Касьяненко В.И. Место и выбор прокинетика при лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Медицинский cовет. – 2013. - №2. С. 10-13.

Авторы: Касьяненко В.И.

Место и выбор прокинетика при лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

В.И. Касьяненко, д.м.н., ведущий научный сотрудник, ЦНИИ гастроэнтерологии, Москва

В статье обосновано применение прокинетика при лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, особенность и преимущество итоприда (Ганатона) перед ранее известными препаратами этой группы.

Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, прокинетик, итоприд (Ганатон), механизм действия, преимущество

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) является заболеванием, обусловленным нарушением перистальтики органов эзофагогастродуоденальной зоны, часто повторяющимися забросами в пищевод желудочного или дуоденального содержимого, удлинением времени экспозиции рефлюктата в пищеводе, приводящих к повреждению дистальной части пищевода [1]. Актуальность проблемы. Интерес к ГЭРБ определяется ее высокой распространенностью и ростом заболеваемости, в ряде случаев развитием тяжелых осложнений (стриктура пищевода, крово­течение из язв пищевода, пищевод Барретта, аденокарцинома и др.), а также ухудшением самочувствия больного, снижением его качества жизни [2, 3].

По данным зарубежных статистических исследований, распространенность ГЭРБ среди взросло­го населения составляет от 40 до 50% [4].

По данным российских авторов, распространенность ГЭРБ (наличие изжоги и/или кислой отрыжки 1 раз в неделю и чаще на протяжении последних 12 месяцев) составляет 40–60%, причем у 45–80% лиц с ГЭРБ обнаруживается эзофагит [5].

Причинами изжоги являются [1, 6]:

В основе развития ГЭРБ имеет огромное значение нарушение моторики, а именно:

1. замедление опорожнения желудка и снижение перистальтики пищевода,
2. нарушение расслабления и недостаточная сила сокращения нижнего пищеводного сфинктера (НПС) на фоне эпизодов повышения внутрибрюшного давления,
3. состав рефлюктата (кислота, пепсин и желчь), который может определять тяжесть заболевания.

Таким образом, ГЭРБ развивается вследствие [7, 8]:

1. снижения функции антирефлюксного барьера, которое может происходить тремя путями:

2.нарушения клиренса пищевода, развивающе­гося вследствие комбинации двух факторов – ослабления перистальтики грудного отдела пищевода и снижения секреции слюны;

3.повреждающих свойств рефлюктата (соляная кислота, пепсин, желчные кислоты, лизолецитин);

4.повышения внутрибрюшного давления, в частности вследствие наличия избыточной массы тела и ожирения; ожирение увеличивает возможность появления ПРНПС, ассоциированных с рефлюксом жидкого содержимого из желудка в пище­вод: количество эпизодов ПРНПС в течение 2 часов после еды у больных с ожирением и избыточной массой тела статистически достоверно превышает таковое у здоровых лиц;

5. нарушения опорожнения желудка;

6. неспособности слизистой оболочки пищевода противостоять повреждающему действию забрасываемого содержимого.

Другие причины недостаточности НПС включают в себя склеродермию, беременность, примене­ние препаратов, снижающих тонус гладких мышц (нитраты, блокаторы кальциевых каналов, бетаадренергические средства, эуфиллин) и т. п.

С патофизиологической точки зрения ГЭРБ – это кислотозависимое заболевание, развивающееся на фоне первичного нарушения двигательной функции верхних отделов пищеварительного тракта [9, 10].

Клиническая картина ГЭРБ характеризуется пищеводными (изжога, отрыжка, срыгивание, дисфагия, боль в эпигастральной области, ощущение кома в горле при глотании, боли в грудной клетке и др.) и внепищеводными проявлениями (кашель, астма, ларингит, синусит, фарингит и др.) [2, 6].

Диагноз ГЭРБ может быть выставлен на основании:

Основными целями медикаментозного лечения больных ГЭРБ являются: предотвращение возникновения рефлюкса, уменьшение повреждающих свойств рефлюктата, улучшение пищеводного клиренса, а также устранение диффузных и очаговых патологических поражений слизистой оболочки пищевода и повышение ее защитных свойств. При этом лечение должно быть комплексным, включающим в себя как прием лекарственных препаратов, так и нормализацию образа жизни.

