|
рН-метрия - это просто!
Введение
В соответствии с нормативными документами кабинеты и отделения гастроэнтерологии оснащаются приборами для внутрижелудочной рН-метрии.
Получили распространение три вида рН-метрии.
|
Кратковременная рН-метрия
Выполняется с помощью прибора "Гастроскан-5М" (рис. 1), натощак, в течение от 30 мин до 3 часов. Исследуется базальная и стимулированная кислотность, проводятся щелочные или лекарственные тесты. рН-зонд вводится перорально.
|
Рис. 1. Кратковременная рН-метрия ("Гастроскан-5М")
|
Суточная рН-метрия
Выполняется в условиях обычной жизни больного в течение 24 часов с помощью прибора "Гастроскан-24" (рис. 2) или приборов "Гастроскан-ГЭМ", в котором есть ещё режим электрогастроэнтерографии, или "Гастроскан-ИАМ", который выполняет рН-импедансометрию. рН-зонд вводится трансназально.
|
Рис. 2. Суточная рН-метрия ("Гастроскан-24")
|
Эндоскопическая рН-метрия
Выполняется во время эндоскопического исследования при помощи прибора "АГМ-03" (рис. 3). рН-зонд вводится в желудок через инструментальный канал эндоскопа.
|
Рис. 3. Эндоскопическая рН-метрия ("АГМ-03")
|
|
Процесс рН-метрии состоит из нескольких этапов:
• подготовка пациента;
• подготовка прибора, его калибровка;
• введение рН-зонда пациенту и его правильное позиционирование;
• проведение исследования;
• формирование заключения;
• обработка рН-зонда в т.ч. его стерилизация.
Практика показывает, что наибольшие трудности у врачей вызывает калибровка прибора, правильное позиционирование измерительных электродов рН-зонда в ЖКТ, формирование заключения и стерилизация рН-зонда.
Калибровка прибора
Среди операций по подготовке прибора к работе больше всего времени (20-30 мин) занимает его калибровка вместе с рН-зондом при помощи буферных растворов. Эта процедура подробно описана в «Инструкции для медицинского персонала», прилагаемой к прибору.
Сэкономим Ваше время.
При решении ряда диагностических задач не требуется очень высокая точность определения рН. рН-зонды, выпускаемые НПП "Исток-Система" весьма стабильно сохраняют свои параметры при условии их правильного хранения. Это даёт возможность дать следующую рекомендацию.
В приборе, как правило, имеются результаты калибровки, проведённой ранее. Воспользуйтесь ими, предварительно проверив работоспособность рН-зонда.
|
Наиболее простой способ проверки работоспособности рН-зонда заключается в измерении кислотности электродной пасты, нанесённой на рабочую поверхность электрода сравнения (рис. 4). Измерение проводится последовательно всеми тремя измерительными электродами (у эндоскопического рН-зонда электрод один), предварительно промытыми и зачищенными ластиком. Кислотность пасты лежит в пределах рН=4,8-5,8.
Если показания прибора лежат в этих пределах, переходите к исследованию.
|
Рис. 4. Проверка работоспособности рН-зонда при помощи электродной пасты
|
Второй, более надёжный, но и более сложный способ проверки работоспособности рН-зонда заключается в измерении кислотности имеющегося у вас в пробирке буферного раствора с рН=9,18, при 37°С (рис. 5). Не забудьте перед измерением зачистить ластиком измерительные электроды и обеспечить контакт с раствором не только измерительных электродов рН-зонда, но и его электрода сравнения через ниточный капилляр калибровочной насадки (рис. 5).
Если показания прибора не отличаются от надписи на пробирке более чем на 0,5 рН, переходите к исследованию.
|
Рис. 5. Проверка работоспособности рН-зонда при помощи буферного раствора
|
Конечно же, если вам необходима более высокая точность измерений или результаты предыдущей калибровки не сохранились, то придётся калибровать прибор по всем правилам. Напомним, что современные версии приборов, позволяют осуществлять калибровку либо по 4-м буферным растворам с рН=1,65, 4,01, 6,86 и 9,18, либо по двум с рН=4,01 и 9,18. Готовятся к выпуску приборы с калибровкой по двум растворам с рН=1,2 и 9,18. Выбирайте калибровку по двум растворам – и быстрее, и точнее.
|
Установка (позиционирование) рН-зонда
Введение рН-зондов пациенту, как правило, не вызывает трудностей у медицинского персонала.
