Clostridium difficile (Clostridioides difficile)

Клостридии диффициле (лат. Clostridioides difficile, традиционное наименование Clostridium difficile, синоним Peptoclostridium difficile) — вид повсеместно распространенных бактерий. Инфекции, вызванные Clostridioides difficile, являются основной причиной диарей и смертности в больницах.

Клостридии диффициле в современной систематике* бактерий

До недавнего времени вид клостридии диффициле относился к роду клостридии (Clostridium), который входит в семейство Clostridiaceae, порядок Clostridiales, класс Clostridia и именовался Clostridium difficile. В последнее время место этого вида в систематике бактерий несколько раз менялось, его реклассифицировали в род Peptoclostridium, присвоили наименование Peptoclostridium difficile, а в 2016 году перенесли во вновь организованный род Clostridioides который был включён в семейство Peptostreptococcaceae, те же порядок Clostridiales и класс Clostridia, тип Firmicutes, <группу без ранга> Terrabacteria group, царство Бактерии и поэтому стал именоваться Clostridioides difficile (допустимое эквивалентное имя Clostridium difficile.

*Исходя из соображений определённости и удобства пользования мы ориентируемся на систематику Национального центра биотехнологической информации США (National Center for Biotechnology Information), не утверждая, что она чем-то лучше или хуже других.

Clostridioides difficile. Общие сведения

Clostridioides difficile — грамположительные спорообразующие строго анаэробные бактерии, по форме представляющие собой большие удлиненные палочки с выпуклостью в середине. Clostridioides difficile способны длительное время сохраняться во внешней среде. Его споры устойчивы к тепловой обработке.

Clostridioides difficile обладает природной устойчивостью к большинству антибиотиков.

Токсикогенные штаммы Clostridioides difficile продуцируют несколько патогенных факторов. Наиболее изученными среди них являются:

• токсин А (энтеротоксин)
• токсин B (цитотоксин)
• белок, угнетающий перистальтику кишечника

Clostridium (Clostridioides) difficile у здорового человека

Clostridium difficile входят в состав нормальной микрофлоры желудочно-кишечного тракта (в основном заселяет толстую кишку, но может встречаться в тонкой кишке и в ротовой полости) и женских половых путей и, иногда, кожи. Clostridium difficile имеется в кишечнике примерно половины новорожденных, и у 3–15 % здоровых детей старше 2 лет и взрослых. Количество Clostridium difficile в составе нормальной микрофлоры кишечника здорового взрослого человека не превышает 0,01–0,001 %. Однако при приеме антибиотиков последняя цифра может возрастать до 15–40 %.

Антибиотикоассоциированные диареи и псевдомембранозный энтероколит, вызываемые Clostridium (Clostridioides) difficile

Анитибиотикоассоциированные диареи (ААД) — одно из осложнений, встречающееся у 5–25 % пациентов, принимающих антибиотики. Clostridium difficile — не единственная причина ААД, хотя и достаточно распространенная (примерно одна треть случаев). Причиной ААД также могут быть Salmonella spp., Clostridium perfringens тип А, Staphylococcus aureus, Klebsiella oxytoca, грибы рода candida и другие микроорганизмы. ААД — одна из широко распространенных внутрибольничных инфекций. Только в США ежегодно регистрируется до 1 млн. случаев ААД. Несмотря на значительное носительство Clostridium difficile, дети младенческого возраста практически не болеют ААД, вызванными Clostridium difficile.

Возникновение ААД обусловлено тем, что антибиотики подавляют не только патогенную, но и нормальную микрофлору кишечника, которая в обычных условиях не дает размножаться патогенным и условно-патогенным микроорганизмам. В результате воздействия антибиотиков на нормальную микрофлору количество устойчивых к лекарственным препаратам патогенных и условно-патогенных микробов (в том числе Clostridium difficile) в организме человека может значительно увеличиваться.

Причиной ААД может быть практически любое антимикробное средство, однако частота заболеваний существенно зависит от типа антибиотика (при этом почти не зависит от дозы). Наиболее часто ААД вызывает прием клиндамицина, цефалоспоринов, ампициллина.

Проявления ААД варьируются от легких диарей до тяжелого энтероколита, называемого «псевдомембранозный колит». Причиной псевдомембранозного колита в абсолютном большинстве случаев является инфекция Clostridium difficile.

