Медведев А.В., Абубикиров А.Ф., Мазаева Л.А. Функциональные нарушения верхних отделов ЖКТ у больных саркоидозом легких и внутригрудных лимфатических узлов // Эволюция современной науки. Сборник статей МНПК, часть 2. Уфа, 18 февраля 2017 г. С. 213-221.

Популярно о болезнях ЖКТ Лекарства при болезнях ЖКТ Если лечение не помогает Адреса клиник

Авторы: Медведев А.В. / Абубикиров А.Ф. / Мазаева Л.А.


Функциональные нарушения верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных саркоидозом легких и внутригрудных лимфатических узлов

Медведев Александр Владимирович, к.м.н, с.н.с. ФГБНУ, Центральный НИИ Туберкулёза, г. Москва. РФ.
Абубикиров Анвер Фатихович, к.м.н, с.н.с, ФГБНУ ЦНИИТ, г. Москва, РФ
Мазаева Лариса Алексеевна, к.м.н, научный сотр., ФГБНУ ЦНИИТ, Москва

Резюме: Заболевания системы пищеварения встречаются у 23,8 % больных саркоидозом лёгких и ВГЛУ, функциональные нарушения у 17,1 % , (ГЭР 6,0 % ), дуоденогастральный рефлюкс 4,0 % , ГЭРБ 7,1 % . Наличие функциональных нарушений верхних отделов ЖКТ интенсифицирует респираторную симптоматику, обусловливает бронхиальную обструкцию. Компенсация нарушений нивелирует усиление респираторных симптомов, связанных с заболеваниями желудочно – кишечного тракта.

Ключевые слова: гастроэзофагельный рефлюкс, дуоденогастральный рефлюкс, саркоидоз лёгких и ВГЛУ, болезни системы пищеварения.


Заболевания органов пищеварения при саркоидозе лёгких и внутригрудных лимфатических узлов (ВГЛУ) изучены недостаточно. В настоящее время опубликованы немногочисленные работы, касающиеся течения заболевания с поражением желудочно – кишечного тракта (ЖКТ) (1). Поражение слюнных желез встречается у 6 % больных саркоидозом (2), пищевода у 0,5 – 1 % больных (3), поджелудочной железы 0,1 – 0,5 % (4).

Эпителиоидные неказефицирующие гранулемы в слизистой желудка встречаются у 1 - 2 % больных саркоидозом (5), саркоидное поражение легких и печени у 15 – 70 % больных (6).

Опубликованы единичные наблюдения усиления респираторных симптомов при наличии гастроэзофагельного рефлюкса (ГЭР), дуоденогастрального рефлюкса, – рефлюксной болезни (ГЭРБ) (7). Функциональные нарушения верхних отделов ЖКТ чаще рассматриваются как проявление ГЭРБ, язвенной болезни, хронического холецистита, реактивного панкреатита. Исходы саркоидоза с экстраторакальными проявлениями различны: от катарального воспаления слюнных желез, до язвенного поражения антрального отдела желудка и непроходимости толстого кишечника. (8). Различная частота саркоидного поражения ЖКТ, различные исходы этого заболевания обусловливают необходимость изучения проблемы сочетанного поражения желудочно – кишечного тракта у больных саркоидозом легких и ВГЛУ.

Цель исследования: Изучение характера взаимосвязи одновременно протекающих заболеваний ЖКТ (органических и функциональных) и саркоидоза лёгких и ВГЛУ.

Критерии включения в исследование:
  1. Взрослые пациенты обоего пола от 15 до 70 лет.
  2. Пациенты с характерной для саркоидоза лёгких и ВГЛУ рентгенологической картиной и морфологическим подтверждением диагноза (обнаружение эпителиоидно – клеточных гранулем).
  3. Согласие больного на проведение исследования, в том числе на выполнение инвазивных методик (эзофагогастродуоденоскопия, колоскопия, суточная рН-метрия кардиопищеводной зоны).
Критерии исключения:
  1. Наличие в анамнезе одного из заболеваний (бронхоэктатическая болезнь, хроническая обструктивная болезнь лёгких, бронхиальная астма, фиброзирующий альвеолит, экзогенный аллергический альвеолит, кифоз и сколиоз грудной клетки, туберкулез органов дыхания, онкологические заболевания любой локализации).
  2. Наличие обострения хронического заболевания (хронический тонзиллит, хронический пиелонефрит и др.), способные исказить результаты исследования.
  3. Грибковые заболевания легких.
  4. Тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии.
  5. Неуточненные на момент скрининга диссеминированные процессы.

