Андреев Д.Н., Дичева Д.Т. Оптимизация лечения пациентов с синдромом раздраженного кишечника: фокус на повышение комплаентности. Медицинский совет. 2019; 3: 118-124.

Популярно о болезнях ЖКТ Лекарства при болезнях ЖКТ Если лечение не помогает Адреса клиник

Авторы: Андреев Д.Н. / Дичева Д.Т.


Оптимизация лечения пациентов с синдромом раздраженного кишечника: фокус на повышение комплаентности

Д.Н. Андреев1, Д.Т. Дичева1,2

1 Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации: 127473, Россия, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1
2 Акционерное общество «Европейский Медицинский Центр»: 129090, Россия, г. Москва, ул. Щепкина, д. 35

Информация об авторах:
Андреев Дмитрий Николаевич – к.м.н., доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, научный сотрудник лаборатории функциональных методов исследования в гастроэнтерологии Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации; тел.: +7 (495) 609-67-00; e-mail: dna-mit8@m ail.ru
Дичева Диана Тодоровна – к.м.н., доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, врач-гастроэнтеролог акционерного общества «Европейский Медицинский Центр»; тел.: +7 (495) 609-67-00

Резюме. Синдром раздраженного кишечника (СРК) – это функциональное расстройство желудочно-кишечного тракта, проявляющееся периодической болью в животе, связанной с изменением кратности дефекаций и/или изменением консистенции стула. Хроническое течение заболевания с чередованием периодов обострения и ремиссии обусловливает необходимость длительного применения немедикаментозных и фармакологических методов лечения СРК, что крайне негативно сказывается на комплаентности пациента. Стратегия повышения комплаентности пациента с СРК является краеугольным камнем, позволяющим обеспечить оптимальный уровень эффективности назначенной терапии и минимизировать риски рецидива заболевания.

Ключевые слова: синдром раздраженного кишечника, Римские критерии IV, лечение, комплаентность

Для цитирования: Андреев Д.Н., Дичева Д.Т. Оптимизация лечения пациентов с синдромом раздраженного кишечника: фокус на повышение комплаентности. Медицинский совет. 2019; 3: 118-124. DOI: htt ps://doi.org/10.21518/2079-701X-2019-3-118-124.

Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Optimizing the treatment of patients with irritable bowel syndrome: focus on increased compliance

Dmitry N. Andreev1, Diana T. Dicheva1,2

1 Federal State Budgetary Educational Institution of the Higher Education «Moscow State University of Medicine and Dentistry named after A.I. Yevdokimov» of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation: 127473, Russia, Moscow, 20, Delegateskaya St.
2 European Medical Center Joint Stock Company: 35, Shchepkina St., Moscow, Russia, 129090

Author credentials:
Andreev Dmitry Nikolaevich – Candidate of Medical Sciences, Associate Professor of the Department of Propaedeutics of Internal Diseases and Gastroenterology of the Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education «Yevdokimov Moscow State Medical and Dental University» of the Ministry of Health of the Russian Federation, Researcher of the Laboratory of Functional Research Methods in Gastroenterology of the Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education «Moscow State Medical and Dental University named after A.I. Yevdokimov» of the Ministry of Health of the Russian Federation; tel.: +7 (495) 609-67-00; e-mail: dna-mit8@ m ail.ru
Dicheva Diana Todorovna – Candidate of Medical Sciences, Associate Professor of the Department of Propaedeutics of Internal Diseases and Gastroenterology of the Federal State Educational Institution of Higher Education «Moscow State Medical and Dental University named after A.I. Yevdokimov» of the Ministry of Health of the Russian Federation, gastroenterologist of «European Medical Center» JSC; tel.: +7 (495) 609-67-00

Abstract. Irritable bowel syndrome (IBS) is a functional gastrointestinal disorder that is characterized by periodic abdominal pain associated with altered bowel habits and/or changes in stool consistency. The chronic course of the disease marked by alternating periods of exacerbation and remission necessitates the long-term use of non-drug and pharmacological methods for the treatment of IBS, which is extremely negative for the patient’s compliance. A strategy for improving compliance of a patient with IBS is the cornerstone that allows a physician to ensure the optimal level of effectiveness of the prescribed therapy and minimize the risk of disease recurrence.