Основным фактором риска возникновения тяжелых форм ААД, обусловленных Clostridium difficile является антибиотикотерапия. Даже однократный прием антибиотика широкого спектра действия, вне зависимости от дозы и способа введения, может привести к развитию ААД и псевдомембранозного колита. Фактором риска также является продолжительное пребывание в стационаре, особенно в одной палате с носителями Clostridium difficile.

Псевдомембранозный колит (Бунова С.С. и др.)

Псевдомембранозный колит характеризуется обильным частым водянистым поносом, иногда с примесью крови, слизи, гноя. Как правило, понос сопровождается лихорадкой, повышенной до 38,5–40°С температурой, умеренными или интенсивными болями в животе схваткообразного или постоянного характера. Летальность при отсутствии лечения заболевших псевдомембранозным колитом — 15–30 %

Особенностью инфекции Clostridium difficile являются ее частые рецидивы — в среднем 20–25%, причиной которых является связанные с нахождением в кишечнике спор Clostridium difficile или повторным заражением. Обычно после проведения лечения наступает выздоровление или улучшение, однако на 2–28-й день (в среднем через 3–7 дней) развивается рецидив, идентичный первоначальному эпизоду.

Диагностика и лечение ААД, вызываемых Clostridium (Clostridioides) difficile

Основными поражающими факторами человеческого организма при заболеваниях, вызываемых Clostridium difficile являются токсины А и В. Не все штаммы Clostridium difficile продуцируют эти токсины. С целью выявления инфицирования токсигогенными штаммами Clostridium difficile выполняют анализ кала на наличие в нем токсинов А и В или анализ кала — посев на Clostridium difficile. В норме результаты анализов должны быть отрицательны.

При выявлении ААД обязательно отменяют антибиотик, вызвавший заболевание. Лечение тяжелых случаев ААД и пседомембранозного колита включает терапию ванкомицином или метронидазолом, к которым чувствительны большинство штаммов Clostridium difficile. Не допустим прием антидиарейных лекарств и спазмолитиков из-за опасности развития тяжелого осложнения — токсического мегаколона.

Из пробиотиков эффективен Энтерол, содержащий лиофилизированные дрожжевые грибы Saccharomyces boulardi, обладающие прямым антимикробным действием в отношении не только Clostridium difficile, но и других микроорганизмов, способных вызвать ААД. Для профилактики развития ААД и восстановления микрофлоры кишечника после отмены антибиотика (ванкомицина или метронидазола) применяют препараты, содержащие штаммы представителей естественной микрофлоры: Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus rhamnosus, Bifidobacterium longum, Enterococcus faecium и других (Линекс, Бифиформ и т.п.).

Всемирная гастроэнтерологическая организация отмечает эффективность применения для лечения Clostridium difficile-ассоциированной диареи штамма Lactobacillus casei DN-114 001, а также для её профилактики следующих пробиотческих штаммов (Пробиотики и пребиотики. Практические рекомендации):

• Lactobacillus casei DN-114 001 в ферментированном молоке с Lactobacillus bulgaricus и Streptococcus thermophilus 10¹⁰ Кое, 2 раза в день
• Lactobacillus acidophilus + Bifidobacterium bifidum (специальные штаммы) — 2 х 10¹⁰ Кое каждого, 1 раз в день
• Saccharomyces cerevisiae (boulardii). Возраст 1 год — 2 х 10¹⁰ Кое в день
• Олигофруктоза — 4 гр, 3 раза в день по 4 г.

Антисекреторные препараты, как причина Clostridium (Clostridioides) difficile-ассоциированной диареи

В настоящее время доказана связь между лечением антисекреторными препаратами и развитием Clostridium difficile-ассоциированной диареи

Имеются исследования, показывающие, что у пациентов, получающих ингибиторы протонной помпы (ИПП), применяемые для подавления кислотопродукции в желудке, частота диарей, ассоциированных с инфекцией Clostridium difficile, увеличивается на 65% (Самсонов А.А., Одинцова А.Н.). Управление по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) опубликовало 8 февраля 2012 года сообщение, в котором предупреждает пациентов и врачей о том, что использование ингибиторов протонной помпы, возможно увеличивает риск Clostridium difficile-ассоциированных диарей. Для пациентов, принимающих ИПП и страдающих не проходящей диареей, необходимо рассматривать, как возможный диагноз, Clostridium difficile-ассоциированную диарею.

