Клинические рекомендации по лечению ГЭРБ у детей, подготовленные совместно Североамериканским и Европейским обществами детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов
Rachel Rosen (США), Yvan Vandenplas (Бельгия), Maartje Singendonk (Нидерланды), Michael Cabana (США), Carlo DiLorenzo (США), Frederic Gottrand (Франция), Sandeep Gupta (США), Miranda Langendam (Нидерланды), Annamaria Staiano (Италия), Nikhil Thapar (Великобритания), Neelesh Tipnis (США), Merit Tabbers (Нидерланды)
Североамериканское и Европейское общества детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов обновили совместные клинические рекомендации 2009 года по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни ГЭРБ у детей. Новые клинические рекомендации ориентированы на повседневную практику, как детских гастроэнтерологов, так и врачей первичного звена, когда специалисты-гастроэнтерологи недоступны. В документе даются отдельно рекомендации по диагностике и лечению ГЭРБ у детей грудного возраста (до 1 года) и более старших (1-18 лет) детей.
В обобщенном виде, алгоритмы диагностики и лечения представлены на рис. 1 и 2.
Рис. 1. Алгоритм (1) терапии грудного ребенка (до 1 года) с подозрением на ГЭРБ
Рис. 2. Алгоритм (2) диагностики и терапии ребёнка (1-18 лет) с типичными симптомами ГЭРБ
КРАТКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:
1. Терминология
1.1. Использовать следующие определения ГЭР/ГЭРБ для всех грудных детей - младенцев (до 1 года) и детей (1-18 лет).
ГЭР: попадание желудочного содержимого в пищевод с регургитацией и рвотой или без них.
ГЭРБ: состояние, когда ГЭР приводит к беспокоящим симптомам и/или осложнениям.
Рефрактерная ГЭРБ: ГЭРБ, не поддающаяся оптимальному лечению в течение 8 недель.
2. Красные флаги
2.1. Использовать таблицы 1-3 симптомов и признаков (в статье), которые могут быть связаны с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ), для анализа тревожных симптомов и диагностических подсказок для выявления альтернативного основного заболевания, которое отвечает за симптомы.
3. Диагностические вмешательства при ГЭРБ
3.1. Не использовать бариевые контрастные исследования для диагностики ГЭРБ у младенцев и детей.
3.2. Использовать бариевые контрастные исследования для исключения анатомических аномалий.
3.3. Не использовать УЗИ для диагностики ГЭРБ у младенцев и детей.
3.4. Использовать ультразвуковое исследование для исключения анатомических аномалий.
3.5. Не использовать эзофагогастродуоденоскопию для диагностики ГЭРБ у младенцев и детей.
3.6. Использовать эзофагогастродуоденоскопию с биопсией для оценки осложнений ГЭРБ при подозрении на другое заболевание слизистой оболочки, прежде чем усиливать терапию ГЭРБ.
3.7. Наличие пепсина в слюне не должно использоваться для диагноза ГЭРБ в младенцах и детях.
3.8. Не использовать имеющиеся в настоящее время экстрапищеводные биомаркеры для диагностики ГЭРБ у младенцев и детей.
3.9. Не использовать манометрию пищевода для диагностики ГЭРБ у младенцев и детей.
3.10. Использования манометрию при подозрении на нарушение моторики.
3.11. Не использовать сцинтиграфию для диагностики ГЭРБ у младенцев и детей.
3.12. Не использовать зондовое питание (транспилорическое или тощекишечное) для диагностики ГЭРБ у младенцев и детей.
3.13. Не использовать тест ИПП в качестве диагностического теста на ГЭРБ у младенцев.
3.14. Проводить 4-8-недельное терапию ИПП при типичных симптомах (изжога, боль в груди или в эпигастрии) у детей в качестве диагностического теста на ГЭРБ (дополнительные терапевтические рекомендации содержатся в статье в Questions 5 и 8).
3.15. Не использовать тест ИПП в качестве диагностического теста ГЭРБ у пациентов с внепищеводными симптомами.
3.16. Когда pH-импедансометрия недоступна, можно использовать pH-метрию только для:
- обнаружения корреляции симптомами с кислыми рефлюксами;
- уточнения роли кислых рефлюксов в этиологии эзофагита и других признаков и симптомов, наводящих на мысль о ГЭРБ.
- проверки эффективности антисекреторной терапии.
3.17. Использовать pH-импедансометрию только для:
-
Обнаружения корреляции рефрактерных симптомов с кислыми и некислыми гастроэзофагеальными рефлюксами.
-
Уточнения роли кислых и некислых рефлюксов в этиологии эзофагита и других признаков и симптомов, наводящих на мысль о ГЭРБ.
-
Проверки эффективности антисекреторной терапии.
-
Дифференциальной диагностики НЭРБ, гиперсенситивного пищевода и функциональной изжоги у пациентов с нормальной эндоскопией.
4. Немедикаментозное лечение
4.1. Использовать загущенную пищу для лечения видимой регургитации/рвоты у детей с ГЭРБ (алгоритм 1).
4.2. Изменять объемы и частоту кормления в соответствии с возрастом и весом, чтобы избежать перекармливания детей с ГЭРБ (алгоритм 1).
4.3. Применять 2-4-недельное лечение экстенсивно гидролизованной белковой (или аминокислотной) пищей у детей с подозрением на ГЭРБ после неудачного оптимального немедикаментозного лечения (алгоритм 1).
4.4. Для лечения симптомов ГЭРБ у спящих младенцев не рекомендуется применять позиционную терапию (т.е. поднимать голову, класть набок или ничком).