По данным российских авторов, распространенность ГЭРБ (наличие изжоги и/или кислой отрыжки 1 раз в неделю и чаще на протяжении последних 12 месяцев) составляет 40–60%, причем у 45–80% лиц с ГЭРБ обнаруживается эзофагит

Основные методы лечения ГЭРБ [11, 12]:

Немедикаментозное лечение ГЭРБ:

Рекомендации пациентам с ГЭРБ:

В настоящее время используется новый прокинетик с двойным механизмом действия – итоприд (Ганатон). Препарат обладает комбинированным механизмом действия, являясь антагонистом дофаминовых В2-рецепторов и ингибитором ацетилхолинэстеразы

Учитывая, что ГЭРБ относится к кислотозависимому заболеванию, при лекарственной терапии большое значение отводится приему ИПП, которые подавляют кислотопродукцию желудка, за счет чего снижается активность пепсина, уменьшается объем и агрессивность желудочного содержимого (рефлюктанта) [1, 13].

С учетом патогенетической роли двигательных нарушений пищевода и желудка важное место в терапии ГЭРБ занимают прокинетики – препараты, нормализующие моторику желудочно-кишечного тракта.

Различают два вида регуляторов двигательной активности пищевода и желудка [14, 15]: тормозящие (допамин, секретин, холецистокинин, оксид азота, глюкагон, соматостатин) и стимулирующие (ацетилхолин, мотилин, гастрин, серотонин, инсулин, субстанция Р).

В клинике применяются: метоклопрамид – блокатор центральных допаминергических рецепторов, вызывающий устранение влияние допамина на моторную функцию желудочно-кишечного тракта и повышение эвакуаторной и двигательной активности желудка, но имеющий серьезные центральные побочные эффекты (экстрапирамидальные расстройства), домперидон – периферический блокатор допаминергических рецепторов (без центральных побочных эффектов) [14, 16]. В настоящее время используется новый прокинетик с двойным механизмом действия – итоприд (Ганатон) [17, 18].

Препарат обладает комбинированным механизмом действия, являясь антагонистом дофаминовых В2-рецепторов и ингибитором ацетилхолинэстеразы. Прокинетик убирает тормозящее действие дофамина на моторику и предотвращает разрушение ацетилхолина, усиливая передачу импульса на двигательный нейрон и стимулируя моторику желудочно-кишечного тракта [19]. Препарат метаболизируется флавинзависимой монооксигеназой и не взаимодействует с лекарственными средствами, метаболизирующимися ферментами системы цитохрома Р450, в т. ч. ИПП, часто применяемыми в лечении ГЭРБ. Ганатон оказывает противорвотный эффект за счет взаимодействия с D2-рецепторами, расположенными в триггерной зоне. Итоприд активирует пропульсивную моторику желудка, ускоряя транзит по желудку, улучшая его опорожнение, за счет антагонизма D2-рецепторов и дозозависимого ингибирования активности ацетилхолинэстеразы.

Важной положительной стороной использования итоприда при ГЭРБ является не только быстрый и стойкий клинический эффект, но и возможность длительного применения препа рата [20]. В исследовании ENGIP-I (Evaluation of new gastrointestinal prokinetic (ENGIP-I) study) у больных ГЭРБ наблюдалось значительное уменьшение частоты возникновения изжоги и степени ее выраженности уже к третьим суткам от начала приема препарата [21]. В 2011 г. Е. Scarpellini и соавт. опубликовали результаты двойного слепого плацебоконтролируемого исследова ния, которое показало, что итоприд предупреждает возникновение эпизодов спонтанного расслабления НПС после еды, что может служить объяснением его эффективности при лечении ГЭРБ [18]. В исследовании, проведенном О.Н. Минушкиным, была отмечена эффективность Ганатона в лечении неэрозивной и эрозивной форм ГЭРБ [22]. Для итоприда характерна хорошая переносимость, редкое возникновение побочных эффектов даже при длительном клиническом применении. Так, диарея отмечалась в 0,7% случаев, боль в животе и головная боль – менее чем у 0,3% обследованных пациентов. Значимым преимуществом этого препарата в сравнении с домперидоном является отсутствие повышения уровня пролактина в крови и развития гинекомастии при использовании препарата в обычных терапевтических дозах. Не отмечено влияния на продолжительность интервала QT, отсутствие способности проникать через гематоэнцефалический барьер [19, 20].

Преимущество итоприда (Ганатона) [23]:

Исходя из результатов доказательных исследований, можно надеяться, что итоприд (Ганатон) может широко использоваться в клинической практике как препарат, имеющий преимущества по эффективности, безопасности и терапевтическим возможностям перед другими прокинетиками при лечении больных с ГЭРБ.

Литература

 

Назад в раздел