Малышкин Е.А. Использование ингибиторов Н2-гистаминовых рецепторов в подготовке больных к общей анестезии. Автореферат дисс. к.м.н., 14.00.37 - анестезиология и реаниматология. СЗГМУ, Санкт-Петербург, 2006.

Авторы: Малышкин Е.А.

Открыть автореферат в новом окне (формат pdf - 738 КБ)

На правах рукописи

Использование ингибиторов Н₂-гистаминовых рецепторов в подготовке больных к общей анестезии

Малышкин Евгений Александрович

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

Санкт-Петербург 2006

Работа выполнена на кафедре анестезиологии и реаниматологии ГОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет» Росздрава (СЗГМУ)

Научный руководитель:

• доктор медицинских наук, профессор Недашковский Эдуард Владимирович.
  

Официальные оппоненты:

Защита состоится 18 сентября 2006 г. в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 280.087.02 при ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Росздрава (194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии (194100, Санкт-Петербург, ул. Кантемировская д. 16).

Автореферат диссертации разослан 1 августа 2006 г.

Ученый секретарь диссертационного совета: доктор медицинских наук, профессор: Виктор Григорьевич Мазур.

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Среди причин анестезиологической летальности аспирация желудочного содержимого составляет от 14% до 70%. Частота развития легочной аспирации и смертность в периоперационный период практически не меняются в течение последних нескольких десятилетий [Olsson G.L.1986]. По данным МЗ РФ за 2001 год каждый двадцатый случай материнской смертности стал следствием осложнений, возникших в результате оказания анестезиолого-реанимационного пособия (26 случаев - 5,2%), а в 1997 г. было 45 случаев (7,1%). Её основной причиной были невозможность интубации трахеи с последующей гипоксемией либо аспирация желудочного содержимого с развитием синдрома Мендельсона [информ. письмо № 2510/10836-02-32 от 31.10.2002 г. / Минздрав РФ., 2002] По данным нашей клиники за последние пять лет частота возникновения регургитации во время вводного наркоза и при проведении внутривенной анестезии составила от 1 до 6 случаев на 10000 анестезий, что соответствует литературным данным [Ezri et al 2000, Mellin-Olsen 1996, Borland et al.l998, Warner 1999].

В настоящее время среди отечественных и зарубежных специалистов в области анестезиологии нет единого мнения по вопросам проведения обязательных мероприятий по предотвращению регургитации и аспирации во время анестезии, равно как и нет универсального средства (фармакологического, инструментального) для решения данной проблемы. Относительно рутинного использования в премедикации препаратов, влияющих на объем и рН желудочного содержимого, многие исследователи высказываются неоднозначно. Так, в руководстве по клинической анестезиологии из Массачусетского университета рекомендуется проводить профилактику аспирации лишь у пациентов с высоким риском развития аспирационной пневмонии [Клиническая анестезиология: рук. / пер. с англ., под ред. В.А. Гологорского 2001]. Американское общество анестезиологов не рекомендует рутинного использования Н2-блокаторов при плановых операциях из-за низкой инцидентности аспирации у пациентов без сопутствующих заболеваний [Бараш, 2004]. В отечественных руководствах по анестезиологии тема фармакологической профилактики самого грозного из осложнений анестезии затронута достаточно поверхностно, одни авторы допускают возможность включения Н2-блокаторов в схему премедикации при опасности развития кислотно-аспирационного синдрома [Долина О.А.1998], другие однозначно рекомендуют их применение по показаниям при угрозе аспирации [Бунатян А.А.1994]. Количество же исследователей данной проблемы в нашей стране несоизмеримо мало по сравнению с зарубежными авторами. Исходы лечения синдрома Мендельсона, который является следствием регургитации и аспирации, позволяют с уверенностью утверждать, что данное осложнение проще и лучше систематически профилактировать, нежели лечить с привлечением огромных сил и средств В связи с этим, особое внимание со стороны анестезиолога и хирурга должно уделяться профилактике регургитации в виде адекватной предоперационной подготовки желудочно-кишечного тракта Совершенно очевидно, что хирург и анестезиолог должны иметь единые взгляды на причины возникновения и способы устранения данной проблемы Способы профилактики в условиях современной конвейерной хирургии должны быть простыми, недорогими и надежными.

