) отсутствие возрастной динамики структурных характеристик органов и покровов. На основе рекомендаций Т.И. Кадуриной и Л.Н. Абакумовой [9], В.Г. Арсентьева и Н.П. Шабалова [10] нами [11] был разработан диагностический скрининг-набор признаков НСТД, отвечающий указанным критериям. При этом висцеральные стигмы ДСТ устанавливались по результатам выполненных по клиническим показаниям визуализирующих эндоскопических, рентгенологических, ультразвуковых, магнитно-резонансных и др. методов исследования органов.

В ходе исследования проводилось множественное сравнение пациентов с наличием и отсутствием диагностически значимого числа проявлений НДСТ. В первую группу вошло 70 пациентов (27 мужчин и 43 женщины), у которых во взрослом состоянии не обнаруживалось фенотипических диспластозависимых признаков (группа I), во вторую (группа II) – 59 пациентов (15 мужчин и 44 женщины), у которых определялся набор из 6 и более фенотипических признаков НСТД.

В качестве метаболических маркеров у 325 детей с НСТД в возрасте 6–17 лет, распределенных на 3 группы в зависимости от степени ее выраженности, методом иммуноферментного анализа было изучено содержание кортизола, секреторного иммуноглобулина А, лактатдегидрогеназы, магния в слюне и уровня антител к коллагену.

Результаты
Среди больных ГЭРБ, ассоциированной с ДГЭР, доля лиц с наличием диспластозависимого фенотипа составила 45,7%. Количественные характеристики выраженности проявлений НСТД демонстрируют наличие статистически значимого различия между группами больных не только по числу выявленных фенотипических стигм НСТД, но и по всей совокупности расчетных параметров (Р<0,001). При этом статистически значимых гендерных различий индексов у лиц с диспластозависимым фенотипом не отмечено (Р>0,05). Суммарный индекс выраженности проявлений НСТД превысил в группе 28 баллов, что соответствует умеренным (21–40 баллов) проявлениям НСТД (таблица 1).


Оценка фенотипических признаков НСТД у больных ГЭРБ с преимущественным ДГЭР выявила преобладание кожно-мышечных (47,9% случаев), костно-суставных (27,5%) и краниальных стигмы (18,5%).

Особое внимание уделено оценке висцеральных стигм, непосредственно участвующих в формировании патологических рефлюксов в пищевод. Так, недостаточность кардии отмечена в 57,6% случаев, диафрагмальные грыжи – в 54,2%. Обращено внимание на наличие аномалий формы желчного пузыря, способствующих формированию моторно-тонических расстройств билиарного тракта и появлению желчных рефлюксов в желудок и пищевод. Отмечено их наличие у 39,0% больных ГЭРБ.

Другими вариантами висцеропатий диспластозависимого генеза явились: висцероптоз (35,6%), чаще всего (66,7% из них) в форме одно- или двустороннего нефроптоза, долихосигма и мегаколон (у 25,4%).

Оценка рисков развития ГЭРБ у лиц с преобладающим ДГЭР и диспластозависимым фенотипом при наличии висцеральных признаков в качестве предикторов произведена путем расчета отношения шансов (таблица 2). Они свидетельствуют о наибольшей прогностической значимости наличия диафрагмальных грыж и их сочетания с аномалиями формы желчного пузыря. Возможность развития данного варианта ГЭРБ при наличии диафрагмальной грыжи в 3,7 раза выше у лиц с диспластозависимым фенотипом, чем у лиц без признаков НСТД. Сочетание диафрагмальной грыжи и аномалии формы желчного пузыря повышает риск такого исхода в 4,3 раза. Обнаруженная недостаточность кардии либо аномалия формы желчного пузыря, а также их сочетание повышают ОШ в 1,4–1,6 раза.


В детской популяции по мере нарастания степени выраженности НСТД в слюне значимо увеличивается частота аномально низких, выходящих за рамки референсных значений, факторов, участвующих в метаболизме соединительнотканных структур. Это касается уровня кортизола НСТД (у 66,7% детей), содержания секреторного иммуноглобулина А (75,0%), лактатдегидрогеназы (91,7%), магния (83,3%). Частота обнаружения в слюне антител к коллагену также возрастает с тяжестью НСТД, выявляясь у 32,1% детей с НСТД слабой степени, у 75,0% − умеренной и у 100% − выраженной.

