|
|  |
 |
| |||||||||||
|
|
Ожирение и ГЭРБ
Представленная в разделе информация о лекарственных препаратах, методах диагностики и лечения предназначена для медицинских работников и не является инструкцией по применению.
Ожирение и гастроэзофагеальная рефлюксная болезньИсследования, проведенные у взрослых пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) подтверждают наличие корреляции клинических проявлений ГЭРБ у больных с избыточной массой тела и ожирением. Ожирение увеличивает возможность появления преходящих расслаблений нижнего пищеводного сфинктера (ПРНПС), ассоциированных с гастроэзофагеальным рефлюксом (ГЭР). Количество эпизодов ПРНПС в течение 2 часов после еды у больных с ожирением и избыточной массой тела достоверно превышает число ПРНПС у здоровых (Бородина Г.В. и др.). Среди факторов риска развития осложнений ГЭРБ наибольшее значение имеют частота возникновения и длительность существования симптомов, в частности, изжоги, выраженность эрозивного эзофагита, наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), ожирение при индексе массы тела (ИМТ) более 30. Имеется прямая связь индекса массы тела и основных показателей суточного мониторирования рН в пищеводе. В частности, степень избыточного веса коррелирует с длительностью снижения рН в пищеводе до 4 и ниже. Следовательно, при избыточном весе и ожирении слизистая пищевода дольше подвергается воздействию кислого содержимого желудка. Одной из причин можно назвать повышение внутрибрюшного давления, способствующее гастроэзофагеальному рефлюксу (РГА). 
Количество эпизодов преходящих расслаблений нижнего пищеводного сфинктера в течение 2 часов после еды в зависимости от массы тела больных ГЭРБ (Ивашкин В.Т., Трухманов А.С.) Изменение ИМТ увеличивает риск возникновения симптомов ГЭРБ как при увеличении, так и при уменьшении ИМТ (Морозов С.В. и др.). Прирост массы тела более чем на 5 кг ассоциируется с высокой распространенностью рефлюксных симптомов, независимо от ИМТ. В то же время, умеренно выраженные колебания массы тела не ассоциируются с симптомами рефлюксов. Тучные пациенты были более склонны к наличию у них грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, увеличению внутрижелудочного давления и приросту гастроэзофагеального градиента давления. Высокий ИМТ и увеличение длины окружности талии коррелируются с увеличением внутрибрюшного давления и гастроэзофагеального градиента давления — фактором риска развития рефлюксов (Пасечников В.Д., Пасечников Д.В.). Ожирение и ГЭРБ у детейДанные литературы о связи частоты ГЭРБ и ее симптомов с физическим развитием у детей немногочисленны и противоречивы. Имеются исследования, в которых отмечается увеличение на 16-40% риска развития ГЭРБ у детей старше 6 лет при повышенном ИМТ. В других исследованиях не обнаруживается строгая зависимость между частотой клинических симптомов ГЭРБ (изжога, боли за грудиной и другие) и физическим развитием детей, однако при избытке массы тела отмечалась тенденция к увеличению частоты встречаемости изжоги при снижении количества других диспепсических проявлений. Ряд авторов пишут, что избыток веса у детей не приводит к увеличению частоты ГЭРБ. Имеется точка зрения, что одним из факторов риска развития ГЭРБ у взрослых является ожирение, у лиц молодого возраста таковым является, напротив, дефицит массы тела (Бородина Г.В. и др.).Характер рефлюкса у пациентов с ГЭРБ и избыточной массой телаУстановлено, что у больных ГЭРБ с избыточной массой тела превалируют щелочные рефлюксы, в то же время как у пациентов с нормальной массой — кислые.
Физиология влияния ожирения на развитие ГЭРБПатофизиологические механизмы, отражающие связь между избыточной массой тела и ГЭРБ, недостаточно изучены, однако на этот счет выдвинуто несколько гипотез. По данным В.Т. Ивашкина и А.С. Трухманова (2010), имеется прямая связь ИМТ и основных показателей суточного мониторирования рН. В частности, степень избыточной массы тела коррелирует с длительностью снижения рН в пищеводе до 4 и ниже. Следовательно, при избыточной массе тела и ожирении слизистая оболочка пищевода дольше подвергается воздействию кислого содержимого желудка. Одной из причин можно назвать повышение внутрибрюшного давления, способствующее ГЭР. Предполагается, что висцеральное ожирение и увеличение объема талии приводят к повышению внутрибрюшного давления, что, в свою очередь, провоцирует развитие патологического кислого рефлюкса, формирование ГЭРБ вследствие повышения давления в желудке. В генезе ГЭРБ при избыточной массе тела также может принимать участие нарушение пищеводной моторики, что сопровождается снижением кислотного клиренса пищевода. Растяжение желудка и повышение давления в нем приводят к увеличению частоты эпизодов ПРНПС. Возможно, при ожирении повышение интрагастрального давления приводит к изменению функционального состояния нижнего пищеводного сфинктера (НПС), ослаблению ножек диафрагмы, предрасполагая, таким образом, к появлению ГПОД и развитию ГЭРБ. Ожирение является независимым фактором формирования ГПОД. ГПОД чаще диагностируют у пациентов с симптоматической ГЭРБ, а также у больных с патологическим кислым рефлюксом. Пациенты с ГПОД чаще страдают от эзофагита и имеют выраженное