Цель настоящей работы - предложить схемы премедикации, позволяющие снизить опасность развития регургитации и аспирации при проведении плановых анестезиологических пособий

Задачи исследования

Положения, выносимые на защиту диссертационной работы:

Научная новизна:

Практическая значимость и внедрение результатов:

Апробация работы:

С 2002 по 2005 гг. результаты работы были последовательно доложены и обсуждены в рамках 8 выступлений, в том числе на заседаниях областного общества анестезиологов-реаниматологов, научных сессиях СГМУ, научно-практических конференциях, а также на региональных и всероссийских конгрессах. Апробация состоялась на заседании проблемной комиссии по хирургическим болезням СГМУ 22.10.05 (Протокол № 7/2005). Номер государственной регистрации работы - 01200316199

Публикации:

По материалам диссертации опубликованы 4 печатных работы в отечественной медицинской литературе.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 90 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который включает 38 отечественных и 66 зарубежных источников. Представленный материал иллюстрирован 11 таблицами, 10 рисунками.

Материалы и методы исследования

Протокол клинического исследования был одобрен этическим комитетом СГМУ. Работа проведена на базе МУЗ «Первая городская клиническая больница» г. Архангельска в 2002-2005 годах. Нами проведено исследование 90 больных в возрасте от 23 до 74 лет (средний возраст 45,01±1,14 года), которые поступали в клинику для проведения плановых хирургических операций По возрасту и полу больные распределились следующим образом: основное количество больных составили лица трудоспособного возраста, в возрасте до 60 лет было 82 человека или 91,1% больных. Среди них мужчины в возрасте до 60 лет составили 2,2% (2 больных), а женщины ~ 88,9% (80 больных) Во всех группах женский пол был преобладающим ввиду специфики основной патологии, динамики поступления больных на плановые операции и их готовности к сотрудничеству.

Обследуемым пациентам проводились следующие плановые хирургические операции:

Обследование пациентов было добровольным и производилось после разъяснения методики и получения согласия. Результаты заносились в разработанный нами протокол. Обследуемые не имели острой сопутствующей патологии и их состояние по шкале A SA оценивалось в 1-2 балла.

Как в двух опытных, так и в контрольной группах в равных количествах присутствовали лица с факторами риска гиперацидных гиперсекреторных состояний и регургитации. От общего количества обследуемых они составили 58 9% и были представлены следующим образом:

Методы исследования

1. Физикикальные обследование.

2. Общеклинические методы исследования.

Использованы для уточнения диагноза, степени нарушения функции внутренних органов и решения вопроса о возможности проведения планового анестезиологического пособия.

3. Физиологические методы исследования.

Оценка эффективности премедикации с использованием шкалы Noiris-Nisbett в модификации В . А. Гологорского.

Таблица 1. Шкала Norris-Nisbett- Гологорского

Баллы	Критерии
0 2  4	Возбуждение  Бодрствование, безразличие  Сонливость, соп
0  2  3  4	Повышение или снижение АД более чем на 20 torr  Повышение АД на 15-20 torr  Снижение АД на 15-20 torr  АД не изменяется ±10 torr
0  1  2	Учащение пульса более чем на 10 ударов в мин.  Частота пульса не изменяется ±10 ударов в мин.  Урежение пульса более чем на 10 ударов в мин.

Эффект премедикации оценивался как хороший при сумме баллов от 8 до 10, удовлетворительный от 5 до 7, слабый от 0 до 4 баллов. Для упрощения процесса оценки и обработки данных хороший эффект оценивали в 3 балла, удовлетворительный в 2 балла, слабый в 1 балл. Во всех группах больных проводился контроль возможных проявлений побочного действия Н2-блокаторов.

Основным методом исследования явилась желудочная зондовая рН-метрия.

Прибор для проведения внутрижелудочной рН-метрии (в нашем случае ацидогастрометр АГМ-03 производство «Исток-Система», г. Фрязино) состоит из двух компонентов: первичных преобразователей (рН-зондов с электрохимическими датчиками), которые прообразуют активность водородных ионов внешней среды (рН) в электрический сигнал с определенными параметрами и собственно ацидогастрометра (вторичного преобразователя), обрабатывающего сигналы, поступающие с зонда, и представляющего их исследователю. Электрохимический датчик состоит из двух электродов - активного (измерительного) и референтного (вспомогательного электрода сравнения). Перед проведением исследования выполнялась калибровка системы, для чего использовались стандартные буферные растворы.

