Богданов А.В., Михайлова С.А., Комков А.В., Ибатуллин Р.Д. Контроль эффективности консервативной терапии послеоперационного пареза ЖКТ у больных после операций на толстой кишке // Медицинская наука и образование Урала. 2008. № 5. С. 14–16.

Популярно о болезнях ЖКТ Лекарства при болезнях ЖКТ Если лечение не помогает Адреса клиник

Авторы: Богданов А.В. / Михайлова С.А. / Комков А.В. / Ибатуллин Р.Д.


Контроль эффективности консервативной терапии послеоперационного пареза желудочно-кишечного тракта у больных после операций на толстой кишке

А.В. Богданов, С.А. Михайлова, А.В. Комков, Р.Д. Ибатуллин

МУЗ городская больница № 6, г. Челябинск


Представлены результаты исследования течения послеоперационного периода 41 пациента, перенесших оперативные вмешательства на ободочной и прямой кишке по поводу злокачественных новообразований с целью объективной оценки течения послеоперационного пареза, регистрировалась электрическая активность ЖКТ методом периферической электрогастроэнтерографии сравнение основных показателей энтерограмм, записанных в разные сроки после операции, позволяет оценить динамику разрешения пареза кишечника

Ключевые слова: моторно-эвакуаторных нарушения желудочно-кишечного тракта, периферическая электрогастроэнтерография.

Актуальность. Любая операция на органах брюшной полости сопровождается развитием моторно-эвакуаторных нарушений желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), проявляющихся в виде пареза. Частота его развития колеблется в пределах 1,5-45,2% [1, 2, 8, 9]. Осложнениями послеоперационного пареза являются: несостоятельность швов анастомозов, нарушение функции сердечно-сосудистой и дыхательных систем, перитонит, нарастание эндогенной интоксикации, развитие синдрома кишечной недостаточности и интраабдоминальной гипертензии [3, 6, 10, 11]. Не являются исключением из этой закономерности и операции на ободочной и прямой кишке. Толстокишечные анастомозы наиболее чувствительны к внутрикишечной гипертензии в силу особенностей кровоснабжения и анатомического строения стенки кишки. Поэтому коррекция возникающих в послеоперационный период моторно-эвакуаторных нарушений является мерой профилактики несостоятельности анастомозов [10, 11].

Контроль эффективности лечебных мероприятий по восстановлению моторики кишечника осуществляется на основании оценки клинических данных: сроки появления перистальтических шумов, отхождения газов и стула, уменьшение количества кишечного отделяемого по декомпрессионным зондам [5, 6, 10]. Из инструментальных методов применяется ультразвуковое исследование органов брюшной полости с оценкой активности перистальтики отделов кишечника, качественного и количественного состава кишечного содержимого. Рентгенологическое исследование позволяет оценить степень пневматизации отделов ЖКТ и скорость пассажа контрастного вещества (сульфата бария) или рентгенпозитивных капсул по кишечнику [4, 7]. Однако все эти методики диагностики не позволяют оценить степень нарушения двигательной активности отделов пищеварительного тракта. Кроме того, контроль за эффективностью лечебных процедур, влияния их на двигательную активность ЖКТ с применением указанных методов диагностики практически невозможен.

Материалы и методы. С 2003 по 2006 гг. в послеоперационном периоде обследован 41 пациент, перенесший оперативные вмешательства на ободочной и прямой кишке по поводу злокачественных новообразований. Стадия опухолевого процесса Т2-3N0-1М0 у 37 человек, Т4N0-1М0 у 4 больных. Исследованная группа состояла из 19 женщин и 22 мужчин. Возраст пациентов варьировал от 35 до 80 лет. Локализация опухоли: рак слепой кишки – 6, восходящей кишки – 5, печеночного угла – 2, селезеночного угла – 5, сигмовидной кишки – 9, рак прямой кишки – 14. Варианты выполненных оперативных пособий: правосторонняя гемиколэктомия – 13, левосторонняя гемиколэктомия – 5, резекция сигмовидной кишки – 9, передняя резекция прямой кишки – 7, брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки – 3. Кроме того, в отдаленные сроки оперировано 4 пациента, которым выполнено восстановление непрерывности толстой кишки в связи с перенесенной ранее обструктивной резекцией прямой кишки.

С целью коррекции послеоперационного пареза ЖКТ использовали: медикаментозную стимуляцию (антихолинэстеразные препараты прозерин, убретид, блокатор допаминовых D2 рецепторов метоклопрамид), декомпрессию желудочно-кишечного тракта (с использованием зондов, разгрузочных стом, очистительных клизм), раннее энтеральное питание, адекватное обезболивание.

