|
Искаков Б.С., Бектаева Р.Р., Макалкина Л.Г. Клинический протокол диагностики и лечения. Хронический гастрит // Человек и Лекарство – Казахстан. 2018. № 16 (111). С. 6–16.
Клинический протокол диагностики и лечения. Хронический гастрит
Одобрен Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от 29 июня 2017 года Протокол №24
1. Вводная часть 1.1 Код(ы) МКБ-10:
Код
|
Название
|
K29.3
|
Хронический поверхностный гастрит
|
K29.4
|
Хронический атрофический гастрит
|
K29.9
|
Хронический аутоиммунный гастрит
|
1.2 Дата разработки протокола: 2017 год.
1.3 Сокращения, используемые в протоколе:
в/в - внутривенно
в/м - внутримышечно
п/к - подкожно
р/день - раз в день
АИГ - аутоиммунный гастрит
АЛТ - аланинаминотрансфераза
АСК - ацетилсалициловая кислота
АСТ - аспртатаминотрансфераза
АТ - антитела
АПК - антитела к париетальным клеткам
БХА - биохимический анализ
БУТ - быстрый уреазный тест
ГДЗ - гастродуоденальная зона
ГЭР - гастроэзофагеальный рефлюкс
ДГР - дуоденогастральный рефлюкс
ДПК - двенадцатиперстная кишка
ЖКК - желудочно-кишечные кровотечения
ЖКТ - желудочно-кишечный тракт
ИПП - ингибиторы протонной помпы
КМ - кишечная метаплазия
ОАК - общий анализ крови
ОБП - органы брюшной полости
ОАМ - общий анализ мочи
ПГ - пепсиноген
РЖ - рак желудка
СО ГДЗ - слизистая оболочка гастродуоденальной зоны
СО ДПК - слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки
СОЖ - слизистая оболочка желудка
СОЭ - скорость оседания эритроцитов
УЗИ - ультразвуковое исследование
УД - уровень доказательности
ФД - функциональная диспепсия
ФЭГДС - фиброэзофагогастродуоденоскопия
ЦНС - центральная нервная система
ЯБДПК - язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки
ЯБЖ - язвенная болезнь желудка
Н. pylori - Helicobacter pylori
1.4 Пользователи протокола: ВОП, терапевты, гастроэнтерологи.
1.5 Категория пациентов: взрослые.
1.6 Шкала уровня доказательности:
А
|
Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию
|
В
|
Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию
|
С
|
Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию, или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию
|
D
|
Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов
|
1.8 Определение:
Хронические гастриты - группа хронических заболеваний, морфологически характеризующихся воспалительными и дистрофическими процессами в слизистой оболочке желудка и разнообразными клиническими признаками.
Хронический поверхностный гастрит - воспаление СОЖ, вызванное Helicobacter pylori (H. pylori), с расстройствами секреторной, моторной и инкреторной функций желудка, гистологически проявляющееся клеточной инфильтрацией.
Хронический атрофический гастрит - характеризуется функциональной и структурной перестройкой с дистрофическими процессами в СОЖ, прогрессирующей атрофией с утратой желудочных желез и замещением их метаплазированным эпителием и/или фиброзной тканью.
Различают атрофический гастрит:
- аутоиммунный;
- мультифокальный.
Неатрофический (поверхностный, антральный) и атрофический (мультифокальный) варианты хронического гастрита рассматриваются как стадии одного патологического процесса, возникающего в результате инфицирования СОЖ инфекцией H. pylori.
Хронический аутоиммунный гастрит часто сочетается с другими аутоиммунными заболеваниями, сахарным диабетом 1 типа, аутоиммунным тиреоидитом [1], пернициозной анемией [2, 3].
NB! Диагноз любой формы гастрита устанавливается только гистологически. Эндоскопические результаты не являются убедительными. При эндоскопическом исследовании следует брать 4–6 биоптатов из разных отделов желудка (по модифицированной Сиднейской системе) [4].
1.9 Классификации:
Общепринятой клинической классификацией является Хьюстонская модификация гастритов, 1996 г. (Таблица 1) [4].
