Helicobacter pylori (хеликобактер пилори)

Приглашаем в Telegram-канал @Gastroenterology Если лечение не помогает Популярно о болезнях ЖКТ Кислотность
желудка

Представленная в разделе информация о лекарственных препаратах, методах диагностики и лечения предназначена для медицинских работников и не является инструкцией по применению.



хеликобактер пилориХеликобактер пилори (лат. Helicobacter pylori) — спиралевидная грамотрицательная микроаэрофильная бактерия, инфицирующая слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки. Иногда называют геликобактер пилори (см. Циммерман Я.С.).
Заблуждения, связанные с Helicobacter pylori
Нередко, при обнаружении Helicobacter pylori, пациенты начинают беспокоиться об их эрадикации (уничтожении). Само наличие Helicobacter pylori в желудочно-кишечном тракте не является причиной для немедленной терапии с применением антибиотиков или других средств. В России количество носителей Helicobacter pylori достигает 70 % населения и подавляющее большинство из них не страдает какими-либо заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Процедура эрадикации предполагает прием двух антибиотиков (например, кларитромицина и амоксициллина). У пациентов, имеющих повышенную чувствительность к антибиотикам, возможны аллергические реакции — от антибиотик-ассоциированной диареи (не тяжелое заболевание) до псевдомембранозного колита, вероятность возникновения которого мала, но процент летальных исходов большой. Кроме того, прием антибиотиков отрицательно воздействует на «дружественную» микрофлору кишечника, мочеполовых путей и способствует развитию резистентности к данному виду антибиотиков. Имеются данные, что после успешной эрадикации Helicobacter pylori в течение ближайших лет чаще всего наблюдается реинфекция слизистой желудка, которая уже через 3 года составляет 32±11 %, через 5 лет — 82–87%, а через 7 лет — 90,9% (Циммерман Я.С.).

Пока боль не проявилась, хеликобактериоз лечить не следует. Более того, у детей до восьмилетнего возраста вообще не рекомендуется проводить эрацикационную терапию, потому что у них иммунитет еще не сформирован, антитела к Helicobacter pylori не вырабатываются. Если у них провести эрадикацию до 8-летнего возраста, то через день, пообщавшись кратковременно с другими детьми, «схватят» эти бактерии (П.Л. Щербаков).

Helicobacter pylori однозначно требует эрадикации, если у больного имеется язва желудка или двенадцатиперстной кишки, МАLТома или если у него была резекция желудка по поводу рака. Многие авторитетные гастроэнтерологи (не все) в этот список включают также атрофический гастрит.

Эрадикация Helicobacter pylori может быть рекомендована для снижения риска развития рака желудка. Известно, что как минимум 90% случаев рака желука связаны с H. pylori-инфекцией (Старостин Б.Д.).

Helicobacter pylori Helicobacter pylori Helicobacter pylori
Helicobacter pylori от экспериментально моноинфицированных мышей (A), слизистой оболочки желудка человека (B) и культивированные на пластине агара (C). Как выделенных от экспериментально инфицированных мышей, так и при биопсии человека поверхность Helicobacter pylori является грубой, а жгутики имеют тенденцию склеиваться. За исключением коккоидной формы, морфология сравнительно хорошо сохраняется в культуре на агаре (С). Масштабные метки = 1 мкм. Источник: Stoffel M.H. et al. Distinction of Gastric Helicobacter spp. in Humans and Domestic Pets by Scanning Electron Microscopy / January 2001. DOI: 10.1046/j.1523-5378.2000.00036.x. Blackwell Science, 1083-4389/00/232–239. Inc. Volume 5 • Number 4 • 2000.
Этиология и патогенез инфекции Helicobacter pylori