Вопросы возникают при определении местонахождения измерительных электродов в ЖКТ, если применить рентген для этой цели нет возможности. В этом случае сделайте так.
Сначала с помощью рН-метрии определите местоположение нижнего края нижнего пищеводного сфинктера (НПС).
Для этого подключите рН-зонд к прибору, работающему в режиме просмотра текущих величин рН.
Начните вводить рН-зонд в желудок, наблюдая за показаниями рН с 1-ого измерительного электрода (рис. 6). Как только увидите скачок рН с величин 6-7 ед. (рН в пищеводе, практически нейтральная среда) до величин 1-3 (рН в кардиальном отделе желудка, кислая среда), значит, вы нашли нижний край НПС (рис. 6 и 7).
|
|
Рис. 6. Изменение рН в зависимости от глубины введения рН-зонда в ЖКТ
|
Рис. 7. Первый электрод на нижнем крае НПС
|
Дальнейшие Ваши действия зависят от поставленной задачи.
Для проведения внутрижелудочной рН-метрии все три электрода находятся в желудке (кардия – тело – антрум). Следовательно, надо дополнительно ввести рН-зонд на глубину 28 см. (рис. 8).
При исследовании обычных рефлюксов в пищеводе электроды располагаются в позиции пищевод (5 см выше верхнего края НПС) – кардия – тело. Следовательно, от позиции рис. 7 надо ввести рН-зонд дополнительно на 16 см (рис. 9).
|
Рис. 8. Установка рН-зонда для проведения суточной и кратковременной внутрижелудочной рН-метрии
|
Рис. 9. Установка рН-зонда для определения обычных рефлюксов и суточной рН-метрии желудка
|
При исследовании высоких и обычных рефлюксов электроды располагаются в позиции пищевод (17 см выше верхнего края НПС) – пищевод (5 см выше верхнего края НПС) – кардия. Следовательно, от позиции рис. 7 надо ввести рН-зонд дополнительно на 4 см (рис. 10).
Выше приведённые примеры ориентированы на взрослый рН-зонд с расстоянием между электродами 12 см. При расчёте глубины введения рН-зондов у детей следует вместо 12 см взять расстояние между электродами рН-зонда, имеющегося у вас, и принять длину НПС 2 см, а не 3 см.
|
Рис. 10. Установка рН-зонда для определения обычных и высоких рефлюксов
|
|
Дополнительная информация в разделах "Трансназальное введение рН-зонда", "Пероральное введение рН-зонда".
|
Критерии формирования заключения при суточной рН-метрии
Для мониторинга рН в пищеводе и желудке используются приборы "Гастроскан-24", "Гастроскан-ЭКГ" или "Гастроскан-ГЭМ".
Суточная рН-метрия пищевода
Суточная рН-метрия пищевода позволяет определить наличие или отсутствие гастроэзофагеальных рефлюксов (ГЭР) и установить период времени, в течение которого слизистая оболочка пищевода подвергается воздействию соляной кислоты, а также оценить эффективность пищеводного клиренса.
Степень тяжести ГЭР оценивают по показателям в табл. 4.
Последние два параметра в табл. 4 характеризуют способность пищевода к самоочищению.
Кроме перечисленных параметров часто используют показатель (индекс) ДеМеестера, интегрально объединяющий все эти параметры. При величине показателя более 14,72 делается заключение о наличии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.
Таблица 4. Степень тяжести рефлюкса (суточная рН-метрия)
|
Показатель
|
Норма
|
ГЭР легкого течения
|
ГЭР средней степени тяжести
|
Выраженный ГЭР
|
|
Время с рН<4, общее, %
|
менее 4,5
|
4,5 – 6,0
|
6,0 – 7,5
|
более 7,5
|
|
Время с рН<4, стоя, %
|
менее 8,4
|
8,4 – 9,3
|
9,3 – 10,2
|
более 10,2
|
|
Время с рН<4, лежа, %
|
менее 3,5
|
3,5 – 4,0
|
4,0 – 4,5
|
более 4,5
|
|
Число рефлюксов с рН < 4
|
менее 47
|
47 – 56
|
56 – 67
|
более 67
|
|
Число рефлюксов продолжительностью более 5 мин
|
менее 3,5
|
3,5 – 4,0
|
4,0 – 6,5
|
более 6,5
|
|
Наиболее продолжительный рефлюкс, мин
|
менее 20
|
20 – 46
|
46 – 66
|
более 66
|
Суточная рН-метрия желудка
Основным показателем мониторинга рН желудка является суммарное время с рН более 4. Этот режим используют, как правило, для подбора антисекреторных препаратов и режима их приёма. Для быстрой репарации язв желудка и двенадцатиперстной кишки необходимо обеспечивать рН более 4 ед. в течение 18-20 часов (80%) в сутки (правило Белла).
