Костюченко М.В. Острые эрозивно-язвенные поражения желудка при хирургическом эндотоксикозе и методы их профилактики // Медицинский алфавит. 2016. № 5. Т. № 1. Практическая гастроэнтерология. С. 41–45.

Популярно о болезнях ЖКТ Лекарства при болезнях ЖКТ Если лечение не помогает Адреса клиник

Авторы: Костюченко М.В.


Острые эрозивно-язвенные поражения желудка при хирургическом эндотоксикозе и методы их профилактики

М.В. Костюченко, врач-хирург, д. м. н., проф. кафедры медицины катастроф

ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова» Минздрава России, г. Москва


Резюме

Острые язвы верхних отделов желудочно-кишечного тракта встречаются у 2/3 больных в неотложной хирургии и практически в 100 % группы риска находящихся на ИВЛ (с явлениями сепсиса, гипотонии, острой печеночной и почечной недостаточности), несмотря на проводимую антисекреторную поддержку. Рассматривать острые эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта следует в ключе основной инициирующей патологии — хирургического эндотоксикоза не только как одного из проявлений полиорганной дисфункции, но и как фактора развития стресс-язв. Поэтому профилактика острых поражений слизистой должна в первую очередь начинаться с максимально быстрой ликвидации эндотоксиновой агрессии, а антисекреторная терапия лишь часть всего комплекса мер профилактики печеночно-почечной дисфункции и синдрома острого повреждения желудка. В профилактическую программу необходимо включать как гастропротекцию, коррекцию микро- и макроциркуляторных расстройств, антиоксидантную терапию, энтеросорбцию и восстановление моторно-эвакуаторной функции, так и гепато- и нефропротекцию.

Ключевые слова: острые язвы, хирургический эндотоксикоз, печеночно-почечная дисфункция.

 

Acute erosive-ulcerative lesions of stomach with surgical endotoxicosis and methods of their prevention

M.V. Kostyuchenko

The Russian National Research Medical University n. a. N. I. Pirogov, Moscow, Russia

Summary

Acute ulcers of the upper gastrointestinal tract occur in 2/3 of patients in emergency surgery and almost in 100 % of the risk group, are on artifcial ventilation (with symptoms of sepsis, hypotension, acute hepatic and renal failure), despite ongoing antisecretory support. Considering acute erosive-ulcerative lesions of the gastrointestinal tract one should with the main key initiating pathology — surgical endotoxemia not only as one of the manifestations of multiple organ dysfunction, but also as a factor for development of stress ulcers. Therefore, prevention of acute mucosal lesions should frst be started with the quick elimination of endotoxin aggression and antisecretory therapy is only a part of the whole complex of preventive measures renal dysfunction and the syndrome of acute lesion of the stomach. The prevention program must include gastroprotectia, correction of micro- and macrocirculatory disorders, antioxidant therapy, entero-sorption and restoration of motor-evacuation function and hepato-and nephroprotection.

Key words: acute ulcers, surgical endotoxicosis, hepatic and renal dysfunction.

 

Введение

Острые язвы верхних отделов желудочно-кишечного тракта встречаются у 2/3 больных после обширных операций на органах брюшной полости и практически у 100% хирургических пациентов ОРИТ [2]. Манифестация происходит в 64 % случаев, причём у 6-19 % манифестация сопровождается желудочно-кишечным кровотечением, у 6-14 % — перфорацией, что не только значительно отражается на течении послеоперационного периода, восстановлении пациента, но и сопровождается возрастающими (вплоть до 80-95 %) показателями летальности [4, 7, 12]. Более 50 % пациентов с манифестированными желудочно-кишечными кровотечениями вследствие острых язв на фоне эндотоксикоза составляют пациенты пожилого и старческого возраста с сопутствующим полиморбидным комплексом, который, в свою очередь, не только отягощает основное заболевание, но и стимулирует само прогрессирование эндотоксикоза при сниженных функциональных резервах лимитирующих его органов (печень, почки), а порой также существенно ограничивает выбор методов хирургического лечения [5, 14]. Общая летальность у оперированных больных при развитии острого эрозивно-язвенного повреждения желудка, осложненного кровотечением, на фоне эндотоксикоза достигает 80 %. [3]. Эндотоксикоз в неотложной хирургии провоцирует целый комплекс расстройств органов и систем, в т.ч. синдром острого повреждения желудка. Острые эрозивно-язвенные повреждения верхних отделов желудочно-кишечного тракта развиваются в течение ближайших 3-5 послеоперационных суток и, зачастую, протекают без ярко выраженной клинической симптоматики, характерной для язвенного поражения. При наличии проявлений острых эрозивно-язвенных повреждений, последние коррелируют с тяжестью эндотоксикоза и другими реакциями (расстройство микро- и макроциркуляции, отёк, повреждение целостности слизистой, парез).