С целью объективной оценки течения послеоперационного пареза, регистрировалась электрическая активность ЖКТ методом периферической электрогастроэнтерографии (ПКЭГЭГ). Для этого использовался прибор электрогастроэнтерограф ЭГЭГ-01К НПО «Исток-Система». Данная методика основана на регистрации электрических потенциалов пищеварительного тракта с поверхности кожи пациента и последующей обработкой полученных данных на персональном компьютере. Анализ энтерограмм позволяет оценить уровень электрической активности пяти отделов ЖКТ: желудок, двенадцатиперстная, тощая, подвздошная и толстая кишка. Электрогастронтерография выполнялась после операции с первых по седьмые сутки всем пациентам. Запись электрогастроэнтерограмм проводилась в течение 40 минут до и после медикаментозной стимуляции моторной активности ЖКТ церукалом. Аннализировались следующие показатели: суммарная электрическая активность (Ps), уровень электрической отделов активности по отделам ЖКТ (Pi), процентный вклад их в суммарный спектр (Pi/Ps), ритмичность сокращений (К-ритм.), характеризующая наличие пропульсивных сокращений кишечной стенки.

Результаты и обсуждение. Динамика изменения электрической активности кишечника в послеоперационном периоде представлена в табл. 1. До проведения медикаментозной стимуляции ЖКТ общая электрическая активность (Ps) в первые сутки после операции зарегистрирована на уровне 23,89±5,42 мкВ, но в последующем на фоне проводимой терапии прогрессивно увеличивалась к пятым – шестым суткам до уровня 41,31±6,21 мкВ. Показатели электрической активности (Pi) верхних отделов ЖКТ кроме толстой кишки, зафиксированные на первые – вторые сутки, снижались к третьему – четвертому дню послеоперационного периода. Однако к пятым – шестым суткам, на фоне проводимой терапии, отмечалось увеличение электрической активности всех отделов кишечника, кроме тощей кишки, выше значений, зафиксированных в первый день послеоперационного периода.

Изменения процентного вклада отделов кишечника в общую электрическую активность (Pi/Ps) повторяют изменения показателя Pi, что говорит о их взаимосвязи. Коэффициент Pi/Ps для желудка, 12-перстной и тощей кишки снижался от первых к шестым суткам, за счет увеличения электрической активности толстой и подвздошной кишки. Коэффициент ритмичности сокращения (К-ритм.) желудка, подвздошной и толстой кишки возрастал от первых к шестым суткам послеоперационного периода при одновременном снижении ритмичности сокращения 12-перстной и тощей кишки.

Таблица 1. Показатели электрической активности ЖКТ после операций на толстой кишке

Показатель (ед.)

До медикаментозной стимуляции (сутки)

После медикаментозной стимуляции (сутки)

1-2

3-4

5-6

1-2

3-4

5-6

Ps (мкВ)

23,8±5,4

28,8±7,4

41,3±6,21

9,2±0,45

28,4±5,41

18,2±4,32

Pi желудка (мкВ)

6,6±0,92

6,2±1,64

8,9±0,9

2,1±0,37

7,1±1,57

4,7±0,57

Pi 12-перстной кишки (мкВ)

0,6±0,13

0,4±0,12

0,4±0,16

0,4±0,19

0,6±0,21

0,5±0,16

Pi тощей кишки (мкВ)

1,2±0,12

1,0±0,43

0,9±0,24

0,8±0,34

1,3±0,17

1,2±0,93

Pi подвздошной кишки (мкВ)

3,4±0,49

2,5±0,79

3,8±1,5

1,0±0,18

2,4±0,33

1,7±0,23

Pi толстой кишки (мкВ)

14,7±2,3

18,8±4,8

27,3±1,89

4,8±0,84

17,1±2,03

10,2±2,08

Pi/Ps желудка (%)

25,07

21,58

21,56

27,56

24,70

25,84

Pi/Ps 12-перстной кишки (%)

3,52

1,65

0,97

9,509

2,21

2,54

Pi/Ps тощей кишки (%)

6,03

3,32

2,20

11,72

4,67

6,55

Pi/Ps подвздошной кишки (%)

12,22

8,34

9,20

11,92

8,8

9,26

Pi/Ps толстой кишки (%)

53,40

65,09

66,05

39,29

59,96

55,78

К-ритм. желудка (усл. Ед)

6,7±0,61

7,2±1,15

7,2±1,87

3,66±0,71

7,5±0,79

3,7±1,2

К-ритм. 12-перстной кишки (усл. Ед)

1,5±0,18

1,4±0,24

1,3±0,31

0,80±0,14

1,5±0,26

0,9±0,3

К-ритм. тощей кишки (усл. Ед)

2,6±0,16

2,5±0,50

2,2±0,75

1,55±0,31

3,1±0,23

1,6±0,56

К-ритм. подвздошной кишки (усл. Ед)

3,8±0,33

3,6±0,63

4,2±0,97

1,94±0,27

3,7±0,28

1,8±0,75

К-ритм. толстой кишки (усл. Ед)

