Жилина А.А., Ларева Н.В., Лузина Е.В., Томина Е.А. Клиническое применение метода 24-часовой рН-импедансометрии // Забайкальский медицинский журнал, № 1, 2018. С. 3-4.

Авторы: Жилина А.А. / Ларёва Н.В. / Лузина Е.В. / Томина Е.А.

Клиническое применение метода 24-часовой рН-импедансометрии

Жилина А.А., Ларева Н.В., Лузина Е.В., Томина Е.А.

ФГБОУ ВО "Читинская государственная медицинская академия" МЗ РФ (ректор – заслуженный врач РФ, д.м.н., профессор А.В. Говорин)

В настоящее время ингибиторы протонной помпы (ИПП) считаются наиболее эффективными и безопасными препаратам для лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), способствуя заживлению слизистой оболочки и купированию симптомов [1, 4].

Только за 7-летний период (1997-2004 гг.) число пациентов, принимающих ИПП в двойной дозе, увеличилось на 50% [1, 3]. Между тем, в некоторых публикациях последних лет отмечается, что широкое внедрение тактики интенсивной антисекреторной терапии не приводит к снижению числа больных ГЭРБ и сопутствующей ей осложнений [1, 2]. Около половины пациентов с ГЭРБ не полностью удовлетворены результатами лечения и нуждаются в приеме дополнительных препаратов для контроля над симптомами заболевания [3]. Таким образом, немалая доля больных ГЭРБ остается рефрактерной к лечению адекватными дозами ИПП, свидетельствуя тем самым о необходимости учитывать другие (кроме воздействия соляной кислоты) факторы патогенеза ГЭРБ, такие как нарушение пищеводного клиренса, забросы слабокислого и слабощелочного содержимого в пищевод и т.д. [1].

Традиционно в диагностике кислотозависимых заболеваний ведущие позиции занимает рН-метрия пищевода. С использованием данного метода удается идентифицировать кислые рефлюксы (снижение внутрипищеводного рН менее 4 ед.), которые являются критерием рефлюкса кислого содержимого из желудка в пищевод. Однако данный метод не применим для диагностики некислых рефлюксов [2]. В связи с этим, слабокислые и слабощелочные рефлюксы при проведении традиционной рН-метрии чаще всего остаются неучтенными [1].

24-часовая рН-импедансометрия лишена этого недостатка, так как использует совершенно иной, не зависящий от значения рН рефлюктата, принцип идентификации рефлюксов.

В основу метода положено измерение сопротивления переменному электрическому току (импеданса), которое изменяется в случае попадания в пищевод жидких или газообразных субстанций. В комбинации с рН-метрией возможно характеризовать рефлюксы по уровню кислотности (кислый, слабокислый, слабощелочной), определять время осуществления химического и объемного клиренса и, соответственно, назначать рациональную терапию [1, 2].

Первые исследования, проведенные данным методом среди больных ГЭРБ, принимающих ИПП, выявили связь возникновения хронического кашля и регургитации с эпизодами некислых рефлюксов. Появляется все больше данных о том, что персистирование симптомов ГЭРБ, несмотря на прием антисекреторных препаратов, связано именно с сохраняющимся забросом слабокислого содержимого в пищевод [1].

В связи с этим, всем пациентам с рефрактерной ГЭРБ необходимо проведение 24-часовой внутрипищеводной рН-импедансометрии - нового метода исследования, способного идентифицировать факт рефлюкса в пищевод независимо от рН забрасываемого рефлюктата.

Данная проблема является актуальной также для пациентов, страдающих гипо/анацидными состояниями после операций на желудке или вследствие атрофического гастрита, у которых рН желудочного содержимого близок к нейтральным и слабощелочным значениям [1,2].

Показать ценность и эффективность нового метода можно с помощью клинических примеров.

Клиническое наблюдение № 1.

Пациентка С., 43 лет, бухгалтер, предъявляла жалобы на изжогу, горечь во рту, боли в эпигастрии, отрыжку воздухом. Данные жалобы беспокоят длительное время, не купируются при приеме ИПП в стандартной дозе 2 раза в день.