Keywords: irritable bowel syndrome, Rome IV criteria, treatment, compliance

For citing: Andreev D.N., Dicheva D.T. Optimizing the treatment of patients with irritable bowel syndrome: focus on increased compliance. Meditsinsky Sovet. 2019; 3: 118-124. DOI: ht tps://doi.org/10.21518/2079-701X-2019-3-118-124.

Conflict of interest: The authors declare no conflict of interest.


На настоящий момент функциональные заболевания ЖКТ занимают передовое место в структуре патологий гастроэнтерологического профиля, что обусловлено их широкой распространенностью, достигающей 15–25%, и существенным негативным влиянием на качество жизни больных [1]. Классическим примером одного из самых изучаемых функциональных заболеваний ЖКТ является синдром раздраженного кишечника (СРК), который представляет собой функциональное расстройство нижних отделов ЖКТ, проявляющееся периодической болью в животе, связанной с изменением кратности дефекаций и/или изменением консистенции стула [2, 3]. В соответствии с Римскими критериями IV пересмотра (2016), для постановки диагноза СРК требуется наличие у пациента рецидивирующих болей в животе, по крайней мере 1 день в неделю в течение последних 3-х мес., ассоциированных с двумя и более нижеприведенными критериями: с дефекацией, изменением частоты стула, изменением формы стула [2]. Актуальность СРК в структуре заболеваний гастроэнтерологического профиля подчеркивается не только отчетливым снижением качества жизни больных, но и прямыми и косвенными расходами на диагностические мероприятия, направленные на исключение причин органической патологии [4, 5].

Согласно последнему метаанализу, объединившему результаты 80 исследований, СРК страдает 11,2% популяции [6]. При этом в мире отмечается варьирование распространенности СРК от 7 до 21% в зависимости от географического региона, достигая максимальных значений в странах Северной Европы и Северной Америки [6, 7]. В России официальных эпидемиологических данных федерального уровня о распространенности СРК до сих пор нет, однако, опираясь на некоторые региональные данные, можно сделать заключение, что эта цифра находится на уровне примерно 15% [4, 8]. Важно отметить, что в превалирующем большинстве случаев СРК развивается у лиц трудоспособного возраста [4, 9]. Средний возраст пациента на момент постановки диагноза составляет 25–40 лет [9]. При этом в последнее время отмечается рост заболеваемости СРК у детей и подростков. Так, на текущий момент в данных возрастных группах распространенность СРК составляет 2,8–4% [10, 11].

Диагностика СРК базируется на внимательном подходе к сбору анамнеза пациента и выстраивании последующей дифференциально-диагностической концепции [12, 13]. Наличие симптомов «тревоги» у больного требует более детального обследования с целью исключения органической патологии даже при выявлении диагностических критериев СРК (рис. 1) [14]. Обязательным признаком СРК является абдоминальная боль. Отсутствие боли в животе исключает диагноз СРК. Боль может локализоваться в любой области живота, однако чаще отмечается в нижних отделах [2, 4, 14]. Нарушение стула отмечается у каждого второго пациента с СРК и выражается в появлении диареи или запора. Для диареи наиболее характерно возникновение после еды, чаще в первой половине дня; частота дефекаций колеблется от 2 до 4 раз за короткий период времени [3]. Достаточно характерными являются императивные позывы к дефекации, существенно снижающие качество жизни пациентов и ограничивающие их социальную активность [4, 12, 14].Нередко императивные позывы к дефекации становятся причиной формирования у пациента невротических расстройств различной тяжести из-за страха возникновения позыва к дефекации вне дома (например, в транспорте, на работе и др.) [3, 14]. В случае СРК с преобладанием запоров возможен «овечий» кал, стул в виде карандаша, а также пробкообразный стул (выделение плотных оформленных каловых масс в начале дефекации, а затем кашицеобразный или в ряде случаев водянистый стул). Нередко пациенты испытывают чувство неполного опорожнения кишечника [3]. Повышенное газообразование (метеоризм) в животе присутствует у большинства пациентов с СРК. Этому симптому может сопутствовать ощущение распирания в животе, которое тем не менее не является необходимым условием для постановки диагноза СРК [2, 4, 12].

