Дуоденогастральный рефлюкс (ДГР)

Физиологический дуоденогастральный рефлюкс (Губергриц Н.Б. и др.)

Дуоденогастральный рефлюкс (ДГР) — заброс содержимого двенадцатиперстной кишки в желудок. Допустимый вариант написания: дуодено-гастральный рефлюкс. Некорректные наименования: дуодено гастральный рефлюкс, дуоденальный рефлюкс, желудочный рефлюкс, гастродуоденальный рефлюкс.

Дуоденогастральный рефлюкс встречается у 15 % здоровых людей. В то же время, дуоденогастральный рефлюкс часто является синдромом, сопровождающим многие заболевания верхних отделов желудочно-кишечного тракта: хронические гастриты, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь.

Если содержимое двенадцатиперстной кишки забрасывается не только в желудок, но и в пищевод, то такой рефлюкс называется дуоденогастроэзофагеальным.

Существующий в течение длительного времени дуоденогастральный рефлюкс приводит к возникновению рефлюкс-гастрита, язвы желудка и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

В клинической картине при выраженных дуоденогастральных рефлюксах отмечается большая частота и выраженность болевого и диспепсического синдромов, обложенность языка желтым налетом, диффузная болезненность живота при пальпации. Дуоденогастральные рефлюксы очень часто сочетаются с патологическим гастроэзофагеальными рефлюксами (Пахомовская Н.Л. и др.).

Показатель кислотности и число дуодено-гастральных рефлюксов у здоровых людей

В таблице приведены средние количественные оценки кислотности и дуоденогастральных рефлюксов у «здоровых» (не имеющих жалоб на гастроэнтерологические проблемы и не имеющих каких-либо субъективных ощущений) людей (Колесникова И.Ю., 2009):

Показатель	Сутки	День	Ночь
Средняя кислотность тела желудка, ед. рН	3,2	3,1	3,3
Средняя кислотность антрума желудка, ед. рН	4,0	3,6	4,4
Общее число ДГР	64	31	34
Продолжительность ДГР, %	40	35	47
Число ДГР длительностью более 5 мин	29	12	18
Число ДГР, достигающих тела желудка	11	5	6

Дуоденогастральный рефлюкс, как причина рефлюкс-гастрита

Дуодено-гастральный рефлюкс часто является причиной так называемого рефлюкс-гастрита (относящегося по современной классификации к химическим гастритатам или гастритам типа С). Забрасываемое содержимое двенадцатиперстной кишки в желудок оказывает повреждающее действие вследствие постоянной травматизации слизистой оболочки желудка. Желчные кислоты, обладающие детергентными свойствами, способствуют солюбилизации липидов мембран поверхностного эпителия. Такой эффект зависит от концентрации, уровня конъюгации и гидроксилирования желчных кислот и, что очень важно, от кислотности желудка. В кислой среде слизистую оболочку повреждают только тауриновые конъюгаты, другие конъюгаты в таких условиях выпадают в осадок. Напротив, при высоких значениях рН, что особенно характерно для культи резецированного желудка, неконъюгированные и дигидроксильные желчные кислоты обладают значительно большими повреждающими свойствами, чем конъюгированные и тригидроксильные. Определенную роль в повреждении желудочного эпителия играет и лизолецитин, образующийся при дуоденальном гидролизе лецитина панкреатической фосфолипазой (Бабак О.Я.).

Конференция «Пищевод 2013. Нейрогастроэнтерология, моторика, кислотозависимые заболевания». Выступает академик РАН В.Т. Ивашкин. На экране внутрижелудочная рН-грамма с дуоденогастральными рефлюксами, полученная в лаборатории профессора А.С. Трухманова.

