Ректовагинальный свищ

Ректовагинальный свищ (англ. rectovaginal fistula) - это патологический, не существующий в норме ход, сообщающий просвет прямой кишки и влагалище.

Причина и механизм развития: чаще всего заболевание носит приобретенный характер, значительно реже является врожденным. Врожденные ректовагинальные свищи, как правило, лечатся в детском возрасте. Наиболее частыми причинами развития приобретенных ректовагинальных свищей являются:

• осложненные роды (затяжные роды, разрывы промежности, длительный безводный промежуток);
• повреждение стенки прямой кишки при различных хирургических вмешательствах на органах малого таза (гинекологические, проктологические операции);
• травматические повреждения перегородки, разграничивающей прямую кишку и влагалище (ректовагинальная перегородка);
• самопроизвольное вскрытие острого парапроктита в просвет влагалища;
• осложнения тяжелых воспалительных заболеваний толстой кишки (болезнь Крона).

Так как передняя стенка прямой кишки непосредственно граничит со стенкой влагалища на всем протяжении, любое повреждение перегородки между ними (ректовагинальной перегородки) приводит к выпадению слизистой оболочки прямой кишки в просвет влагалища. Это происходит в связи с тем, что давление в прямой кишке значительно превышает давление во влагалище. За 7-8 дней выпавшая слизистая прямой кишки прирастает к стенкам влагалища и формируется постоянное патологическое сообщение между этими двумя органами - ректовагинальный свищ.

Клиническая картина: самая характерная жалоба - выделение газов и кала из влагалища. Также нередко больные жалуются на выделение гноя из влагалища, боли в промежности, частые воспалительные заболевания мочевых и половых путей, затруднения или невозможность осуществления половых контактов. Данные симптомы создают непреодолимые препятствия в интимной жизни, могут угрожать распаду семьи или быть затруднением к ее созданию.

Лечение: диагностика и лечение ректовагинальных свищей, наиболее полноценно могут быть осуществлены в специализированных колопроктологических отделениях. Единственным методом радикального излечения является хирургический. В зависимости от сложности и уровня расположения свища существуют различные оперативные вмешательства. При ректовагинальном свище высокого уровня часто приходится выполнять операцию со стороны брюшной полости. Лечение может иметь многоэтапный характер, при этом одним из этапов является наложение противоестественного заднего прохода на переднюю брюшную стенку.

Прогноз: в целом прогноз благоприятный. В специализированных отделениях удается излечить более 96% пациенток.


Информация необходимая в послеоперационном периоде. В послеоперационном периоде, на протяжении первых 1-3 месяцев после операции, важными являются гигиенические мероприятия и регуляция частоты и консистенции стула. Необходимо добиваться регулярного ежедневного стула мягкой консистенции, не травмирующего раневые поверхности в анальном канале и прямой кишке.

При развитии затруднения опорожнения прямой кишки или запора необходимо добиться нормализации стула. Лечение запора, если оно не обусловлено причинами, требующими оперативного вмешательства, должно начинаться с назначения диеты, содержащей достаточное количество растительной клетчатки, кисломолочных продуктов, растительного масла. Из диеты исключаются копчености, соления, маринады, какао, шоколад, частично ограничиваются жареные блюда, колбасные изделия, ржаной хлеб. Старайтесь есть меньше хлеба и хлебобулочных изделий из пшеничной муки высшего сорта (особенно свежие, мягкие), макаронных изделий, блюд из манной крупы. Рекомендуется пища с большим содержанием клетчатки и балластных веществ (содержатся в продуктах растительного происхождения, прежде всего в зерновых). К продуктам, способствующим нормализации стула, относятся: свежий кефир, простокваша, ацидофилин. Положительный эффект оказывают размоченный в воде чернослив, инжир, настой из них, сливовый сок, вареная свекла, пюре из сухофруктов. Из первых блюд полезны супы, борщи, щи на крепком овощном отваре.

Диетологи рекомендуют пудинг из моркови, чернослива, яблок с добавлением лимона, свекольное пюре, винегрет с растительным маслом. По утрам натощак рекомендуется выпить стакан минеральной воды, фруктовый сок (сливовый, персиковый, абрикосовый) или горячий лимонный напиток. Послабляющее действие оказывают съеденные натощак тертая морковь, сырое яблоко, простокваша, 5-7 штук чернослива, вымытого и залитого с вечера кипятком. Кроме того, при общем удовлетворительном состоянии показаны прогулки и незначительная физическая нагрузка. Полезны утренняя гимнастика, физические упражнения с акцентом на мышцы живота, рекомендуются быстрая ходьба.