Морфофункционалъные аспекты и патогенез острого эрозивно-язвенного повреждения желудочно-кишечного тракта при острой хирургической патологии, сопровождающейся дисфункцией печени и почек с развитием эндотоксикоза, значительно отличаются от развития хронических гастродуоденальных эрозий и язв, а также от острых язв, развившихся на фоне заболеваний, связанных с приемом лекарственных препаратов. Ключевым патофизиологическим звеном острого эрозивно-язвенного поражения желудка в неотложной хирургии при наличии печеночно-почечной дисфункции и последующего эндотоксикоза, в первую очередь, является нарушение микроциркуляции и моторно-эвакуаторной активности желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Кроме того, физиологическая реакция ЖКТ на послеоперационный стресс приводит к дисбалансу факторов внутрижелудочной агрессии и факторов защиты, провоцируя с первых суток послеоперационного периода гиперацидность и высокую интенсивность кислотопродукции в теле желудка, сохраняющуюся в течение трех суток после оперативного вмешательства [13]. У 24,7 % пациентов с острыми язвами, развившимися на фоне изменённой желудочной секреции и нарушения моторной функции гастродуоденальной зоны (дискоординация моторики, функциональный гастростаз, дуодено-гастральный рефлюкс) при снижении факторов защиты слизистой (возникновение локальной ишемия стенки желудка, разрушение слизисто-бикарбонатного барьера, понижение регенераторного потенциала) повреждения, как правило, более выражены [2].

Микроциркуляторные расстройства обуславливают нарушения трофики стенки желудочно-кишечного тракта с развитием ишемизированных участков (вплоть до некроза), провоцируя образование эрозивно-язвенных повреждений слизистой в результате диссонанса механизмов агрессии и защиты [1, 6, 18]. В первые часы острые изменения слизистой представляют собой чередование очагов бледности и гиперемии, через 24 часа появляются петехии и поверхностные эрозии до 1–2 мм, а через 48 часов размеры повреждений уже более значительные — вплоть до глубоких язв с кровотечением и перфорированием [6]. Наиболее подвержены микроциркуляторным расстройствам проксимальные отделы желудочно-кишечного тракта вследствие наибольшего содержания в них сосудистых альфа-адренорецепторов, что проявляется и в частоте выявления и тяжести эрозивно-язвенных поражений: в 72–79 % страдает желудок, в 21–54 % — двенадцатиперстная кишка, в 20 % — пищевод, при этом у 38–48 % больных отмечается одновременное поражение пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки [1, 6, 12].

Материал и методы исследования, применявшиеся в работе

Обследовано 276 пациентов с эндотоксикозом и печёночно-почечной дисфункцией. Степень эндотоксикоза оценивали по В. К. Гостищеву. Алгоритм ведения хирургических больных при развитии желудочно-кишечного кровотечения из стресс-язв, возникших на фоне эндотоксикоза, также напрямую зависит от степени риска рецидива кровотечения, как и без эндотоксиновой агрессии. Поэтому нами использована схема (рис. 1), для оценки риска рецидива — схема (табл. 1) и для оценки факторов риска — схема по Б. Р. Гельфанду (табл. 2).