|
Критерии формирования заключения при эндоскопической рН-метрии
Во время проведения эндоскопического осмотра верхних отделов ЖКТ накожный электрод сравнения рН-зонда, подключённого к прибору "АГМ-03", присоединяется к запястью пациента. Измерительный электрод рН-зонда проводится через инструментальный канал эндоскопа и погружается в "озерцо" – содержимое желудка, располагающееся на большой кривизне, на границе тела и свода желудка (рис. 11). Показания прибора записываются.
Затем под визуальным контролем осуществляется контакт торца рН-зонда со слизистой оболочкой в контрольных точках (рис. 12) и результат измерения сравнивается с показателями рН в этих точках у здоровых (табл. 5).
|
Рис. 11. Измерение рН в "озерце"
|
Рис. 12. Контрольные точки при эндоскопической рН-метрии
|
Таблица 5. рН в контрольных точках у здоровых
|
Локализация точек измерения
|
Величина рН у здоровых
|
|
"Озерцо"
|
1,3 – 1,6
|
|
Свод желудка
|
1,6 – 2,4
|
|
Тело желудка, задняя стенка
|
1,1 – 1,3
|
|
Тело желудка, передняя стенка
|
1,0 –1,2
|
|
Антральный отдел, малая кривизна
|
4,2 – 5,0
|
|
Антральный отдел, большая кривизна
|
4,2 – 5,0
|
|
Луковица ДПК, передняя стенка
|
6,2 – 6,8
|
Эндоскопическое исследование, сопровождающееся эмоциональным напряжением и механическим раздражением желудка, является стимулятором кислотопродукции. Поэтому кислотность, определяемую при эндоскопической рН-метрии, относят к стимулированной кислотности. Активность кислотообразования оценивается по данным рН в теле и своде желудка:
• рН >5,0 – анацидное состояние;
• рН 2,1 – 5,0 – гипоацидное состояние;
• рН 1,2 – 2,0 – нормацидное состояние;
• рН <1,2 – гиперацидное состояние.
Ощелачивающая функция антрального отдела считается сохраненной при рН>5 в средней трети антрального отдела.
|
Стерилизация рН-зонда
После окончания исследования промойте рабочую часть рН-зонда от слизи поролоновой губкой с мылом и простерилизуйте. Для стерилизации пригодны те же растворы, которые используются для обработки эндоскопов (табл. 6). Например, «Клиндезин-Окси». Для стерилизации достаточно 15 минут выдержки в нём при комнатной температуре. Стерилизуется только рабочая часть рН-зонда, вводимая в ЖКТ. Накожный электрод достаточно протереть спиртом.
Таблица 6. Химические средства для стерилизации рН-зондов
|
Название средства (производитель, страна)
|
Концентрация рабочего раствора, %
|
Время выдержки, мин
|
|
«Септустерил» («Уралстинол БиО», Россия)
|
15
20
|
60
45
|
|
«Бриллиант» («Гигиена-Мед», Россия)
|
20
|
90
|
|
«Деланокс» («Петроспирт», Россия)
|
50
100
|
15
10
|
|
«Клиндезин-Окси» («Метрекс Рисёрч Корпорейшен, США)
|
100
|
15
|
|
«ДВУ-5» («Дезснаб-Трейд», Россия)
|
3,0
5,0
|
60
30
|
|
Перекись водорода
|
6
|
360
|
Ни в коем случае не нагревайте растворы, вы испортите рН-зонд!
|
|
Некоторые публикации по рН-метрии
На сайте GastroScan.ru в разделе «Литература» имеется подраздел «рН-метрия желудка и двенадцатиперстной кишки», содержащий публикации для профессионалов здравоохранения.
|
