Анализ симптомов при суточной рН-метрии

Введение

В данных алгоритмах, реализованных в программе обработки суточных рН-грамм (далее программе), анализируются кратковременные причинно-следственные корреляции некоторых симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) с рефлюксами в пищеводе, разнесенные по времени не более, чем на несколько минут. Вычисляются следующие параметры, общепринятые в мировой практике [1]:
  1. Индекс симптома (symptom index) – SI.
  2. Индекс чувствительности симптома (symptom sensitivity index) – SSI.
  3. Вероятность ассоциации симптома (symptom association probability) – SAP.
Примечание. Поскольку аббревиатуры SI, SSI, SAP общеприняты, вводить вместо них кириллицу нецелесообразно.

Определение рефлюксов

Эпизодом кислого рефлюкса обычно считается падение рН ниже 4 длительностью не менее τ = 5 с*. Каждый кислый рефлюкс характеризуется временами начала ТНR(i) и конца ТКR(i), где i – номер рефлюкса (i=1, 2, 3, …).

*Примечание. Разными авторами рекомендуется разная величина τ от 3 до 15 с и более [1-3, 5, 6], поэтому в программе предусмотрена возможность изменять величину τ. В программе заводская настройка τ = 5 с.

Вопрос о том, что в рН-грамме пищевода считать гастроэзофагеальным рефлюксом, продолжает обсуждаться в авторитетных научных публикациях. Рассматриваются следующие дополнительные условия [5].
  1. Расстояние между рефлюксами должно быть не менее 10 с. В программе параметр представлен опосредованно в виде опции «интервал кратковременного подъёма рН в рефлюксе не более   ». Заводская настройка параметра 10 с, величину параметра можно изменять.
  2. Падение рН в рефлюксе должно быть не менее 1 рН. В программе параметр представлен в виде опции, заводская настройка 1 рН, величину параметра можно изменять.
  3. Скорость падения рН в рефлюксе должна быть не менее 0,5 рН/с. В программе параметр представлен в виде опции, заводская настройка 0,5 рН/с, величину параметра можно изменять.
  4. Установить разные пороговые уровни: при падении рН=3,8, а при подъеме рН=4,2. В программе заводская настройка для обоих уровней рН=4, величину параметров можно изменять.
  5. Установить пороговый уровень равным рН=5 вместо рН=4. В программе заводская настройка уровня рН=4, величину параметра можно изменять.
Для целей данных алгоритмов к кислым рефлюксам могут добавляться «слабокислые падения рН» (в программе их расчёт реализован в виде опции), которые определяются, как падение рН более чем на 1, но не ниже 4 за время не более 5 с [1, 3]. В программе эти величины являются заводскими настройками, их величину можно менять.

Дополнительно вводим следующие условия:
  1. Длительность эпизода слабокислого падения рН ограничивается интервалом 5 с, даже если падение рН после этого продолжается.
  2. Эпизод слабокислого падения рН учитывается, если после него до ближайшего кислого рефлюкса интервал времени более 10 с. Если ближе, то эпизод слабокислого падения рН отбрасывается. Заводская настройка параметра 10 с, величину параметра можно изменять.
  3. После слабокислого падения рН следующее слабокислое падение рН должно стоять не ближе 10 с. Если ближе, то второй эпизод не учитывается. Заводская настройка параметра 10 с, величину параметра можно изменять.
Далее по тексту кислые рефлюксы и слабокислые падения рН будем называть одним термином – рефлюксы.
 
Пользователь имеет иметь возможность выбрать, для каких рефлюксов проводить расчеты – только для кислых рефлюксов или для кислых рефлюксов и слабокислых падений рН вместе. По умолчанию, расчеты проводятся и выдаются только для кислых рефлюксов.

Определение симптомов

Симптомами в данном алгоритме считаются субъективные события, отмечаемые врачом в виде меток на рН-граммах. Рассматриваются симптомы следующих типов:
  1. Изжога.
  2. Регургитация (попадание содержимого желудка в ротовую полость).
  3. Боль в груди.
  4. Кашель.
Поскольку в приборе «Гастроскан-24» нет меток, соответствующих всем этим симптомам, то для данного алгоритма устанавливается следующее:
  1. Симптом «изжога» – метка «изжога».
  2. Симптом «регургитация» – метка «тошнота».
  3. Симптом «боль в груди» – метка «боль».
  4. Симптом «кашель» – метка «голод».
Считается, что симптом связан с рефлюксом, если симптом начался позже начала рефлюкса, но не позже определенного интервала времени Т0 после окончания рефлюкса. Один симптом может быть связан с несколькими близким рефлюксами. Один рефлюкс может быть связан с несколькими близким симптомами. Временной интервал может быть различным для каждого типа симптома. По умолчанию временной интервал устанавливается Т0 = 2 мин. В программе заводская настройка Т0 = 2 мин, величину параметра можно изменять индивидуально для каждого симптома в пределах от 1 до 10 мин и сохранять настройки.

Каждый симптом характеризуется началом и концом. Моменты начала и конца каждого симптома обозначим как ТНS(i) и ТКS(i), где S – условное обозначение типа симптома, i = 1,2, … – порядковый номер симптома типа S в данном исследовании.

Расчет индекса симптома

Индекс симптома (SI) – это процент симптомов одного типа, связанных с рефлюксами, по отношению к общему числу симптомов этого типа, зафиксированных во время исследования. Индекс симптома рассчитывается для каждого типа симптома отдельно.
Индекс симптома вычисляется следующим образом.