Таблица 1. Сиднейская система классификации хронических гастритов
Тип гастрита
|
Этиологические факторы
|
Синонимы (прежние классификации)
|
Неатрофический
|
Helicobacter pylori Другие факторы
|
Поверхностный Хронический антральный
Гастрит типа В Гиперсекреторный гастрит
|
Атрофический аутоиммунный
|
Иммунные механизмы
|
Гастрит типа А Диффузный гастрит тела желудка, ассоциированный с В12-дефицитной анемией и с пониженной секрецией
|
Атрофический мультифокальный
|
Helicobacter pylori
Нарушения питания
Факторы среды
|
Смешанный гастрит типа А и В
|
Особые формы
|
Химический
|
Химические раздражители: Желчь (ДГР) Приём НПВП
|
Реактивный гастрит типа С Реактивный рефлюкс-гастрит
|
Радиационный
|
Лучевое поражение
|
|
Лимфоцитарный
|
Идиопатический
Иммунные механизмы
Глютен
|
Гастрит, ассоциированный с целиакией
|
Гранулематозный
|
Болезнь Крона
Саркоидоз
Гранулематоз
Вегенера
Инородные тела
Идиопатический
|
Изолированный гранулематоз
|
Эозинофильный
|
Пищевая аллергия Другие аллергены
|
Аллергический
|
Другие инфекционные
|
Бактерии (кроме Helicobacter pylori) Грибы, Паразиты
|
|
Гигантский гипертрофический
|
Болезнь Менетрие
|
|
Описание морфологических изменений дополняются характеристикой эндоскопических категорий гастритов:
- эритематозный/экссудативный гастрит (поверхностный гастрит);
- плоские эрозии;
- приподнятые эрозии;
- геморрагический гастрит;
- гиперпластический гастрит;
- гастрит, сопровождающийся дуоденогастральным рефлюксом (ДГР) - рефлюкс-гастрит.
Для оценки гистологической выраженности атрофии и воспаления применяется новая система оценки гастрита OLGA (Operative Linkfor Gastritis Assessment) [5].
Таблица 2. Классификация атрофического гастрита (OLGA 2007 г.). Интегральный показатель степени гастрита в системе OLGA
Антрум
|
Тело
|
0
|
I
|
II
|
III
|
0
|
Степень 0
|
Степень I
|
Степень II
|
Степень II
|
I
|
Степень I
|
Степень II
|
Степень II
|
Степень III
|
II
|
Степень II
|
Степень II
|
Степень III
|
Степень IV
|
III
|
Степень II
|
Степень III
|
Степень IV
|
Степень IV
|
Интегральный показатель стадии гастрита в системе OLGA
Антрум
|
Тело
|
0
| I |
II
|
III
|
0
|
Стадия 0
|
Стадия I
|
Стадия II
|
Стадия II
|
I
|
Стадия I
|
Стадия II
|
Стадия II
|
Стадия III
|
II
|
Стадия II
|
Стадия II
|
Стадия III
|
Стадия IV
|
III
|
Стадия II
|
Стадия III
|
Стадия IV
|
Стадия IV
|
В каждом столбце атрофия показана по четырехуровневой шкале (0–3) в соответствии с визуальной аналоговой шкалой модифицированной Сиднейской системы классификации гастрита [15]. Под степенью гастрита подразумевается выраженность суммарной воспалительной инфильтрации (нейтрофильными лейкоцитами и мононуклеарными клетками), под стадией – выраженность атрофии.
2. Методы, подходы и процедуры диагностики и лечения: 2.1 Диагностические критерии:
Жалобы
|
При хронических гастритах выраженных клинических симптомов не наблюдается, возможные симптомы:
• при хроническом антральном поверхностном H. pylori-ассоциированном гастрите возможны «язвенноподобный» вариант диспепсии (тупые боли в эпигастрии и/или в пилородуоденальной зоне» или дискинетический вариант «желудочной диспепсии» - чувство быстрого насыщения, переполнения после еды, вздутия живота, тошнота;
• при хроническом атрофическом мультифокальном гастрите возможны симптомы «желудочной диспепсии» - чувство быстрого насыщения, переполнения после еды, вздутия живота, тошнота;
• при аутоиммунном атрофическом - симптомы В1-дефицитной анемии и могут быть симптомы «желудочной диспепсии» (смотреть выше).
|
Анамнез
|
• при хроническом антральном поверхностном H. pylori-ассоциированном гастрите в анамнезе: отягощенная наследственность по гастродуоденальной патологии (ГДП). Нарушение режима питания, сухоедение, злоупотребление острой, копченой и жареной пищей, газированными напитками;
• при хроническом атрофическом мультифокальном гастрите - в анамнезе длительное течение хронического антрального поверхностного H. pylori-ассоциированного гастрита;
• при аутоиммунном атрофическом гастрите - наличие аутоиммунных заболеваний (аутоиммунный тиреоидит, гипо- или гиперфункция щитовидной и паращитовидных желез, СД I типа, аутоиммунная (пернициозная) анемия).
|
Физикальное обследование
|
• при хроническом антральном поверхностном H. pylori-ассоциированном гастрите могут быть при пальпации живота умеренная болезненность в эпигастральной и в пилородуоденальной области, метеоризм;
• при хроническом атрофическом мультифокальном гастрите - «полированный» язык, или обложенный густым белым налетом. При пальпации живота умеренная разлитая болезненность в эпигастральной области;
• при аутоиммунном атрофическом гастрите - признаки авитаминоза, глоссит, фуникулярный миелоз, симптомы анемии, гепатомегалия, реже - спленомегалия.
|
Лабораторные исследования - тест на H. pylori:
|
Быстрый уреазный тест в биоптатах СОЖ
|
Взятый при эндоскопии биоптат помещается в специальный раствор с содержанием мочевины и при добавлении индикатора происходит изменение цвета от слабо розового до темно-красного при наличии H. pylori.
