Мельник С.М. Влияние лечебных мероприятий на течение синдрома обструктивного апноэ сна и фаринголарингеальной/гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / Liber amicorum (Книга друзей). –Москва: Издатель Альберт Хисамов. - 2017. С. 55-62.

Популярно о болезнях ЖКТ Лекарства при болезнях ЖКТ Если лечение не помогает Адреса клиник

Авторы: Мельник С.М.


Влияние лечебных мероприятий на течение синдрома обструктивного апноэ сна и фаринголарингеальной/гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

канд. мед. наук С.М. Мельник

Поликлиника № 1 Управления делами Президента РФ

Резюме: В своей работе, включившей 96 пациентов, мы отметили, что больные с СОАС и сопутствующим рефлюксом сильнее страдают от храпа, повышенной сонливости, головной боли и колебаний АД (по данным анкеты скрининга СОАС и шкалы дневной сонливости, р < 0,05). Несмотря на это, нами не было получено данных о преобладании более тяжелых форм СОАС у таких пациентов. Кроме того, у больных с сочетанной рефлюксной патологией статистически значимо чаще встречались проявления хронического фарингита (у 46,9 % по сравнению с 25,5 %, р = 0,044), а также гипертрофии небных миндалин II–III степени (51 % и 38,3 %). Как и большинство зарубежных исследователей, мы не получили достоверного положительного эффекта в отношении СОАС от курса противорефлюксной терапии как со стороны жалоб, так и по данным мониторирования сна. На 0,1 балла снизилось среднее значение по анкете скрининга СОАС, на 0,1 балла возрос средний показатель дневной сонливости, среднее значение ИАГ уменьшилось на 3,7 эпизода, индекс десатураций также уменьшился на 0,56. Однако интересной представляется тенденция к уменьшению проявлений ФЛРБ и ГЭРБ после хирургического лечения СОАС – функциональной многоуровневой хирургии, включающей увулопалатопластику.

Через 3 месяца после операции на 4,5 балла достоверно уменьшилось среднее значение анкеты скрининга СОАС (р < 0,001), на 2 балла снизился показатель дневной сонливости, значение ИАГ в среднем уменьшилось на 13,4 эпизода в час и из тяжелой формы СОАС перешел в среднетяжелую, индекс десатураций также уменьшился на 4 единицы. Таким образом, тема взаимосвязи СОАС и рефлюксных болезней не теряет актуальности, и полученные нами результаты открывают направления для дальнейших научных исследований в этой области.

Ключевые слова: синдром обструктивного апноэ сна, гастроэзофагеальный рефлюкс, фаринголарингеальный рефлюкс, pH-метрия, противорефлюксная терапия, ингибиторы протонной помпы, увулопалатопластика.

Широкая распространенность синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС) обусловливает необходимость тщательного обследования таких пациентов и оценки наличия у них сопутствующей отягощающей патологии. Считается, что более чем у 80 % больных СОАС заболевание остается недиагностированным, по тем или иным причинам всего 10 % пациентов с СОАС получают необходимое лечение 1,2.

Другой актуальной проблемой в наше время становятся гастроэзофагельная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) и фаринголарингеальная рефлюксная болезнь (ФЛРБ), значительно снижающие качество жизни пациентов и приводящие подчас к тяжелым осложнениям. Термин "фаринголарингеальный рефлюкс" был официально утвержден Американской академией отоларингологии и хирургии головы и шеи (American Academy of Otolaryngology – Head and Neck Surgery) в 2002 году. Им обозначается заброс желудочного содержимого, желчных кислот и панкреатических ферментов выше верхнего пищеводного сфинктера в гортань и глотку.
  
Согласно современной классификации Всемирной организации здравоохранения, ГЭРБ – это хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно-эвакуаторной функции органов гастроэзофагеальной зоны и характеризующееся спонтанным или регулярно повторяющимся забросом в пищевод желудочного или дуоденального содержимого 3. В связи с разным уровнем поражения анатомических структур и различной клинической картиной в настоящий момент принято считать ФЛРБ и ГЭРБ самостоятельными заболеваниями.

Если рассматривать совместное существование СОАС и рефлюксной патологии, стоит отметить наличие у заболеваний общих предрасполагающих факторов. Как СОАС, так и ФЛРБ/ГЭРБ чаще встречаются у мужчин, в обоих случаях ожирение усиливает проявления болезни, также как и курение, прием алкоголя и снотворных препаратов. Кроме того, рефлюксная патология развивается вследствие повышения внутрибрюшного и внутрипищеводного давления, которое в случае сочетания с СОАС вызывается эпизодами апноэ и сопровождающими их усиленными в ответ на гипоксемию движениями мышц грудной и брюшной клетки при попытке вдоха.