Этиология и патогенез инфекции Helicobacter pylori (Netter F.H.)
Факторы вирулентности Helicobacter pylori
Известно несколько факторов вирулентности, позволяющих Helicobacter pylori заселять, а затем персистировать в организме хозяина (Скворцов В.В., Скворцова Е.М.).
  • Жгутики позволяют Helicobacter pylori передвигаться в желудочном соке и слое слизи.
  • Helicobacter pylori способен прикрепляться к плазмолемме эпителиальных клеток желудка и разрушать компоненты цитоскелета этих клеток.
  • Helicobacter pylori вырабатывает уреазу и каталазу. Уреаза расщепляет мочевину, содержащуюся в желудочном соке, что повышает рН непосредственного окружения микроба и защищает его от бактерицидного действия кислой среды желудка.
  • Helicobacter pylori способен подавлять некоторые иммунные реакции, в частности фагоцитоз.
  • Helicobacter pylori вырабатывает адгезины, способствующие адгезии бактерий к эпителиальным клеткам и затрудняющие их фагоцитоз полиморфно-ядерными лейкоцитами.
Язва двенадцатиперстной кишки, ассоциированная с Helicobacter pylori
Основным местом обитания Helicobacter pylori является слизистая оболочка антрального отдела желудка, пораженная воспалительно-атрофическим процессом — гастритом, ассоциированным с Helicobacter pylori. Для развития язвы двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori, необходимо наличие в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки участков желудочной метаплазии, которая в свою очередь связана с увеличение кислотности двенадцатиперстной кишки. Таким образом, язва двенадцатиперстной кишки, ассоциированная с Helicobacter pylori и дуоденит всегда развиваются на фоне кислотно-пептической агрессии в двенадцатиперсную кишку, т.е. одновременно являются и кислотно-зависимой патологией. При этом важнейшим фактором  гиперсекреции соляной кислоты в желудке является прямое влияние Helicobacter pylori на секреторный процесс путем избыточного ощелачивания антрального отдела желудка продуктами гидролиза мочевины уреазой, вырабатываемой Helicobacter pylori. Следствием избыточного хеликобактер пилориощелачивания является гипергастринемия, приводящая в свою очередь к гиперпродукции соляной кислоты. Нарушения в регуляции кислотообразования при ассоциированном с Helicobacter pylori гастрите также обусловлены самим процессом специфического воспаления и его медиаторами (цитокинами и эпидермальными факторами роста), синтезируемыми в слизистой оболочке антрального отдела желудка в ответ на инфицирование Helicobacter pylori, особенно выраженное у цитотоксичных штаммов. Данные штаммы могут не только вызывать выраженное воспаление в желудке, но и способствовать развитию деструктивных процессов – язвообразованию, в том числе в двенадцатиперстной кишки в участках желудочной метаплазии. Этому способствуют агрессивные факторы дуоденальной среды, снижение защитных свойств слизистого барьера, нарушение микроциркуляции (в том числе из-за Helicobacter pylori), наследственная предрасположенность. Все эти процессы приводят к появлению язвы (Маев И.В, Самсонов А.А.).
Схемы эрадикации Helicobacter pylori
Всемирной организаций здравоохранения к активным препаратам в отношении Helicobacter pylori отнесены метронидазол, тинидазол, коллоидный субцитрат висмута, кларитромицин, амоксициллин и тетрациклин (Подгорбунских Е.И., Маев И.В., Исаков В.А.).
Динамика резистентности к метронидазолу, кларитромицину и амоксициллину штаммов Н. pylori, выделенных от взрослых (а) и от детей (б)
Эрадикация Helicobacter pylori не всегда достигает цели. Очень широкое и неправильное применение распространенных антибактериальных средств привело к повышению устойчивости к ним Helicobacter pylori. На рисунке справа (взято из статьи Белоусовой Ю.Б., Карпова О.И., Белоусова Д.Ю. и Бекетова А.С.) показана динамика резистентности к метронидазолу, кларитромицину и амоксициллину штаммов Helicobacter pylori, выделенных от взрослых (сверху) и от детей (снизу). Признано, что в разных странах мира (разных регионах) целесообразно применение разных схем. Ниже даны рекомендации по эрадикации Helicobacter pylori, изложенные в Стандартах диагностики и лечения кислотозависимых и ассоциированных с Helicobacter pylori заболеваний принятых Научным обществом гастроэнтерологов России в 2010 г. Выбор схемы эрадикации зависит от наличия индивидуальной непереносимости пациентами конкретных лекарств, а также чувствительности штаммов Helicobacter pylori к этим лекарствам. Применение кларитромицина в эрадикационных схемах возможно лишь в регионах, где резистентность к нему менее 15–20 %. В регионах с резистентностью выше 20 % его использование целесообразно только после определения чувствительности Helicobacter pylori к кларитромицину бактериологическим методом или методом полимеразной цепной реакции.