|
Инструментальные исследования |
Фиброэзофагогастро-
дуоденоскопия с прицельной биопсией | • При поверхностном антральном H. pylori-ассоциированном гастрите – гиперемия, геморрагии ОЖ;
• При атрофическом мультфиокальном и аутоиммунном гастритах – бледность и истончение СОЖ, просвечивание сосудов. |
Гистологическое и цитологическое исследование биоптата | • При поверхностном антральном H. pylori-ассоциированном гастрите – нейтрофильная инфильтрация межэпителиальных пространств;
• При атрофических гастритах – атрофия железистого аппарата, кишечная метаплазия эпителия. |
Показания для консультации специалистов:
- Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
- ОАК – по показаниям;
- определение сывороточного железа в крови – при анемии;
- анализ кала на скрытую кровь – при анемии;
- УЗИ печени, желчных путей и поджелудочной железы – по показаниям (при хроническом аутоиммунном атрофическом гастрите и/или при сопутствующей патологии гепатобилиарной системы);
- биохимические анализы крови: общий билирубин и его фракции, общий белок, альбумин, холестерин, АЛТ, АСТ, глюкозы, амилазы (при хроническом аутоиммунном атрофическом гастрите и/или при сопутствующей патологии гепатобилиарной системы);
- определение антител к париетальным клеткам – при хроническом аутоиммунном атрофическом гастрите;
- определение в крови уровня гастрина-17 и пепсиногена I (ПГ I) и пепсиногена II (ПГ II) – при мультифокальном атрофическом гастрите;
- интрагастральная рН-метрия – при тяжелой степени атрофического гастрита;
- рентгенологическое исследование верхних отделов ЖКТ с барием – по показаниям (при пилоростенозе, наличии противопоказаний к эндоскопическим исследованиям и отказе пациента от ФЭГДС).
Показания для консультации узких специалистов
|
Нозология
|
Показания
|
Консультации специалистов
|
Хронический поверхностный (антральный) H. pylori-ассоциированный гастрит
|
Нет
|
Не показаны
|
Хронический мультифокальный атрофический гастрит
|
При гистологической картине КМП типа и дисплазия СОЖ
|
Онколог
|
Хронический аутоиммунный атрофический гастрит
|
При гематологической картине В12 анемии - при неврологической симптоматике
|
Гематолог Невропатолог
|
Диагностические критерии различных форм хронических гастритов:
Форма гастрита
|
Клиника (жалобы, анамнез)
|
Данные физикального обследования
|
Данные лабораторных исследований
|
Результаты инструментальных исследований
|
Хронический антральный (поверхностный) гастрит, ассоциированный с H. pylori
|
1. Симптомы желудочной диспепсии;
2. «Язвенноподобный» симптомокомплекс;
3. Изжога при наличии гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР);
4. Признаки «кишечной» диспепсии.
Анамнез: отягощенная наследственность по заболеваниям ГДЗ.
Нарушение режима питания, сухоедение, злоупотреб ление острой, копченой и жареной пищей, газированными напитками;
|
При пальпации умеренная болезненность в эпигастральной и в пилородуоденальной области, метеоризм
|
ОАК, БХА в пределах референсных значений.
|
ФЭГДС: признаки воспалительного процесса с разной степенью активности преимущественно антрального отдела желудка.
Гистологическое исследование биоптатов: признаки воспалительного процесса и колонизация СОЖ инфекцией H. pylori.
БУТ диагностики H. pylori (в 90% - положительный) [6].
|
Хронический атрофический мультифокальный гастрит | Симптомы желудочной диспепсии;
При секреторной недостаточности – склонность к диарее («ахилические поносы») и снижение массы тела; Астеновегетативный (АВС) симптомокомплекс. | Атрофичный «полированный» язык, или обложенный густым белым налетом. При пальпации живота умеренная разлитая болезненность в эпигастральной области. | ОАК, БХА в пределах референсных значений. Снижение в крови уровня ПГ I и ПГ I/ПГ II. | 1. ФЭГДС: распространенное поражение антрального отдела и тела желудка.
2. Гистологические признаки атрофии с элементами кишечной метаплазии (КМ) и колонизация СОЖ инфекцией H. pylori.
3. Интрагастральная рН-метрия – гипохлоргидрия или ахлоргидрия.
4. БУТ диагностики H. pylori – положительный. |
Хронический атрофический аутоиммунный гастрит | Симптомы В12-дефицитной анемии: слабость, сонливость, головокружение и шум в ушах, сердцебиение; Гастроинтестинальные симптомы: боли и жжение во рту, языке; анорексия, потеря веса; диарея в результате мальабсорбции; Неврологические симптомы: онемение и парестезии в конечностях, слабость и атаксия;
Нарушения психики - от легкой раздражительности до тяжелой деменции или психоз. | Признаки авитаминоза, глоссит, фуникулярный миелоз, симптомы анемии, гепатомегалия, реже -спленомегалия. | ОАК - макро-цитоз эритроцитов, гиперхромная анемия, умеренное > билирубина, за счет непрямой фракции, обнаружение АПК. < уровня ПГ I, > уровня гастрина [2, 7]. | ФГДС - признаки атрофии СОЖ тела и дна, гиперпластические полипы. Гистологическое исследование - воспалительные и атрофические процессы БУТ диагностики Н. pylori редко положительный. Сочетание тяжелого атрофического гастрита с интактной СОЖ (с воспалением, потерей массы париетальных клеток, КМ) патогномонично для АИГ [8] УД - В.
