Карась Р.С., Карпович А.В. Сравнительный анализ эффективности автономной электростимуляции и медикаментозного лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2012. № 4 (43). С. 28–31.

Сравнительный анализ эффективности автономной электростимуляции и медикаментозного лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Р. С. Карась, А. В. Карпович

НИИ гастроэнтерологии им. Г. К. Жерлова ГБОУ ВПО СибГМУ Минздрава России, г. Северск

Актуальность проблемы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) определяется рядом обстоятельств: эпидемиологическим фактором, клинической значимостью, трудностями при лечении. При выявлении грыжи пищеводного отверстия диафрагмы в большинстве случаев показано оперативное лечение. Однако существует категория пациентов, не имеющая выраженных анатомических и воспалительных изменений пищеводно-желудочного перехода. На современном этапе таким пациентам традиционно назначается консервативная терапия. Данное лечение носит симптоматический, временный характер, так как не устраняет основные патогенетические факторы ГЭРБ, а именно: ослабление антирефлюксного барьера нижнего пищеводного сфинктера, нарушение перистальтики пищевода и антродуоденальной моторики. Принимая во внимание перечисленные факторы, актуальны разработка и оценка способов автономной электростимуляции ЖКТ, которая успешно сочетается с традиционной лекарственной терапией, а в ряде случаев позволяет добиться лечебного эффекта там, где другие методы лечения не дают положительного результата.

Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, рефлюкс-эзофагит, эзофагеальная манометрия, антродуоденальная манометрия, моторика, автономный электростимулятор.

Compartive analysis of the efficacy of autonomous electrostimulation and therapeutic treatment of gastroesophageal reflux disease

R. S. Karas, A. V. Karpovich

Te actuality of the problem of gastroesophageal refux disease (GERD) is defned by epidemiological, clinical signifcance as well as difculties in its therapy. While revealing hiatus hernia, surgical treatment is recommended in the majority of cases. However, there are the patients without pronounced anatomic and infammatory changes of the gastroesophageal junction. At present, these patients are conventionally prescribed conservative therapy. Using the proton pump inhibitors is of symptomatic and transient character as they do not eliminate main pathogenetic factors of GERD: weakening of the lower esophageal sphincter, disturbance of esophageal peristalsis and antroduo-denal motility. Taking into account the above factors, the development and evaluation of the efcacy of autonomous electrostimulation of the gastrointestinal tract which is successfully combined with standard drug therapy seem to be well-grounded; in a number of cases it allows to achieve positive therapeutic efect unlike other methods of treatment having no such efect.

Key words: gastroesophageal refux disease, refux- esophagitis, esophageal manometry, antroduodenal manometry, motility, autonomous electrostimulator.

Введение

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГРЭБ) определяется как состояние, которое развивается, если заброс желудочного содержимого вызывает беспокоящие симптомы и/ или осложнения. Данное утверждение является результатом работы монреальского Международного консенсуса по дефиниции и классификации ГЭРБ в 2006 г. [11]. При отсутствии морфологических изменений слизистой оболочки пищевода говорят об «эндоскопически негативной», «неэрозивной» ГЭРБ, а при их наличии — об «эндоскопически позитивной», «эрозивной» ГЭРБ, или рефлюкс-эзофагите (РЭ) [2, 6].

Актуальность проблемы ГЭРБ определяется рядом обстоятельств: во-первых, эпидемиологическим фактором — распространенность среди взрослого населения развитых стран, по данным разных авторов, составляет от 10 до 60 % [6, 11], во-вторых, клинической значимостью в связи с выраженностью симптоматики и развитием пищеводных и внепищеводных осложнений [5—7], в-третьих, трудностями при лечении [6]. Например, при выявлении грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), которая встречается у 26—50 % пациентов [4], тактика достаточно ясна — в большинстве случаев показано оперативное лечение [4, 8, 10]. Но существует и другая категория пациентов, не имеющая выраженных анатомических и воспалительных изменений пищеводно-желудочного перехода (ПЖП). На современном этапе таким пациентам традиционно назначается консервативная, зачастую даже монотерапия ингибиторами протонной помпы (ИПП). Данное лечение носит симптоматический, временный характер, так как не устраняет основные патогенетические факторы ГЭРБ [5, 7].

Основные механизмы развития ГЭРБ: ослабление антирефлюксного барьера нижнего пищеводного сфинктера (НПС), который является основной преградой на пути гастроэзофагеального рефлюкса, нарушение антродуоденальной моторики и, как следствие, нарушение опорожнения желудка [4, 6, 8—10].

Ключевую роль в ослаблении антирефлюксного барьера играют снижение базального давления НПС и повышение частоты его транзиторных расслаблений (ТРНПС), причины которых до сих пор не установлены [4, 6, 8—10].

В связи с этим актуальной является разработка альтернативных способов лечения, оказывающих стимулирующее воздействие на тонус НПС, перистальтику пищевода и моторику антродуоденальной зоны.

Эти требования и явились основанием для определения показаний и последующего применения автономного электростимулятора желудочно-кишечного тракта на зонде (АЭС ЖКТ-зонд). Помимо усиления тонуса и координирования перистальтики, дополнительными преимуществами АЭС являются хорошая переносимость, отсутствие побочных действий, малая инвазивность, низкая стоимость стимулятора в сравнении с курсом прокинетиков, «эффект последействия», который заключается в сохранении прямого эффекта до 12 часов после окончания стимуляции [1, 3].

