Хохлов А.В., Кочетков А.В.и др. Эндовидеохирургия в лечении грыж диафрагмы // Материалы МНФ «Многопрофильная клиника» XXI века. Экстремальная медицина. 09-11.04.2015. г. Санкт-Петербург. С. 303-304.

Авторы: Хохлов А.В. / Кочетков А.В. / Бояринов Д.Ю. / Онницев И.Е.

Эндовидеохирургия в лечении грыж диафрагмы

Хохлов А.В., Кочетков А.В., Бояринов Д.Ю., Онницев И.Е.

ФБГУ ВЦЭРМ им. А.М. Никифорова МЧС России, Санкт-Петербург

Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова, Санкт-Петербург

В настоящее время известно, что грыжа пищеводного отверстия диафрагмы одно из наиболее распространенных заболеваний желудочно-кишечного тракта. Она встречается в молодом возрасте в 1-10%, в пожилом – от 35 до 50%, занимая по частоте 2-3 место среди гастроэнтерологических заболеваний. Т.н. скользящие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) имеют своим следствием развитие гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Частота типичного симптома ГЭРБ – изжоги – составляет в популяции 20-40%, что позволяет с уверенностью оценить частоту ГЭРБ как 10-20%.

С 2007 по 2015 гг. было выполнено 160 операций 157 больным с грыжами диафрагмы (157 первичных операций и 3 повторных). Показанием к хирургическому лечению у 118 пациентов явилось наличие скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, сопровождающейся клиникой гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. 35 больных оперированы по поводу параэзофагеальных (истинных) грыж: у 20-ти из них диагностирована кардио-фундальная грыжа, у 15-ти – гигантская ГПОД (8 больных с субтотальной грыжей, когда большая часть желудка перемещается в грыжевой мешок средостения, и 7 больных с тотальной грыжей, когда грыжевым содержимым являлся весь желудок, большой и малый сальник). 4 больных оперированы по поводу травматических грыж диафрагмы.

Основными проявлениями заболевания у больных со скользящей грыжей пищеводного отверстия диафрагмы были: изжога (83%), отрыжка (52%), дисфагия (19%), горечь во рту (12%). Так-же пациенты предъявляли жалобы на боли при глотании (одинофагия), боли за грудиной, икоту, рвоту, ощущение кома за грудиной. У больных с параэзофагеальными грыжами были жалобы на тяжесть в желудке после приема пищи, тошноту, периодическую рвоту, дисфагию, боли за грудиной. У 3-х из 4-х больных с травматическими грыжами диафрагмы отмечено бессимптомное течение. 1 пациент с тупой травмой живота и груди в анамнезе и наличием в плевральной полости желудка, петель тонкой и толстой кишки, большого сальника предъявлял жалобы на одышку при физической нагрузке.

Всем пациентам с ГПОД выполняли стандартное обследование, включавшее в себя полипозиционное рентгенконтрастное исследование пищевода и желудка, цифровую фиброгастродуоденоскопию с использованием Zoom-эндоскопии и NBI-режима с биопсией по показаниям, суточную рН-метрию или импедансометрию пищевода.

Осложненное течение ГЭРБ выявлено у 51,4% обследованных пациентов. Среди осложнений пептического эзофагита преобладали эрозивно-язвенные кровотечения, диагностированные у 35 больных, в 20 случаях был распознан пищевод Барретта, 18 пациентов получали лечение по поводу пептических стриктур пищевода.

Показаниями для оперативного лечения больных со скользящими ГПОД и ГЭРБ являлись: длительность заболевания более года, ранний рецидив заболевания (менее чем 1 месяц) после отмены консервативной терапии, признаки патологического гастроэзофагеального или дуоденогастроэзофагеального рефлюкса (рентгенологически выявляемый рефлюкс контрастного вещества во время рентгеноскопии, большое количество патологических рефлюксов по данным суточной рН-метрии). Также показаниями к оперативному лечению являлись осложненные формы эзофагита (стриктура, пептические язвы, низкая степень дисплазии эпителия пищевода, повторные кровотечения из пищевода, приводящие к анемии).

Показанием к операции у больных с параэзофагеальными и травматическими грыжами служила дисфагия, тошнота и регулярная рвота съеденной пищей, сопровождавшиеся нарушением питания, наличие язвы желудка с кровотечением в анамнезе, а также опасность ущемления или заворота желудка и петель кишки.

Оперативное лечение осуществлялось лапароскопическим доступом и включало в себя мобилизацию верхней трети желудка и нижней части пищевода с пересечением коротких желудочных сосудов, выделение ножек диафрагмы, удаление грыжевого мешка (при параэзофагеальной грыже), заднюю крурорафию и циркулярную фундопликацию по Ниссену. В 3-х случаях при гигантских параэзофагеальных грыжах и невозможности выполнить крурорафию без существенного натяжения и прорезания тканей ножек диафрагмы нитями выполнена ненатяжная пластика с использованием неадгезивного ПТФЭ-имплантата Crurasoft (Bard). В 2-х случаях при травматической грыже для укрепления шва дефекта диафрагмы применены композитные сетки «Physiomesh» и «Proceed» (Ethicon) по методике «on lay».

Послеоперационной летальности не отмечено. Конверсия доступа применена в 1-м случае при интраоперационном повреждении пищевода в период освоения методики (пациент выписан на 8-е сутки после операции). Выполнены 3 повторные операции (релапароскопия): в 2-х случаях по поводу анатомического рецидива через 3 и 6 месяцев после операции по поводу тотальной и субтотальной параэзофагеальной грыжи без использования имплантата, в другом случае по поводу дисфагии через 2 недели после первичной операции из-за гиперфункции фундопликационной манжетки и неэффективности эндоскопической дилятации. Отмечено также наличие 2-х анатомических рецидивов по данным рентгеноскопии без клинической симптоматики и отсутствием показаний к повторной операции.

Через год после операций по поводу скользящих ГПОД и ГЭРБ у 90,7% больных отмечены отличные и хорошие результаты, в отдаленные сроки от 3-х до 7 лет – у 88,6% оперированных больных. Таким образом, лапароскопические вмешательства при ГПОД, в том числе гигантских, а также травматических грыжах диафрагмы являются эффективным средством лечения ГЭРБ, профилактики осложненного течения внутренних грыж живота.  

Назад в раздел