Интрагастральная рН-метрия - гипохлоргидрия, УЗИ - диффузные изменения паренхимы печени, гепатомегалия, редко спленомегалия. |
2.3 Дифференциальная диагностика хронического Н. pylori-ассоциированного поверхностного гастрита:
Нозологии |
Характеристика
симптомов
|
План
обследования
|
Клинические
критерии
|
Лабораторно- инструментальные
признаки
|
Хронический поверхностный (антральный) Н. pylori- ассоциированный гастрит | Синдром желудочной диспепсии | Общий анализ крови, ФЭГДС, гистологические исследования биоптатов, тесты на И. pylori
Кал на скрытую кровь | Симптомы желудочной диспепсии | Эндоскопические и морфологические признаки воспаления СОЖ;
Н. pylori выявляется в 85-90%
|
Функциональная (неязвенная) диспепсия | Общий анализ крови, ФЭГДС, гистологические исследования биоптатов, БУТ на Н. pylori
Кал на скрытую кровь | Язвенноподобный вариант или диспепсический синдром
| Отсутствие эндоскопических и морфологических признаков воспаления
СОЖ |
Язвенная болезнь ДПК | Синдром желудочной
диспепсии | Общий анализ крови,
ФЭГДС, гистологические
исследования биоптатов,
БУТ на H. рylori
Кал на скрытую кровь | Поздние, «голодные», ночные боли в пилоро-дуоденальной зоне | Возможно лабораторные
признаки ЖДА;
ФГДС – язвенный дефект,
положительная реакция на
скрытую кровь в кале |
Хронический панкреатит | Общий анализ крови, копрограмма, эластаза в кале
БАК: Амилаза УЗИ или КТ или МРТ органов брюшной полости
| «Опоясывающие» боли в левой половине живота с иррадиацией в спину; положительный симптом Мерфи | УЗИ – увеличение размеров, гиперэхогенность, неровность контуров, кальцинаты и кисты в ПЖЖ, копрограмма – стеаторея, креаторея, > амилазы в крови, > эластазы и > трипсина в кале, стеаторея, креаторея |
Таблица 3. Дифференциальная диагностика хронического атрофического (мультифокального и аутоиммунного) гастрита
Нозологии
|
Характеристика симптомов
|
Диагностические исследования
|
Клинические критерии
|
Лабораторно-инструментальные признаки
|
Хронический мультифокальный атрофический гастрит
|
Гистологические признаки кишечной метаплазии СОЖ
|
Общий анализ крови, ФЭГДС, гистологические исследования биоптатов, БУТ на Н. pylori, гастропанель: гастрин-17, ПГ I
|
Ведущим является синдром диспепсии, в отличие от гиперацидного гастрита, где преобладает болевой синдром. При осмотре: «полированный язык», при обострениях - язык обложен густым белым налетом. При пальпации живота болезненность отсутствует.
|
В крови: < ПГ I и > уровня гастрина;
ФГДС - признаки атрофии СОЖ; Гистология: Атрофия железистого эпителия, КМ, незначительное количество Н. pylori в СОЖ, минимальная активность воспаления.
|
Хронический аутоиммунный атрофический гастрит
|
Общий анализ крови, ФЭГДС, гистологические исследования гастробиоптатов, тесты на Н. pylori, АПК, определение ПГ I и гастрина-17
|
Преобладает клиника В -дефицитной анемии и неврологические симптомы (парестезии нижних конечностей)
|
ОАК: < ретикулоцитов (ниже 0,5%); < тромбоцитов и лейкоцитов, анизо- и поикилоцитоз, кольца Кебота, тельца Жолли, нормобласты. В крови: < ПГ I и > уровня гастрина; В БХА крови > уровня ЛДГ, < ЩФ, > уровня непрямого билирубина. Наличие АПК. ФГДС -
признаки атрофии СОЖ; Гистология: Атрофия железистого эпителия, КМ Секреция прогрессивно снижается вплоть до ахлоргидрии.
|
Язвенная болезнь желудка
|
ОАК, ФЭГДС, гистологические исследования биоптатов, Диагностика Н. pylori Рентгенограмма -при пилоростенозе
|
Симптомы желудочной и кишечной диспепсии; боли в эпигастрии «ранние» через 1-1,5 ч. после еды, плохой аппетит, потеря веса
|
ФГДС - язвенный дефект, окруженный воспалительным валом, + реакция на скрытую кровь в кале, ЖДА Интрагастральная рН-метрия - гипо- или нормохлоргидрия
|
Аденокарционома желудка
|
ОАК, ФЭГДС, гистологические исследования гастробиоптатов, Диагностика Н. pylori Кал на скрытую кровь
|
Симптомы желудочной и кишечной диспепсии; Анорексия, отвращение к мясу, потеря веса (до кахексии)
|
Анемия гипохромная. > СОЭ
ФГДС - опухоль. Гистология -дисплазия и атипичные клетки.