Заключение
Таким образом, полученные результаты свидетельствуют, что во взрослой популяции больных ГЭРБ с преобладанием ДГЭР почти в половине случаев (45,7%) протекает на фоне фенотипических и висцеральных проявлений НСТД. Механизм подобной ассоциации может быть объяснен тем, что диафрагмальные грыжи, недостаточность кардии, аномалии формы желчного пузыря и др. непосредственно участвуют в формировании анатомических и функциональных изменений зоны пищеводно-желудочного перехода, способствующих реализации патологических рефлюксов в желудок и пищевод. При этом обнаружение диспластозависимого фенотипа должно служить поводом для активной инструментальной диагностики висцеральных стигм НСТД у пациентов с рефлюксным синдромом, сами же висцеральные проявления как факторы риска развития ГЭРБ, протекающей на фоне преобладающего ДГЭР, могут служить предикторами заболевания.

Снижение значений метаболических маркеров патологии соединительной ткани и нарастание уровня антител к коллагену у детей с проявлениями НСТД свидетельствует об истощении защитно-компенсаторных механизмов и опасности формирований стойких дефектов соединительнотканного каркаса.

Изучение стигм НСТД в качестве анатомических предикторов развития ГЭРБ и ее вариантов перспективно для прогнозирования болезни, профессиональной ориентации и выработки пищевого поведения детей и подростков. В детском возрасте метаболическими маркерами НСТД могут служить уровни кортизола, секреторного иммуноглобулина А, лактатдегидрогеназы, магния в слюне и уровень антител к коллагену.

Список литературы

1. Дуоденогастроэзофагеальный рефлюкс: клиническое значение и подходы к терапии [Текст] / И.В. Маев [и др.] // Consilium Medicum. 2014. Т. 16, № 8. С. 5–8.
2. Морозов С.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: формы заболевания и особенности их лечения [Текст] / С.В. Морозов, Ю.А. Кучерявый // Лечебное дело. 2015. № 4. С. 21–29.
3. Джулай Г.С. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и соединительнотканные дисплазии в аспекте преморбидности и коморбидности [Текст] / Г.С. Джулай, Е.В. Секарева, Т.Е. Джулай // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2014. 102 (2). С. 16–20.
4. Джулай Т.Е. Клинико-патогенетические особенности гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, ассоциированной с дуоденогастроэзофагеальным рефлюксом: автореф. дис. …канд. мед. наук: 14.01.04 [Текст] /Джулай Татьяна Евгеньевна; [Место защиты: Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова]. Рязань, 2016. 24 с.
5. Grahame R. Heritable disorders of connective tissue [Text] / R. Grahame // Best Practice and Research Clinical Rheumatology. 2000. № 14, рр. 345–361.
6. Мартынов, А.И. Маркеры дисплазии соединительной ткани у больных с идиопатическим пролабированием атриовентрикулярных клапанов и с аномально расположенными хордами [Текст] / А.И. Мартынов, О.Б. Степура, О.Д. Остроумова // Терапевт. архив. 1996. № 2. С. 3–4.
7. Клинико-патогенетическое значение нарушения метаболизма коллагена у детей с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью [Текст] / Н.В. Буторина [и др.] // Эксперимент. и клинич. гастроэнтерология. 2013. № 1. С. 20–24.
8. Cole W.G. Collagen genes: mutations affecting collagen structure and expression [Text] / W.G. Cole // Prog. Nucleic Acid Mol. Biol. 1994. № 47, рр. 29–80.
9. Кадурина Т.И. Алгоритм диагностики дисплазии соединительной ткани у детей [Текст] / Т.И. Кадурина, Л.Н. Абакумова // Педиатрические аспекты дисплазии соединительной ткани. Достижения и перспективы: Рос. сб. науч. тр. с междунар. участием / Под ред. С.Ф. Гнусаева, Т.И. Кадуриной, А.Н. Семячкиной. Москва; Тверь; Санкт-Петербург: ООО РГ «ПРЕ100», 2010. С. 32–40.
10. Арсентьев В.Г. Дисплазия соединительной ткани у детей как конституциональная основа полиорганных нарушений: вопросы классификации, критерии диагностики [Текст] / В.Г. Арсентьев, Н.П. Шабалов // Вопросы практической педиатрии. 2011. Т. 6, № 5. С. 59–65.
11. Джулай Т.Е. Диагностический скрининг диспластозависимых проявлений у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью [Текст] / Т.Е. Джулай // Доктор.ru Гастроэнтерология. 2015. № 2 (103), часть II. Сб. тезисов 41-й Научной сессии ЦНИИГ «Расширяя границы». С. 10.