SI = 100% [SR/S],                                (1)

где

S – количество симптомов одного типа, обнаруженных при исследовании,
SR – количество симптомов этого типа, связанных с рефлюксами, то есть симптомов, для которых выполняется условие [4]

ТНR(j) < ТНS(i) < ТКR(j) + Т0,                         (2)

где i и j – любые порядковые номера рефлюксов и симптомов рассматриваемого типа.

Обычно считается, что установлена связь симптома с рефлюксами, если SI ≥ 50%. Некоторые авторы дополнительно устанавливают градации 25% и 75% [1].

Расчет индекса чувствительности симптома

Индекс чувствительности симптома к рефлюксу (SSI) – это процент рефлюксов, вызвавших симптомы данного типа, по отношению к общему числу рефлюксов, зафиксированных во время исследования. Индекс чувствительности симптома рассчитывается для каждого типа симптома отдельно.

Индекс чувствительности симптома Х вычисляется следующим образом.

SSIS=100% [RS/R],                                (3)

где

R – количество рефлюксов, обнаруженных при исследовании,

RS – количество рефлюксов, после которых возникли симптомы, то есть для которых выполняется условие [4]
 
ТНR(j) < ТНS(i) < ТКR(j) + Т0,                         (4)

где i и j – любые порядковые номера рефлюксов и симптомов рассматриваемого типа. Если несколько рефлюксов, связаны с одним и тем же симптомом, то все они учитываются в RS.
 
Обычно считается, что симптом чувствителен к рефлюксам, если SSI ≥ 10%. Однако могут быть варианты. Например, в работе [6] рекомендуется порог 1,6%. Там же упоминается порог 5%.

Расчет вероятности ассоциации симптома

Вероятность ассоциации симптома с рефлюксом (SAP) – характеристика, которая статистически более корректно, чем SI или SSI, устанавливает вероятность взаимосвязи симптомов и рефлюксов. Расчеты ведутся отдельно для каждого типа симптома. Процедура вычисления SAP состоит из следующих этапов [1]:
  1. Вся рН-грамма (обычно 24-часовая) разбивается на временные интервалы (включающие правую границу) длительностью 2 мин (рис. 1).
  2. Подсчитывается количество интервалов R+, в которых начинается хотя бы один рефлюкс. Если в интервале присутствует рефлюкс, начавшийся в предыдущем интервале, то этот интервал в сумму R+ не входит (рис. 1). Количество остальных интервалов, где нет начала ни одного рефлюкса, обозначается R-.
  3. Подсчитывается количество симптомов S+, которые вызваны рефлюксами, то есть удовлетворяющих условию (2), и количество симптомов S-, не связанных с рефлюксами, то есть не удовлетворяющих условию (2).
  4. Составляется, так называемая, таблица сопряженности 2×2 (табл. 1), где a = S+, b = R+ – S+, c = S-, d = R- – S-.
  5. При расчете SAP следует использовать  критерий Фишера. 
  6. Тогда вероятность ассоциации симптома будет равна
SAP = 100% (1-р).                                (5)

Обычно считается, что связь между рефлюксами и симптомом установлена, если SAP ≥ 95%.

Пояснение к расчету SAP

Рис. 1. Пояснение к расчету SAP. Рефлюксы считаются в двух (а не в трех!) интервалах, отмеченных плюсом. Первый симптом связан с рефлюксом, а второй – нет.

Таблица 1.

Таблица сопряженности симптомов и рефлюксов

Симптомы есть

Симптомов нет

Всего

Рефлюксы есть

aba+b=R+

Рефлюксов нет

cdc+d=R-
Всегоa+cd+dn=a+b+c+d


Параметры, рассчитанные в табл. 1 можно использовать для расчёта индекса симптома

            SI = 100% a/(a+c),                                (6)

и индекса чувствительности симптома

            SSI = 100% a/(a+b)                               (7)

Литература

  1. Bredenoord AJ, Weusten BLAM, Smout AJPM. Symptom association analysis in ambulatory gastro-oesophageal reflux monitoring//Gut 2005;54:1810–1817.
  2. Gerson L, Friday K, Triadafilopoulos G. Potential Relationship Between Gastroesophageal Reflux Disease and Atrial Arrhythmias//J Clin Gastroenterol 2006;40:828–832
  3. Sawabata N, Takeda S, Tokunaga T, Inoue M, Maeda H. Acid regurgitation associated with persistent cough after pulmonary resection: an observational study//Cough 2006, 2:9
  4. Shi G, Bruley des Varannes S, Scarpignato C, Le Rhun M, Galmiche J-P. Reflux related symptoms in patients with normal oesophageal exposure to acid//Gut 1995; 37:457-464
  5. Sifrim D, Castell D, Dent J, Kahrilas PJ. Gastro-oesophageal reflux monitoring: review and consensus report on detection and definitions of acid, non-acid, and gas reflux//Gut 2004;53:1024–1031.
  6. Taghavi SA, Ghasedi M, Saberi-Firoozi M, Alizadeh-Naeeni M, Bagheri-Lankarani K, Kaviani MJ, Hamidpour L. Symptom association probability and symptom sensitivity index: preferable but still suboptimal predictors of response to high dose omeprazole//Gut 2005;54:1067–1071.
  7. Гланц С. Медико-биологическая статистика. Пер. с англ.– М., Практика, 1998.–459 с.


Индекс цитирования
Логотип Исток-Системы

Информация на сайте www.gastroscan.ru предназначена для образовательных и научных целей. Условия использования.