Целью нашей работы была оценка возможной связи и особенностей течения этих двух патологий, выявление характерных изменений со стороны ЛОР-органов, а также изучение влияния лечебных мероприятий на развитие сочетанной патологии.

В наше исследование вошли 96 пациентов с подтвержденным диагнозом СОАС, находившихся на стационарном и амбулаторном лечении в период с 2011 по 2015 год. Возраст больных составил от 18 до 78 лет. Женщин было 27, мужчин – 69. Больные трудоспособного возраста (от 20 до 50 лет) составили 56 %. Все больные были распределены на следующие группы: группа I (основная) – пациенты с выявленным СОАС и подтвержденными данными суточной рН-метрии диагнозами ФЛРБ или ГЭРБ – 49 человек; подгруппа Ia – больные из группы I, которым проводилась курсовая противорефлюксная терапия, – 20 человек; подгруппа Ib – пациенты из группы I, которым проводилось хирургическое лечение по поводу СОАС – 14 человек; группа II (контрольная) – больные только с СОАС без сопутствующей рефлюксной патологии (по результатам суточной рН-метрии пищевода и глотки) – 47 человек. По полу, возрасту и индексу массы тела статистически значимых различий между группами выявлено не было (рис. 1).

Рис. 1. Распределение пациентов по группам и протокол исследования

В качестве скрининговых методов диагностики СОАС и рефлюксной болезни мы применяли валидизированные, переведенные на русский язык анкеты и опросники. Для диагностики СОАС использовалась анкета, которая позволяет оценить вероятность наличия этого состояния с вероятностью в 96 %, Эпвортская шкала сонливости (Epworth Sleepiness Scale) содержит вопросы вероятности развития сонливости в различных бытовых ситуациях, опросник "Индекс симптомов рефлюкса" (ИСР) применялся нами для оценки оториноларингологических проявлений рефлюксной патологии 1, 4, 5.

Обследование пациентов включало осмотр ЛОР-органов с использованием эндоскопии и видеоларингоскопии. Всем больным определяли тип строения ротоглотки по Фридману (оценивается при широко открытом рте без высовывания языка). Тип I по Фридману описывался, когда весь небный язычок и миндалины видны, II – весь небный язычок виден, миндалины не видны, III – мягкое небо видно, небный язычок не виден, IV – видно только твердое небо.

Кардиореспираторный мониторинг ночного сна проводился с использованием аппарата ApneaLink (ResМed, Австралия) и позволял выявить и оценить степень тяжести СОАС. Прибор регистрирует четыре показателя: носовой поток воздуха, храп, пульс и насыщение крови кислородом. Для выявления рефлюксной патологии мы проводили суточную трансназальную рН-метрию пищевода и глотки при помощи ацидогастромонитора "Гастроскан‑24". После аппликационной анестезии и анемизации слизистой оболочки полости носа трансназально устанавливался зонд, дистальный измерительный электрод которого располагался в пищеводе выше нижнего пищеводного сфинктера, а проксимальный электрод под визуальным контролем устанавливался в гортанной части глотки на уровне черпаловидных хрящей. Все пациенты с выявленной ФЛРБ или ГЭРБ были проконсультированы гастроэнтерологом и получили необходимые рекомендации по лечению.
 
Анатомические особенности строения рото- и гортаноглотки. Мы отметили равномерное численное преобладание в обеих группах пациентов со II и III типами строения ротоглотки. В обеих группах типы Фридмана II и III встречались приблизительно в 35 % случаев, различия между группами были недостоверными (р = 0,318). При детальном изучении встречающихся нозологий в основной и контрольной группах мы отметили достоверное преобладание в группе I проявлений хронического фарингита (у 46,9 % по сравнению с 25,5 % в группе II, р = 0,044). Мы чаще наблюдали гипертрофию небных миндалин II–III степени (у 51 % обследуемых в группе I по сравнению с 38,3 % в группе II). У больных в обеих группах часто встречалась гипертрофия мягкого неба, то есть увеличение его длины и толщины более 35 мм и 10 мм соответственно (у 85,7 % в группе I и у 72,3 % в группе II) 6, увеличение корня языка встречалось равномерно в двух группах приблизительно у каждого четвертого обследуемого (22,4 % и 25,5 % соответственно). Такие находки вполне характерны при СОАС и часто являются его причиной, однако достоверной связи этих анатомических особенностей с наличием рефлюксной болезни мы не обнаружили (р > 0,05).