Рис. 1. Алгоритм лечения пациентов с кровотечением из острых язв верхних отделов ЖКТ (по И. Г.  Джитаве и соавт., 2011)

Таблица 1. Система прогноза рецидива кровотечения по Н. В. Лебедеву (2009)

Признак

Критерий

Балл

Возраст, лет

До 30

31–50

51–70

Старше 71

1

2

3

4

Локализация

Желудок 

Двенадцатиперстная кишка

2

Размер язвы, мм

До 5 

6-14 

15-24 

≥ 25

1

3

4

Артериальное давление (сист.), мм рт. ст.

≥ 120 

90-119 

61-89

≤ 60

1

2

4

6

Частота сердечных сокращений, в минуту

До 80

81–110

111–140

> 140

1

4

Forrest

IIc 

IIb 

IIa 

Ib 

Ia

1

5

Вид эндогемостаза (для хронических язв)

Аргоноплазменная коагуляция

Другие виды (кроме клипирования)

3

Антисекреторная терапия

Ингибиторы протонной помпы

Н2-блокаторы

2

Количественные градации системы прогноза рецидива кровотечения, определяющие вероятность развития рецидива кровотечения и летального исхода

Балл СПРК

Вероятность рецидива, %

Вероятность летального исхода, %

8–10 

11–13 

14–16 

17–18 

19–20 

21–22 

23 

24 и более

-

12,2

27 

33,3

50 

85,7

100

-

10,4 

25

 32,4 

41,7 

66,6 

86,4 

100

Таблица 2. Факторы риска стресс-поражения желудка (по Б. Р. Гельфанду, 2010)

• Искусственная вентиляция легких более 48 часов

• Коагулопатия

• Острая печеночная недостаточность

• Выраженная артериальная гипотензия и шок

• Сепсис

• Хроническая почечная недостаточность

• Алкоголизм

• Лечение глюкокортикоидами

• Длительная назогастральная интубация

• Тяжелая черепно-мозговая травма

• Ожоги более 30 % площади поверхности тела


Полученные результаты и обсуждение

На фоне нарастающего эндотоксикоза наряду с нарушениями функций печени и почек и имуннопатией прогрессируют и повреждения желудочно-кишечного тракта, также лимитирующего эндотоксиновую агрессию.

Нами показано на основе изучения 276 случаев, что острые эрозивно-язвенные поражения у пациентов на фоне прогрессирующего эндотоксикоза, при срыве печеночно-почечных компенсаторных возможностей с развитием полиорганных расстройств протекают значительно тяжелее. При этом посмертно выявленные изменения в печени имели следующий характер: микроскопически отмечались повреждения ацинусов, нарушения микроциркуляции, полнокровие портальных трактов и синусоидных сосудов, слущивание эндотелиальных клеток в просвет сосудов, набухание синусоидных клеток, агрегация эритроцитов, лейкоцитов, фибриновые тромбы, расширения пространств Диссе. Повреждения гепатоцитов были представлены белковой и жировой дистрофией и некрозами, вакуолизацией цитоплазмы, встречались двуядерные и полиплоидные гепатоциты в перипортальных областях.

Почки также претерпевали изменения: неравномерным полнокровием сосудов мозгового слоя и клубочков, отмечались явления стаза, эритроцитарные, лимфоцитарные и лейкоцитарные тромбы в просветах перитубулярных капилляров, зернистая и гидропическая дистрофия эпителиоцитов, слущивание эпителия в просвет канальцев, сужение просвета канальцев и наличие цилиндров, отек стромы.

Это согласуется с данными Литвицкого П. Ф. [10], Мишнева О. Д. [11], Кубышкина В. А. [6], Stollpman N. [17], описавших аналогичные дистрофические изменения, в желудочно-кишечном тракте на фоне эндотоксикоза отмечается истончение слизистой оболочки с угнетением секреции соляной кислоты и ферментов, выраженный парез всех отделов желудочно-кишечного тракта, микробную гиперколонизацию с бактериальной транслокацией и практически полное истощение регенераторного потенциала.