Методы исследования: клинический и биохимический анализы крови, анализ мокроты, ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки, ФВД, бодиплетизмография, исследование диффузионной способности легких, КТ органов грудной клетки, ФБС с анализом БАЛ, колоноскопия, ЭГДС, УЗИ органов брюшной полости, морфологическое исследования биоптатов слизистой желудка и 12-перстной кишки с цитологическим выявлением Helicobacter pilory. Для диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, желудочно – пищеводного рефлюкса и дуоденогастрального рефлюкса использовалась суточная рН метрия кардиопищеводной зоны с использованием ацидометрического комплекса «Гастроскан – 24». Проведен анализ регистрируемых респираторных и диспепсических симптомов заполняемой индивидуальной карты наблюдения. При статистической обработке материала мы проводили проверку на нормальность распределения групп (метод Литвина). Для сравнения средних величин и выявления статистических различий между выборками выбран критерий Стьюдента. Для трактовки клинических симптомов, аускультативных признаков использовалась трехбалльная шкала оценки.

Оценка выраженности симптомов в баллах:
  1. Одышка: 0 баллов – отсутствие симптома, 1 балл – минимальное проявление признака, не ограничивающего активность, 2 балла – выраженное проявление признака, ограничивающего активность, 3 балла - симптом резко ограничивает активность.
  2. Кашель: 0 баллов – отсутствие симптома, 1 балл – только утром, 2 балла – редкие эпизоды (2 - 3) в течение дня, 3 балла – частые эпизоды (более 3 раз) в течение дня.
  3. Сухие хрипы: 0 баллов – отсутствие симптома, 1 балл – единичные, исчезающие при покашливании, 2 балла – единичные, постоянные, 3 балла – множественные, постоянные.
  4. Влажные хрипы: 0 - отсутствие симптома, 1 единичные, не исчезающие при подкашливании, 2 - небольшое кол – во в подлопаточных отделах, постоянные, 3 - значительное кол – во в подлопаточных отделах, постоянные.
  5. Количество отделяемой мокроты: 0 баллов – отсутствие симптома, 1 - балл – скудное количество, не постоянной симптом, 2 - балла – скудное количество, постоянно, 3 - балла – умеренное количество (до 50 мл) в течение дня.
  6. Экспираторное диспноэ: 0 - баллов – отсутствие симптома, 1 балл – иногда, 1 раз в два – три дня, 2 балла – 1 раз в неделю, 3 балла – ежедневно.
  7. Диспепсические симптомы: 0 баллов – отсутствие симптома, 1 балл – умеренная выраженность, 2 балла – средняя его выраженность, 3 балла - тяжелый симптом (признак).
В исследование включено 198 больных саркоидозом лёгких внутригрудных лимфатических узлов. Первую (основную группу) составили 47 пациентов саркоидозом лёгких и ВГЛУ узлов с наличием заболеваний ЖКТ (23 мужчин, 24 женщины, средний возраст 47,9±0,5 лет, длительность заболевания 7,7±0,2 лет). Вторую группу составили 151 пациент саркоидозом и ВГЛУ без признаков заболеваний желудочно – кишечного тракта (71 мужчина, 80 женщин, средний возраст 52,8 ±1,2 лет, длительность заболевания 8,3±0,5 лет.

Результаты и обсуждение. Патология ЖКТ встречалась у 23,8 % больных (у 47 из 198 пациентов саркоидозом). Эти заболевания разделены на впервые диагностированные заболевания и обострение хронических болезней системы пищеварения. У 32 больных саркоидозом заболевания ЖКТ впервые диагностированы: из них 8 органических и 24 функциональных. Первые представлены единственным случаем первичнодиагностированной язвенной болезнью 12 – перстной кишки, двумя случаями язвенной болезни желудка, пятью наблюдениями ГЭРБ. Вторые представлены 4 случаями ГЭРБ, 12 случаями ГЭР и восемью - дуоденогастрального рефлюкса. Хронические заболевания ЖКТ регистрировались у 15 больных: у четырех из них регистрировались обострения язвенной болезни желудка и сопутствующего ей хронического гастрита, у двух – обострение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и хронического холецистита, у 3-х - хронического панкреатита.