Особенности проявлений СОАС и выраженности дневной сонливости выявлены на основании результатов валидных опросников. Оценка результатов скрининга СОАС показала, что среднее значение показателя в основной группе составило (7,43±0,46) балла (минимальный – 2, максимальный – 14). В контрольной группе средний показатель составил (4,68±0,30) (минимальный – 1, максимальный – 9). При этом в основной группе у 84 %, а в контрольной у 52 % обследуемых балл опросника превышал значение 4, что давало основания предполагать наличие СОАС с вероятностью в 96 %. Статический анализ показал, что пациенты основной группы (СОАС + ГЭРБ/ФЛРБ) субъективно оценивали свои проявления расстройств дыхания во сне как более выраженные по сравнению с контрольной группой (СОАС без рефлюксной патологии, р < 0,001).

Среднее значение показателя Эпвортской шкалы сонливости в группе I составило (9,24±0,62) балла (минимальное – 1 балл, максимальное – 21 балл).

В группе II среднее значение этого показателя составило (6,98±0,44) (минимальное – 1, максимальное – 13). Разница между группами по показателю дневной сонливости была статически значимой (р > 0,05).

Выраженность проявлений рефлюксной патологии. В основной группе (СОАС + ГЭРБ/ФЛРБ) среднее значение ИСР составило (14,53±1,12) балла (минимальное – 2, максимальное – 38). В группе контроля (СОАС без рефлюксной патологии) среднее значение ИСР составило (8,66±1,09) балла (минимальное – 0, максимальное – 35) (р < 0,001). В основной группе у 91 % пациентов балл ИСР превысил значение 9, что соответствует вероятной ФЛРБ, а в контрольной у 76 % балл по ИСР был ниже 9, что соответствует сомнительной ФЛРБ.
  
Результаты исследования ночного сна: в основной группе среднее значение индекса апноэ/гипопноэ (ИАГ) составило (30,34±3,50) в час, средний индекс десатураций (ИД) равнялся (17,96±2,31) в час, храп составлял в среднем (67,4±3,2) % времени сна, а среднее значение сатурации крови кислородом – (93,27±0,48) %.

В контрольной группе среднее значение ИАГ равнялось (26,27±2,83) в час, средний ИД составил (18,61±2,26) в час, продолжительность храпа – (69,3±2,9) % времени сна, среднее значение сатурации – (93,79±0,39) %. При статистическом анализе мы выявили, что по всем основным показателям кардиореспираторного мониторинга группы I (СОАС + ГЭРБ/ФЛРБ) и II (СОАС без рефлюксной патологии) можно считать однородными, различий в степени тяжести СОАС, интенсивности храпа и выраженности ночной гипоксемии у больных с рефлюксной патологией и без таковой мы не выявили (р < 0,001).

Влияние курса противорефлюксной терапии на течение СОАС. В течение трех месяцев пациентам из подгруппы Ia проводился курс противорефлюксной терапии, базовыми препаратами были ингибиторы протонной помпы: омепразол в стандартной дозировке 20 мг 2 раза в сутки. При необходимости проводилась дополнительная терапия лекарственными препаратами других групп. После окончания курса пациенты повторно заполняли опросники скрининга СОАС, дневной сонливости и рефлюксной патологии, выполнялся повторный кардиореспираторный мониторинг ночного сна для объективной оценки динамики СОАС.

В подгруппе Ia результаты опросников до лечения были следующими: средний балл анкеты скрининга СОАС равнялся (6,5±0,73), среднее значение шкалы дневной сонливости составило (9,85±0,94), средний балл ИСР – (14,0±1,34).

После лечения средние баллы в опросниках составили: в анкете скрининга СОАС – (6,4±0,87), Эпвортской шкале дневной сонливости – (9,95±1,09), ИСР – (10,10±1,58). Таким образом, на 0,1 балла уменьшилось среднее значение анкеты скрининга СОАС и на 0,1 балла возрос средний показатель дневной сонливости, эти показатели достоверно не изменились и после лечения. Средний балл ИСР отчетливо снизился на 3,9 единицы, что говорит об эффективности самого курса терапии. Согласно "ключу" опросника наличие ФЛРБ в этом случае можно считать вероятным (в пределах от 9 до 13 баллов), в отличие от несомненного (больше 13 баллов) до начала терапии. Изменение этого показателя стремится к достоверности (р = 0,063) и, возможно, не является таковым по причине небольшой выборки и высокой вариабельности показателя.