Интрагастральная рН-метрия -ахлоргидрия;
Положительная реакция на скрытую кровь в кале
|
3. Тактика лечения на амбулаторном уровне:
Цель лечения:
- достижение полной ремиссии заболевания;
- предупреждение дальнейшего прогрессирования атрофии и развития осложнений. Основные задачи лечения:
- снижение активности кислотно-пептического фактора;
- нормализация секреторно-моторной функции желудка;
- повышение защитных свойств СОЖ и слизистой оболочки ДПК;
- эрадикация H. pylori.
3.1 Немедикаментозное лечение и общие мероприятия включают: Диета:
- питание полноценное и разнообразное;
- режим питания дробный, до 6 раз в сутки, малыми порциями;
- ограничение механических и химических раздражителей ЖКТ, стимуляторов желудочной секреции, веществ, длительно задерживающихся в желудке;
- исключение очень горячих и очень холодных блюд.
Исключаются
|
Разрешаются
|
• сокогонные продукты и блюда
(мясные, рыбные, грибные бульоны)
• продукты с соединительной тканью
(хрящи, кожа птицы и рыбы, жилистое мясо)
• жирные сорта мяса и рыбы
• маринады, соления, приправы
• свежий хлеб, изделия из теста из муки
грубого помола, пшено
• блины, пироги, пирожные
• овощи, содержащие грубую клетчатку
(горох, фасоль, бобы, репа), грибы
• незрелые фрукты и ягоды с грубой кожицей
• кислые фруктово-ягодные соки
• шоколад, какао, кофе, крепкий чай, газированные напитки
|
• овощные, крупяные, молочные супы
• отварное нежирное мясо и рыба
• яйцо всмятку, паровой омлет
• свежий некислый творог, сыры
• подсушенный пшеничный хлеб
• белые сухари, несдобное печенье
• хорошо разваренные каши
• вермишель и лапша из белой муки
• овощные и картофельное пюре
• салаты, винегреты с растительным маслом
• некислые фруктово-ягодные соки с мякотью
• молоко и молочные продукты (ряженка, йогурты)
• щелочные минеральные воды без углекислоты
• некрепкий чай
|
3.2 Медикаментозное лечение
Учитывая различные этиопатогенетические факторы развития хронического гастрита, медикаментозная терапия различается при различных формах хронического гастрита.
Принципы фармакотерапии неатрофического гастрита:
- эрадикационная антихеликобактерная терапия у НР-положительных больных;
- обязательный контроль эффективности антихеликобактерной терапии через 4-6 недель;
- влияние на факторы риска (замена НПВП парацетамолом, селективными ингибиторами ЦОГ-2, сочетание НПВП с мизопростолом, обеспечение комплаентности больных и др.).
Принципы фармакотерапии атрофического гастрита:
- эрадикационная антихеликобактерная терапия у НР-положительных больных;
- обязательный контроль эффективности антихеликобактерной терапии через 4-6 недель;
- применение витамина В12 с целью профилактики и лечения пернициозной анемии.
Ингибиторы протонной помпы - ИПП являются самыми мощными антисекреторными препаратами. Они назначаются с целью купирования болевого синдрома и диспепсических расстройств, а также для достижения быстрой ремиссии [1, 2].
Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов являются препаратами 2 линии, которые могут применяться в случаях непереносимости или противопоказаниях ИПП. Также блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов могут использоваться в качестве дополнительной терапии совместно с ИПП.
Антациды способны поддерживать уровень внутрижелудочного рН>3 на протяжении 4-6 часов в течение суток, что определяет их недостаточно высокую эффективность при применении в качестве монотерапии. Тем не менее, больные с ХГ принимают антациды для купирования болей и диспепсических жалоб, что во многом объясняется быстротой их действия и безрецептурным отпуском [2].
Противомикробные препараты применяются при ХГ, ассоциированной с H. pylori. С эрадикационной целью в комбинации с ИПП используются аминопенициллины (амоксициллин), макролиды (кларитромицин) в качестве препаратов первой линии и препараты резерва при неэффективности стандартного лечения: фторхинолоны (левофлоксацин), нитроимидазолы (метронидазол), тетрациклины и препараты висмута.
Медикаментозная терапия ХГ, ассоциированного с Н. pylori
Успешность эрадикации H. pylori обуславливает безрецидивное течение, что является положительным прогностическим признаком в лечении ХГ.