Антациды могут применяться в комплексной терапии в качестве симптоматического средства и в монотерапии — до проведения рН-метрии и диагностики Helicobacter pylori.

Первая линии антигеликобактерной терапии

Вариант 1. Один из ингибиторов протонной помпы (ИПП) в стандартной дозировке (омепразол 20 мг, лансопразол 30 мг, пантопразол 40 мг, эзомепразол 20 мг, рабепразол 20 мг) 2 раза в день и амоксициллин (500 мг 4 раза в день или 1000 мг 2 раза в день) в сочетании с кларитромицином (500 мг 2 раза в день), или джозамицином (1000 мг 2 раза в день), или нифурателем (400 мг 2 раза в день) в течение 10–14 дней.

Вариант 2. Лекарства, используемые при варианте 1 (один из ИПП в стандартной дозировке, амоксициллин в сочетании с кларитромицином, или джозамицином, или нифурателем) с добавлением четвертого компонента — висмута трикалия дицитрата 120 мг 4 раза в день или 240 мг 2 раза в день в течение 10–14 дней.
Вариант 3 примеяется при наличии подтверждения рН-метрией
Вариант 3 (при наличии атрофии слизистой оболочки желудка с ахлоргидрией, подтвержденной при рН-метрии). Амоксициллин (500 мг 4 раза в день или 1000 мг 2 раза в день) в сочетании с в сочетании с кларитромицином (500 мг 2 раза в день) или джозамицином (1000 мг 2 раза в день), или нифурателем (400 мг 2 раза в день), и висмута трикалия дицитрат (120 мг 4 раза в день или 240 мг 2 раза в день) в течение 10-14 дней.

Примечание. При сохранении язвенного дефекта по результатам контрольной эндоскопии на 10–14-й день от начала лечения рекомендовано продолжить терапию висмута трикалия дицитратом (120 мг 4 раза в день или 240 мг 2 раза в день) и/или ИПП в половинной дозе в течение 2–3 недель. Пролонгированная терапия висмута трикалия дицитратом показана также в целях улучшения качества послеязвенного рубца и скорейшей редукции воспалительного инфильтрата

Вариант 4 (рекомендуется только пожилым больным в ситуациях, при которых полноценная антигеликобактерная терапия невозможна):

а) ИПП в стандартной дозировке в сочетании с амоксициллином (500 мг 4 раза в день или 1000 мг 2 раза в день) и висмута трикалия дицитратом (120 мг 4 раза в день или 240 мг 2 раза в день) в течение 14 дней

б) висмута трикалия дицитрат по 120 мг 4 раза в день в течение 28 дней. При наличии болей — короткий курс ИПП.

Вариант 5 (при наличии поливалентной аллергии к антибиотикам или отказе больного от антибактериальной терапии). Один из ИПП в стандартной дозировке в сочетании с 30 %-ным водным раствором прополиса (100 мл 2 раза в день натощак) в течение 14 дней.

Вторая линия антигеликобактерной терапии

Выполняется при отсутствии эрадикации Helicobacter pylori после терапии первой линии.

Вариант 1. Один из ИПП в стандартной дозировке, висмута трикалия дицитрат по 120 мг 4 раза в день, метронидазол по 500 мг 3 раза в день, тетрациклин 500 мг 4 раза в день в течение 10–14 дней.

Вариант 2. Один из ИПП в стандартной дозировке, амоксициллин (500 мг 4 раза в день или 1000 мг 2 раза в день) в сочетании с нитрофурановым препаратом: нифурателем (400 мг 2 раза в день) или фуразолидоном (100 мг 4 раза в день) и висмута трикалия дицитрат (120 мг 4 раза в день или 240 мг 2 раза в день) в течение 10–14 дней.

