Ступин В.А., Хоконов М.А., Хоконов А.М. Роль манометрии у пациентов с постхолецистэктомическим синдромом // Новое слово в науке: перспективы развития : материалы VI Междунар. науч.–практ. конф. (Чебоксары, 20 нояб. 2015 г.). - 2015. - № 4 (6). - С. 53-56.

Популярно о болезнях ЖКТ Лекарства при болезнях ЖКТ Если лечение не помогает Адреса клиник

Авторы: Ступин В.А. / Хоконов М.А. / Хоконов A.M.


Роль манометрии у пациентов с постхолецистэктомическим синдромом

Ступин Виктор Александрович, д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России г. Москва

Хоконов Мухамед Амерханович, д-р мед. наук, заведующий хирургическим отделением ГБУЗ «Городская клиническая больница №15 им. О.М. Филатова» г. Москва

Хоконов Аскер Мусович, аспирант ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России г. Москва


Аннотация: проведено проспективное клинико-инструментальное исследование 119 пациентов с желчнокаменной болезнью (ЖКБ) и 71 пациента с постхолецистэктомическим синдромом (ПХЭС), перенесших холецистэктомию (ХЭ) 2–45 лет назад. Авторами установлен полиморфизм клинической картины ПХЭС, представленной постоянным болевым синдромом (56,3%) и периодической болью (43,7%) в сочетании с диспепсическими явлениями и моторно-эвакуаторными нарушениями, при этом клинические симптомы в 1,2–3,7 раза чаще встречались в отдаленном периоде (>14 лет после ХЭ) вне зависимости от вида перенесенной операции. У 77,5% пациентов с ПХЭС выявлена различная органическая и функциональная патология ЖКТ, при этом через год после операции распространенность патологии ЖКТ составляет 15,1%, через 2–14 – 73,9%, через 15–45 лет – 84,0%. Согласно манометрическим данным, функцинальные расстройства сфинктера Одди при ПХЭС, проявляющиеся повышением давления и амплитуды сокращений сфинктера Одди, а также холедоха и двенадцатиперстной кишки в наибольшей степени характерно для пациентов с ПХЭС с пролонгированным болевым синдромом. Установлено, что спустя 10 и более лет после исчезновения резервуарно-накопительной функции желчного нарастает дисфункция сфинктера Одди, коррелируя с развитием патологии ЖКТ в отдаленном периоде.
Ключевые слова: сфинктер Одди, постхолецистэктомический синдром, холецистэктомия, манометрия.

Введение

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) – частое заболевание желудочно‐кишечного тракта (ЖКТ), распространенность которого варьирует от 10% до 35% и зависит от пола, возраста, генетических и средовых факторов [2, с. 31; 6, с. 43; 9, с. 44]. Одним из наиболее распространенных методов лечения ЖКБ является холецистэктомия (ХЭ), нередко приводящая к развитию постхолецистэктомического синдрома (ПХЭС), характеризующегося сохранением симптоматики со стороны ЖКТ после проведения ХЭ, что наблюдается по данным разных авторов у 5–90% пациентов [3, с. 41; 7, с. 32; 8, с. 1431]. Потенциальные причины ПХЭС многочисленны. Одной из них является дисфункция сфинктера Одди (ДСО) [1, с. 45; 4, с. 142; 5, с. 31].

Несмотря на внедрение новых хирургических, фармакологических и физиотерапевтических методов лечения ДСО, эффективность остается низкой, что может быть связано с низким применением золотого стандарта диагностики ДСО – манометрии, для контроля эффективности терапии, а также с недостаточно изученным патофизиологическим механизмом процесса пищеварения у пациентов, перенесших ХЭ.

Цель: комплексное изучение влияния холецистэктомии на функцию сфинктера Одди и желчного дерева с использованием манометрии.

Материал и методы исследования

Проведено проспективное клинико‐инструментальное исследование с включением 190 пациентов с ЖКБ и ПХЭС в возрасте от 20 до 86 лет (средний возраст составил 61,2 ± 13,7 лет, медиана – 62 года), в том числе 32 мужчины(16,8%) и 158 женщин (83,2%).У 119 (62,6%) пациентов была диагностирована ЖКБ, в том числе у 76 (40,0%) – хронический калькулезный холецистит (ХКХ), 43 (22,6%) – острый калькулезный холецистит (ОКХ); 71 пациент (37,4%) перенес в анамнезе ХЭ по поводу ЖКБ и имел постоянный или периодический болевой синдром (группа ПХЭС).