Лекарственная терапия запоров должна проводиться с большой осторожностью, кратковременными курсами, под контролем врача.

Несколько дополнительных рекомендаций при запорах:

1. Обратитесь к врачу и выясните, каким из вышеприведенных советов Вам можно воспользоваться.

2. Выпивайте 4-8 стаканов жидкости в день.

3. Ваша диета должна включать продукты, способствующие движению (перистальтике) кишечника. Рекомендуем хлеб грубого помола, хлебцы с отрубями, каши - гречневая, овсяная, пшеничная, перловая с молоком или растительным маслом, крупяные блюда. Включайте в свой рацион продукты, содержащие клетчатку (так в молочные коктейли диетологи рекомендуют добавлять сырые овощи и фрукты, орехи, проросшую пшеницу). Попробуйте овсяное печенье, кукурузные хлопья.

4. Некоторым пациентам хорошо помогают яблоки, инжир, финики, чай с лимоном.

5. Полезен отвар чернослива по утрам и на ночь.

6. Обязательно добавляйте в пищу отруби, начиная с одной чайной ложки в день. Затем это количество нужно увеличить до 4-6 ложек в сутки. Слишком быстрое увеличение дозы может вызвать жидкий стул и вздутие живота. Попробуйте добавлять отруби в каши, запеканки из риса или картофеля, в молочные продукты.

7. Во время лечения противоопухолевыми препаратами принимайте слабительные средства только в крайнем случае.

Инструментальные диагностические исследования.

• Всем пациентам с подозрением на ректовагинальный свищ рекомендуется выполнить кольпоскопию для осмотра стенок влагалища, шейки матки, визуализации зоны свищевого отверстия.
• Всем пациентам с подозрением на РВС рекомендуется проводить эндоскопическоеисследование всех отделов толстой кишки и терминального отдела подвздошной кишки(ректосигмоидоскопия, колоноскопия, видеоколоноскопия).
• Всем пациентам с ректовагинальными свищами рекомендуется проводить эндоанальное ультразвуковое исследование и/или МРТ малого таза с целью выявления свищевого хода, окончательного определения его топографии по отношению к влагалищу, прямой кишке и мышечным структурам таза, определения наличия и распространенности гнойных затеков.
• Всем пациентам с ректовагинальными свищами рекомендуется проводить исследование функции запирательного аппарата прямой кишки (сфинктерометрия) с целью определения функционального состояния мышечных структур.

Источник (кроме иллюстрации): Ректовагинальный свищ. Клинические рекомендации. Возрастная категория: взрослые. Минздрав России. 2022 г. Приложение В. Информация для пациента.

---

---

Материалы для профессионалов здравоохранения, затрагивающие проблематику ректовагинальных свищей

• Ректовагинальный свищ. Клинические рекомендации. Возрастная категория: взрослые. Минздрав России. 2022 г.


• Мудров А.А., Шелыгин Ю.А., Титов А.Ю. и др. Малоинвазивный подход при лечении ректовагинальных свищей высокого уровня (первый опыт применения «инвагинационного» метода). Колопроктология, 2018, №4(66), с.39-44.


• Грошилин В.С., Чернышова Е.В., Узунян Л.В. Опыт применения нового способа хирургического лечения ректовагинальных свищей // Тезисы V Съезда хирургов Юга России. 18-19 мая 2017 г. С. 282-283.


• Швецов В.К., Грошилин В.С., Мрыхин Г.А., Дмитриев А.В., Цыганков П.В. Совершенствование техники хирургического лечения ректовагинальных свищей неопухолевой этиологии // Альманах Института хирургии им. А.В. Вишневского. 2019. №1. С. 219-220.


• Наврузов С.Н., Маткаримов С.Р. и др. Хирургическое лечение послеродовых разрывов ректовагинальной перегородки сочетанных с недостаточностью анального сфинктера // Колопроктология. – 2008. - № 2 (24). С. 15-16.


• Клинические рекомендации. Колопроктология. Ректовагинальные свищи / под ред. Ю.А. Шелыгина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. С. 108-125.


• Пименова Е.С., Морозов Д.А. Функциональное исследование прямой кишки и мышц таза у пациентов с аноректальными мальформациями / Военная медицина. 2018, №2, С.55-57.

На сайте GastroScan.ru в разделе «Литература» имеется подраздел «Заболевания толстой кишки и ануса», содержащий публикации для профессионалов здравоохранения.

Назад в раздел