Вариант 3. Один из ИПП в стандартной дозировке, амоксициллин (500 мг 4 раза в день или 1000 мг 2 раза в день), рифаксимин (400 мг 2 раза в день), висмута трикалия дицитрат (120 мг 4 раза в день) в течение 14 дней.

Третья линия антигеликобактерной терапии

При отсутствии эрадикации Helicobacter pylori после лечения второй линии рекомендуется подбор терапии только после определения чувствительности Helicobacter pylori к антибиотикам.

В последнее десятилетие разработано большое число различных схем эрадикации Helicobacter pylori. Некоторые схемы на основе висмута трикалия дицитрата имеются в статье «Де-нол».

Советуем также ознакомиться с «Рекомендациями Британского общества гастроэнтерологов пациентам в отношении Helicobacter pylori».

Гибридная схема

По мнению некоторых исследователей, сегодня перспективной является гибридная терапия. Она включает 7-дневный курс ИПП (стандартная доза) и амоксициллина (1 г 2 раза в день) с последующим 7-дневным курсом четырехкомпонентной схемы с применением ИПП (стандартная доза), амоксициллина (1 г 2 раза в день), кларитромицина (500 мг 2 раза в день) и метронидазола (500 мг 2 раза в день) (Парцваниа-Виноградова Е.В.).
Исследования, доказывающие большую по сравнению с ингибиторами протонной помпы эффективность вонопразана при эрадикации Helicobacter pylori
Во время проведённых в Японии исследований* было установлено, что в рамках тройной эрадикационной терапии первой линии (с амоксициллином и кларитромицином) вонопразан обеспечивает лучшую частоту эрадикации Helicobacter pylori (около 98 %) чем лансопразол (примерно 76%) у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Аналогично, вонопразан продемонстрировал лучшую частоту эрадикации в комплексе с теми же антибиотиками в рамках терапии второй линии. Это объясняется тем, что вонопразан может поддерживать кислотность желудка в районе нейтральных значений дольше, чем ингибиторы протонной помпы, которые не могут обеспечивать такую кислотность в течение суток вне зависимости от дозы и частоты приёма.

* Murakami K., et al. Vonoprazan, a novel potassium-competitive acid blocker, as a component of first-line and second-line triple therapy for Helicobacter pylori eradication: a phase III, randomised, double-blind study / Gut doi:10.1136/gutjnl-2015-311304.

Также, согласно исследованию, выполненному Kachonsak Yongwatana в госпитале Phramongkutklao, Бангкок, Таиланд, десятидневная схема лечения, состоящая из вонопразана, левофлоксацина и амоксициллина даёт значительно более высокий уровень эрадикации H. pylori, чем стандартная двухнедельная терапия (93,4% против 83,7%). Кроме того, эта схема лечения лучше переносится: пациенты реже жалуются на горечь во рту (2,1% против 42,9%) и вздутие живота (5% против 12,1%).**

** Watson J. Shorter H. pylori Treatment With Vonoprazan Shows Better Results / Medscape Medical News / Conference News / ACG 2024 / November 04, 2024.

Исследования, сделанные в Ташкенте, доказали лучшую эффективность вонопразана по сравнению с эзомепразолом (Каримов М.М. и др., 2023).
Рекомендации «Маастрихт IV» в отношении схем эрадикации H. pylori
В 1987 г. была основана Европейская группа по изучению инфекции H. pyloriEuropean helicobacter pylori study group (EHSG), целью которой явилось содействие междисциплинарным исследованиям патогенеза H. pylori-ассоциированных заболеваний. По месту проведения первой согласительной конференции все соглашения называются Маастрихтскими. Четвертая согласительная конференция прошла во Флоренции в ноябре 2010 года. Выработка Guidelines (рекомендаций) по результатам этой конференции продолжалась два года. Схемы эрадикационной терапии в соответствии с консенсусом Маастрихт IV представлены на рисунке ниже (Маев И.В. и др.):

Схемы эрадикационной терапии H. pylori, рекомендуемые консенсусом Маастрихт IV (Маев И.В. и др.)
В России отсутствуют полномасштабные исследования, устанавливающие уровень распространённости резистентнных к кларитромицину штаммов H. pylori. Однако имеется несколько локальных исследований, в каждом из которых установлен в терминологии Маастрихта IV низкий уровень резистентности и, исходя из этого, в российских условиях, скорее всего, более целесообразно применять левую часть схемы, обозначенную зелёным.