СРК подразделяется на 3 основных подтипа в соответствии с преобладающим видом расстройства функции толстой кишки: СРК с запором (СРК-З), СРК с диареей (СРК-Д) и смешанный подтип СРК (СРК-С) (табл. 1) [2, 3]. Пациенты, которые соответствуют диагностическим критериям СРК, но точное определение у которых одного из трех типов вызывает сложности, должны быть отнесены к категории неклассифицированного СРК.Трудности выбора 1 из 3-х основных подгрупп, к которой относится пациент, могут возникнуть в результате частых изменений диеты и применения различных лекарственных препаратов, влияющих на транзит по ЖКТ [3]. Выбор подтипа должен быть основан на преобладающем виде нарушения сократительной активности кишечника. Для оценки консистенции кала следует пользоваться Бристольской шкалой формы стула [15]. В рамках этой системы следует использовать 1-й и 2-й типы формы стула для определения запора и 6-й и 7-й типы формы стула – для определения диареи. Для более точной классификации нарушения сократительной активности кишечника оценка должна происходить на фоне полного отказа от слабительных и противодиарейных препаратов [3, 16].

К основным целям терапии пациентов с СРК относят достижение клинической ремиссии, восстановление социальной активности, а также улучшение или нормализацию качества жизни больного [3, 4, 14, 18, 19]. При этом фундаментальная роль в рамках терапии СРК принадлежит установлению доверительных взаимоотношений между врачом и пациентом [3, 19, 20]. Хроническое течение заболевания с чередованием периодов обострения и ремиссии обусловливает необходимость длительного применения немедикаментозных и фармакологических методов лечения СРК, что крайне негативно сказывается на комплаентности пациента [4]. Так, в недавнем исследовании, в котором оценивалась комплаентность пациентов с СРК при помощи универсального валидизированного опросника Мориски – Грин, было показано, что более половины (50,9%) больных оказались некомплаентными и лишь 19,3% пациентов строго придерживались терапии [21].

Таким образом, стратегия повышения комплаентности пациента с СРК является краеугольным камнем, позволяющим обеспечить оптимальный уровень эффективности назначенной терапии и минимизировать риски рецидива заболевания. На сегодняшний день для использования в клинической практике существуют следующие возможности повышения комплаентности пациентов с СРК:
  • оптимизация модели взаимоотношений «пациент – врач»;
  • минимизация потенциальной полипрагмазии:
    • использование препаратов только с доказанной эффективностью;
    • избегание одновременного применения двух препаратов, направленных на купирование одного симптома СРК;
  • снижение кратности приема лекарственных препаратов:
    • индивидуальный подбор препаратов с учетом кратности приема;
    • использование лекарственных форм препарата с большей дозой действующего вещества.
При этом именно оптимизация взаимоотношений «пациент – врач» является наиболее успешной тактикой. Так, в одном из крупных ретроспективных исследований было продемонстрировано, что построение доверительных отношений между пациентом и врачом с первого визита повышает комлаентность пациентов с СРК и снижает частоту повторных обращений за медицинской помощью (рис. 2) [19]. Формирование доверительных отношений требует от врача не только анализа психотипа больного, но и применения ряда элементов коммуникации для расположения больного к себе [22–24]. По мнению медицинских психологов, пациентов с СРК, как правило, характеризуют три общих черты [25, 26]:
  • ощущение фрустрации из-за невозможности контролировать возникновение симптомов (время возникновения);
  • ощущение изоляции;
  • неудовлетворенность доступными методами лечения, получаемой информацией и, как следствие, общим состоянием здравоохранения.
В рутинной практике пациенты с СРК часто испытывают неудобство при необходимости описать свои жалобы, например, при наличии императивных позывов к дефекации и имевших место эпизодов неудержания кала [23]. Более того, нередко эти пациенты отличаются мнительностью, малейшее невнимание или озабоченность врача могут принимать на свой счет, считая, что их обвиняют в фантазировании (придумывании симптомов) или, напротив, скрывают от них серьезность реального положения дел [4]. В то же время и сами врачи могут испытывать фрустрацию, сталкиваясь с постоянными жалобами пациента на сохраняющиеся на фоне лечения симптомы, кажущуюся бесперспективность лечения, негативизм пациента по отношению к предлагаемым терапевтическим схемам [24].

Согласно данным литературы, более 50% пациентов скрывают от родственников и друзей свой диагноз, стыдясь кишечных симптомов [27]. В нашей собственной клинической практике был пример молодой девушки, разорвавшей отношения с любимым человеком из-за стыда, возникавшего при возникновении шумного урчания в животе и императивных позывов к дефекации. Пациентка крайне болезненно переживала разрыв отношений, что усиливало ее ненависть к симптомам заболевания и приводило к мыслям о невозможности излечения. При этом нарастающая замкнутость, ощущение одиночества, неизбежная тревожность гипертрофировали восприятие даже минимальных проявлений, например, неустойчивость дефекации и задержку стула на 1 сутки или, напротив, дефекацию 2 раза в день.

