Тулупов А.Н., Луфт В.М., Лапицкий А.В. Ранние энтеральные инфузии при сочетанной травме груди, сопровождающейся шоком // Тезисы XII Съезда хирургов России, Ростов-на-Дону. 7-9 октября. 2015 г. С. 288-289.

Ранние энтеральные инфузии при сочетанной травме груди, сопровождающейся шоком

Тулупов А.Н., Луфт В.М., Лапицкий А.В.

Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, Санкт-Петербург

Для изучения этой проблемы нами разработан, запатентован и использован на практике оригинальный способ определения всасывания воды в тонкой кишке с использованием препаратов лития. Нами установлено, что всасывание изотонических растворов в тонкой кишке сохранено и эффективно как в условиях плановых больших оперативных вмешательств, сопровождающихся значительной кровопотерей, так и при сочетанных шокогенных травмах, в т.ч. с повреждением органов брюшной полости.

Данное положение предоставило возможность разработать методику и алгоритм использования этого метода при тяжелой сочетанной травме груди. Энтеральные инфузии осуществляли через назогастральный или назоинтестинальный зонд. Желудочный зонд вводили всем пациентам без исключения сразу после поступления в противошоковую операционную. Он использовался для контроля содержимого желудка и его декомпрессии. В случаях проведения лапаротомии операцию заканчивали установкой на операционном столе и назоинтестинального зонда. Инфузии в кишку начинали сразу после установки зонда. Для оценки моторно-эвакуаторной функции желудка проводили болюсную тест-пробу. Для этого последовательно через назогастральный зонд промывали желудок прохладной кипяченой водой «до чистых вод», в желудок вводили болюс (200 мл) физиологического раствора, перекрывали зонд и определяли объем остатка введенной в желудок жидкости через 1 ч путем пассивной аспирации. При объёме остатка менее 100 мл (менее 50% введенного объема) проба считалась положительной, а моторно-эвакуаторная функция желудка сохранённой. Это позволяло начинать капельное внутрижелудочное введение глюкозо-электролитных растворов со скоростью до 250-300 мл в час с периодическим (раз в 2 ч) контролем остатка. При объеме остатка более 100 мл проба признавалась отрицательной, а моторно-эвакуаторная функция желудка - нарушенной. При отрицательном результате через 2-3 часа пробу проводили повторно с добавлением во вводимый болюс 300 мг эритромицина (до 1,2 г/сут.) в сочетании с внутримышечным введением 2 мл церукала и стимуляцией моторики желудочно-кишечного тракта (промывание желудка прохладным раствором, гипертонические клизмы, введение прокинетиков, сакроспинальные новокаиновые блокады, перидуральная анестезия и др.).

Из 50 пострадавших с тяжёлой сочетанной травмой груди, обследованных в первые 6-12 ч после травмы, моторно-эвакуаторная функция желудка была состоятельной у 38 (76%) человек. Она полностью восстановилась у 46 (92%) обследованных к исходу первых 1,5 суток. Помимо гидратации пациента, осуществляется его энтеральная поддержка путём добавления во вводимый раствор антигипоксантов, антиоксидантов и питательных веществ в минимальных объёмах, пре- и пробиотических средств, а также сорбентов для поддержания морфофункциональной целостности пищеварительной трубки. Оптимальными растворами для энтеральных инфузий являются химусоподобные (изотонические, нейтральные или слабощелочные) глюкозо-электролитные растворы, например, раствор Регидрона.

Скорость введения растворов в кишку (от капельного до струйного) и их объём определяются задачами проводимой инфузионной терапии. Суточный объём вводимых в кишку растворов может достигать 3 л и более. Его избыток не грозит формированием или усугублением РДСВ и проявляется в виде не представляющего опасности водянистого стула. Обязательно проведение контроля остатка каждые 2 часа путем пассивной аспирации. Для этого энтеральная инфузию прекращают, зонд отсоединяют от инфузионной системы, для устранения эффекта «сообщающихся сосудов» опорожняют путем приподнимания и далее опускают в градуированную ёмкость на 15 минут. Если по зонду выделяется более 50% от объема введенного раствора, скорость инфузии уменьшают вплоть до её прекращения, а если возврат составляет менее 50%, то инфузию продолжают с прежней скоростью. Ранние энтеральные инфузии являются действенным фактором восстановления и поддержания желудочно-кишечной моторики, что подтверждено методом электрогастроэнтерографии. При тяжёлых сочетанных повреждениях груди они благодаря мобилизации естественных механизмов регуляции водного гомеостаза и уменьшению нагрузки на малый круг кровообращения позволяют добиться адекватной нормоволемической регидратациии и стабилизации параметров гемодинамики, на 20% уменьшить объём парентеральных вливаний в остром и более чем на 40% - в раннем периоде травматической болезни, способствуют снижению вероятности развития постинфузионных осложнений.

Нами установлено, что их включение в программу комплексной инфузионно-трансфузионной терапии при сочетанной шокогенной травме груди обеспечивает статистически достоверное снижение частоты больничных пневмоний (на 12,9%) и атрибутивной летальности - почти в 2 раза (на 12,7%). Абсолютными противопоказаниями для энтеральных инфузий являются неустраненная нарушенная целостность кишечной трубки (ранения, разрывы, перфорации, свищи в зоне и ниже уровня установки желудочного или интестинального зонда), продолжающееся желудочно-кишечное кровотечение, острая кишечная непроходимость. К числу относительных противопоказаний для применения этого способа лечения относятся стойкие нарушения моторики кишечника с застоем желудочно-кишечного содержимого (токсическая и терминальная фазы разлитого перитонита, абдоминальный компартмент-синдром, острая кишечная недостаточность). Осложнений при использовании данного метода лечения не возникало.