Материалы для профессионалов здравоохранения, касающиеся заболеваний, ассоциированных с Helicobacter pylori

Статьи, методические рекомендации
На сайте GastroScan.ru в разделе «Литература» имеется подраздел «Helicobacter pylori», содержащий публикации для профессионалов здравоохранения, посвященные заболеваниям ЖКТ, ассоциированным с Helicobacter pylori.
Видео



Кадр из видео: Шурпо Е.М. Хронический гастрит
(лекция для студентов медицинского университета)




Кадр из видео: Серебровская Н.Б. Кафедра педиатрии МГМСУ им. А.И. Евдокимова.
Заболевания органов пищеварения у детей. Лекция для студентов





Кадр из видео: Филиппова М.П. Язвенная болезнь.
Лекция для 2-го курса ФКП МГМСУ им. А.И.Евдокимова





Кадр из видео: Краснова Е.Е. Заболевания верхних отделов пищеварительного тракта у детей.
Лекция для студентов ИвГМУ




Кадр из видео: Лебедева А.В. Кислотозависимые заболевания желудочно-
кишечного тракта
. Лекция для студентов ИвГМУ




Кадр из видео: Бережная И.В., Камлыгина М.В. Ингибиторы протонной
помпы. СИБР как осложнение




Кадр из видео: Эмбутниекс Ю.В. Аутоиммунный гастрит:
принципы диагностики и лечения





Кадр «Методы диагностики Hp-инфекции» из видеолекции Е.В. Гостищевой «Анатомо-физиологические особенности органов пищеварения у детей. Методика и методы исследования пищеварительной системы у детей» для студентов Медицинской академии имени С.И. Георгиевского Крымского федерального университета имени В.И. Вернадского




Кадр «Диагностика Helicobacter pylori» из видеолекции Бурсикова А.В. «Клинические и дополнительные методы исследования ЖКТ» для студентов 2-го курса Ивановской государственной медицинской академии (ИвГМА)




Кадр из видео: Волынец Г.В. Функциональные и воспалительные заболевания верхнего отдела пищеварительного тракта у детей




Кадр из видео: Мухаметова Е.М., Ипатова М.Г. Функциональные нарушения верхних отделов ЖКТ у детей: что, где, когда?




Кадр из видео: Парцваниа-Виноградова Е.В. Роль pH-метрии при кислотозависимых заболеваниях




Кадр из видео: Бордин Д.С. Простой и эффективный алгоритм лечения кислотозависимых заболеваний




Кадр из видео: Успенский Ю.П., Фоминых Ю.А. Ведение пациентов с гастритом в свете актуальных клинических рекомендаций МЗ РФ




Кадр из видео: Хлынова Р.И. 5 фактов об инфекции Helicobacter pylori

См. также видео: Хлынова Р.И. Влияние хеликобактерной инфекции на внегастральную патологию


На сайте GastroScan.ru в разделе «Видео» имеются подраздел для пациентов «Популярная гастроэнтерология» и подраздел «Для врачей», содержащий видеозаписи докладов, лекций, вебинаров по различным направлениям гастроэнтерологии для профессионалов здравоохранения.
Проведение эрадикации Helicobacter pylori у беременных и кормящих матерей
Эрадикация Helicobacter рylori согласно Маастрихтским консенсусам II-2000 и III-2005 у беременных не проводится. Решение вопроса о проведении эрадикации Helicobacter рylori ставится после родоразрешения и окончания периода кормления грудью (Ребров Б.А., Комарова Е.Б.).
Распространённость Helicobacter pylori в разных странах и в России
По данным Всемирной гастроэнтерологической организации (Helicobacter pylori в развивающихся странах, 2010, WGO) более половины населения Земли является носителями Helicobacter pylori), при этом частота инфицированности значительно варьируется между различными странами, а также внутри этих стран. В целом, инфицированность возрастает с возрастом. В развивающихся странах инфицированность Helicobacter pylori значительно более выражена у лиц молодого возраста, чем в развитых странах.