Показатели кардиореспираторного мониторинга в этой подгруппе изменились следующим образом: до лечения среднее значение ИАГ составляло (27,22±5,26) эпизода в час, ИД – (13,84±3,25) в час, среднее время храпа за ночь – (67,25±5,15 ) %, значение насыщения крови кислородом (92,65±0,96) %. После трехмесячного курса коррекции рефлюксной патологии мы получили следующие данные: средний ИАГ равнялся (23,49±4,67) в час, ИД – (13,27±2,62), время храпа – (62±5,69) %, средняя сатурация – (93,5 %±0,60) %. Таким образом, среднее значение ИАГ уменьшилось на 3,7 эпизода в час, индекс десатураций также уменьшился на 0,56, время храпа сократилось на 5 %, а средний уровень насыщения крови кислородом увеличился на 0,85 %. Однако, несмотря на улучшение всех показателей кардиореспираторного мониторинга, мы не можем считать их достоверными (р > 0,001) во всех случаях (рис. 2).

Рис. 2. Динамика показателей анкетирования и кардиореспираторного мониторинга в подгруппе Ia после трехмесячного курса противорефлюксной терапии

На основании полученных результатов можно сделать вывод, что у пациентов с СОАС лечение рефлюксной патологии существенно не влияет на субъективные проявления СОАС, дневную сонливость, хотя и уменьшает проявления самой рефлюксной патологии. Несмотря на то, что несколько улучшаются объективные показатели мониторинга сна, эти изменения достигают статистической достоверности.

Влияние хирургического лечения СОАС на проявления ФЛРБ и ГЭРБ

Пациентам из подгруппы Ib мы выполняли многоуровневое хирургическое лечение по поводу СОАС. Операции в обязательном порядке включали увулопалатопластику с тонзиллэктомией, а при показаниях и наличии анатомических аномалий проводилась коррекция внутриносовых структур, носоглотки, эндоскопические вмешательства на околоносовых пазухах и операции на корне языка (рис. 3).

Рис. 3. Пациент В., 52 года. Диагноз: СОАС тяжелой степени. ГЭРБ. А – вид глотки до операции, отмечается гипертрофия небных миндалин II–III степени, увеличение небных дужек и язычка; Б – третий день после увулопалатопластики: ниши небных миндалин и язычок отечны, покрыты налетом фибрина; В – три месяца после операции: сформированное мягкое небо, достаточно широкий просвет глотки

Все операции проводились под наркозом в условиях стационара. Предоперационное обследование и подготовка были стандартными, а послеоперационный периоднаблюдения в стационаре в среднем составлял 5–7 дней. Через 3 месяца после операции пациенты приглашались на контрольный осмотр, где они повторно заполняли опросники.

Для оценки динамики показателей СОАС повторно выполнялся кардиореспираторный мониторинг ночного сна.

Результаты анализа опросников до лечения были следующие: средний балл анкеты скрининга СОАС составил (8,57±0,89), шкалы дневной сонливости – (7,86±0,80) балла, ИСР – (10,29±1,19). После лечения средние баллы в опросниках составили: в анкете скрининга СОАС – (4,07±0,86), Эпвортской шкале дневной сонливости – (5,79±1,17), ИСР – (5,50±1,24).

Таким образом, на 4,5 балла достоверно уменьшилось среднее значение анкеты скрининга СОАС (р < 0,001), на 2 – дневная сонливость, и изменения данного показателя имеют выраженную тенденцию к достоверности (р = 0,055).

Средний балл ИСР также достоверно снизился на 4,8 единицы (р < 0,05), что не только свидетельствует об эффективности хирургического лечения в отношении СОАС, но и позволяет считать его результатом положительную динамику со стороны рефлюксной болезни.

