Черноусов А.Ф., Хоробрых Т.В., Ветшев Ф.П. и др. Ошибки и осложнения антирефлюксной хирургии // Тезисы XII Съезда хирургов России, Ростов-на-Дону. 7-9 октября. 2015 г. С. 1455-1456.

Ошибки и осложнения антирефлюксной хирургии

Черноусов А.Ф., Хоробрых Т.В., Ветшев Ф.П., Осминин С.В., Дулова А.В., Абдулхакимов Н.М.

Кафедра факультетской хирургии №1 ПМГМУ им. И.М. Сеченова, Москва

Во всем мире ежегодно увеличивается количество больных с рефлюкс-эзофагитом и грыжами пищеводного отверстия диафрагмы, наряду с прогрессирующим числом выполняемых антирефлюксных операций. Широкий разброс полученных результатов отражает явные различия в хирургической технике, длительности наблюдения больных, и определении причин неэффективности операции. Бесспорно, неудачной следует признавать антирефлюксную операцию, после которой сохраняются первичные симптомы (изжога, отрыжка, боль и т.д.) или появляются новые (дисфагия, боль, вздутие живота, диарея и др.). Сохранение симптомов рефлюкс-эзофагита или их скорый рецидив после фундопликации описаны у 5-20% больных после операции из лапаротомного доступа, и у 6-30% больных после лапароскопической фундопликации. Наиболее частыми симптомами неэффективной антирефлюксной операции являются гастроэзофагеальный рефлюкс (30-60%) и дисфагия (10-30%), а также комбинация рефлюкса и дисфагии (около 20%).

Материал и методы. С 2006 наблюдали 34 больных (12 мужчин и 22 женщины в возрасте от 25 до 72 лет), перенесших различные операции по поводу ГПОД и РЭ, результат которых оказался неудовлетворительным. Все за исключением двух больных первично были оперированы в других лечебных учреждениях. В анамнезе 26 пациентов перенесли 1 антирефлюксную операцию, 3 больных были оперированы дважды, 3 операции – у 3 больных, 4 операции – у 2 пациентов. Ранее перенесенные операции: Nissen (20), Nissen-Rosetti (5), Toupet (2), эзофагофундоррафия (4) в сочетании с крурорафией у 19 пациентов, у 12 больных метод антирефлюксной операции не известен.

Двум пациентам операцию проводили в нашей клинике на этапе освоения и внедрения эндоскопических технологий. Абсолютное большинство больных (21) отметили рецидивирование симптомов или их трансформацию в раннем послеоперационном периоде. У 5 пациентов период ремиссии «затянулся» на многие годы (от 10 до 24 лет). Все пациенты принимали антисекреторные и антацидные препараты по той же схеме, что и до первой операции. При поступлении больные предъявляли жалобы на изжогу (19), дисфагию (15), боль в эпигастрии и за грудиной (23). Дисфагия была обусловлена сдавлением «соскользнувшей» манжеткой в области пищеводного отверстия диафрагмы после крурорафии (14) или ее перекрутом (2).

«Gas-bloat»-синдром, метеоризм, диарея, тошнота являются довольно частыми симптомами после операции Nissen, что мы наблюдали у 11 больных. Всем больным проводили рентгенологическое исследование, ЭГДС и импедансометрию с рН-метрией. При этом укорочение пищевода I степени было диагностировано у 9 пациентов, II степени – у 10. Признаки эрозивного рефлюкс-эзофагита выявлены у 19 больных.

Результаты и обсуждение. Все пациенты, перенесшие первичные операции в других лечебных учреждениях были оперированы повторно. При этом в результате обследования и анализа операционных находок у них были выявлены следующие технические погрешности, допущенные во время предыдущих операций: фиксация к малой кривизне мобилизованной большой кривизны сзади от пищевода (4), сшивание спереди с образованием дупликатуры большой и малой кривизны желудка без их мобилизации (2); фиксация желудка к ножкам диафрагмы (10); ушивание ножек диафрагмы (19); фиксация желудка к печени, передней брюшной стенке (4), пилоропластика (5), неправильно сформированная манжетка (8) и полное ее отсутствие (6), «феномен телескопа» (8), излишне плотная манжетка (3), гастростаз (2). Реконструктивные антирефлюксные операции с формированием полной симметричной манжетки в нашей модификации выполнены 32 больным.

Одному пациенту произведена субтотальная проксимальная резекция желудка; еще одной больной после ранее перенесенных 4 операций выполнена субтотальная проксимальная резекция желудка, резекция абдоминального отдела пищевода с эзофагоеюногастропластикой. Хорошие функциональные результаты с исчезновением клинической симптоматики получены у всех оперированных больных и прослежены до 8 лет. При рентгенологическом исследовании ни у одного пациента не выявлено нарушения глотания и прохождения контрастного вещества по пищеводу, а также признаков гастростаза или демпинг-синдрома. У 12 больных желудок располагался в брюшной полости, у остальных 22 пациентов сформированная антирефлюксная манжетка находилась на или над уровнем диафрагмы. При этом гастроэзофагеального рефлюкса контрастного вещества при полипозиционном исследовании, в том числе и в положении Тренделенбурга, выявлено не было. При ЭГДС зияния или недостаточности кардии, признаков эзофагита не было выявлено ни у одного пациента.

Выводы. Полученные результаты в очередной раз опровергают всеобщее заблуждение о том, что гастроэзофагеальное соустье должно во что бы то ни стало находиться в брюшной полости. Давно доказано, что основной антирефлюксный эффект оказывает именно симметричная манжетка из тканей желудка, а при её правильном формировании она одинаково успешно «работает» как под, так и над диафрагмой, не влияет на нарушенную после ранее перенесенных операций пропульсивную моторику пищевода. Крайне важна полноценная мобилизация пищевода и дна желудка с последующим формирование симметричной полной манжетки без какой либо фиксации к окружающим тканям и органам. Ушивание ножек диафрагмы целесообразно лишь в случае большого дефекта, позволяющего мигрировать в средостение органам брюшной полости.