Еремина Е.Ю., Зверева С.И., Рябова Е.А. Значение показателей вариабельности сердечного ритма у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью // Медицинский алфавит. 2017. №19. Т. №2. С. 32–34.

Популярно о болезнях ЖКТ Лекарства при болезнях ЖКТ Если лечение не помогает Адреса клиник

Авторы: Ерёмина Е.Ю. / Зверева С.И. / Рябова Е.А.


Значение показателей вариабельности сердечного ритма у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью

Е.Ю. Еремина, д.м.н., проф. С.И. Зверева, к.м.н., доцент Е.А. Рябова, аспирант

ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет имени Н.П. Огарева» Минобрнауки России, г. Саранск


Резюме

В статье приведены показатели вариабельности сердечного ритма, полученные при анализе данных суточного мониторирования ЭКГ, полученных у 71 пациента, страдающего гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. проанализирована их связь с показателями суточного мониторирования рН в пищеводе.

Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, расстройство сердечного ритма, вариабельность сердечного ритма.


Values of heart rate variability in patients with gastroesophageal reflux disease

E. Yu. Eremina, S.I. Zvereva, E.I. Ryabova

The Mordovian State University n.a. N.P. Ogarev, Saransk, Russia

Summary

In the article, the heart rate variability indices obtained in the analysis of 24-hour monitoring of ECG, taken from 71 patients suffering from gastroesophageal reflux disease, are estimated, the correlation of these parameters with of 24-hour monitoring the pH indicators in the esophagus is estimated.

Key-words: gastroesophageal reflux disease, heart rhythm disorder, heart rate variability.


Изучение внепищеводных проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), особенно ее кардиальной симптоматики, является актуальной проблемой современной клинической медицины в связи с высокой распространенностью патологии, сложностями диагностики и адекватной терапии подобных больных. Распространенность ГЭРБ в западных странах составляет от 10 до 30%, в различных регионах России — от 11,6 до 23,6% [2, 5], в Республике Мородовия, согласно результатам эпидемиологического исследования МЭГРЕ,— у 13,4% населения [2]. Кардиальная симптоматика ГЭРБ является наиболее частым ее внепищеводным проявлением. Она характеризуется болевыми ощущениями за грудиной, а также преходящими нарушениями сердечного ритма [3].

Считается, что преходящие эпизоды нарушений ритма при ГЭРБ опосредованы раздражением кислым рефлюктатом рефлексогенной зоны дистальной части пищевода с развитием висцеро-висцеральных рефлексов, моделирующихся через nervus vagus и приводящих к коронароспазму и аритмиям [7, 9, 10]. По мнению И. В. Козловой и соавт. (2004), наличие патологического гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР) может вызывать снижение показателей вариабельности сердечного ритма (ВСР), и вследствие этого провоцировать фатальные нарушения ритма сердца и внезапную сердечную смерть [4]. Имеются данные о проаритмогенных эффектах ряда препаратов, применяемых для лечения ГЭРБ. Например, неблагоприятное влияние на ВСР и показатели гемодинамики могут оказывать прокинетики, применяемые при ГЭРБ для нормализации моторной функции пищевода и повышения тонуса нижнего пищеводного сфинктера. В литературе приводятся данные, что применение домперидона в зависимости от дозы увеличивает риск возникновения желудочковой аритмии в 4,17-11,40 раза [8].

Приведенные данные свидетельствуют о многофакторности и недостаточной изученности механизмов развития аритмий при ГЭРБ, в то время как эффективное прогнозирование количества и вида нарушений ритма сердца у больных с кардиальными проявлениями ГЭРБ позволяет подобрать адекватную и безопасную терапию, уменьшив тем самым вероятность тяжелых нарушений ритма сердца.

Цель работы

Оценить частоту встречаемости и характер изменений вегетативного статуса, показателей ВСР у пациентов с ГЭРБ, а также выявить зависимость частоты изменений показателей ВСР от среднесуточного значения внутрипищеводного рН, преобладающего вида ГЭР, времени экспозиции кислых ГЭР и пищеводного клиренса.

Критерий включения в исследование — пациенты с ГЭРБ

Критерии исключения: ишемическая болезнь сердца, воспалительные заболевания миокарда, первичные и вторичные миокардиодистрофии, пороки сердца, артериальная гипертензия, язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки, склеродермия, кардиоспазм и ахалазия кардии, диагностированные до развития ГЭРБ нарушения ритма или проводимости, злокачественные новообразования любой локализации, обострение сопутствующих хронических заболеваний, в том числе органов пищеварения.