Рекомендуемые схемы эрадикации (Маастрихт-V, 2015)
Терапия первой линия (10–14 дней):
- 3-компонентная схема: ИПП + амоксициллин + кларитромицин;
- квадротерапия без висмута: ИПП + амоксициллин + кларитромицин + нитроимидазол.
Терапия второй линии (10–14 дней):
- 3-компонентная схема: ИПП + амоксициллин + фторхинолон;
- квадротерапия без висмута: ИПП + амоксициллин + кларитромицин + нитроимидазол [8, 9, 10], (УД – А);
- квадротерапия с висмутом: ИПП + амоксициллин + кларитромицин + висмута трикалия дицитрат.
Эффективность лечения повышается при назначении дважды в день повышенной дозы ИПП (удвоенной стандартной) [11, 12], (УД – B).
При 14-дневной терапии увеличение частоты эрадикации более значительно, чем при 10-дневной [11, 12, 13], (УД – С).
Эрадикационная терапия H. pylori может приводить к развитию антибиотикоассоциированной диареи [14], (УД – С). Добавление к стандартной тройной терапии пробиотика Saccharomyces boulardii повышает скорость эрадикации H. pylori [11, 12, 13], (УД – D).
Таблица 4. Перечень основных медикаментов, применяемых при ХГ
№ | МНН | Форма выпуска | Режим дозировки | УД |
Ингибиторы протонной помпы
|
1 | Омепразол | Капсулы (в т.ч. кишечнорастворимые, с пролонгированным высвобождением, гастрокапсулы) 10 мг, 20 мг и 40 мг | Перорально 20 мг 2 раза в сутки | А |
2 | Лансопразол | Капсулы (в т.ч. с модифицированным высвобождением) 15 мг и 30 мг | Перорально 15 мг 2 раза в сутки | А |
3 | Пантопразол | Таблетки, покрытые оболочкой (в т.ч. кишечнорастворимой); с отложенным высвобождением 20 мг и 40 мг | Перорально 20 мг 2 раза в сутки | А |
4 | Рабепразол | Таблетки/капсулы, покрытые кишечно-растворимой оболочкой 10 мг и 20 мг | Перорально 10 мг 2 раза в сутки | А |
5 | Эзомепразол | Таблетки/капсулы (в т.ч. кишечнораство-римые, твердые и пр.) 20 мг и 40 мг | Перорально 20 мг 2 раза в сутки | А |
Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов
|
6 | Фамотидин | Таблетки, покрытые оболочкой (в т.ч. пленочной) 20 мг и 40 мг | Перорально 20 мг 2 раза в сутки | А |
7 | Ранитидин | Таблетки, покрытые оболочкой (в т.ч. пленочной) 150 мг и 300 мг | Перорально 150 мг 2 раза в сутки | А |
Витамины
|
8 | Цианокобаламин (витамин В12)
| Раствор для инъекций 0,02% и 0,05% | Вводят в/м, п/к, в/в. П/к, при анемиях, связанных с дефицитом витамина В12, вводят по 0,1-0,2 мг 1 раз в 2 дня | А |
Противомикробные препараты при хроническом гастрите, ассоциированном с H. pylori
|
9 | Амоксициллин | Таблетки, в т.ч. покрытые оболочкой, диспергируемые; капсулы 500 мг, 1000 мг | Перорально 1000 мг 2 раза в сутки | А |
10 | Кларитромицин | Таблетки, в т.ч. с модифицируемым высвобождением 500 мг | Перорально 500 мг 2 р/сутки | А |
11 | Метронидазол | Таблетки 250 мг | Квадротерапии с висмутом: 250 м
перорально 4 р/сутки Тройная терапия
на основе кларитромицина: 500 мг
перорально два раза в сутки | А |
12 | Левофлоксацин* | Таблетки, покрытые оболочкой 500 мг | Перорально 500 мг 2 раза в сутки
только при подтвержденной
устойчивости к другим
противомикробным препаратам и
высокой чувствительностью
к Левофлоксацину | С |
13 | Тетрациклин* | Таблетки, покрытые оболочкой 100 мг | Перорально 100 мг 4 раза в сутки только при подтвержденной устойчивости к другим противомикробным препаратам и высокой чувствительностью к Тетрациклину | С |
14 | Висмута трикалия дицитрат | Таблетки, покрытые оболочкой, 120 мг | Назначают по 1 таб. 4 р/сутки за 30 минут до приема пищи и на ночь или по 2 таблетки 2 раза в сутки за 30 мин. до приема пищи. Максимальная разовая доза 240 мг, максимальная суточная 480 мг | В |
NB! * Показание не зарегистрировано.
Таблица 5. Перечень дополнительных медикаментов, применяемых при ХГ
№ | МНН | Форма выпуска | Режим дозировки | УД |
1 | Магния гидроксид и алюминия гидроксид | Таблетки, в т.ч. жевательные
Суспензия для приема внутрь | Разовая доза по требованию | А |
2 | Кальция карбонат + натрия гидрокарбонат +
натрия альгинат | Таблетки жевательные
Суспензия для приема внутрь | Разовая доза по требованию | А |
3.3 Хирургическое вмешательство: нет.