100 пациентов с ЖКБ (65 человек с ХКХ и 35 с ОКХ) были прооперированы. 19 пациентов с ЖКБ, госпитализированных в плановом порядке, после дообследования от предложенного оперативного лечения отказались, им проводилась только консервативная терапия.

Пациентам с ПХЭС была выполнена открытая или лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) 2–45 лет назад, в среднем 14 лет назад. У 4 (5,6%) пациентов ХЭ была выполнена 2–3 года назад, 12 (16,9%) – 4–9 лет, 30 (42,3%) – 10–14 лет и 25 (35,2%) – 15–45 лет назад. На момент проведения операции наиболее частым возрастным диапазоном включенных в исследование пациентов был 50–59 лет, при этом возраст пациентов с ПХЭС на момент проведения ХЭ был сопоставим с возрастом больных ЖКБ.

Пациентам чаще всего выполняли ЛХЭ – 61,6% (n=117), в том числе 68,4% при ХКХ, 53,5% при ОКХ, 59,2% в группе ПХЭС. Открытая ХЭ была выполнена 31 (16,3% пациенту, в том числе в 4‐х случаях группы ЖКБ и 27 (38,0%) в группе ПХЭС.

Влияние ХЭ на функцию сфинктера Одди изучали с помощью эндоскопической манометрии, выполненной в динамике.

Результаты исследования и их обсуждения

Анализ манометрических показателей установил, что при ПХЭС выше нормы среднее давление в холедохе в 1,24 раза, среднее давление в сфинктере Одди в 1,71 раза при стабильных амплитудах сокращений сфинктера, холедоха, ДПК и давлении в ДПК. У пациентов с ЖКБ значимо повышены среднее давление в холедохе в 2,13 раза, давление в сфинктере Одди в 1,63 раза, амплитуда сокращений сфинктера в 1,21 раза и давление в ДПК в 2,90 раза относительно нормы; максимальные изменения моторно‐эвакуаторных функций зарегистрировано при ОКХ (табл. 1).
Таблица 1. Манометрические показатели функционального состояния сфинктера Одди у пациентов с ЖКБ, ПХЭС по сравнению с нормой
Показатель Норма ЖКБ ПХЭС р
Среднее давление в ДПК 7,9
5,5/8,7
22,9 *
8,1/42,9
9,0
6,8/20,1
0,005
Среднее давление в холедохе 16,4
12,7/20,0
35,0 *
19,9/70,1
20,3 *
17,2/34,0
0,012
Среднее давление СО 28,4
25,5/32,5
46,4 *
28,7/71,2
48,5 *
31,1/59,9
0,392
Амплитуда сокращений СО 62,5
43,1/87,5
75,6 *
46,3/125,6
72,1
56,1/81,8
0,145
Результаты: первая строка – медиана, вторая строка – 25%/75% квартили.
* – достоверное отличие от нормы при p < 0,05 (критерий Манна-Уитни).

Таким образом, наибольший дисбаланс манометрических показателей был у пациентов с ЖКБ на 1‐е сутки исследования. Однако полученные данные говорят о том, что выполненная в среднем 14 лет назад холецистэктомия не нормализовала физиологические показатели давления в сфинктере Одди и в холедохе, патологический процесс биллиарного дерева у пациентов с ПХЭС продолжает развиваться длительное время, хотя и в меньшей степени, чем при обострении холецистита.

Наличие конкрементов в ЖП и связанный с этим отек и воспалительные явления рефлекторно повышали давление в сфинктере Одди, общем желчном протоке и ДПК. Последнее может быть связано со свойственным пациентам с ЖКБ лишним весом, что увеличивает не только внутрибрюшное давление, но и давление в кишечнике. Гипертония СО, холедоха и ДПК является неотъемлемой частью нарушения желчеоттока и сопровождается болевым синдромом и диспептическими явлениями.

Анализ манометрических показателей у пациентов с острым и хроническим калькулезным холециститом установил, что наибольшее изменения были при ОКХ, при котором было зарегистрированы максимальные цифры давления и амплитуды сокращений холедоха, СО и наибольшая амплитуда сокращений ДПК на фоне повышенного давления в ДПК. Это связано с наибольшей выраженностью отека и воспалительных явлений при ОКХ.На втором месте были пациенты с ХКХ. При ОКХ более высокие показатели среднего давления и амплитуды сокращений в холедохе (на 59% и 42% соответственно). Полученные различия могут служить основанием для тактики дальнейшего лечения. Несмотря на то, что степень изменения показателей манометрии у пациентов с ПХЭС была наименьшей, такие показатели как среднее давление в СО, минимальная амплитуда сокращения сфинктера у пациентов с ХКХ и ПХЭС не отличались.

