Ракитин Б.В. Аннотация к статье: Yadlapati R, Vaezi MF, Vela MF, et al. Management options for patients with GERD and persistent symptoms on proton pump inhibitors: recommendations from an expert panel. Am J Gastroenterol. 2018.

Аннотация к статье:
Management options for patients with GERD and persistent symptoms on proton pump inhibitors: recommendations from an expert panel

Варианты лечения пациентов с ГЭРБ, у которых симптомы сохраняются, несмотря на прием ингибиторов протонной помпы: рекомендации экспертной группы

Rena Yadlapati, Michael F. Vaezi, Marcelo F. Vela, Stuart J. Spechler, Nicholas J. Shaheen, Joel Richter, Brian E. Lacy, David Katzk, Philip O. Katz, Peter J. Kahrilas, C. Prakash Gyawali, Lauren Gerson, Ronnie Fass, Donald O. Castell, Jenna Craft, Luke Hillman & John E. Pandolfino

Группа из 14 экспертов-гастроэнтерологов рассмотрела гипотетические клинические сценарии, в которых оценивала эффективность разных вариантов лечения пациентов с сохраняющимися симптомами гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), несмотря на лечение ингибиторами протонной помпы (ИПП).

Во всех сценариях предполагалось, что у пациентов диагноз ГЭРБ подтвержден суточной рН-метрией или эндоскопией. У всех пациентов симптомы ГЭРБ сохранялись, несмотря на прием двойной дозы ИПП, и фоне этого лечения пациентам была проведена 24 часовая рН-импедансометрия пищевода.

Пациенты (сценарии) различались по четырем показателям:

1. Повышенная экспозиция кислоты в пищеводе (esophageal acid exposure time): >6%.
2. Большая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД): >3см.
3. Гиперчувствительность к рефлюксу: индекс симптома (SI) >50% и вероятность ассоциации симптома (SAP) >95% в отсутствие повышенной экспозиции кислоты.
4. Повышенное число рефлюксов (в отсутствие гиперчувствительности к рефлюксу и повышенной экспозиции кислоты): >80.

Были рассмотрено 9 сценариев:

1. Повышенная экспозиция кислоты и большая ГПОД.
2. Повышенная экспозиция кислоты и небольшая/отсутствие ГПОД.
3. Гиперчувствительность к изжоге и большая ГПОД.
4. Гиперчувствительность к регургитации и большая ГПОД.
5. Гиперчувствительность к изжоге и небольшая/отсутствие ГПОД.
6. Гиперчувствительность к регургитации и небольшая/отсутствие ГПОД.
7. Повышенное число рефлюксов (в отсутствие повышенной экспозиции кислоты и гиперчувствительности к рефлюксу) и большая ГПОД.
8. Повышенное число рефлюксов (в отсутствие повышенной экспозиции кислоты и гиперчувствительности к рефлюксу) и небольшая/отсутствие ГПОД.
9. рН-импедансометрия и эндоскопия отклонений от нормы по указанным показателям не выявили.

Оценивалась эффективность четырех инвазивных методов лечения:

• лапароскопическая фундопликация;
• магнитное усиление сфинктерной функции (magnetic sphincter augmentation – MSA);
• трансоральная фундопликация без разрезов (transoral incisionless fundoplication – TIF);
• радиочастотная абляция (radiofrequency energy delivery – RFED),

а также неинвазивные методы лечения:

• Н₂ блокаторы гистаминовых рецепторов;
• ингибирование преходящих расслаблений нижнего пищеводного сфинктера (ПРНПС);
• нейромодуляция;
• когнитивно-поведенческая психотерапия (КПТ) (cognitive-behavioral therapy – CBT).

Для подготовки совместного заключения об эффективности рассмотренных методов лечения использовался метод RAND/UCLA, разработанный корпорацией RAND и Калифорнийским университетом (Лос-Анджелес) (RAND Corporation – University of California Los Angeles Appropriateness Method).

Выводы экспертной группы представлены на рис. 1.

Рис. 1. Схема выбора метода лечения, основанная на результатах pH-импедансометрии на фоне приема ИПП (LF – лапароскопическая фундопликация, MSA – магнитное усиление сфинктерной функции, TIF – трансоральная фундопликация без разрезов, ПРНПС – преходящие расслабления нижнего пищеводного сфинктера, КПТ – когнитивно-поведенческая психотерапия)

Таким образом, инвазивная терапия рекомендуется только в случаях:

• повышенная экспозиция кислоты в пищеводе, независимо от размера ГПОД;
• регургитация, ассоциированная с рефлюксом, одновременно с большой ГПОД.

Неинвазивные фармакологические или поведенческие терапии являются предпочтительными для всех других сценариях.

Подборка статей с аннотациями на русском языке: Современные достижения зарубежной гастроэнтерологии.