Клинически и по результатам эндоскопии ГЭРБ диагностирована у пяти больных: у двух из них рефлюксная болезнь являлась отражением впервые диагностированной язвенной болезни язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, у 3 пациентов она сочеталась с обострением хр. форм язвенной болезни. Эти 5 случаев гастроэзофагеально – рефлюксной болезни отнесены к органическим заболеваниям желудочно – кишечного тракта – клинические симптомы, эндоскопическая картина характерна для данного заболевания. По результатам ацидометрического исследования ГЭРБ диагностирована ещё у 4 больных. Эти случаи расценены как функциональные: отсутствовали диспепсические симптомы, однако наличие приступообразного кашля и диспноэ потребовало проведения суточной рН метрии кардиопищеводной зоны для диагностики латентной ГЭРБ. По результатам этого исследования регистрировались 12 наблюдений желудочно – пищеводного и 8 дуоденогастрального рефлюкса (ДГР), не приводящие к органическим изменениям слизистой пищевода, желудка и 12 перстной кишки.

При эзофагогастродуоденоскопии у них выявлены признаки катарального эзофагита, хронического гастрита, хронического дуоденита первой степени воспаления.

Таким образом, функциональные нарушения составляют почти половину всех выявленных гастроэнтерологических заболеваний (20 из 47 случаев или 42,5 % ). У 16 из 20 больных (80 % ) отмечена хронологическая связь развития респираторных симптомов при усилении диспепсических, что обуславливает необходимость проведения специализированного обследования патологии пищеварительной системы у этой категории больных. Результаты суточной рН-метрии кардиопищеводной зоны представлены в таблице № 1.
Таблица № 1. Показатели ацидометрического исследования у больных саркоидозом лёгких и внутригрудных лимфатических узлов, n=198
Показатели суточной рН метрии кардиопищеводной зоны  Больные саркоидозом с
болезнями ЖКТ, n=47
Больные саркоидозом без
болезней ЖКТ, n=151
Время рН менее 4,0 ( % )
4,9±0,2
3,8±0,1
Время рН в вертикальном положении менее 4,0 ( % )
8,6 ±0,3
7,7±0,5
Время рН в горизонтальном положении менее 4,0 ( % )
3,7±0,1
3,3±0,3
Общее число рефлюксов
50,8±1,1
48,7±0,5
Число рефлюксов более 5 мин
3,7±0,4
3,3±0,1
Самый продолжительный рефлюкс, (мин)
21,8±0,6
16,7±0,3

Критериями диагностики гастроэзофагеально – рефлюксной болезни является снижение рН пищевода ниже 4,0 единиц в течение более чем часа за время исследования (или более 4,2 % от 24 часов) и более чем 46 рефлюксов в течение суток. Повышение этих интегральных показателей суточного рН - мониторинга зарегистрировано у пациентов первой группы: продолжительность ацидофикации или ощелачивания терминального отдела пищевода 4,9±0,2 % , общее числа рефлюксов 50,8±1,1. У пациентов второй группы продолжительность изменений кислотно – щелочного состояния терминального отдела пищевода не превышают часа в течение суток наблюдения (3,8±0,1 % ), общее число рефлюксов в пределах физиологических колебаний 48,7±0,5. В процессе исследования получены неизвестные ранее данные взаимосвязи желудочно - пищеводного, дуоденогастрального рефлюксов и саркоидоза, оцениваемые по показаниям “Гастроскан-24”: продолжительность снижения РН менее 4,0 в % как вертикальном, так и горизонтальном положении; число рефлюксов более 5 мин, длительность самого продолжительного рефлюкса. Продолжительность снижения рН менее 4,0 % в вертикальном положении (норма менее 8,4 % ) может свидетельствовать о степени дневного нарушения рН нижнего отдела пищевода, так как суточный мониторинг проводится в вертикальном положении тела и предполагает медикаментозно - индуцирование рефлюкса после приема таблетированных медикаментов в дневное время, в том числе пероральных бронхолитиков, включая глюкокортикостероиды.