Материалы и методы

В исследовании принимал участие 71 пациент с ГЭРБ, в т.ч. мужчин — 39, женщин — 32. Средний возраст пациентов 51,4 ± 8,6 года. Из них у 60 пациентов диагностирована эндоскопически негативная ГЭРБ и у 11 — эндоскопически позитивная ГЭРБ в виде рефлюкс-эзофагита. Перед началом исследования от всех участников было получено письменное информированное добровольное согласие на участие в исследовании. Всем больным проводилось 24-часовое мониторирование рН и ЭКГ с дальнейшей оценкой ВСР. При анализе суточных рН-грамм для характеристики состояния рН в пищеводе использовали следующие показатели [6]:

  • среднее значение рН в дистальном отделе пищевода. Референтные значения этого показателя находятся на уровне 6,0. Если зарегистрированы эпизоды рН ниже 4, то в таком случае констатируется гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР);
  • количество кислых и щелочных ГЭР длительностью более 5 мин.;
  • пищеводный клиренс — показатель, отражающий скорость возвращения рефлюктанта из пищевода обратно в желудок;
  • индекс рефлюкса характеризует замыкательную способность нижнего пищеводного сфинктера;
  • индекс кислотности (кислотный индекс) используется для оценки интегральной кислотности в исследуемом отделе желудочно-кишечного тракта.
В исследовании использовали следующие параметры анализа ВСР [1]:

  • SDNN — стандартное отклонение всех RR-интервалов;
  • MeanRR — среднеарифметическое значение интервалов RR;
  • RMSSD — среднеквадратичное различие между длительностью соседних RR интервалов. Данный показатель позволяет оценить способность синусового узла к концентрации ритма сердца;
  • циркадный индекс (ЦИ);
  • pNN 50 — отношение RR-интервалов, которые отличаются друг от друга более чем на 50 мс, к общему числу RR-интервалов;
  • мода (Мо) — соответствует количеству RR-интервалов, которые встречаются наиболее часто, следовательно, позволяют оценить реальное состояние систем регуляции пациента;
  • амплитуда моды (АМо) — показывает долю интервалов, которые соответствуют значению моды.
Интрепретация значений показателей ВСР проводилась согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов и Североамериканского общества кардиостимуляции и электрофизиологии [1].

Математико-статистическая обработка данных проводилась с помощью программ Microsoft Excel и Statistica 0.6 for Windows. Применялся анализ средних значений. Средние величины приводятся в виде М ± а, где М — среднее арифметическое, а — среднеквадратичное отклонение. Для сравнения величин использовался t-критерий Стьюдента, а также проводился корреляционный анализ с использованием коэффициента корреляции, коэффициента Фишера. Статистически значимыми считались различия при значениях р < 0,05.

Результаты и обсуждения

Медико-статистическая обработка данных, полученных в ходе исследования, показала, что в целом среднестатистические значения изученных показателей ВСР у больных ГЭРБ находились в пределах условно нормальных значений [1]. В то же время, изучение данных одновременного суточного мониторирования внутрипищеводного рН и ЭКГ показало зависимость показателей ВСР от показателей рН-грамм у пациентов с ГЭРБ. Значения среднего рН в дистальном отделе пищевода у пациентов с ГЭРБ находятся в прямой корреляционой зависимости с показателями SDNN (r=0,23; p=0,02), rMSSD (r = 0,21; p = 0,04), pNN50 (r = 0,21; р = 0,04). Смещение рН сторону кислых значений ассоциируется с более ригидным сердечным ритмом (табл. 1).

Таблица 1. Зависимость показателей ВСР от среднего значения рН

 

ЦИ

Mean RR, мс

SDNN, мс

rMSSD, %

pNN50,%

Мо, с

АМо, %

R

0,00

0,09

0,23

0,21

0,21

0,01

-0,10

Р

1,00

0,43

0,02

0,04

0,04

0,92

0,92

К.Фишера

0,00

0,08

0,23

0,21

0,21

0,01

0,01

Примечание: SDNN — стандартное отклонение всех RR-интервалов, MeanRR — среднеарифметическое значение интервалов RR; RMSSD — среднеквадратичное различие между длительностью соседних RR-интервалов, ЦИ — циркадный индекс, pNN50 — отношение RR-интервалов, которые отличаются друг от друга более чем на 50 мс, к общему числу RR-интервалов, Мо — мода, АМо — амплитуда моды.