У этой категории больных наблюдались обильные желудочно-кишечные кровотечения на фоне коагулопатии, ДВС-синдрома, с высоким риском рецидива.

Профилактика острого повреждения желудка, развившегося на фоне эндотоксикоза

К настоящему времени антисекреторная терапия стала «золотым стандартом» профилактики острых эрозивно-язвенных поражений в неотложной хирургии. Современные исследования показывают ее значительную эффективность, встречаемость острых язв снижается до 17 % [2].

Авторами [2] рекомендуются также применение ингибиторов протонной помпы (ИПП), например, омепразола в дозе 40 мг каждые 6 часов, рабепразола, эзомепразола, пантопразола и других ИПП, или блокаторов Н2-рецепторов. Однако, с учётом полученных нами результатов при развитии острых язв на фоне хирургического эндотоксикоза — это лишь малая часть необходимого комплекса профилактических мер.

Рассматривая направленную профилактику, необходимо, в первую очередь, оценить наличие всех присутствующих пусковых факторов острых эрозивно-язвенных поражений желудочно-кишечного тракта, оценить выраженность эндотоксикоза и прогноз его регресса на фоне проводимого лечения, уточнить степень угнетения функций печени и почек как органов, лимитирующих детоксикацию.

Нами сопоставлены 2 программы профилактики острых эрозивно-язвенных поражений желудочно-кишечного тракта: с включением мер, направленных на коррекцию печеночно-почечной дисфункции и гастропротекции в комплексный алгоритм (табл. 4), и традиционную программу, включавшую блокаторы протонной помпы. Выявлено преимущество программы с введением протекторов повреждений печени, почек и слизистой желудка (табл. 3).

Таблица 3. Эффективность модифицированной тактики при неотложной хирургической патологии, осложненной эндотоксикозом

Параметры

Основная группа,

модифицированная

программа, n = 56

Контрольная группа,

традиционная программа, 

n = 220

Развитие ГРД, %

7 (12,50 %)

34 (15,45 %)

Восстановление функции печени и почек, сутки

2,85 ± 0,53

3,63 ± 1,00

Желудочно-кишечные осложнения:

• острые язвы,

• парез кишечника, сутки

2 (3,57 %) 

2,83 ± 0,25 у 86,2 %

42 (19,09 %) 

4,68 ± 1,33 у 92 %

Длительность проведения ЭКД, часы

4,82 ± 1,30

6,90 ± 1,12

Длительность проведения зондовой энтеросорбции, сутки

1,95 ± 0,28

2,53 ± 0,25

Послеоперационная летальность

1 (1,78 %)

12 (5,45 %)

Общая летальность

1 (1,78 %)

12 (5,45 %)

Койко-дни

16,25 ± 3,21

20,05 ± 4,42


Таблица 4. Основные направления профилактики острых эрозивно-язвенных повреждений желудочно-кишечного тракта

• Скорейшая ликвидация эндотоксикоза (энтеросорбция, инфузионные и экстракорпоральные методы детоксикации)

• Устранение микроциркуляторных расстройств

• Поддержание функции лимитирующих эндотоксикоз органов (печень, почки)

• Обязательная гастропротекция (препараты висмута), коррекция кислотопродукции желудка (ингибиторы протонной помпы, Н2-блокаторы), протекция слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта и стимуляция репаративных процессов, введение антиоксидантов и стабилизаторов мембран для протекции ишемизированной слизистой (актовегин, цитофлавин, витамин Е и др.).

• Нормализация моторно-эвакуаторной деятельности желудочно-кишечного тракта: прокинетики (домперидон)

• Нутритивная поддержка, адекватная состоянию и возможностям ЖКТ

• Коррекция коагулопатии

• Иммунокоррекция

На фоне проведения энтеросорбции с первых суток послеоперационного периода пациентам группы риска по развитию гепаторенальной дисфункции, было отмечено более быстрое восстановление функции желудочно-кишечного тракта, к 3-м суткам разрешался парез ЖКТ и практически нормализовывалась всасывательная активность кишечника (рис. 2), в значительно меньшем числе случаев манифестировались острые язвы.