Отдельно стоит отметить, что далеко не все пациенты с СРК обращаются за медицинской помощью. Нередко пациенты крайне фрустрированны, воспринимая симптомы СРК с ненавистью, сообщая о своей несвободе, смущении, стыде, и всячески скрывают свое состояние [25, 26]. Помимо этого, часто пациенты, уже обратившиеся за медицинской помощью, крайне неудовлетворены лечением из-за персистирования клинической симптоматики [23]. Так, согласно проведенному в США онлайн-опросу, лишь треть пациентов с СРК была удовлетво рена оказанной медицинской помощью, при этом около 40% респондентов констатировали свое крайнее не удовлетворение [28].

С учетом вышеупомянутых психоэмоциональных особенностей пациентов с СРК оптимизация взаимоотношений «пациент – врач» требует применения ряда коммуникационных элементов для построения доверительных отношений, включая активное выслушивание пациента, использование эмпатии, определение эмоционального состояния пациента, обучение пациента, совместную с пациентом выработку плана терапии и последующую оценку ее эффективности (табл. 2).



Таким образом, первоочередная и фундаментальная роль в рамках терапии СРК принадлежит установлению доверительных взаимоотношений врача с пациентом, позволяющих рассчитывать на достижение оптимальной приверженности больного назначенному лечению [19, 20, 23]. Дальнейшая терапевтическая тактика состоит из назначения немедикаментозного лечения и фармакотерапии.

Данные доказательной медицины о роли модификации образа жизни у пациентов с СРК немногочисленны. В целом пациентам следует рекомендовать умеренные физические упражнения, снижение психоэмоционального напряжения, сон не менее 7–8 ч в сутки. Такие рекомендации рассматриваются некоторыми специалистами в качестве факторов, способных уменьшить симптомы СРК [29–31].

Диетотерапия является важным элементом лечения пациентов с СРК. Ограничение глютена в рационе питания может привести к улучшению состояния некоторых пациентов с СРК. Это было показано в двух небольших проспективных исследованиях у пациентов, страдающих СРК, с исключением диагноза целиакии на предварительном этапе [32, 33]. Помимо этого, в ряде работ была продемонстрирована эффективность диеты со сниженным содержанием ферментируемых олигосахаридов, дисахаридов, моносахаридов и полиолов (FODMAP) у пациентов с СРК [34–36].

Фармакотерапия СРК должна носить дифференцированный характер в зависимости от подтипа заболевания [2, 17, 18, 37]. В силу наибольшей значимости в клинической картине СРК болевого абдоминального синдрома ведущее место в фармакотерапии отводится спазмолитикам. Согласно результатам метаанализа 23 рандомизированных контролируемых исследований (1888 пациентов), спазмолитики оказались эффективнее плацебо при улучшении общего состояния пациента с ОШ 2,13 (95% ДИ: 1,77–2,58). При этом наиболее эффективным оказался тримебутин (ОШ 3,45, 95% ДИ: 2,03–5,86) [38]. В другом метаанализе было показано, что спазмолитики значительно эффективнее плацебо в разрешении абдоминальной боли у пациентов с СРК (ОШ 1,52, 95% ДИ: 1,28–1,80) [39].

Важно отметить, что с современных позиций тримебутин рассматривается не просто как спазмолитик, а как средство, регулирующее моторику ЖКТ. Тримебутин является агонистом периферических μ-, δ-, κ-опиатных рецепторов, действуя на всем протяжении ЖКТ [40]. Результатом этого является двойственное действие тримебутина на моторику ЖКТ, которое зависит от преобладания ингибиторных или возбуждающих влияний. Таким образом, модуляция пропульсивной моторики ЖКТ при применении тримебутина проявляется в нормализующих эффектах как при гипо-, так и при гиперкинетических нарушениях моторной функции [41, 41]. Антиспастический эффект тримебутина реализуется через блокаду Na+-каналов, а также Ca2+-каналов L-типа [42, 43]. Также в ряде экспериментальных исследований было показано снижение токов К+ в гладких миоцитах, индуцируемое тримебутином, что также может способствовать антиспастическому эффекту препарата [44, 45]. Анальгетический эффект тримебутина осуществляется путем воздействия на периферические окончания чувствительных нейронов, связанных с висцеральными афферентными C-волокнами [42].

