Тимербулатов М.В., Сендерович Е.И., Гришина Е.Е., Рахимов Р.Р. Опыт лапароскопического хирургического лечения ГЭРБ // Тезисы XII Съезда хирургов России, Ростов-на-Дону. 7-9 октября. 2015 г. С. 784-785.

Опыт лапароскопического хирургического лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Тимербулатов М.В., Сендерович Е.И., Гришина Е.Е., Рахимов Р.Р.

ГБОУ ВПО БГМУ, г. Уфа

По данным последних исследований в России распространенность гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) достигает 60 %. Пациенты с ГЭРБ имеют довольно низкое качество жизни, к тому же длительное воздействие рефлюкса на слизистую оболочку пищевода чревато возникновением смертельно опасных осложнений. Учитывая, что основной причиной развития данного заболевания является анатомическое нарушение антирефлюксного барьера, операция остается единственным эффективным методом лечения. К тому же известны данные о высоком проценте рецидива рефлюкса на фоне курсовой терапии ингибиторами протонной помпы (ИПП).

Следовательно, пациенты с ГЭРБ вынуждены пожизненно получать ИПП, что опасно развитием гиперпластических процессов в желудке, поджелудочной железе, двенадцатиперстной кишке. К тому же, по некоторым данным длительный прием ИПП повышает риск развития остеопороза. Внедрение лапароскопической методики для хирургического лечения ГЭРБ позволило расширить показания к оперативному лечению и существенно улучшить результаты операции. В клинике факультетской хирургии БГМУ на базе 1 хирургического отделения ГБУЗ РБ ГКБ № 21 с 1999 по 2014 гг. выполнено 227 лапароскопических операций больным с ГЭРБ, из них 15 фундопликаций в модификации Dor, 30 – в модификации Toupet, остальные 182 фундопликаций выполнены в модификации Nissen-Rossetti, 5 операций дополнены стволовой ваготомией. Длина манжеты в среднем составляла 3 см (от 1,5 до 4,5см).

У некоторых пациентов дно желудка было предварительно мобилизовано, и манжета, длина которой составляла менее 2 см, дополнительно фиксирована к правой ножке диафрагмы (модификация «Short floppy Nissen» с дополнительной крурофундопликацией) – 32 пациента. У 16 пациентов диагностирована параэзофагеальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, 40 пациентов имели желчнокаменную болезнь в качестве сопутствующего заболевания – выполнены симультанные операции. Средний возраст пациентов составил 49±11 лет. Среднее время операции – 60 мин (от 40 до 156 мин). В структуре интраоперационных осложнений преобладал пневмоторакс – 5 случаев, перфорация пищевода – 2 случая, кровотечение из печени при повреждении ретрактором – 2 случая. Из послеоперационных осложнений имело место кровотечение из троакарной раны -1, стриктура пищевода – 2, тромбоэмболия легочной артерии -1. Рефундопликаций выполнено 4: из них после фундопликации Dor - 3, после Nissen-Rossetti - 1. Дисфагия в течение первых 2-х суток после операции встречалась у 18% больных, купировалась на фоне противовоспалительной терапии.

В экстренном порядке на фоне осложненного течения ГЭРБ выполнено 6,4% оперативных вмешательств: у пациентов с пищеводным кровотечением или на фоне ущемления параэзофагеальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Конверсия производилась в 2 случаях у пациентов с параэзофагеальными грыжами в связи с техническими трудностями, связанными с выделением грыжевого мешка из полости заднего средостения.

Показанием к плановому оперативному лечению служили: неэффективность консервативной терапии в течение 2-х лет, выраженная регургитация. Предоперационное обследование включало рентгенконтрастное исследование пищеводно-желудочного перехода, в том числе и в позиции Тренделенбурга; фиброгастродуоденоскопию с биопсией пищевода на 2 см выше z-линии с обязательным определением наличия Helicobacter Pylori; внутрижелудочная рН- метрия; манометрия пищевода с измерением давления нижнего пищеводного сфинктера, в сложных диагностических случаях – магнитно-резонансная томография верхнего этажа брюшной полости и диафрагмы Площадь пищеводного отверстия диафрагмы более 4 см², а также давление нижнего пищеводного сфинктера ниже 6 мм.рт.ст расценивались как прогностические критерии рецидива рефлюкса, выполнялась протезирующая диафрагмокруропластика.

Использовался прямоугольный сетчатый имплант, который фиксировался поверх сшитых ножек диафрагмы с последующей перитонизацией импланта фрагментом грыжевого мешка, оставленного на передней стенке пищевода при выделении при параэзофагеальных грыжах, париетальной брюшиной ножек диафрагмы при скользящих грыжах. В сроки от 1 до 5 лет после операции обследовано 79 пациентов, которым было выполнено эндоскопическое обследование, исследование жалоб путем заполнения анкеты, предназначенной для выявления симптомов, связанных с желудочно-пищеводным рефлюксом и перенесенной антирефлюксной операцией. Рецидивы симптомов изжоги различной интенсивности отмечены у 19 человек (24%). При эндоскопическом исследовании у всех пациентов с возобновлением симптомов изжоги в послеоперационном периоде выявлены какие-либо нарушения формы и расположения фундопликационной манжеты.

Самой частой причиной рецидива симптомов рефлюкса стала «скользящая фундопликация» - расположение фундопликационной манжеты вокруг проксимальной части желудка вместо пищеводно-желудочного перехода. Дисфагия на твердую пищу обнаружена у 3 пациентов. У одного из них при эндоскопическом исследовании выявлена слишком длинная фундопликационная манжета, у двух других не выявлено анатомических нарушений со стороны манжеты. При сравнении двух методик циркулярной фундопликации: «Short floppy Nissen» и «Nissen-Rossetti»,- выявлено наличие достоверных различий по частоте обнаружения эндоскопических признаков недостаточности манжеты, а также по частоте возникновения симптомов изжоги в послеоперационном периоде в пользу метода «Short floppy Nissen». С помощью телефонной связи изучены отдаленные результаты у 80 пациентов в сроки от 5 до 15 лет после лапароскопической антирефлюксной операции. Выявлено возобновление симптомов изжоги различной интенсивности у 18 человек (22%). Лапароскопическая антирефлюксная операция является эффективным, безопасным, единственным радикальным методом лечения ГЭРБ.

Самой распространенной причиной рецидива симптомов рефлюкса при циркулярной фундопликации является миграция манжеты с пищеводно-желудочного перехода на проксимальную часть желудка по типу «скользящей фундопликации». Лапароскопическая фундопликация в модификации «Short floppy Nissen» позволяет минимизировать этот самый распространенный технический недостаток операции.