Для внутрижелудочной рН-метрии мы использовали зонд с 5 датчиками, расположенными по его длине. При этом дистальный датчик во время исследования располагался в антральном отделе желудка, второй - в теле желудка, третий - в кардиальном отделе желудка, четвертый и пятый (проксимальный) - в пищеводе позволяло одновременно получать раздельную информацию о pН в различных отделах желудка и контролировать положение зонда.

Наши пациенты получали премедикацию по различным схемам.

Соответственно задачам исследования мы избрали три базисные схемы премедикации - две опытные и одну контрольную.

В зависимости от варианта схемы премедикации по принципу случайной выборки все пациенты были разделены на три группы по 30 человек.

В I группе в премедикацию наряду с таблетированными формами снотворных из группы барбитуратов, атарактиков из группы бензодиазепинов, нейролептиков из группы бутирофенонов (в отдельных случаях включались анальгетики морфиновой группы) были включены пероральные формы Н2-блокаторов (ранитидин в таблетках по 150 мг за 12 и 3 часа до операции).

Базисной явилась следующая схема:

Препараты гипотензивного ряда, нитраты, антиаритмики, гормоны, применялись индивидуально в зависимости от наличия сопутствующей патологии. Их дозировки, как и седативных, варьировали в пределах терапевтической дозы в зависимости от массы тела, психоэмоционального статуса пациентов и степени выраженности сопутствующей патологии.

В данной группе беседа с пациентом, сбор анамнеза оценка клинических, лабораторных данных и оценка уровня рН желудка проводились накануне операционного дня, при поступлении в клинику Если пациент давал согласие на обследование и при предварительной беседе не было обнаружено противопоказаний, в условиях процедурного кабинета хирургического отделения проводилось зондирование желудка рН-метрическим 5-ти электродным зондом. Контроль за положением зонда осуществлялся как визуально (по цифровым меткам на зонде), так и по показаниям снимаемым с электродов. 4-й и 5-й электроды оставались в пищеводе, отражая рН его слизистой (нейтральное и щелочное), и служили ориентирами правильного положения зонда. После установки зонда и контроля за его положением производилось снятие показаний первых трех электродов Больному назначались предоперационное голодание согласно предписаниям для взрослых пациентов Американской ассоциации анестезиологов (отказ от грубой пищи за 6 часов и от светлых жидкостей и воды за 2 часа до операции) и премедикация, придерживаясь базисной схемы с необходимыми вариациями доз седативных и дополнительных препаратов. Доза ранитидина всегда оставалась неизменной и составляла 150 мг за 12 часов (на ночь) и 150 мг за 3 часа (утром) В день операции повторное исследование с использованием желудочной рН-метрии проводилось в условиях операционной после завершения всей программы премедикации. После оценки рН желудка проводилась вакуумаспирация остаточного содержимого и оценка его объема.

После извлечения рН-метрического зонда проводилось анестезиологическое пособие. Данные больного, диагноз, сопутствующая патология, факторы риска, премедикация и ее эффект, вид операции, показания рН и объема желудочного содержимого, осложнения и побочные эффекты премедикации и анестезии заносились в индивидуальный протокол и электронную базу данных.

Во II группе в качестве ингибитора секреции использовались зантак (ранитидин) 50 мг у 24 пациентов и квамател (фамотидин) 20 мг у 6 пациентов.

Эти препараты вводились однократно внутривенно за 50 - 40 минут до начала операции. В целом базисная схема в данной группе была следующей: на ночь утро сибазон 5-10 мг в/м сибазон 5-10 мг в/м супрастин 20 мг в/м зантак 50 мг / квамател 20 мг в/в.

Здесь также по показаниям использовались гипотензивные, нитраты, гормоны и другие средства. Препараты вводились внутримышечно и внутривенно. Пероральный прием каких-либо лекарственных средств в данной группе был исключен преднамеренно чтобы не стимулировать желудочную секрецию даже приемом воды и получить максимально точную оценку рН и остаточного объема.

Парентеральная схема введения Н2-блокаторов использована с целью оценки возможности их применения в минимальные сроки перед началом оперативного вмешательства и в случаях, когда назначение в премедикацию таблетированных лекарственных форм невозможно ввиду основной или сопутствующей патологии (например, у больных с нарушениями проходимости пищевода, с бульварными расстройствами и т.п.). Субъективная и клиническая оценка обследуемых проводилась аналогично первой группе, после чего назначались предоперационное голодание и премедикация. Зондовая рН метрия проводилась утром в день операции первый раз и на операционном столе спустя 40 минут после введения зантака 50 мг / кваматела 20 мг в/в. После снятия данных рН метрии оценивался остаточный объем желудочного содержимого аналогично первой группе. Результаты и данные заносились в протокол. После извлечения зонда проводилась анестезия.