ФГДС - единичные эрозии дистального отдела пищевода. Для изучения кислотообразующей функции желудка больной проведена 24-часовая импеданс-рН-метрия. Количество патологических гастроэзофагеальных рефлюксов у больной находилось в пределах нормы, что свидетельствовало об эффективности ИПП. Однако количество слабокислых рефлюксов, слабощелочных и газовых, значительно превышало верхние границы нормы. Таким образом, причиной неэффективности ИПП явились слабокислые и слабощелочные рефлюксы.

Клиническое наблюдение № 2

Пациентка 32 лет, учитель, предъявляла жалобы на ежедневную изжогу. Данные симптомы беспокоят около 3-х лет, в постоянном режиме получает ИПП в стандартной дозировке. При этом ЭГДС изменений в верхних отделах пищеварительного тракта не выявила.

Выставлен диагноз: "Неэрозивная гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь". Больной проведена 24-часовая импеданс-рН-метрия. По данным последней не зарегистрировано патологических рефлюксов в пищевод, отсутствовала связь имеющихся жалоб с эпизодами рефлюкса. При рентгенологическом исследовании не выявлено ахалазии кардии и нарушений моторики пищевода. Не получено гистологическое подтверждение о наличии эозинофильного эзофагита.

Окончательный диагноз у больной звучит, как функциональная изжога, в лечении которой хороший терапевтический эффект дают трициклические антидепрессанты.

Клиническое наблюдение № 3

Пациентка 56 лет, пенсионер, предъявляет жалобы на жжение, ощущение "кислоты" во рту. Данные симптомы беспокоят около 1,5 лет. Появление симптомов по времени совпало с манифестацией неврита лицевого нерва.

При ЭГДС изменений слизистой оболочки пищевода не выявлено, не получено гистологического подтверждения эзофагита. Пациентка консультирована стоматологом, удалены импланты, как одна из причин данных жалоб.

Однако симптомы сохранялись. Больная направлена на консультацию к гастроэнтерологу. Рекомендовано проведение 24-часовой рН-импедансометрии, по результатом которой количество кислых, слабокилых и слабощелочных рефлюксов не превышало нижнюю границу нормальных показателей, коэффициент DeMeester составил 2,37 (норма менее 14,72).

Данный факт позволил предположить отсутствие заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта, способствующих развитию имеющейся симптоматики у пациентки.

Больной была рекомендовано повторная консультация невролога.

Таким образом, в случае сохранения жалоб у пациента, проведение рН-импедансометрии пищевода, даже без отмены антисекреторных препаратов, позволяет уточнить адекватность проводимой терапии, проанализировать связь имеющихся симптомов с рефлюксами, оценить эффективность пищеводного клиренса, решить вопрос о тактике дальнейшего лечения (смена препарата, увеличение дозы ИПП, отмена антисекреторного препарата и т.д.)

Имеющийся на сегодняшний день опыт использования рН-импедансометрии пищевода позволяет считать данный метод наиболее точным и современным в диагностике ГЭРБ. В связи с этим, целесообразно широкое внедрение рН-импедансометрии в практическую деятельность.


Литература

1. Трухманов А.С., Кайбышева В.О. рН-импедансометрия. Пособие для врачей / Под ред. Акад. РАМН, проф. В.Т. Ивашкина. М.: ИД "МЕДПРАКТИКА-М". 2013. 32 с.
2. Бордин Д.С., Янова О.Б., Валитова Э.Р. Методика проведения и клиническое значение импеданс-рН-мониторинга. Методические рекомендации. М.: ИД "МЕДПРАКТИКА-М". 2013. 27 с.
3. Ливзан М.А., Лялюкова Е.А. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, рефрактерная к терапии ингибиторами протонной помпы. Клинические наблюдения. Лечащий врач. 2015. 8. 18-21.
4. Российская гастроэнтерологическая ассоциация. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Клинические рекомендации // Российская Гастроэнтерологическая Ассоциация. 2014. Москва. 23 с.

Назад в раздел