Продолжительность изменения состояния дистального отдела пищевода в горизонтальном положении, также во время ночного сна (суммарно менее 3,5 % ) наряду с респираторными симптомами объясняют роль ГЭР в качестве триггера приступов диспноэ в ночной период.

Увеличение числа рефлюксов продолжительностью более 5 мин и удлинение самого продолжительного рефлюкса свидетельствует о гипотонии нижнего пищеводного сфинктера, снижении пищеводного клиренса и гипомоторной дискинезии пищевода, атонии желудка, слабости дуодено–гастрального сфинктера. Проведен анализ двух видов желудочно – пищеводного рефлюкса: «кислого», наблюдаемого при ацидофикации терминального отдела пищевода в случаях гастроэзофагельного рефлюкса и ГЭРБ и ощелачивания этой зоны, то есть «щелочного ГЭР», встречающегося при дуоденогастральном рефлюксе. Обе разновидности рефлюкса способны индуцируют бронхоспазм.

Вагусный механизм развития бронхиальной обструкции подтверждается при анализе результатов функции внешнего дыхания. Они представлены в таблице № 2. В этой сводной таблице отражены клинические симптомы, аускультативные феномены, показатели спирометрии и диффузионной способности легких больных саркоидозом лёгких и внутригрудных лимфатических узлов, сочетанных и не сочетанных с заболеваниями желудочно – кишечного тракта.
Таблица № 2. Показатели клинического функционального исследования больных саркоидозом с заболеваниями и без заболеваний ЖКТ, n=198
Показатель (симптом)
Больные саркоидозом с
болезнями ЖКТ, n=47
Больные саркоидозом без
болезней ЖКТ, n=151 
Изжога, кислый рефлюкс (балл)
2,3±0,3*
1,2±0,1
Тошнота, кислый рефлюкс
1,3±0,4
0,9±0,5
Тошнота, щелочной рефлюкс

1,6±0,1**

0,5±0,1
Горечь, кислый рефлюкс
1,4±0,6
1,1±0,4   
Горечь, щелочной рефлюкс
1,2±0,6
0,95±1,2
Гастралгия, кислый рефлюкс
1,3±0,2
1,35±0,7
Гастралгия, щелочной рефлюкс
1,2±1,1
1,0±0,9
Экспираторное диспноэ
2,15±0,1
1,3±0,1
Кашель
1,8±0,5
1,6±0,3
Выделение мокроты

1,2±0,4

1,1±0,3
Одышка
1,9±0,2
1,8±0,5
Сухие хрипы
1,8±0,2*
0,7±0,1
Влажные хрипы
0,4±0,1 0,2±0,2
Жизненная ёмкость лёгких, ЖЕЛ
78,2±1,4
77,9±1,6
Форсированная ЖЕЛ (ФЖЕЛ), %  
82,3±2,3
81,8±1,7
ОФВ1
52,1±0,2*
67,7±1,5
Пиковая скорость выдоха (ПСВ)
79,8±1,6
78,9±2,2
МСВ 75
77,4±1,7
84,7±1,8
МСВ 50
44,8±1,9
49,5±3,3
МСВ 25
31,4±0,3*
48,7±0,2
Диффузионная способность лёгких по монооксиду
углерода (DCLO) 
59,5±0,1
67,9±0,3
Коэффициент диффузии по оксиду углерода (КСО)
77,2±1,1
79,6±1,7
Общая ёмкость легких (ОЕЛ)
129,1±1,4
136,8±2,2
Остаточных объём легких (ООЛ) 
150,5±3,7
136,4±2,8

* - в случаях кислого и ** в случаях щелочного ГЭР различие показателей между аналогичными в группе с наличием заболеваний ЖКТ и без них у больных саркоидозом лёгких и внутригрудных лимфатических узлов статистически достоверно (p <0,05).

Анализ клинических симптомов свидетельствует о том, что у пациентов первой группы отмечалась более выраженная респираторная симптоматика, чем у больных второй группы.

При наличии гастроэнтерологических болезней по двум показателям: экспираторное диспноэ (2,15±0,1 балла), сухие хрипы (1,8±0,2 балла) достигнуто статистически достоверное различие симптомов, в сравнении с аналогичными у пациентов саркоидозом при отсутствии заболеваний желудочно – кишечного тракта (p<0,05).