Рис. 2. Восстановление функции кишечника (по всасывательной активности)

Учитывая патогенетические аспекты формирования острых эрозивно-язвенных повреждений, новая концепция профилактических мероприятий включает не только непосредственное локальное воздействие на стенку желудка и кишки, но и прерывание основного пускового механизма патологической цепи — хирургического эндотоксикоза (табл. 4).

Как видно из таблицы, комплекс мер защиты слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта включает лекарственные препараты, относящиеся к разным группам. В условиях хирургического эндотоксикоза хорошо себя зарекомендовали блокаторы протонной помпы, препараты висмута, препараты алюминия, синтетические аналоги простагландинов. Среди препаратов висмута, непосредственно использующихся в качестве гастропротектора, висмута трикалия дицитрат (Новобисмол) обладает выраженным цитопротективным действием и способен функционировать в условиях кислой среды желудка (при рН < 4), осаждаясь в виде пленки (образуя хелатные соединения с белковым субстратом — нерастворимые оксихлорид и цитрат висмута) и защищая эрозированную поверхность слизистой оболочки от дальнейшего воздействия соляной кислоты, пепсина и желчных кислот, способствуя тем самым профилактике кровотечений из острых язв. Также висмута трикалия дицитрат стимулирует синтез простагландинов, увеличивая, таким образом, выработку слизи и секрецию бикарбонатов, приводит к накоплению эпидермального фактора роста в зоне язвенного дефекта, усиливает кровоток в слизистой оболочке, повышает пролиферативную активность эпителиальных клеток слизистой оболочки желудка за счет увеличения концентрации ионов кальция и активность MAP-киназы, участвует в реконструкции экстрацеллюлярного матрикса и полноценном ангиогенезе, а также подавляет продукцию провоспалительных цитокинов [8, 15, 16], улучшая процессы регенерации в слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта.

В случае кровотечений из острых язв показаны более тщательный контроль и коррекция коагуляционно-реологического каскада, введение гемостатических препаратов.

Таким образом, практически 100 % пациентов группы риска, находящихся на ИВЛ (с явлениями сепсиса, гипотонии, острой печеночной и почечной недостаточности), несмотря на проводимую антисекреторную поддержку, имеют острые язвы желудочно-кишечного тракта. Факторами риска кровотечения из острых язв является не только пожилой и старческий возраст, коагулопатия, длительный прием антикоагулянтов, выраженный парез желудочно-кишечного тракта в послеоперационном периоде, но и низкие функциональные резервы печени и почек, эндотоксикоз II–III степени, острая печеночно-почечная дисфункция. Рассматривать острые эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта следует в ключе основной инициирующей патологии — хирургического эндотоксикоза не только как одного из проявлений полиорганной дисфункции, но и как фактора развития стресс-язв. Поэтому профилактика острых поражений слизистой должна в первую очередь начинаться с максимально быстрой ликвидации эндотоксиновой агрессии, а антисекреторная терапия — лишь часть всего комплекса мер профилактики печёночно-почечной дисфункции и синдрома острого повреждения желудка. В профилактическую программу необходимо включать как гастропротекцию, коррекцию микро- и макроциркуляторных расстройств, антиоксидантную терапию, энтеросорбцию и восстановление моторно-эвакуаторной функции, так и гепато- и нефропротекцию.