В III группе (контрольной) фармакологического подавления желудочной секреции не проводилось с целью моделирования и оценки эффекта премедикации, рН и объема желудочного содержимого согласно принципам, рекомендуемым действующими руководствами по анестезиологии. Больные осматривались аналогично первым двум группам, назначались стандартное предоперационное голодание и базисная премедикация: на ночь утро фенобарбитал 100 мг супрастин 25 мг феназепам 0.5-1 мг феназепам 0.5-1 мг дополнительные препараты по индивидуальным показаниям.

Премедикация проводилась пероральными формами препаратов, исключая Н2-блокаторы и любые другие препараты, которые могут нейтрализовать или угнетать желудочную секрецию.

Внутрижелудочная рН метрия проводилась в день операции после проведения комплекса премедикации перед подачей больного в операционную.

Далее проводилась вакуумаспирация желудочного содержимого и оценка его объема, после чего повторная контрольная рН-метрия с оформлением протокола исследования

У каждого из обследуемых при проведении рН-метрии снималась серия показаний с интервалом 30 секунд для исключения возможных технических ошибок. Данные в протокол исследования заносились только после стабилизации показателей ацидогастрометра.

Критерии оценки результатов рН-метрии приведены в таблице 2.

Таблица 2. Критерии Е.Ю. Линара и соавт и Ю.А. Лея для показаний электрода, расположенного в теле желудка

Натощак	рН
сильнокислая реакция	0,9-1,9
среднекислая	2,0-2,9
умеренно кислая	3,0-4,9
слабокислая	5,0-6,9
щелочная	7,0-8,9

5. Статистическая обработка результатов исследований.

Статистическая обработка полученных данных проводилась на персональном компьютере посредством электронных таблиц Microsoft Excel (Windows ХР), с использованием соответствующих статистических критериев.

Результаты исследований сохранены в форме электронных таблиц в формате Microsoft Excel.

Обработка вариационных рядов включала расчет средних величин, среднеквадратического отклонения, стандартной ошибки средней При сравнении полученных параметров использованы двусторонний t-критерий

Стъюдента для сравнения независимых парных выборок. Достоверными признавались различия с уровнем доверительной вероятности не менее 95% (р<0,05) Результаты математических расчетов представлены в форме промежуточных и итоговых статистических таблиц.

Результаты исследования и их обсуждение

Результаты работы показали четкую зависимость остаточного объёма содержимого желудка и его рН от препаратов использованных в премедикации.

Среднее значение уровня внутрижелудочного рН по трём группам, т.е. у всех исследуемых 90 больных, до проведения премедикации составило 2,61±0,09 (рис.1).

Рис.1. Средние значения рН в группах исследуемых больных до премедикации

В первой группе, сравнивая значения желудочной рН-метрии по всем трем электродам, и средние у каждого больного, мы получили статистически достоверное отличие исходных (рН 2,36±0,16) и исследуемых (рН 7,41±0,14) показателей (р < 0,001), что показывает мощный и постоянный антацидный эффект ранитидина не только в целом по группе, но и у каждого из 30 больных (рис.2).

*- р<0.001 между исходными и контрольными показателями

Рис. 2. Показатели рН-метрии при использовании пероральной схемы с ранитидином (n-30, М±м,р) до и на фоне премедикации

Сравнение полученных данных желудочной рН-метрии во второй группе показало, что средний уровень рН в желудке при контроле после премедикации составил 5,47±0,21, а до операции 2,5±0,17 (р< 0 05), что говорит в пользу достоверного и эффективно нейтрализующего кислотность желудочного содержимого действия парентеральных форм Н2-блокаторов (рис. 3). Следует отметить, в данной группе у отдельных больных получены результаты, мало отличающиеся от исходного уровня рН, т.е практически недостоверные.