References

1. Duodenogastroezofageal’nyy reflyuks: klinicheskoe znachenie i podkhody k terapii [Tekst] / I.V. Maev [i dr.] // Consilium Medicum. 2014. T. 16, № 8. S. 5–8.
2. Morozov S.V. Gastroezofageal’naya reflyuksnaya bolezn’: formy zabolevaniya i osobennosti ikh lecheniya [Tekst] / S.V. Morozov, Yu.A. Kucheryavyy // Lechebnoe delo. 2015. № 4. S. 21–29.
3. Dzhulay G.S. Gastroezofageal’naya reflyuksnaya bolezn’ i soedinitel’notkannye displazii v aspekte premorbidnosti i komorbidnosti [Tekst] / G.S. Dzhulay, E.V. Sekareva, T.E. Dzhulay // Eksperimental’naya i klinicheskaya gastroenterologiya. 2014. 102 (2). S. 16–20.
4. Dzhulay T.E. Kliniko-patogeneticheskie osobennosti gastroezofageal’noy reflyuksnoy bolezni, assotsiirovannoy s duodenogastroezofageal’nym reflyuksom: avtoref. dis. …kand. med. nauk: 14.01.04 [Tekst] /Dzhulay Tat’yana Evgen’evna; [Mesto zashchity: Ryazanskiy gosudarstvennyy meditsinskiy universitet im. akad. I.P. Pavlova]. Ryazan’, 2016. 24 s.
5. Grahame R. Heritable disorders of connective tissue [Text] / R. Grahame // Best Practice and Research Clinical Rheumatology. 2000. № 14, рр. 345–361.
6. Martynov A.I. Markery displazii soedinitel’noy tkani u bol’nykh s idiopaticheskim prolabirovaniem atrioventrikulyarnykh klapanov i s anomal’no raspolozhennymi khordami [Tekst] / A.I. Martynov, O.B. Stepura, O.D. Ostroumova // Terapevt. arkhiv. 1996. № 2. S. 3–4.
7. Kliniko-patogeneticheskoe znachenie narusheniya metabolizma kollagena u detey s gastroezofageal’noy reflyuksnoy bolezn’yu [Tekst] / N.V. Butorina [i dr.] // Eksperiment. i klinich. gastroenterologiya. 2013. № 1. S. 20–24.
8. Cole W.G. Collagen genes: mutations affecting collagen structure and expression [Text] / W.G. Cole // Prog. Nucleic Acid Mol. Biol. 1994. № 47, рр. 29–80.
9. Kadurina T.I. Algoritm diagnostiki displazii soedinitel’noy tkani u detey [Tekst] / T.I. Kadurina, L.N. Abakumova // Pediatricheskie aspekty displazii soedinitel’noy tkani. Dostizheniya i perspektivy: Ros. sb. nauch. tr. s mezhdunar. uchastiem / pod red. S.F. Gnusaeva, T.I. Kadurinoy, A.N. Semyachkinoy. Moskva; Tver’; Sankt-Peterburg: OOO RG «PRE100», 2010. S. 32–40.
10. Arsent’ev V.G. Displaziya soedinitel’noy tkani u detey kak konstitutsional’naya osnova poliorgannykh narusheniy: voprosy klassifikatsii, kriterii diagnostiki [Tekst] / V.G. Arsent’ev, N.P. Shabalov // Voprosy prakticheskoy pediatrii. 2011. T. 6, № 5. S. 59–65.
11. Dzhulay T.E. Diagnosticheskiy skrining displastozavisimykh proyavleniy u patsientov s gastroezofageal’noy reflyuksnoy bolezn’yu [Tekst] / T.E. Dzhulay // Doktor.ru Gastroenterologiya. 2015. № 2 (103), chast’ II. Sb. tezisov 41-y Nauchnoy sessii TsNIIG «Rasshiryaya granitsy». S. 10.

Назад в раздел