Список литературы

  1. Гельфанд Б. Р., Филимонов М. И., Василенко Ю. В., Гурьянов В. А. и др. Профилактика и лечение стресс-повреждений верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных в критических состояниях: методич. рекомендации. М., 2010. 34 с.
  2. Джитава И. Г., Смирнова Г. О., Мартиросов А. В. Новый алгоритм диагностики, профилактики и лечения острых эрозивно-язвенных поражений желудочно-кишечного тракта. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — 2011. — № 5. — С. 63–68.
  3. Евсеев М. А. Профилактика стрессового эрозивно-язвенного поражения гастродуоденальной зоны у пациентов в критических состояниях. // Медицина неотложных состояний. 2010. № 6 (31).
  4. Запорожченко Б. С., Горбунов А. А., Муравьев П. Т. Современные подходы к ведению раннего послеоперационного периода у больных в аспекте профилактики стрессового эрозивно-язвенного повреждения желудочно-кишечного тракта. // Медицина неотложных состояний. 2012. № 4 (43).
  5. Костюченко М. В. Современные подходы к профилактике острых эрозивно-язвенных повреждений желудочно-кишечного тракта на фоне хирургического эндотоксикоза // Эффектив.фармакотерапия. 2013. № 31. С. 32–36.
  6. Кубышкин В. А., Шишин К. В. Эрозивно-язвенное поражение верхних отделов желудочно-кишечного тракта в раннем послеоперационном периоде. // Consilium Medicum. Хирургия. 2004. Т. 6. № 1. URL: old.consilium-medicum.com/media/surgery/04_01/29.shtml.
  7. Курыгин А. А., Скрябин О. Н. Острые послеоперационные гастродуоденальные язвы. СПб.: изд-во ВМА им. С. М. Кирова, 2004. 370 с.
  8. Лапина Т. Л. Возможности лекарственного воздействия на цитопротективные свойства гастродуоденальной слизистой оболочки. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. 2006. Т. 16. № 5. С. 75–80.
  9. Лебедев Н. В., Климов А. Е., Бархударова Т. В. Прогноз рецидива кровотечения из гастродуоденальных язв. // Хирургия. — 2009. — № 2. — Р. 32–34.
  10. Литвицкий П. Ф. патофизиология. В 2-х т. Т. 1. М.: ГЭОТАР-Мед, 2002. 752 с.
  11. Мишнев О. Д., Щеголев А. И., Лысова Н. Л., Тинькова И. О. Печень и почки при эндотоксинемии. — М.: Виртуальная хирургия, 2003. — 212 с.
  12. Силуянов С. В., Смирнова Г. О., Лучинкин И. Г. Кровотечения из острых язв желудка и двенадцатиперстной кишки в клинической практике. // Рус. мед. журн. 2009. Т. 17. № 5.
  13. Ступин В. А., Силуянов С. В., Смирнова Г. О., Собиров М. А. Современные подходы к лечению кровотечений из острых язв желудка и двенадцатиперстной кишки. // Хирургия. — 2010. — № 8. — Р. 48–53.
  14. Хусенов Б. А. Выбор метода гемостаза при желудочно-кишечных кровотечениях у больных пожилого и старческого возраста в условиях полиморбидности: Дис. к. м.н. — СПб., 2015. — 132 с.
  15. Шептулин А. А., Визе-Хрипунова М. А. Современные возможности применения препаратов висмута в гастроэнтерологии. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. 2010. Т. 20. № 3. С. 63–67.
  16. Gilster J., Bacon K., Marlink K. et al. Bismuth subsalicylate increases intra-cellular Ca2+, MAP-kinase activity, and cell proliferation in normal human gastric mucous epithelial cells. // Dig. Dis. Sci. 2004. Vol. 49. № 3. P. 370–378.
  17. Stollman N., Metz D. C. Pathophysiology and prophylaxis of stress ulcer in intensive care unit patients. // J. Crit. Care. 2005. Vol. 20. № 1. P. 35–45.
  18. Yoshida K., Matsumoto M., Sugita T., Nishizawa J. et al. Gastrointestinal complications in patients undergoing coronary artery bypass grafting. // Ann. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2005. Vol. 11. N 1. P. 25–28.



Назад в раздел
Популярно о болезнях ЖКТ читайте в разделе "Пациентам"
Лекарства, применяемые при заболеваниях ЖКТ
Адреса клиник

Логотип Исток-Системы

Информация на сайте www.gastroscan.ru предназначена для образовательных и научных целей. Условия использования.