Matteo Ghisa, Marco Della Coletta, Ilenia Barbuscio, Elisa Marabotto, Brigida Barberio, Marzio Frazzoni, Nicola De Bortoli, Patrizia Zentilin, Salvatore Tolone, Andrea Ottonello, Greta Lorenzon, Vincenzo Savarino and Edoardo Savarino
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) является одним из наиболее распространенных заболеваний, обычно проявляющаяся изжогой и регургитацией. Внепищеводные проявления ГЭРБ, такие как астма, ларингит, хронический кашель, эрозии зубов и др. вызывают значительные сложности для диагностики и лечения из-за большого числа других возможных причин, а также отсутствия быстрого ответа на лечение ингибиторами протонной помпы (ИПП). В США экономические потери, связанные с внепищеводными проявлениями ГЭРБ, в несколько раз превышают потери, связанные с типичными случаями ГЭРБ, и приближаются к экономическим потерям от кардиологических или онкологических заболеваний.
В статье представлен обзор современных исследований по рефлюкс-индуцированным: ларингитам, кашлю, астме, эрозиям зубов, а также по предполагаемым проявлениям ГЭРБ: поражения мягких тканей полости рта, запах изо рта, хронический риносинусит, фиброз легких, рецидивирующий средний отит и обструктивное апноэ сна.
Наличие типичных симптомов (изжога, регургитация) позволяет поставить клинический диагноз ГЭРБ, но такой диагноз нельзя поставить, когда есть только внепищеводные симптомы. В настоящее время многих пациентов с типичными симптомами успешно лечат терапевты первичного звена с помощью ИПП, а главной задачей гастроэнтерологов становится лечение больных с внепищеводными проявлениями ГЭРБ. Врачи других специальностей, особенно ЛОР-врачи, не находя другого объяснения симптомам, излишне часто предполагают у пациентов ГЭРБ.
В настоящее время нет лабораторных тестов или инструментальных исследований, которые позволяли бы легко и точно диагностировать ГЭРБ с внепищеводными появлениями. Часто используемые эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и ларингоскопия малоинформативны для этой задачи. Первоначальная диагностика проводится с помощью 3-х месячного приема максимальных доз ИПП. Если отклик есть, то дозу снижают до минимально эффективной. Отсутствие ответа на ИПП не позволяет исключить ГЭРБ, так как возможно действие слабокислых и желчных рефлюксов.
Наиболее информативное исследование - это
24-часовая рН-импедансометрия пищевода, которая позволяет обнаруживать все рефлюксы, как кислые, так и некислые. Если общее число рефлюксов меньше 40, то это норма, если больше 80, то это аномальный результат. Другой важный параметр –
время закисления пищевода (AET, acid exposure time) – процент времени, в течение которого рН<4. АЕТ<4 – норма, АЕТ>6 – аномальный результат. Зависимость симптомов от рефлюксов характеризуют индеком симптома (SI, symptom index) и вероятностью ассоциации симптома с рефлюксом (SAP, symptom association probability). Если SI>50% или SAP>95%, то делается заключение, что симптомы вызываются рефлюксами. Однако параметры SI и SAP не применимы к ларенгиту или к зубным эрозиям, когда симптомы не имеют четкого начала и не привязаны к конкретному рефлюксу.
Для повышения точности диагностики с помощью рН-импедансометрии в последние годы предлагается использовать два новых параметра: MNBI –
средний ночной базальный импеданс (mean noctural baseline impedance) и индекс PSPW –
индекс пострефлюксной глоток-индуцированной перистальтической волны (post-reflux swallow-induced peristaltic wave). Понижение MNBI означает воспаление слизистой пищевода, даже когда визуально всё в норме. Индекс PSPW характеризует способность пищевода к самоочищению от рефлюксата, оставшегося на стенках пищевода после рефлюкса. Для параметров MNBI и PSPW есть нормы при типичных проявлениях ГЭРБ, но пока нет норм для ГЭРБ с внепищеводными проявлениями.
Алгоритм ведения пациентов с внепищеводными проявлениями ГЭРБ с использованием рН-импедансометрии представлен на рис. 1.
В оригинале статьи этот алгоритм на рис. 3 (Figure 3. Diagnostic algorithm for extra-esophageal GERD) приведен с очевидной ошибкой.
Рис. 1. Алгоритм диагностики ГЭРБ с внепищеводными проявлениями.
Современные международные клинические рекомендации указывают на необходимость проведения рН-импедансометрии пищевода для постановки диагноза ГЭРБ, если нет типичных симптомов и нет ответа на прием ИПП. 24 часовая рН-импедансометрия позволяет выявить скрытую ГЭРБ, которая вызывает внепищеводные проявления. Диагностика может быть улучшена использованием новых параметров рН-импедансометрии: MNBI – средний ночной базальный импеданс (mean noctural baseline impedance) и индекс PSPW – индекс пострефлюксной глоток-индуцированной перистальтической волны (post-reflux swallow-induced peristaltic wave).
Ожидается, что в ближайшем будущем улучшение качества лечения больных с ГЭРБ будет основываться на улучшении диагностики с помощью рН-импедансометрии пищевода, которая, по-видимому, является наиболее значимой инновацией в области ГЭРБ после внедрения в 1988 году ИПП.
Ghisa M., Coletta M.D., Barbuscio Il., et al. Updates in the field of nonesophageal gastroesophageal reflux disorder // Expert Review of Gastroenterology & Hepatology, 22 Jul 2019.
Назад в раздел