12,7±0,7

15,1±2,2

19,7±2,91

7,41±1,13

14,7±1,18

6,9±1,32


После применения медикаментозного стимулятора моторики значение Ps в первые сутки регистрировалось на уровне 9,2±0,45 мкВ и было значительно ниже, чем до стимуляции. На третьи – четвертые сутки показатель Ps возрастал до 28,4±5,41 мкВ, с незначительным снижением до 18,2±4,32 мкВ к шестым суткам. Электрическая активность всех отделов ЖКТ (Pi) на первые – вторые сутки снижалась, но в дальнейшем все отделы кишечника в ответ на воздействие медикаментозной стимуляции отвечали увеличением электрической активности, за исключением подвздошной и толстой кишки. Показатель Pi/Ps изменялся аналогично Pi: с первых по шестые сутки отмечалось его увеличение для желудка, 12-перстной и тощей кишки и снижение для подвздошной и толстой кишки. Это говорит о неэффективности использования церукала для стимуляции моторики ЖКТ в первые сутки послеоперационного периода, а также о преимущественном влиянии его на верхние отделы кишечного тракта. Ритмичность сокращения ЖКТ после проведения медикаментозной стимуляции уменьшалась по сравнению с исходными данными на первые – вторые и пятые – шестые сутки во всех отделах кишечника, и незначительно повышалась на третий – четвертый день после операции. Данные по срокам разрешения пареза ЖКТ в группе обследованных пациентов представлены в табл. 2.

Таблица 2. Начало регистрации признаков разрешения пареза ЖКТ (сутки)

Признаки

 

Перистальтика

2,1±0,31

Газы

4,2±0,40

Стул

5,7±0,49

Таким образом, даже после клинически полного разрешения пареза кишечного тракта на пятые – шестые сутки, отмечались признаки функциональных расстройств моторики подвздошной и толстой кишки по данным ЭГЭГ: снижение показателей Pi и Pi/Ps.

Обсуждение. Снижение исходных показателей электрической активности Ps, Pi, Pi/Ps и К-ритм. в первые шесть суток послеоперационного периода позволяет сделать вывод о наличии признаков пареза ЖКТ и степень его тем больше, чем значительнее снижение показателей электрической активности отделов кишечника. Даже после клинического разрешения пареза к 5-6 дню после операции регистрируются признаки функциональных нарушений моторики толстой и подвздошной кишки – снижение показателей электрической активности после медикаментозной стимуляции. Сравнение основных показателей энтерограмм, записанных в разные сроки после операции, позволяет оценить динамику разрешения пареза кишечника. После проведения медикаментозной стимуляции электрическая активность Pi и Pi/Ps желудка, 12-перстной, тощей кишки увеличивалась, что говорит об усилении церукалом моторной активности преимущественно верхних отделов ЖКТ, в то время как снижение коэффициента ритмичности перистальтики указывало на сохранение признаков пареза кишечника.

Выводы

  1. Использование ЭГЭГ позволяет объективно оценить степень выраженности и динамику развития пареза ЖКТ в послеоперационном периоде.
  2. Анализ показателей электроэнтерограмм дает возможность контролировать эффективность и своевременно вносить коррекцию в проводимые лечебные мероприятия, направленные на восстановление моторной активности кишечного тракта.

Литература

  1. Вальтер В. Г. и др. Профилактика и лечение послеоперационных парезов при операциях на толстой кишке // Актуальные вопросы современной хирургии. Сб. науч. тр. Астрахань, 1996. Т. 6. С. 73-75.
  2. Вишневский А. А. и др. Электростимуляция желудочно-кишечного тракта. М.: Медицина, 1978. 184 с.
  3. Глущук С. Ф., Пеккер Я. С. Теоретико-экспериментальное обоснование длительности стимулирующего импульса для электростимуляторов желудочно-кишечного тракта эндогенного применения //Медицинская техника. 2001. № 1. С. 12-14.
  4. Ерюхин И. А., Петров В. П., Ханевич М. Д. Кишечная непроходимость: руководство для врачей. Санкт Петербург: «Питер» 1999. 448 с.
  5. Исаев Г. Б. Диагностика послеоперационного перитонита // Хирургия. 2002. № 6. С. 27-29.
  6. Мумладзе Р. Б. и др. Клинические аспекты применения гальванического тока как способа стимуляции функции кишечника в раннем послеоперационном периоде // Анналы хирургии. 1999. № 2. С. 72-76.
  7. Селина И. Е., Береснева Э. А., Кудряшова Н. Е., Скворцова А. В. Значение комплексной лучевой диагностики в выборе тактики лечения спаечной тонкокишечной непроходимости. Неотложная и специализированная хирургическая помощь. Тезисы докладов. М., 2005. С. 56-57.
  8. Халидов О. Х. Лечение функциональной непроходимости кишечника: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 1999. 23 с.
  9. Черпак Б. Д. Профилактика и лечение послеоперационных парезов и параличей пищеварительного канала: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. Киев, 1988. 48 с.
  10. Шестопалов С. С. Применение прямой электростимуляции в абдоминальной хирургии: Дис. … д-ра мед. наук. Челябинск, 2006. 283 с.
  11. Шестопалов С. С. Применение послеоперационной прямой электростимуляции в абдоминальной хирургии // Хирургия, 2006. № 4. 4 с.



Назад в раздел
Популярно о болезнях ЖКТ читайте в разделе "Пациентам"
Лекарства, применяемые при заболеваниях ЖКТ
Адреса клиник

Логотип Исток-Системы

Информация на сайте www.gastroscan.ru предназначена для образовательных и научных целей. Условия использования.