Показатели кардиореспираторного мониторинга в этой подгруппе изменились следующим образом: до лечения среднее значение ИАГ составляло (35,21±7,13) эпизода в час, ИД – (18,6±3,74) в час, средний процент времени храпа за ночь – (64,79±6,41), значение насыщения крови кислородом – (94,0 %±0,79) %. Через три месяца после операции средний ИАГ равнялся (21,82±3,68) в час, ИД – (14,59±2,99), процент времени храпа – (45,3±5,20), средняя сатурация – (94,64±0,55) %. Таким образом, среднее значение ИАГ уменьшилось на 13,4 эпизода в час и из тяжелой формы СОАС перешел в среднетяжелую. Этот показатель стремится к достоверности (р = 0,077) и, возможно, достоверность не получена за счет малого числа наблюдений и высокой вариабельности показателя. ИД также уменьшился на 4 единицы, а средний уровень насыщения крови кислородом увеличился на 0,64 %, однако эти изменения не являются достоверными. Процент времени храпа достоверно сократился на 19,4 % (р < 0,05) (рис. 4).

Рис. 4. Динамика показателей анкетирования и кардиореспираторного мониторинга в подгруппе Ib через три месяца после хирургического лечения СОАС

По результатам этой части исследования можно сделать вывод, что у пациентов с СОАС и сочетанной рефлюксной патологией оперативные вмешательства на верхних дыхательных путях сами по себе не только позитивно влияют на некоторые объективные и субъективные параметры СОАС, но и в определенной степени облегчают течение рефлюксной болезни. По данным кардиореспираторного мониторинга достоверно снижается время храпа и со стремлением к достоверности уменьшается среднее значение ИАГ.

Заключение. В целом, изучив имеющиеся публикации, мы пришли к выводу, что число работ, исследовавших связь между СОАС и рефлюксной патологией, немногочисленно, а их результаты крайне неоднозначны. В своем исследовании, включавшем 96 пациентов, мы отметили, что больные с СОАС и сопутствующими ФЛРБ/ГЭРБ испытывают больше проблем, характерных для расстройств дыхания во сне, и сильнее страдают от дневной сонливости. В то же время логичное предположение о преобладании более тяжелых форм СОАС в данной категории пациентов не нашло подтверждения в нашем исследовании. У этих больных значительно чаще встречались проявления хронического фарингита, гипертрофии небных миндалин до II–III степени.

Как и большинство зарубежных авторов, проводивших подобные исследования, мы не отметили положительного эффекта от курса противорефлюксной терапии в отношении СОАС как в отношении выраженности субъективных проявлений, так и по данным объективного исследования параметров сна. Возможно, это связано с необратимостью анатомических изменений в глотке, таких как гипертрофия лимфоидной ткани и мягкого неба, вызванных регулярным забросом желудочного содержимого в гортаноглотку.

С другой стороны, вызывает интерес явная тенденция к уменьшению субъективных проявлений ФЛРБ и ГЭРБ после хирургического лечения по поводу СОАС – функциональной многоуровневой хирургии, включающей увулопалатопластику. Возможными причинами этого может быть уменьшение числа эпизодов подъема внутрибрюшного давления во время остановок дыхания или снижение массы тела в послеоперационном периоде. Таким образом, взаимосвязь СОАС и ФЛРБ/ГЭРБ остается весьма неоднозначной, а полученные нами результаты не дают однозначных ответов и ставят новые вопросы, которые могут послужить стимулом для дальнейших исследований в данном направлении.


Список литературы
  1. Lindberg E, Gislason T. Epidemiology of sleep-related obstructive breathing. Sleep Med Rev 2000; 4 (5): 411–433.
  2. Young T, Skatrud J, Peppard P. Risk factors for obstructive sleep apnea in adults. JAMA 2004; 291(16): 2013–2016.
  3. Шептулин А. А. Современные представления о патогенезе, диагностике и лечении рефлюкс-эзофагита. Новости медицины и фармации 1994; 4: 14–19.
  4. Belafsky PC, Postma GN, Koufman KA. Validity and reliability of the reflux symptom index (RSI). Voice 2002; 16: 274–277.
  5. Johns M. Reliability and factor analysis of the Epworth Sleepiness Scale. Sleep 1992; 13: 376–381.
  6. Шевцов В. М. Гиперплазия мягкого неба: Автореф. дис. … докт. мед. наук. СПб, 1973.



Назад в раздел
Популярно о болезнях ЖКТ читайте в разделе "Пациентам"
Лекарства, применяемые при заболеваниях ЖКТ
Адреса клиник

Индекс цитирования
Логотип Исток-Системы

Информация на сайте www.gastroscan.ru предназначена для образовательных и научных целей. Условия использования.