3.4 Профилактические мероприятия:
Профилактика отдельных форм хронических гастритов
|
Нозология
|
Профилактические мероприятия
|
УД
|
Хронический поверхностный (антральный) H. рylori-ассоциированный гастрит
|
Полная эрадикация инфекции H. pylori
|
А
|
Хронический мультифокальный атрофический гастрит
|
Полная эрадикация инфекции Н. pylori
|
А
|
Хронический аутоиммунный атрофический гастрит
|
Лечение В12-дефицитной анемии
|
В
|
3.6 Дальнейшее ведение пациента:
Мониторинг течения заболевания
|
Нозология
|
Диагностические и лечебные мероприятия
|
Хронический поверхностный (антральный) Н. pylori-ассоциированный гастрит
|
Контрольная ФГДС и диагностика инфекции Н. pylori через 1 мес. после эрадикационной терапии
|
Хронический мультифокальный атрофический гастрит
|
Контрольная ФГДС и диагностика инфекции Н. pylori через 1 мес. после эрадикационной терапии
|
Хронический аутоиммунный атрофический гастрит
|
ОАК, Б/Х тесты через 1, 6 и 12 мес. после лечения
|
Прогноз при различных формах хронических гастритов
Нозология
|
Прогноз
|
Хронический поверхностный (антральный) Н. pylori-ассоциированный гастрит
|
При эрадикации Н. pylori снижается риск РЖ [21, 22], УД - С.
|
Хронический мультифокальный атрофический гастрит
|
При прогрессировании атрофических изменений развиваются дисрегенераторные процессы в СОЖ, что может привести к РЖ. Эрадикация инфекции Н. pylori сопровождается нормализацией регенераторных процессов СОЖ [17, 18, 23], (УД - А).
|
Хронический аутоиммунный атрофический гастрит
|
Может наступить тяжелая неврологическая симптоматика.
|
3.8 Индикаторы эффективности лечения:
Показатели эффективности лечения больных
|
Нозология
|
Показатели эффективности лечения
|
Хронический поверхностный (антральный) H. рylori-ассоциированный гастрит
|
• купирование клинических симптомов диспепсии;
• купирование АВ синдрома;
• улучшение качества жизни больных;
• исчезновение эндоскопических и гистологических признаков воспаления СОЖ;
• элиминация H. pylori;
|
Хронический мультифокальный атрофический гастрит
|
• купирование клинических симптомов диспепсии;
• купирование АВ синдрома;
• улучшение качества жизни больных;
• регрессия гистологических признаков КМ;
|
Хронический аутоиммунный атрофический гастрит
|
• купирование клинических симптомов диспепсии;
• купирование АВ синдрома;
• улучшение качества жизни больных;
• регрессия гистологических признаков КМ;
• нормализация показателей крови – ретикулоцитоз (после 5–6 инъекций), восстановление показателей крови наступает через 1,5–2 месяца;
• нормализация уровня билирубина и ЩФ;
• ликвидация неврологических нарушений наступает в течение полугода.
|
4. Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации:
4.1 Показания для плановой госпитализации: нет.
4.2 Показания для экстренной госпитализации: нет.
5. Тактика лечения на стационарном уровне: нет.
6. Организационные аспекты протокола:
6.1 Список разработчиков протокола:
- Искаков Бауржан Самикович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой внутренних болезней №2 с курсами смежных дисциплин Казахского Национального медицинского университета им. С.Д. Асфендиярова, главный внештатный гастроэнтеролог Управления здравоохранения г. Алматы, заместитель Председателя Национальной Ассоциация гастроэнтерологов Республики Казахстан.
- Бектаева Роза Рахимовна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой гастроэнтерологии и инфекционных болезней, Медицинский Университет Астана, Председатель Национальной Ассоциация гастроэнтерологов Республики Казахстан.
- Макалкина Лариса Геннадиевна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры клинической фармакологии интернатуры АО «Медицинский Университет Астана», Астана.
6.2 Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
6.3 Список рецензентов:
- Шипулин Вадим Петрович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой внутренней медицины №1 Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца, Украина, Киев.
- Бекмурзаева Эльмира Куанышевна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой терапии бакалавриата Южной-Казахстанской фармацевтической академии, Республика Казахстан, Шымкент.
6.4 Условия пересмотра: пересмотр протокола через 5 лет после опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов диагностики и лечения с уровнем доказательности.
6.5 Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
7. Список использованной литературы:
- de Block C.E.M., De Leeuw I.H., Van Gaal L.F. Autoimmune Gastritis in Type 1 Diabetes: A Clinically Oriented Review // J. Clin. Endocrinol & Metab. -2008. - Vol. 93, №2. - P. 363-371.