Также существует связь между терапией Н2-блокаторами и Clostridium difficile-ассоциированной диареи. При этом у пациентов, дополнительно получавших антибиотики, вероятность развития такой диареи значительно выше. Количество пациентов, которое надо пролечить Н2-блокаторами одного случая Clostridium difficile-ассоциированной диареи к 14 дню после выписки из стационара у пациентов, получавших или не получавших антибиотики, составило 58 и 425, соответственно (Tleyjeh I.M. et al, PLoS One. 2013;8(3):e56498).

Clostridium (Clostridioides) difficile — причина внутрибольничных инфекций

Clostridium difficile является наиболее частой причиной внутрибольничных инфекций желудочно-кишечного тракта. В США на них приходится до 90 % всех случаев заражений болезнями ЖКТ при пребывании в стационаре (или примерно 1 заболевший гастроэнтеритом по причине внутрибольничного заражения Clostridium difficile на 1000 госпитализированных). Основным путем передачи возбудителей является кишечно-оральный, причем, нередко от пациента через руки медицинского персонала и через обсемененное медицинское оборудование или объекты окружающей среды к другому пациенту.

Антибиотики, активные в отношении Clostridium (Clostridioides) difficile

Антибактериальные средства (из имеющих описание в данном справочнике), активные в отношении Clostridium difficile: ванкомицин, метронидазол, рифаксимин, тетрациклин, доксициклин, линкомицин. Clostridium difficile резистентны к ципрофлоксацину.

Безлотоксумаб — новое лекарство для предотвращения рецидивов инфекции Clostridium difficile

21 октября 2016 года FDA США допустило к применению на территории США новый препарат для предотвращения рецидивов инфекции Clostridium difficile у пациентов старше 18 лет — безлотоксумаб, торговое наименование Zinplava. Безлотоксумаб представляет собой моноклональное антитело, предназначенное для нейтрализации токсина B Clostridiumdifficile.

Заявителем регистрации является компания Merck & Co., Inc. (США).

В России, а также в странах Европейского Союза, безлотоксумаб не имеет регистрации.

Безлотоксумаб включён в АТХ с 2017 года. Он входит в группу «J06B Иммуноглобулины» и ему присвоен новый код J06BB21.

Clostridium difficile в МКБ-10

Clostridium difficile упоминается в Международной классификации болезней МКБ-10, в «Классе I. Некоторые инфекционные и паразитарные болезни (A00-B99)», в блоке «A00-A09 Кишечные инфекции», в рубрике «A04.7 Энтероколит, вызванный Clostridium difficile (Clostridium welchii)», имеющей уточнения: Пищевая интоксикация, обусловленная Clostridium difficile. Псевдомембранозный колит.

Материалы для профессионалов здравоохранения, затрагивающие роль Clostridium difficile в физиологии и патофизиологии человека и вопросы возниковения Clostridium difficile-ассоциированных диарей

Официальная информация, статьи, автореферат

• FDA сообщает: диарея, ассоциированная с Clostridium Difficile может быть связана с приемом ингибиторов протонной помпы. Релиз от 08 февраля 2012 года.


• Katz P.O., Gerson L.B., Vela M.F. Guidelines for the Diagnosis and Management of Gastroesophageal Reflux Disease // Am J Gastroenterol 2013; 108:308-328. Краткое изложение на русском.


• Фоминых Ю.А. Двигательные расстройства и нарушение микробиоты кишечника как гастроэнтерологический кластер метаболического синдрома: патогенетическое и клиническое значение. Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук,14.01.04 - внутренние болезни. ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, Санкт-Петербург


• Алиева А.М., Шулейкина И.М., Напалкова Н.Н. и др. Поражение пищевода у больной, перенесшей тотальную гастрэктомию по поводу аденокарциномы желудка // Материалы XXIII Объединенной Российской Гастронедели. РЖГГК. 2017. Т.XXVII. № 5. прил. 50. C. 4..

На сайте GastroScan.ru в разделе «Литература» имеется подраздел «Микрофлора, микробиоценоз, дисбиоз (дисбактериоз)», содержащий статьи, затрагивающие проблемы микробиоценоза и дисбиоза отделов ЖКТ человека.

Видео

Кадр из видео Вовк Е.И. Лекарственные препараты для лечения изжоги и заболеваний, ассоциированных с гиперацидностью. Клиническая фармакология

На сайте GastroScan.ru в разделе «Видео» имеются подраздел для пациентов «Популярная гастроэнтерология» и подразделы «Для врачей» и «Для студентов медицинских ВУЗов и ординаторов», содержащий видеозаписи докладов, лекций, вебинаров по различным направлениям гастроэнтерологии для профессионалов здравоохранения и обучающихся медицине.

Назад в раздел