* - р< 0.05 между исходными и контрольными показателями

Рис.3. Показатели рН-метрии при использовании внутривенной премедикации (ранитидином (Зантак) или фамотидином (Квамател)

Однако в целом, среднее значение рН по группе намного выше той величины рН (<2.5) при которой развивается аспирационный пульмонит в случае регургитации. Поэтому можно заключить что, даже однократное внутривенное введение средней терапевтической дозы Н2-блокаторов за 30-60 минут дооперации приводит к снижению «Кислотности желудка до уровня, предупреждающего развитие аспиравидного пульмонита в случае регургитации, и что данная мера профилактики может быть применена в условиях ограниченных временными реакций и состоянием больного, при котором возможно лишь инъекционное введение лекарственных препаратов.

В контрольной 3-ей группе больных (n-30) в предоперационном периоде мерой профилактики регургитации служило традиционное зондирование желудка и удаление его содержимого перед вводной анестезией. После зондирования и аспирации желудочного секрета уровень кислотности желудочного содержимого в среднем по группе от 2,94±0,14 перед операцией увеличился до 4,86±0,21 (р<0,05).(рис.4).

*- р<0.05 между исходными и контрольными показателями

Рис.4. Показатели желудочной рН-метрии при использовании градиционной премедикации

При детальной оценке показателей кислотности у больных данной группы выявлено, что контрольные уровни рН после традиционного комплекса премедикации близки к нейтральным значениям лишь у шести обследуемых (20%). У преобладающего же большинства они оставались малоизменными и опасно низкими несмотря на статистически достоверные различия.

Следовательно, натощаковые показатели рН содержимого желудка у пациентов контрольной группы можно, а исходя из практического опыта, нужно считать достаточными для развития аспирационной пневмонии в случае регургитации.

Оценивая остаточный объём желудочного содержимого при доставке больного в операционную получены следующие результаты – минимальный объем (3,5 ± 1,27 мл) получен в 1-й группе пациентов, где применялась схема премедикации с пероральным приемом ранитидина по 150 мг за 12 и 3 часа до операции.(рис 5).

* - р<0.01 между контрольной и экспериментальными группами

Рис. 5. Остаточный объём желудочного содержимого перед вводным наркозом у 3 исследованных групп больных

Сравнительно больше (8,8±1,62 мл) был средний объем во 2-й группе исследуемых больных с парентеральной схемой введения Н2-блокаторов.

Средний натощаковый объем желудочного содержимого в контрольной группе больных оказался достоверно (р<0,01) и намного выше (60±5,97 мл), чем в опытных группах. Согласно литературным данным он соответствует высокому риску развития аспирационной пневмонии. Полученные данные свидетельствуют о недостаточной эффективности традиционного предоперационного голодания в сравнении с премедикацией, включающей антисекреторные препараты.

Проводя сравнительную оценку данных экспериментальных и контрольной групп установлено, что средние показатели группы с парентеральным введением Н2-блокаторов и контрольной четких достоверных различий в показаниях желудочных электродов не имеют. Средний уровень кислотности во второй фуппе составил 5,47±0,21, а в контрольной 4,86±0,21 со значением р = 0,04 (рис.6).

Рис 6. Значения рН в фуппах контроля и с в/в использованием Н2-блокаторов

В группе с пероральным использованием Н2-блокаторов обнаружено достоверное (р = 3,17* 10-19) мощное увеличение рН (7,41±0,14) по сравнению с контролем (4,86±0,21).(рис.7).

* p < 0,05 (3,17*10¹⁹) между контрольной и 1- й группой после премедикации

Рис.7. рН В группах контроля и перорального использования Н2- блокаторов tp < 0,05

Сравнивая показатели экспериментальных групп удалось показать значительный приоритет пероральной схемы использования Н2-блокаторов (средние значения в них 7,41±0,14 и 5,47±0,21 в первой и второй соответственно, с величиной р=1,55¹²) (рис.8).

Рис.8. Значения рН в группах с в/в и пероральным приемом Н2-блокаторов в премедикации t р< 0,05 между 1 - й и 2-й группой после премедикации

Ни в одном из случаев применения Н2-блокаторов в премедикации мы не встретили возникновения побочных эффектов, которые описаны при системном использовании этих препаратов.

При оценке эффекта премедикации по шкале Norris-Nisbett-Гологорского не было выявлено достоверных различий между опытными и контрольной группами, из чего следует что включение Н2-блокаторов в премедикацию не снижает её психоседативного эффекта.

Выводы

Практические рекомендации

Печатные работы по материалам диссертации

Назад в раздел