ВГО приводит следующие цифры:

Страна (регион) Возрастные группы Частота инфицированности
Европа
Восточная Европа взрослые 70 %
Западная Европа взрослые 30-50 %
Албания 16-64 70,7 %
Болгария 1-17 61,7 %
Чехия 5-100 42,1 %
Эстония 25-50 69 %
Германия 50-74 48,8 %
Исландия 25-50 36 %
Нидерланды 2-4 1,2 %
Сербия 7-18 36,4 %
Швеция 25-50 11 %
Северная Америка
Канада 5-18 7,1 %
Канада 50-80 23,1 %
США и Канада взрослые 30 %
Азия
Сибирь 5 30 %
Сибирь 15-20 63 %
Сибирь взрослые 85 %
Бангладеш взрослые > 90 %
Индия 0-4 22 %
Индия 10-19 87 %
Индия взрослые 88 %
Япония взрослые 55-70 %
Австралия и Океания
Австралия взрослые 20 %

Причиной разной инфицированности может быть социоэкономическое различие между популяциями. Заражение Helicobacter pylori в основном происходит орально-оральным или фекально-оральным путями. Отсутствие санитарии, безопасной питьевой воды, базовых понятий о гигиене, а также ограниченная диета и большое скопление населения, могут играть роль в высокой распространенности инфекции.

Россия относится к странам с очень высокой распространенностью хеликобактерной инфекции. В некоторых регионах, например, в Восточной Сибири, эта цифра превышает 90% и в монголоидной, и в европеоидной популяции. В Москве инфицированность Helicobacter pylori ниже. По данным ЦНИИ Гастроэнтерологии около 60% жителей ВАО Москвы – носители хеликобактера. Хотя в отдельных группах населения хеликобактер более распространен. В частности, среди работников промышленных предприятий Москвы инфицированы Helicobacter pylori 88 % (Бордин Д.С.).

Приказом Минздравсоцразвития России №1664н от 27 декабря 2011 г. «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг» медицинская услуга «A26.06.033 Определение антител к геликобактеру пилори (Helicobacter pylori) в крови» включена в номенклатуру медицинских услуг, раздел 26.
Helicobacter pylori в систематике бактерий
Helicobacter pylori относится к роду Helicobacter, который входит в семейство Helicobacteraceae, порядок Campylobacterales, класс Epsilonproteobacteria, подтип delta/epsilon subdivisions, тип Proteobacteria, царство Бактерии. Ранее Helicobacter pylori назывался Campylobacter pyloridis и включался в состав рода кампилобактер (Campylobacter). Кошки также могут быть инфицированы Helicobacter pylori
Helicobacter pylori у животных
Кроме человека, Helicobacter pylori колонизирует желудок у кошек и обезьян-приматов.
Helicobacter pylori в МКБ-10
Helicobacter pylori упоминается в «Классе I. Некоторые инфекционные и паразитарные болезни (A00-B99)» Международной классификации болезней МКБ-10, бактерия включена в блок «B95-B98 Бактериальные, вирусные и другие инфекционные агенты» и имеет код рубрики «B98.0 Helicobacter pylori [H. pylori] как причина болезней, классифицированных в других рубриках». Данный код предназначен для использования в качестве дополнительного, когда целесообразно идентифицировать инфекционных агентов болезней, классифицированных в других рубриках.

Назад в раздел

Диагностика болезней ЖКТ Симптомы болезней ЖКТ Видео
для пациентов
Изжога и ГЭРБ

Яндекс.Метрика

Логотип Исток-Системы

Информация на сайте www.GastroScan.ru предназначена для образовательных и научных целей. Условия использования.