снижение показателей рН в нижнем отделе пищевода по сравнению с лицами без нарушения функции НПС. Не отрицается и роль висцерального жира в патогенезе развития ГЭРБ. Висцеральный жир является метаболически активной субстанцией, которая вызывает снижение сывороточного уровня защитных цитокинов (адипонектин) и повышение уровня воспалительных цитокинов (ФНО-α, ИЛ-1ß, ИЛ-ß). Также предполагается, что метаболическая активность висцерального жира, активация липолиза, выброс свободных жирных кислот и адипоцитокинов могут негативно воздействовать на тонус НПС и замедлять процессы пищеводного клиренса. Непосредственная сенсибилизация хеморецепторов пищевода кислым желудочным рефлюктатом, а также опосредованная его сенсибилизация под воздействием провоспалительных медиаторов, возможно, является доминирующим механизмом формирования ГЭРБ и появления клинических симптомов заболевания. У больных ГЭРБ с ожирением чаще по сравнению с больными ГЭРБ, не имеющими избыточной массы тела, встречаются неудовлетворительный пищеводный клиренс, гипотензия НПС, сегментарный спазм пищевода (пищевод «щелкунчика») и другие неспецифические нарушения моторики пищевода. У больных ГЭРБ молодого возраста и избыточной массой тела по результатам трехчасовой рН-метрии в 62% случаев встречается щелочной рефлюкс, в то время как у пациентов с ГЭРБ с нормальным весом в 67% случаев выявляется кислый рефлюкс, что можно объяснить увеличением внутрибрюшного давления у пациентов с избыточной массой тела и забросом щелочного содержимого двенадцатиперстной кишки в просвет желудка и пищевода (Бородина Г.В. и др.).Кроме того, при ожирении замедляется эвакуация содержимого желудка в двенадцатиперстную кишку. Как следствие — повышение давления в желудке и заброс его содержимого в пищевод в результате рефлюкса. У больных с избыточной массой тела и ожирением за счет гетерогенного спектра различных механизмов происходит альтерация фармакокинетического профиля принимаемых лекарственных препаратов, что может отразиться на их эффективности (Маев И.В.). ЛечениеМаксимальный эффект в терапии ожирения достигается при одновременном использовании нескольких методов воздействия на организм: гипокалорийная диета, физиотерапевтическое воздействие, медикаментозное лечение.У больных ГЭРБ и абдоминальным ожирением преобладают моторно-эвакуаторные нарушения и нормацидность. Поэтому им целесообразно назначать не ингибиторы протонной помпы, а прокинетики, способствующие нормализации двигательной функции ЖКТ. Среди последних предпочтительнее итоприд. Он комплексно воздействует на тонус и координацию ЖКТ и надежно устраняет симптомы диспепсии, при этом он лишён характерных для прокитнетиков побочных эффектов. Итоприд обладает минимальной способностью проникать через гематоэнцефалический барьер, что значительно снижает риск экстрапирамидных нарушений, гиперпролактинемии (часто встречающихся у больных ожирением).  Препарат периферического действия орлистат — блокатор кишечных липаз подавляет активность желудочно-кишечных липаз, уменьшает всасывание жиров, вызывает дефицит энергии и снижение массы тела. Уменьшая количество свободных жирных кислот и моноглицеридов в просвете кишки, данный препарат снижает растворимость и всасывание холестерина, гиперхолестеринемию. Орлистат действует изолированно в кишке, не затрагивая другие органы и системы. Поэтому его могут применять больные ожирением разных возрастных групп. Данная группа препаратов эффективна у больных с ограничительным пищевом поведении (при эмоциогенном и экстернальном в меньшей степени).
Препарат центрального действия сибутрамин — ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина также могут применять больные ожирением. Будучи препаратом центрального действия, сибутрамин непосредственно воздействует на изменения типов пищевого поведения (особенно при эмоциогенном и экстернальном), снижает количество потребляемой пищи, препятствует перееданию в ночное время.  Однако препарат противопоказан при повышенной чувствительности к нему, анорексии или булимии, наличии в анамнезе заболеваний сердечно-сосудистой системы (ишемической болезни сердца, хронический сердечной недостаточности, пороков сердца, тяжелой гипертонии, нарушениях кровообращения), тиреотоксикозе, нарушении функции печени и/или почек, доброкачественной гиперплазии предстательной железы, глаукомы. Кроме того, препарат не применяют при одновременном использовании ингибиторов моноаминоксидазы. Учитывая противопоказания к применению сибутрамина, при ожирении его следует назначать молодым пациентам без серьезных сопутствующих заболеваний (Звенигородская Л.А. и др.).
Материалы для профессионалов здравоохранения, затрагивающие проблематику ГЭРБ у пациентов с ожирениемСтатьи, тезисы конференций и авторефераты
Видео На сайте GastroScan.ru в разделе «Видео» имеются подраздел для пациентов «Популярная гастроэнтерология» и подраздел «Для врачей», содержащий видеозаписи докладов, лекций, вебинаров по различным направлениям гастроэнтерологии для профессионалов здравоохранения. Назад в раздел
| |||||||||||||
|
|
Информация на сайте www.GastroScan.ru предназначена для образовательных и научных целей. Условия использования.
| |||||||||||||
 |  | |||||||||||||