Механизм, лежащий в основе действия АЭС ЖКТ-зонда, имеет двойственный, рефлекторный характер. Во-первых, — это блокирование центральных тормозных влияний на собственный автоматизм ЖКТ, и, как следствие, усиление общей моторной активности, во-вторых, — стимулирование местных рефлекторных механизмов нервно-мышечного аппарата, то есть прямое усиление местной моторной активности прилежащих к электродам отделов ЖКТ [1, 3].

Электростимуляция успешно сочетается с традиционной лекарственной терапией, а в ряде случаев позволяет добиться лечебного эффекта там, где другие методы лечения не дают положительного результата.

Цель исследования: определить показания к выбору метода лечения ГЭРБ. Сравнить эффективность курса электростимуляции при помощи АЭС ЖКТ-зонда и медикаментозного лечения у пациентов с функциональной недостаточностью нижнего пищеводного сфинктера при ГЭРБ.

Материалы и методы

Работа основана на результатах обследования 126 пациентов. Критериями включения пациентов в исследование явились: установленный диагноз ГЭРБ, отсутствие выраженных анатомических и воспалительных изменений в пищеводе и ПЖП, а также наличие функциональной недостаточности нижнего пищеводного сфинктера по данным эзофагеальной манометрии с проведением функциональной пробы.

Всем пациентам до начала лечения проводился комплекс диагностических мероприятий: эзофагогастроскопия фиброгастроскопами GiF Q-40 фирмы «Olympus» (Япония) и эндоскопическая ультрасонография (ЭУС) при помощи сканирующих зондов UM-2R/UM-3R через рабочий канал видеогастроскопа GIF-1T140 видеосистемы EVIS EXER GLV-160 фирмы «Olympus» (Япония); рентгеноскопия; 24-часовая pH-метрия с использованием ацидогастромонитора суточного носимого АГМ-24 МП («Гастроскан-24»); эзофагеальная манометрия (ЭМ) с использованием 8-канального водноперфузионного катетера 9012Р2271 Y1722 и антродуоденальная манометрия (АДМ) с применением 8-канального перфузионного катетера SN3873. В качестве регистрирующего устройства использовалась 12-канальная система «Polygraf ID».

Обработка данных проводилась с помощью персонального компьютера с программным обеспечением Polygram 98 EM. Исследование качества жизни проводилось при помощи опросника Gatsrointestinal Quality Life Index (GIQLI).

Объективным методом оценки степени ослабления антирефлюксной функции НПС и его компенсаторных возможностей является эзофагеальная манометрия с проведением функциональной пробы с церукалом. Выполнение пробы показано при снижении исходного базального давления НПС (норма 14 мм рт. ст.), что выявлено у всех 126 пациентов. В этом случае внутримышечно вводился прокинетик церукал в дозе 0,1 мг на 1 кг массы тела пациента и через 10—15 мин. регистрировалась реакция НПС. На основе данной пробы в клинике разработана и применяется классификация недостаточности НПС (Патент РФ № 2281025), которая включает 4 степени и позволяет разграничить его функциональные и органические нарушения. При I-й степени повышение средне-респираторного давления НПС после введения церукала происходило от исходных 10—13 до 14 мм рт. ст. и выше (42,9 % пациентов), при II-й степени — от 6—9 мм рт. ст. (33,3 %), при третьей — от 3—5 мм рт. ст. (23,8 %). Указанные степени недостаточности расценивались как функциональные нарушения НПС и являлись основным показанием для проведения электростимуляции и медикаментозного лечения. Если исходное давление составляло ниже 3 мм рт. ст. или отсутствовала реакция НПС на инъекцию церукала в виде повышения давления, не достигающего нормы, диагностировалась органическая (VI) степень недостаточности, которая косвенно свидетельствует об истощении нервно-мышечного механизма НПС и является одним из показаний в пользу оперативного лечения. Пациенты с IV степенью недостаточности в данное исследование не включались.

Таким образом, показаниями для проведения электростимуляции являлись: установленный диагноз ГЭРБ, эндоскопически негативная форма ГЭРБ, рефлюкс-эзофагит I и II ст.* (*Классификация по результатам эндоскопической ультрасонографии. Патент РФ № 2003110946). Показаниями к электростимуляции нижнего пищеводного сфинктера и антродуоденальной зоны у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью являются функциональная недостаточность нижнего пищеводного сфинктера I—III степеней, рефлюкс-эзофагит I и II степеней, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы менее 2 см, неэффективность медикаментозной терапии. Пациентам с органической недостаточностью нижнего пищеводного сфинктера, а также выраженными воспалительными и анатомическими изменениями в области пищеводно-желудочного перехода показано оперативное лечение.

Электростимуляция при помощи АЭС-зонда ЖКТ приводит к достоверному (p < 0,05) повышению тонуса и снижению транзиторных расслаблений нижнего пищеводного сфинктера в раннем и отдаленном периодах, оказывая положительное стимулирующее влияние на антродуоденальную моторику.

Качество жизни пациентов, получавших электростимуляцию АЭС ЖКТ-зондом (I-ая группа), достигает нормального уровня уже через 2 месяца после лечения и остается достоверно выше через 12 месяцев по сравнению с пациентами II-й группы.

Сравнительный анализ эффективности автономной электростимуляции и медикаментозного лечения показал, что в ближайшие сроки после лечения эффективность автономного электростимулятора сравнима с таковой при медикаментозной терапии. Однако оценка результатов лечения в отдаленном периоде выявила, что эффективность электростимуляции с применением АЭС ЖКТ-зонда достоверно выше по сравнению с использованным в работе стандартным курсом медикаментозной терапии.

Литература

Авторы, контакты: