Шаповалов А.М., Черкасов М.Ф., Коробка В.Л. Оригинальная методика остановки и профилактики варикозного кровотечения из вен пищевода и желудка у больных циррозом печени // Тезисы XII Съезда хирургов России, Ростов-на-Дону. 7-9 октября. 2015 г. С. 430-431.

Оригинальная методика остановки и профилактики варикозного кровотечения из вен пищевода и желудка у больных циррозом печени

Шаповалов А.М.^1,2, Черкасов М.Ф.², Коробка В.Л.^1,2

¹ ГБУ РО «Ростовская областная клиническая больница», Ростов-на-Дону

² ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России, Ростов-на-Дону

Актуальность. Одним из частых клинических проявлений цирроза печени (ЦП) является варикозное расширение вен (ВРВ) пищевода и желудка, обусловленное развитием портальной гипертензии. Его частота у больных с компенсированными формами цирроза составляет 30-40%, а при декомпенсированной форме достигает 60%. Примерно у 30% таких больных возникает пищеводное или желудочное кровотечение, которое является основной причиной смерти 20-60% пациентов при первом эпизоде и 60-90% при рецидивном кровотечении. В течение 2-3 лет с момента первого эпизода кровотечения выживаемость не превышает 40%.

В настоящее время основным методом профилактики и остановки варикозного кровотечения является хирургическое лечение. Однако, несмотря на широкий спектр малоинвазивных, шунтирующих, разобщающих портальный кровоток и резекционных методик, результаты их применения остаются неудовлетворительными. В первую очередь это обусловлено большим числом рецидивов кровотечений, а также нарушением функции верхних отделов пищеварительного тракта, что, в совокупности, увеличивает летальность этой группы больных. Неудовлетворенность результатами существующих хирургических способов профилактики и лечения варикозных кровотечений заставляет искать новые хирургические методы, позволяющие не только останавливать, но и надежно профилактировать рецидивы кровотечения.

Цель работы. Улучшение результатов хирургического лечения больных с кровотечением из варикозно-расширенных вен пищевода и кардиального отдела желудка посредством оригинальной методики.

Материалы и методы. Сущностью разработанной методики (патент РФ № 2412657, от 27.02.2011) является выполнение селективной проксимальной ваготомии, резекции пищеводно-желудочного перехода и кардиального отдела желудка, формирование эзофагогастроанастомоза на передней стенке желудка и создание арефлюксной кардии. Разобщение коллатералей эзофагокардиального перехода оригинальным способом выполнили 18 больным с варикозными кровотечениями верхнего отдела желудочно-кишечного тракта. В числе оперированных больных мужчин было 10 человек, женщин – 8.

Основной причиной кровотечения стала портальная гипертензия, возникшая на фоне вирус-ассоциированного ЦП (16 больных), первичного билиарного ЦП (1 больной), и от причин, не связанных с патологией печени (1 больной). Плановое хирургическое вмешательство выполнили у 14 (78%) больных, в том числе у 5 больных оперированных ранее по поводу рецидивных пищеводных кровотечений (после TIPS – 3 и эндоскопических методик остановки кровотечения – 2). В 4 (22%) случаях операцию выполнили по срочным показаниям на высоте пищеводного кровотечения при неэффективности консервативной терапии. Как отмечалось, все больные были оперированы оригинальным способом.

После верхнесрединной лапаротомии, низведения пищеводно-желудочного перехода и его мобилизации производили селективную проксимальную ваготомию, после которой мобилизовывали забрюшинную часть кардии и дно желудка с пересечением сосудов желудочно-селезеночной связки и ветвей левых желудочных артерии и вены.

Мобилизацию абдоминального отдела пищевода осуществляли на протяжении 5-6 см выше кардиального жома с выделением, перевязкой и пересечением всех коллатералей. Выполняли резекцию пищеводно-желудочного перехода и кардиального отдела желудка, используя линейный сшивающий аппарат. Линию аппаратного шва культи желудка укрепляли вторым рядом серо-серозных швов. После ротации желудка во фронтальной плоскости формировали связочный аппарат пищевода. В недесерозированной зоне, на передней стенке желудка осуществляли гастротомию, с последующим формированием двухрядного эзофаго-гастроанастомоза прецизионным швом.

Одиночными серозно-мышечными швами культю желудка фиксировали к большой кривизне и передней стенке ниже эзофагогастроанастомоза, чем завершали формирование арефлюксной кардии. Операцию заканчивали установкой назогастрального зонда с целью декомпрессии анастомоза, дренированием брюшной полости и послойным ушиванием послеоперационной раны. В ранние сроки после операции все больные получали гепатопротекторы (учитывая скомпрометированность печени), дезинтоксикационную и антибактериальную терапию.

В течение первых 7 суток с целью парентерального питания назначали белковые препараты, осуществляли трансфузии плазмы. С 7 суток начинали зондовое питание. С целью объективной оценки арефлюксности сформированного эзофагогастроанастомоза, больным проводили рентгеноскопию пищевода и желудка, а также осуществляли суточную рН-метрию.

Результаты. Прогрессирующая в раннем послеоперационном периоде печеночная недостаточность стала причиной смерти 1 больного. Рецидива варикозного кровотечения у оперированных больных не зарегистрировано.

Средний показатель послеоперационной госпитализации составил 20,9±6,8 дней. Исследование суточного колебания рН, подтвердило отсутствие гастроэзофагеального рефлюкса. В сроки до 3 лет (средний показатель 17,5±8,0 мес.) 15 больных подверглись контрольному осмотру.

Состояние обследованных было удовлетворительным, рецидивов кровотечения не наблюдалось. При контрольной эндоскопии у 6 (40,0%) больных отмечалось запустение вен пищевода, первую степень варикозного расширения имели 5 (33,3%) больных, у 4 (26,7%) больных имела место вторая степень варикоза. Все сформированные анастомозы имели удовлетворительную проходимость, при отсутствии признаков рефлюкса содержимого желудка в пищевод.

Заключение. Проведенное исследование показало, что разработанный способ позволяет прерывать патологический венозный сброс крови из системы воротной вены в вены пищевода, за счет полного пересечения пищевода и резекции кардии, что позволяет эффективно останавливать и предупреждать варикозные кровотечения. Кроме того, выполнение селективной проксимальной ваготомии и коррекция эзофагокардиального перехода устраняют гастроэзофагеальный рефлюкс, что, в свою очередь, обеспечивает надежную профилактику воспалительных изменений слизистой пищевода и желудка, снижает частоту рецидивов пищеводно-желудочных кровотечений.