При проведении сравнительного анализа показателей ВСР у больных ГЭРБ выявлено, что у пациентов с преобладанием кислых рефлюксов средние значения Mean RR (t=-3,32; р = 0,00), SDNN (t = -2,36; p = 0,02), достоверно ниже, что ассоциируется с повышенным риском развития аритмических событий в данной группе исследования (табл. 2).

Таблица 2. Показатели ВСР от вида рефлюкса

Показатели ВСР

Преимущественно кислые рефлкжсы

Преимущественно щелочные рефлкжсы

Т

Р

ЦИ

1,26 ± 0,06

1,27 ± 0,06

-0,39

0,7

Mean RR, мс

96,64 ± 8,00

107,31 ±7,82

-3,32

0,00

SDNN, мс

139,57 ± 23,55

160,95 ±17,93

-2,36

0,02

rMSSD,%

>  53,94±16,16

49,27 ± 8,75

0,62

0,54

pNN50,%

12,19 + 12,25

14,51 ±9,62

0,56

0,57

Mo, с

1,12 + 0,67

0,88 ± 0,09

0,57

0,57

АМо,%

2,44 ± 0,48

2,33 ± 0,49

0,53

0,6

Примечание: SDNN — стандартное отклонение всех RR-интервалов, MeanRR — среднеарифметическое значение интервалов RR; RMSSD — среднеквадратичное различие между длительностью соседних RR-интервалов, ЦИ — циркадный индекс, pNN 50 — отношение RR-интервалов, которые отличаются друг от друга более чем на 50 мс, к общему числу RR-интервалов, Мо — мода, АМо — амплитуда моды.

По результатам исследования выявлено, что время контакта кислого желудочного содержимого со слизистой оболочкой пищевода обратно пропорционально величине циркадного индекса (r=-0,25; p=0,01), SDNN (r=-0,27; р=0,01), rMSSD (r=-0,37; р=0,00), Мо (г=-0,29; р=0,00). Увеличение экспозиции рефлюктата ассоциируется с преобладанием симпатической вегетативной нервной системы и центральной нервной системы в регуляции работы сердца (табл. 3). Статистический анализ материалов показал, что у больных ГЭРБ между уровнем пищеводного клиренса и показателями ВСР существует тесная корреляционная зависимость: SDNN (r=-0,21; p=0,04), MeanRR (r=-0,27; р=0,00) (табл. 4).

Таблица 3. Зависимость показателей ВСР от экспозиции кислого рефлюктата

 

ЦИ

Mean RR, мс

SDNN, мс

rMSSD, %

pNN50,%

Мо, с

АМо, %

R

-0,25

0,03

-0,27

-0,37

0,20

-0,29

-0,09

Р

0,01

0,77

0,01

0,00

0,85

0,00

0,38

К.Фишера

0,26

0,03

0,28

0,39

0,20

0,30

0,09

Примечание: SDNN — стандартное отклонение всех RR-интервалов, MeanRR — среднеарифметическое значение интервалов RR: RMSSD — среднеквадратичное различие между длительностью соседних RR-интервалов, ЦИ — циркадный индекс, pNN 50 — отношение RR-интервалов, которые отличаются друг от друга более чем на 50 мс, к общему числу RR-интервалов, Мо — мода, АМо — амплитуда моды.

Таблица 4. Зависимость показателей ВСР от пищеводного клиренса

 

ЦИ

Mean RR, мс

SDNN, мс

rMSSD, %

pNN50,%

Мо, с

АМо, %

г

-0,13

-0,27

-0,21

0,04

0,07

-0,05

-0,12

р

0,20

0,00

0,04

0,70

0,49

0,62

0,24

К.Фишера

0,13

0,28

0,21

0,40

0,07

0,05

0,12

Примечание: SDNN — стандартное отклонение всех RR-интервалов, MeanRR — среднеарифметическое значение интервалов RR: RMSSD — среднеквадратичное различие между длительностью соседних RR-интервалов, ЦИ — циркадный индекс, pNN 50 — отношение RR-интервалов, которые отличаются друг от друга более чем на 50 мс, к общему числу RR-интервалов, Мо — мода, АМо — амплитуда моды.