Эффективность тримебутина в рамках купирования боли при лечении функциональных расстройств ЖКТ (СРК, функциональная диспепсия и их сочетания) в сравнении с другими спазмолитиками была продемонстрирована в исследовании В.Т. Ивашкина и соавт. (2015). Данная работа показала, что схемы лечения, в которые был включен тримебутин, продемонстрировали большую эффективность по сравнению со схемами, в которые включали спазмолитики [46]. Согласно рекомендациям РГА и АКР по диагностике и лечению СРК (2017), тримебутин безопасен при длительном применении, эффективен для лечения сочетанной функциональной патологии (в частности, при сочетании функциональной диспепсии и СРК), а также эффективно уменьшает частоту и выраженность абдоминальной боли [47]. Важно отметить, что использование тримебутина позволяет пролонгировать медикаментозную ремиссию СРК по сравнению с классическими спазмолитиками. Так, согласно результатам исследования А.И. Ульянина и соавт. (2018 г.), спустя 45 дней хорошее самочувствие сохранялось у 58% пациентов, принимавших тримебутин, и у 47% пациентов после терапии спазмолитиками, а среди пациентов с СРК-З через 1,5 мес. жалоб не предъявляли 46,3% больных, принимавших тримебутин, и 33,3% пациентов, у которых ремиссия была достигнута после проведения терапии спазмолитиками [48].

Как уже говорилось выше, фармакотерапевтическое влияние на конкретный паттерн нарушения кишечного транзита при СРК (диарея или запор) должно носить дифференцированный характер. В случае СРК-З помимо традиционных рекомендаций по модификации образа жизни и диеты важную роль отводят препаратам водорастворимой клетчатки – псиллиуму (по 1 саше 1–3 р/сут, растворяя в 1 стакане воды) [4, 18]. Назначение этой группы препаратов имеет цель уменьшить плотность каловых масс и мягко стимулировать пропульсивную активность толстой кишки. Псиллиум может применяться как натощак, так и после еды. В одном из последних метаанализов было продемонстрировано, что из всех пищевых волокон только псиллиум оказывает положительное действие при СРК-З [49]. Также при СРК-З эффективны осмотические слабительные: лактулоза и лактитол [50, 51]. При использовании этих препаратов важен индивидуальный подбор дозы: с 10–15 г с постепенным ее увеличением на 5 г каждые 2–3 сут [52]. При СРК-Д может применяться лоперамид (2–4 мг по требованию) как препарат, угнетающий пропульсивную перистальтику кишечника и обладающий антисекреторным эффектом [53, 54]. Однако пациент должен быть предупрежден, что в случае возможного присоединения кишечной инфекции применение лоперамида не показано и предпочтение должно отдаваться другим препаратам, включая диоктаэдрический смектит [18].

Применение пробиотиков (бифидо- и лактосодержащие препараты) в рамках комплексной терапии оправданно при СРК, особенно при подтипе СРК-Д [55]. Недавний метаанализ 21 рандомизированного контролируемого исследования продемонстрировал, что терапия с применением пробиотиков значительно эффективнее плацебо в купировании симптоматики СРК (ОШ 1,82, 95% ДИ: 1,27–2,60), а также способствует улучшению качества жизни пациентов (стандартизированная разница средних: 0,29, 95% ДИ: 0,08–0,50) [56].

Таким образом, фармакотерапия СРК должна носить комплексный характер и быть дифференцированной в зависимости от подтипа заболевания. Важным составляющим данного лечения является препарат, регулирующий моторику (тримебутин), пробиотики с бифидо- и лакто-культурами, а также средства, способствующие симптоматическому разрешению запора или диареи (рис. 3). С учетом хронического характера течения заболевания во многом эффективность лечения будет зависеть от комплаентности больного, добиться которой возможно только при построении доверительных отношений между врачом и пациентом.

Со списком литературы можно ознакомиться в печатной версии издания.

Назад в раздел
Популярно о болезнях ЖКТ читайте в разделе "Пациентам"
Лекарства, применяемые при заболеваниях ЖКТ
Адреса клиник

Яндекс.Метрика
Логотип Исток-Системы

Информация на сайте www.gastroscan.ru предназначена для образовательных и научных целей. Условия использования.