- Betterle C, Dal Pra C, Mantero F., Zanchetta R. Autoimmune Adrenal Insufficiency and Autoimmune Polyendocrine Syndromes: Autoantibodies, Autoantigens, and Their Applicability in Diagnosis and Disease Prediction // Endocrine Reviews. -2002. - Vol. 23, №3. - P. 327-364.
- Гапонова О.Г. Аутоиммунный гастрит: спорные вопросы патогенеза, проблемы диагностики и терапии // Острые и неотложные состояния в практике врача. - 2009. - 5 (18).
- Dixon M.F., Genta R.M., Yardley J.H. et al. Classifcation and grading of gastritis. Te updated Sydney System. International Workshop on the Histopathology of Gastritis, Houston 1994. Am. J. Surg. Pathol. - 1996; 20: 1161-81.
- Rugge M., Meggio A., Pennelli G., Piscioli F., Gi-acomelli L., De Pretis G. et al. Gastritis staging in clinical practice: the OLGA staging system. Gut. -2007; 56: 631-636.
- Osaki T., Mabe K., Hanawa T. et al. Urease-positive bacteria in the stomach induce a false-positive reaction in a urea breath test for diagnosis of Helico-bacter pylori infection. J. Med. Microbiol. - 2008; 57 (Pt. 7): 814-19.
- Fock K.M., Graham D.Y., Malfertheiner P. Helico-bacter pylori research: historical insights and future directions. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. - 2013; 10: 495-500.
- Хронический гастрит: диагностика и лечение / Яковенко Э.П., Иванов А.Н., Илларионова Ю.В. и др. // Фарматека. - 2009. - №8. - С. 50-54.
- Gatta L., Vakil N., Vaira D. et al. Global eradication rates for Helicobacter pylori infection: systematic review and meta-analysis of sequential therapy. BMJ. - 2013; 347: f4587.
- Feng L., Wen M.Y., Zhu YJ. et al. Sequential therapy or standard triple therapy for Helicobacter pylori infection: an updated systematic review. Am. J. Ter. -2016; 23: e880-93.
- Graham D.Y Helicobacter pylori update: gastric cancer, reliable therapy, and possible benefits. Gas-troenterology - 2015; 148: 719-31.e3.
- Malfertheiner P., Megraud F., O’Morain C.A. EuropeanHelicobacter and Microbiota Study Group and Consensus panel. Management of Helicobacterpylori infection - the Maastricht V/Florence Consensus Report. Gut. - 2017 Jan;66 (1): 6-30.
- Ивашкин В.Т., Маев И.В., Лапина Т.Л., Шептулин А.А. и комитет экспертов. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori у взрослых. Рос. журн. гастро-энт., гепатол., колопроктол. - 2012; 22 (1): 87-9.
- Jernberg C., Lofmark S., Edlund C. et al. Long-term ecological impacts of antibiotic administration on the human intestinal microbiota. ISME J. - 2007; 1: 56-66.
- Lv Z., Wang B., Zhou X. et al. Efcacy and safety of probiotics as adjuvant agents for Helicobacter pylori infection: a meta-analysis. Exp. Ter. Med. - 2015; 9: 707-16.
- Szajewska H., Horvath A., Kolodziej M. Systematic review with meta-analysis: Saccharomyces boulardii supplementation and eradication of Helicobacter pylori infection. Aliment. Pharmacol. Ter. - 2015; 41: 1237-45.
- Chen H.N., Wang Z., Li X. et al. Helicobacter pylori eradication cannot reduce the risk of gastric cancer in patients with intestinal metaplasia and dysplasia: evidence from a meta-analysis. Gastric Cancer. -2016; 19: 166-75.
- Ford A.C., Forman D., Hunt R.H. et al. Helicobacter pylori eradication therapy to prevent gastric cancer in healthy asymptomatic infected individuals: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ. - 2014; 348: g3174.
- Костюкевич О.И. Атрофический гастрит: что мы понимаем под этим состоянием. Современные подходы к диагностике и лечению // РМЖ. -2010. - №28.
- Хронический гастрит: диагностика и лечение / Яковенко Э.П., Иванов А.Н., Илларионова Ю.В. и др. // Фарматека. - 2009. - №8. - С. 50-54.
- Ma J.L., Zhang L., Brown L.M. et al. Fifeen-year effects of Helicobacter pylori, garlic, and vitamin treatments on gastric cancer incidence and mortality. J. Natl. Cancer Inst. - 2012; 104: 488-92.
- Wong B.C.-Y, Lam S.K., Wong WM. et al. Helicobacter pylori eradication to prevent gastric cancer in a high-risk region of China: a randomized controlled trial. JAMA. - 2004; 291: 187-94.
- Lee Y.C., Chen T.H., Chiu H.M. et al. The benefit of mass eradication of Helicobacter pylori infection: a community-based study of gastric cancer prevention. Gut. - 2013; 62: 676-82.
- Chronic Gastritis Treatment&Management emedicine.medscape.com/article/176156-treat-ment.
- Atrophic Gastritis emedicine.medscape. com/article/176036-overview
Назад в раздел
|