4.5. Для лечения симптомов ГЭРБ у детей возможно использование поднятие головы или положение на левом боку.
4.6. Не использовать массаж для лечения ГЭРБ у младенцев.
4.7. Не использовать для лечения ГЭРБ изменение образа жизни или дополнительные методы лечения, такие как пребиотики, пробиотики или травяные препараты.
4.8. Информировать воспитателей и детей о том, что избыточная масса тела связана с повышением риска ГЭРБ.
4.9. Проводить обучение и поддержку пациентов/родителей в рамках лечения ГЭРБ (алгоритм 1).
5. Фармакологическое лечение
5.1. Не использовать антациды/альгинаты для постоянного лечения младенцев и детей с ГЭРБ.
5.2. Использовать ИПП в качестве первой линии лечения эрозивного эзофагита, связанного с рефлюксом, у младенцев и детей с ГЭРБ (алгоритм 2).
5.3. Использовать H2RAs для лечения рефлюкса, вызывающего эрозивный эзофагит у младенцев и детей если ИПП недоступны или противопоказаны.
5.4. Не использовать H2RA или ИПП для лечения плача/беспокойства у здоровых младенцев.
5.5. Не использовать H2RA или ИПП для лечения видимой регургитации у здоровых младенцев.
5.6. Применять 4-8-недельный курс H2RAs или ИПП для лечения типичных симптомов (т. е. изжоги, загрудинной или эпигастральной боли) у детей с ГЭРБ (алгоритм 2).
5.7. Не использовать H2RAs или ИПП у пациентов с внепищеводными симптомами (т.е. кашлем, хрипом, астмой), за исключением наличия типичных симптомов ГЭРБ и/или диагностического тестирования, наводящего на мысль о ГЭРБ.
5.8. Рекомендуется оценивать эффективности лечения и исключать альтернативных причин возникновения симптомов у младенцев и детей, которым не помогает 4-8 недельная оптимальной медикаментозной терапии ГЭРБ (алгоритм 2).
5.9. Рекомендуется регулярная оценка текущей потребности в длительной антисекреторной терапии у новорожденных и детей с ГЭРБ (алгоритм 2)
5.10. Рассматривать возможность применения баклофена до хирургического лечения детей, у которых другие фармакологические методы лечения не дали результатов.
5.11. Не применять домперидон при лечении ГЭРБ у младенцев и детей.
5.12. Не применять метоклопрамид при лечении ГЭРБ у младенцев и детей.
5.13. Не использовать другие прокинетики (эритромицин, бетанехол) в качестве терапии первой линии у младенцев и детей с ГЭРБ.
6. Хирургическое лечение и новые методы лечения
6.1. Рассматривать антирефлюксные операции, в том числе фундопликацию у младенцев и детей с ГЭРБ, в следующих ситуациях:
- жизнеугрожающие осложнения, такие как апноэ или BRUE (быстро разрешившееся необъяснимое событие – brief resolved unexplained event) после того, как оптимальное лечение оказалось неэффективным;
- симптомы, невосприимчивые к оптимальной терапии (Question 4, 5, 6 в статье), после соответствующей оценки для исключения других скрытых заболеваний;
- хронические заболевания (такие как неврологические нарушения, муковисцидоз) со значительным риском осложнений, связанных с ГЭРБ;
- необходимость проведения постоянной фармакотерапии для контроля признаков и/или симптомов ГЭРБ.
6.2. Не рекомендуется использовать полное разъединение пищевода и желудка в качестве первой линии хирургического лечения новорожденных и детей с ГЭРБ, рефрактерной к оптимальной терапии.
6.3. Рассматривать возможность использования полного разъединения пищевода и желудка в качестве спасательной процедуры для неврологически больных детей после неудачной фундопликации.
6.4. В качестве альтернативы фундопликации рассмотреть использование зондового питания (транспилорического или тощекишечного) при лечении младенцев и детей с ГЭРБ, рефрактерной к оптимальному лечению.
6.5. Не использовать радиочастотную абляцию у младенцев и детей с ГЭРБ, рефрактерной к оптимальному лечению.
6.6. Не использовать эндоскопическую методику «full-thickness endoscopic plication (device GERDx™)» у детей с ГЭРБ, рефрактерной к оптимальному лечению.
8. Оценка рефрактерной ГЭРБ
8.1. Рекомендуется оценить эффективность лечения и исключать альтернативные причины симптомов у младенцев и детей, которым не помогает 4-8 недельная оптимальная терапия ГЭРБ.
8.2. Рекомендуется направлять младенцев и детей с ГЭРБ к детскому гастроэнтерологу, если:
- имеются тревожные признаки или симптомы, указывающие на наличие скрытого желудочно-кишечного заболевания (Таблица 3 в статье);
- пациент рефрактерен к оптимальному лечению;
- пациенты не могут прекратить фармакологическое лечения в течение 6-12 месяцев (дополнительная оценка ситуации должна быть сделана после 4-8 недель оптимальной терапии ГЭРБ, если клинически показано).
Rosen R, Vandenplas Y, Singendonk M, Cabana M, DiLorenzo C, Gottrand F, Gupta S, Langendam M, Staiano A, Thapar N, Tipnis N, Tabbers M. Pediatric Gastroesophageal Reflux Clinical Practice Guidelines: Joint Recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. // J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2018 Mar;66(3):516-554.
|
Для детских врачей-гастроэнтерологов:
|
Назад в раздел