По другим показателям (кашель 1,8±0,5 балла в основной группе и 1,6±0,4 в группе сравнения); отделение мокроты (1,2±0,4) и соответственно 1,1±0,3 балла, одышка 1,9±0,2 и 1,8±0,5 балла, влажные хрипы 0,4±0,1 и 0,2±0,2 балла этой достоверности нет, однако общая тенденция преобладания симптомов у больных с наличием заболеваний желудочно – кишечного тракта, чем без них, прослеживается и в этих случаях. Изучение гастроэнтерологической симптоматики эта достоверность прослеживается при наличии изжоги в случае «кислого» рефлюкса и тошноты в случае «щелочного».

Анализ спирометрии показывает, что у больных саркоидозом лёгких и внутригрудных лимфатических узлов, имевших гастроэнтерологические заболевания, значения объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) и проходимости на уровне мелких бронхов (МСВ 25) статистически значимо ниже, чем аналогичные показатели у больных саркоидозом без этих заболеваний.

При анализе бодиплетизмографии у больных саркоидозом при наличии заболеваний ЖКТ отмечена лишь тенденция снижения диффузионной способности легких: отмечено снижение коэффициента диффузии, повышение значений общей ёмкости легких и соотношения общей емкости легких к остаточной емкости лёгких - ООЛ / ОЕЛ.

Данные функционального исследования свидетельствовали об умеренных обструктивных нарушениях, тенденции снижения диффузионной способности легких у больных первой группы. Большая интенсивность респираторных симптомов, обструктивные нарушения у пациентов ассоциированной патологии можно объяснить, как органическими заболеваниями, так и функциональными расстройствами (гастроэзофагеально – рефлюксной болезни, желудочно - пищеводного, дуоденогастрального рефлюксов).

Больные сочетанной патологией имели большую лекарственную нагрузку, чем больные саркоидозом без неё (доза системных стероидов 15,9±0,4 мг / сут в сочетанной группе и 10,1±0,3 мг / сут в группе больных без сочетания с заболеваниями системы пищеварения).

Возможно, этим объясняется усиление симптомов гастроэзофагеально – рефлюксной болезни, ГЭР, ДГР и обострение хронических заболеваний кардиопищеводной зоны у больных саркоидозом легких и внутригрудных лимфатических узлов.

Использование системных глюкокортикостероидов приводит к развитию язвенной болезни желудка и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, обострению хронических заболеваний, таких как хронический гастрит, хронический холецистит, хронический панкреатит, развитию функциональных нарушений (ГЭРБ, желудочно - пищеводный, дуоденогастральный рефлюксы).
 
Наличие болезней желудочно – кишечного тракта ограничивало возможность проведения терапии системными кортикостероидами, другой медикаментозной терапии.

Сравнительный анализ клинических симптомов (респираторных, диспепсических), функциональных показателей до и после лечения представлены в таблице № 3.
Таблица № 3. Показатели клинического функционального исследования больных саркоидозом до и после лечения, n=198
Показатель (симптом)  
До лечения
После лечения 
Изжога, кислый рефлюкс (балл)
2,3±0,3*
1,2±0,2
Тошнота, кислый рефлюкс  
1,3±0,4  0,9±0,05 
Тошнота, щелочной рефлюкс
1,6±0,1**  0,5±0,2 
Горечь, кислый рефлюкс 1,4±0,6   1,0±0,3 
Горечь, щелочной рефлюкс 1,2±0,6  0,9±0,2 
Гастралгия, кислый рефлюкс 1,3±0,2  0,1±0,2 
Гастралгия, щелочной рефлюкс     1,2±1,1   0,2±0,1 
Экспираторное диспноэ 2,15±0,1*  0,2±0,3 
Кашель 1,8±0,5  1,1±0,1 
Выделение мокроты 1,2±0,4  0,8±0,2 
Одышка 1,9±0,2  1,5±0,4 
Сухие хрипы 1,8±0,2**  0,3±0,2 
Влажные хрипы 0,4±0,1  0,2±0,2 
ЖЕЛ ( % ) 78,2±1,4  79,4±1,1 
ФЖЕЛ 82,3±2,3  84,4±1,6 
ОФВ 1 52,1±0,2*  69,8±0,1 
МСВ 25 31,4±0,3*  47,8±0,2  

* - в случаях кислого и ** в случаях щелочного ГЭР различие показателей между аналогичными в группе с наличием заболеваний ЖКТ и без них у больных саркоидозом лёгких и внутригрудных лимфатических узлов статистически достоверно (p <0,05).