Лечение дуоденогастральных рефлюксов с помощью диоктаэдрического смектита (Смекты)

Дуоденогастральные рефлюксы, если они существуют в течение длительного времени, могут привести к развитию хронического гастрита (рефлюкс-гастрита типа С), атрофии, сопровождающихся развитием кишечной метаплазии, дальнейшим прогрессированием пролиферативных процессов и возможным развитием дисплазии различной степени выраженности, что увеличивает риск малигнизации. ДГР определяется как любое увеличение рН тела желудка выше 5,0, не связанное с приёмом пищи. ДГР считается выраженным, если длительность всех ДГР превышает 10% времени мониторирования рН тела желудка. На рисунке ниже представлена рН-грамма пациента Д., 48 лет. При поступлении больной предъявлял жалобы на тяжесть и дискомфорт в эпигастрии, периодически возникающую изжогу. При проведении суточной рН-метрии в теле желудка выявлена гиперацидность и продолжительные выраженные ДГР, преимущественно в ночные и утренние часы (Сторонова О.А., Трухманов А.С.):



Учитывая данные рН-метрии пациенту был назначен курс диоктаэдрического смектита по 1 пакетику 3-4 раза в день после еды (через 1,5 часа) и на ночь. При контрольной рН-метрии через 2 недели выявляются минимальные явления ДГР в утренние часы (см. следующий рисунок). Непрерывный курс лечения составил 1 месяц. Далее была назначена поддерживающая терапия по 1 пакетику на ночь (Сторонова О.А., Трухманов А.С.).

Роль дуодено-гастрального рефлюкса в развитии ГЭРБ

Гастроэзофагеальные рефлюксы нередко сочетаются с дуоденогастральными. При попадании на эзофагеальный эпителий пищевода дуоденальное содержимое выполняет в дополнении к желудочному содержимому роль патогенетического фактора в развитии поражения пищевода. Дуоденогастроэзофагеальный рефлюкс уcугубляет гастродуоденальный рефлюкс, так как является причиной:

• повышения внутрижелудочного давления и, таким образом, увеличения риска гастроэзофагеального рефлюкса


• воздействия на стенки пищевода агрессивных факторов содержимого двенадцатиперстной кишки: желчных кислот, лизолецитина и панкреатических ферментов.

Повреждение слизистой оболочки желудка дуоденальным содержимым приводит к «специализированной» кишечной метаплазии — специфического признака пищевода Барретта — одного из осложнений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни — заболевания с высоким риском развития аденокарциномы пищевода (Бабак О.Я.).

Клинико-функциональные варианты язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, в зависимости от дуоденогастральных рефлюксов

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ЯБДК), в зависимости от особенностей ДГР, может протекать в виде трех клинико-функциональных вариантов. Данные суточной рН-метрии позволяют выделить три различных функциональных варианта ДГР при язве двенадцатиперстной кишки. В таблице ниже приведены соответствующие средние показатели для этих трех вариантов ДГР (Колесникова И.Ю., 2009):

Показатель	Период суток	Клинико-функциональный вариант ЯБДК
		I-ый	II-ой	III-ий
Средняя кислотность тела желудка, ед. рН	день	2,4	2,5	2,1
	ночь	2,1	2,7	1,6
	сутки	2,4	2,6	1,8
Средняя кислотность антрума желудка, ед. рН	день	2,3	2,7	2,1
	ночь	2,9	3,4	2,2
	сутки	2,8	3,1	2,2
Продолжительность ДГР, %	день	26	29	10
	ночь	36	42	12
	сутки	30	33	10
Общее число ДГР	день	15	12	8
	ночь	26	17	10
	сутки	41	29	18
Число ДГР, достигающих тела желудка	день	1	5	0
	ночь	3	6	0
	сутки	4	11	0

Методы исследования дуоденогастрального рефлюкса

Достоверная диагностика дуоденогастральных рефлюксов возможна по данным суточной рН-метрии. Для исключения буферного влияния пищи и лекарств анализируются колебания кислотности в ночное время. Дуоденогастральным рефлюксом считается подъем рН в теле желудка выше 3,0 (Пахомовская Н.Л. и др.).

