Маскин С.С., Фетисов Н.И. и др. Тактические аспекты лечения пептических язв гастроэнтероанастомоза после резекции желудка, осложненных кровотечением // Тезисы V Съезда хирургов Юга России. 18-19 мая 2017 г. С. 147.

Тактические аспекты лечения пептических язв гастроэнтероанастомоза после резекции желудка, осложненных кровотечением

Маскин С.С., Фетисов Н.И., Нтире А.М., Таджиева А.Р.

ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Волгоград

Цель работы. Уточнить тактические варианты при лечении пациентов с пептическими язвами гастроэнтероанастомоза (ПЯА) после резекции желудка, осложненных кровотечением.

Материалы и методы. В период с 2000 по 2016 год в хирургических отделениях клиники госпитальной хирургии ВолгГМУ и гастроэнтерологическом отделении ГУЗ № 25 ГКБ СМП г. Волгограда пролечено 107 пациентов с различными постгастрорезекционными синдромами. Преобладающая патология - ПЯА и отводящей кишки (n=50), эрозивный анастомозит (n=35), эрозивный гастрит культи желудка (n=22). Причина госпитализации пациентов с ПЯА в 80% случаев связана с развитием осложнений: кровотечение у 28 (56%) пациентов, перфорация язвы – 4 (8%), выраженный болевой синдром на фоне пенетрации – 8 (16%).

Результаты и обсуждение. В группе из 28 пациентов с ПЯА, осложненными кровотечением реализация лечебно-диагностического алгоритма включала эндоскопический гемостаз, что привело к остановке кровотечения у 26 пациентов (92,8±13,0%), двое больных (7,2±1,0%) оперированы в экстренном и срочном порядке при неэффективности эндогемостаза в зоне обширных каллезных ПЯА (p<0,001). Достижение эндогемостаза позволило реализовать диагностическую часть алгоритма. Обследование включало: ЭГДС с биопсией из краев язвы и слизистой гастроэнтероанастомоза, слизистой отводящей кишки и культи желудка, рентгенографию пищевода и культи желудка, интрагастральную компьютерную рН-метрию, УЗИ и/или КТ органов брюшной полости, исследование уровня гастрина сыворотки крови. Реализация разработанного алгоритма позволила выделить группы больных (n=22), нуждающихся в повторных открытых корригирующих операциях и малоинвазивных кислотоснижающих операциях.

Основным показанием к корригирующей операции являлось наличие ПЯА со стенозом и демпинг-синдрома тяжелой степени на фоне сохраненной гиперсекреции (n=14) - этим пациентам выполнены следующие операции: ререзекция + поддиафрагмальная стволовая ваготомия (n=8), реконструкция анастомоза с иссечением язвы + поддиафрагмальная стволовая ваготомия (n=6). Во второй группе всем больным с ПЯА на фоне сохраненной гиперсекреции выполнена торакоскопическая наддиафрагмальная стволовая ваготомия (n=8). Ближайшие и отдаленные результаты у всех оперированных пациентов хорошие. Шестеро пациентов не оперированы ввиду наличия выраженной сопутствующей патологии и адекватной реакции на медикаментозное лечение. Летальных исходов не было. 

Выводы. Возможности эндоскопического гемостаза при ПЯА, осложненных кровотечением позволяют дифференцировать пациентов по характеру местных изменений в зоне гастроэнтероанастомоза и выбрать адекватный метод хирургической коррекции. Ререзекция желудка или реконструкция анастомоза с иссечением язвы в сочетании с поддиафрагмальной ваготомией показаны при наличии патологии анастомоза в виде суб- и декомпенсированного стеноза, либо демпинг-синдрома тяжелой степени. Стволовая торакоскопическая наддиафрагмальная ваготомия без вмешательства на язве является оптимальной при остановленном кровотечении на фоне сохраненной кислотопродукции при нормальном уровне гастринемии.