В сводной таблице № 3 представлен сравнительный анализ клинических симптомов и функциональных показателей больных саркоидозом до и после лечения (курсового назначения антацидов, ингибиторов протоновой помпы, прокинетиков в течение трех недель). В результате терапии болезней ЖКТ по двум респираторным симптомам – (кашель, экспираторное диспноэ) и по двум диспепсическим (изжога, тошнота) отмечено достоверное различие интенсивности признака. При анализе ФВД отмечено достоверное улучшение проходимости мелких бронхов на 16,4 % , снижение бронхиальной обструкции - увеличение объема форсированного выдоха (+17,7 % ), что подтверждает рефлюкс – индуцированный механизм развития бронхоконстрикции у этой категории больных.

Заключение:
  1. Заболевания системы пищеварения встречаются у 23,8 % больных саркоидозом лёгких и внутригрудных лимфатических узлов, функциональные нарушения у 17,1 % , (ГЭР 6,0 % ), дуоденогастральный рефлюкс 4,0 % , ГЭРБ 7,1 % .
  2. Наличие желудочно – пищеводного, дуоденогастрального рефлюксов провоцирует развитие ГЭРБ, обострение хр. заболеваний ЖКТ (гастрит, язвенная болезнь, холецистит, панкреатит), усиливает респираторную симптоматику, увеличивает бронхиальную обструкцию.
  3. Появление ГЭР, ДГР, ГЭРБ, связано с лекарственной терапией саркоидоза. Компенсация рефлюкса (антациды, ингибиторы протоновой помпы, прокинетики в течение 3 – х недель) уменьшает диспепсические и респираторные симптомы, улучшает функциональные показатели больных саркоидозом.
  4. Своевременная диагностика гастроэнтерологических заболеваний, протекающих порой латентно, позволяет избежать развития побочных эффектов лекарственной терапии саркоидоза и нивелировать усиление респираторных симптомов, связанных с заболеваниями желудочно – кишечного тракта.

Литература
  1. Визель А.А. «Саркоидоз // Монография. Серия монографий Российского Респираторного общества / Под ред А.Г. Чучалина. М. Атмосфера, 2010 г, с. 98 – 121.
  2. Cakmak S.K. Gonul M, Gu I. U et al. Sarcoidosis involving the lacrimal, submandibular and parotid glands with panda sign. // Dermatol. Online J. 2009. Vol. 15. №3.
  3. Lukens F. J. Machicao V. I. et al. Esophageal sarcoidosis an unusual diagnosis. // J. Clin. Gastroenterol. 2002. Vol. 34. №1. P.54 –56.
  4. Pohlmann A. Wablander A. Sarcoidosis – rare cause of an acute pancreatitis. // Z. Gastroenterol. 2006. Vol. 44. № 6. P.487 –490.
  5.  Hernandez C.J. Gonzalez B. S. et al. Pulmonary and gastric sarcoidosis: report of one case. // Rev. Med. Chil. 2009. Vol. 137. №7. P. 923 – 927.
  6. Amarapurkar D. N., Patel N.D. Amarapurkar A. D. Hepatic sarcoidosis // Indian J. Gastroenterol. 2003. Vol 22. № 3. P.98 –100.
  7. Визель А, А. Амиров Н. Б. Саркоидоз // Учебно – методическое пособие для слушателей послевузовского и дополнительного образования // Под ред А.Г. Чучалина. Казань, 2010 г, 58 с.
  8. Моносарова М.Е. Поражение органов пищеварения при саркоидозе. // Новостимедицины и фармации. Гастроэнтерология (434), 2012 г.



Назад в раздел
Популярно о болезнях ЖКТ читайте в разделе "Пациентам"
Лекарства, применяемые при заболеваниях ЖКТ
Адреса клиник

Индекс цитирования
Логотип Исток-Системы

Информация на сайте www.gastroscan.ru предназначена для образовательных и научных целей. Условия использования.