Эффективным способом исследования дуоденогастральных рефлюксов также является электрогастроэнтерография, которая предоставляет полную информацию о сократительной способности желудка и двенадцатиперстной кишки, выявляет отличия физиологического и патологического рефлюкса и влияет на способы лечения язвенной болезни (Ступин В.А. и др.). Данные о дуоденогастральных рефлюксах электрогастрографически, чаще всего совпадают с данными, полученными с помощью внутрижелудочной рН-метрии и гастроскопии (Пономарева А.П. и др.). Для обнаружения дуоденогастральных рефлюксов используется фиброэзофагодуоденгастроскопия, однако по мнению некоторых авторов, она сама может провоцировать ДГР и, таким образом, приводить к гипердиагностике (Альбужи Т., Санников О.Р.). Признаком, по которому при гастроскопии определяют наличие дуоденогастральных рефлюксов, является наличие примеси желчи в желудочном соке.

Материалы для профессионалов здравоохранения, касающиеся вопросов проявления, диагностики и лечения дуоденогастрального рефлюкса

Статьи, авторефераты, пособия для врачей

• Волков В.С., Колесникова И.Ю. Дуоденогастральный рефлюкс и язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки – расставим точки над «I» // Верхневолжский медицинский журнал. – 2010. – Т. 8. – вып. 1. – С. 26–29.


• Гнусаев С.Ф., Иванова И.И., Апенченко Ю.С. Диагностика гастроэзофагеального рефлюкса при заболеваниях верхних отделов пищеварительного тракта у детей (пособие для врачей). - М:. 2003. - 50 с.


• Бабак О.Я. Желчный рефлюкс: современные взгляды на патогенез и лечение // Сучасна гастроентерологія. (Украина) – 2003. – № 1. – (11).


• Санников О.Р. Оптимизация диагностики дуоденогастрального рефлюкса у больных после холецистэктомии. Автореферат дисс. к.м.н., 14.00.27 - хирургия. ПГМА им. Е.Н. Вагнера, Пермь, 2007.


• Колесникова И.Ю. Клинико-функциональные варианты язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в свете особенностей дуоденогастрального рефлюкса. Автореферат дисс. д.м.н., 14.00.05 - внутренние болезни. ТГМА, Москва, 2009.


• Белоусов С.С., Муратов С.В., Ахмад А.М. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и дуоденогастральный рефлюкс. – Н. Новгород. – 2005. – 120 с. (оглавление).


• Голубева Е.Ю. Ритм кислотообразования у школьников с патологией гастродуоденальной зоны при вегетативной дисфункции. Автореферат дисс. к.м.н., 14.00.09 - педиатрия. СПбМАПО, Санкт-Петербург, 2003 г.


• Барт Б.Я., Михайлусов С.В., Михайлусова М.П., Мельников К.В., Николаева А.С. Дуоденогастральный рефлюкс в клинической практике // Российский медицинский журнал. 2013. № 1. С. 18–22.


• Мазуренко Н.Н. Дуоденогастральный рефлюкс у детей: современный взгляд на проблему // Вестник ВГМУ. – 2018. – Том 17, №1. – С. 23-33.


• Галиев Ш.З., Амиров Н.Б. Дуоденогастральный рефлюкс как причина развития рефлюкс-гастрита // Вестник современной клинической медицины. – 2015. - Т. 8. - Вып. 2. С. 50-61.


• Ивашкин В.Т., Маев И.В., Лапина Т.Л. и др. H. pylori-ассоциированный, постэрадикационный и негеликобактерный гастриты: алгоритм диагностики и лечения (обзор литературы и резолюция Совета экспертов РГА). РЖГГК. 2024;34(3):7–23.

На сайте GastroScan.ru в разделе «Литература» имеется подраздел «Дуоденогастральный рефлюкс», содержащий публикации, посвященные дуоденогастральным рефлюксам и их лечению.

Видео

Кадр из видео Стремоухов А.А. Болезни пищевода. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь




Кадр из видео Губергриц Н.Б. Мелодия пищеварения




Кадр из видео Вьючнова Е.С. Тактика ведения пациентов с дуоденогастральным/билиарным рефлюксом

На сайте GastroScan.ru в разделе «Видео» имеется подраздел «Для врачей», содержащий видеозаписи докладов, лекций, вебинаров по различным направлениям гастроэнтерологии для профессионалов здравоохранения.

Назад в раздел