Вероятно, в результате снижения способности пищевода к самоочищению рефлекторно активируется симпатический отдел вегетативной нервной системы, что ассоциируется с повышенным риском развития нарушений сердечного ритма.

Результаты исследования позволили сделать ряд предположений. Несмотря на то что в целом показатели ВСР у больных с ГЭРБ не выходили за пределы референтных значений, была выявлена зависимость ряда показателей ВСР и значений рН-грамм. Так, у пациентов с более низкими значениями среднесуточного значения рН, преобладанием кислых рефлюксов отмечалась тенденция к увеличению ригидности сердечного ритма, что ассоциируется с повышением риска развития аритмических событий у больных ГЭРБ [1]. Увеличение длительности контакта кислого желудочного содержимого со слизистой оболочкой пищевода, снижение пищеводного клиренса приводят к рефлекторной активации симпатической вегетативной нервной системы в регуляции работы сердца [10], что также, возможно, ассоциируется с повышенным риском развития нарушений сердечного ритма [1].

Заключение

Механизм развития кардиальных проявлений, в частности, нарушений сердечного ритма, имеет сложный характер. Результаты изучения показателей ВСР, полученных в ходе суточного гастрокардиомониторирования, указывают на высокий риск развития нарушений сердечного ритма у пациентов с ГЭРБ. Выбор лекарственного препарата должен быть обоснован не только с точки зрения его влияния на патогенез ГЭРБ, но и с учетом его влияния на ВСР. Это может снизить количество эпизодов нарушений ритма сердца, что особенно актуально в случае атипичного течения ГЭРБ.

Список литературы

  1. Вариабельность сердечного ритма. Стандарты измерения, физиологической интерпретации и клинического использования. Рабочая группа Европейского Кардиологического Общества и Северо-Американского общества стимуляции и электрофизиологии. Вестник аритмологии. 1999. № 11. С. 53-78.
  2. Еремина Е. О., Зверева С. И. Результаты многоцентрового эпидемиологического исследования распространенности гастроэзофагеальной рефлюксной болезни по г. Саранску. Медицинский альманах. 2009;6:53-56.
  3. Зверева С. И., Еремина Е. Ю. Кардиальные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Фрагмент исследования МЭГРЕ по г. Саранску // Дневник казанской медицинской школы, 2013.
  4. Козлова И. В., Логинов С. В., Шварц Ю. Г. Гастроэзофагеальный рефлюкс и степень эзофагита у больных ишемической болезнью сердца: влияние на показатели реполяризации миокарда и вариабельность сердечного ритма // Клиническая медицина.— 2004,— № 9,— С. 33.
  5. Лазебник Л. Б., Машарова А. А., Бордин Д. С. и лр. Многоцентровое исследование «Эпидемиология гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в России (МЭГРЕ): первые итоги» II Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2009. № 6. С. 4-12.
  6. Рапопорт С. И., Лакшин А. А., Ракитин Б. В., Трифонов М.М. рН-метрия пищевода и желудка при заболеваниях верхних отделов пищеварительного тракта. Под ред. академика РАМН Ф. И. Комарова. М.: ИД МЕДПРАКТИКА-М. 2005. 208 с.
  7. Ткаченко Е.И., Еремина Е.Ю. Системные проявления болезней органов пищеварения. Саранск. 2003. 200 с.
  8. Charlotte Т., Jeanne P. D., Gerard H. et al. Dom-peridone and Ventricular Arrhythmia orSudden Cardiac Death. Pharmacoepidemiology and Drug Safety. November 2010, Volume 33, Issue 11, pp 1003-1014.
  9. Huang C-C., Chan W-L., Luo J-C., Chen Y-C., Chen T-J., et al. Gastroesophageal Reflux Disease and Atrial Fibrillation: A Nationwide Population-Based Study. [2012] PLoSONE7 (10): e47575. doi: 10.1371 /joumal.pone.0047575.
  10. Weigl M., Gschwantler M., Gatterer E. et al. Reflux esophagffis in the pathogenesis of paroxysmal atrial fibrillation: results of a pilot study. South Med. J. 2003. Vol. 96. N 11. P. 1128-1132.



Назад в раздел
Популярно о болезнях ЖКТ читайте в разделе "Пациентам"
Лекарства, применяемые при заболеваниях ЖКТ
Адреса клиник

Индекс цитирования
Логотип Исток-Системы

Информация на сайте www.gastroscan.ru предназначена для образовательных и научных целей. Условия использования.