Анализ показателей манометрии у пациентов с ПХЭС, предъявляющих жалобы на постоянный и периодически болевой синдром и диспепсические явления, показал, что постоянный болевой синдром и диспепсия у пациентов с ПХЭС сопровождается повышением давления в сфинктере Одди, холедохе и ДПК, а также повышением амплитуды сокращения сфинктера Одди, что говорит о постоянных функциональных расстройствах сфинктера, приводящих к стабильному и пролонгированному нарушенному пищеварению.

Периодически возникающая клиническая картина ПХЭС в большинстве случаев не сопровождалась изменением давления в путях тока желчи.

Анализ данных манометрии, определяемых при госпитализации и при выписке пациентов с ЖКБ, осуществляемой на 9–16 сутки (12,2 ± 2,3 сут) показал, что включившиеся механизмы адаптации нормализовали давление в сфинктере Одди, улучшился уровень давления в холедохе в большинстве случаев. Впрочем, это трудно было бы ожидать, принимая во внимание исчезновение накопительной функции ЖП у оперированных пациентов. У неоперированных больных при купировании острого приступа также наступало улучшение показателей, однако это улучшение было хуже, чем после ХЭ. Это свидетельствует о приспособительно‐компенсаторных изменениях ЖКТ к ЖКБ, и связанных с этими изменениями пищеварения, которые не всегда могут быть ликвидированы в короткие сроки после операции или после нивелирования приступа обострения болезни.

Оценка динамики показателей эндоскопической манометрии показала, что давление и амплитуда сокращений сфинктера Одди, холедоха и ДПК нормализовались через год после ХЭ и сохранялись на относительно стабильном уровне в течении 10 лет. Спустя 10 и более лет после исчезновения резервуарно‐накопительной функции ЖП декомпенсировалась адаптативная функция сфинктера Одди, нарастала его дисфункция и гипертензия сфинктера Одди, холедоха и ДПК (табл. 2), коррелируя с развитием патологии ЖКТ в отдаленном периоде.
Таблица 2. Динамика манометрических показателей
Показатель ЖКБ 1 сут ЖКБ
при выписке
ЖКБ
через год
ПХЭС
2–10 лет
ПХЭС
11–45 лет
Среднее давление в ДПК 29,3 *
12,3/55,7
15,5 *#
7,0/60,5
8,2#
5,8/9,3
7,5#
6,9/9,1
16,4 *#
5,1/34,2
Амплитуда сокращений ДПК 28,4 *
11,0/47,3
36,9 *
15,7/80,9
14,4#
10,9/17,3
13,2#
11,2/14,5
20,4
4,7/25,1
Среднее давление холедоха 35,0 *
19,9/70,1
33,3 *
20,5/59,2
17,1#
15,1/20,5
16,5#
15,9/19,1
30,2 *
22,9/40,1
Амплитуда сокращений холедоха 59,9 *
24,3/85,7
44,4 *
24,9/75,8
25,8
20,4/29,1 #
22,3
21,1/27,4 #
35,3 *
28,9/46,3 #
Среднее давление СО 46,4 *
28,7/71,2
40,1
34,5/90,2
38,9
25,9/51,4
42,2
38,2/50,3
49,1 *
24,1/77,3
Амплитуда сокращений СО 75,6 *
46,3/125,6
86,2 *
40,1/137,5
65,1
43,9/89,4
60,4
56,2/81,8
79,1
60,5/87,1
* – отличие показателя от нормы при р < 0,05
# – отличие от показателя при ЖКБ на 1 сутки при р < 0,05

Таким образом, нормализация амплитуды сокращений и давления в ДПК, холедоха и сфинктере Одди наступила через год после ХЭ и сохранялась до 10 лет у пациентов с ПХЭС. Дисфункция, гипертензия сфинктера Одди, в большинстве случаев характеризующая стеноз и спазм сфинктера, формировалась у трети больных, перенесших ХЭ, при этом ее формирование чаще происходит в отдаленном периоде ввиду смены а адаптативных механизмов на декампенсаторные.

Заключение

Проведенное исследование продемонстрировало актуальную эпидемиологическую ситуацию ПХЭС и ДСО, приводящую к тяжелой патологии ЖКТ в отдаленном периоде. Учитывая максимальную диагностическую ценность манометрии относительно функционирования путей желчеооттока и ДСО, манометрию необходимо проводить совместно с дуоденоскопией в динамике всем пациентам, перенесшим ХЭ в разные сроки (при отсутствии противопоказаний), в том числе, для оценки динамики течения, эффективности лечения и прогноза ПХЭС.


Список литературы
  1. Басарболиева Ж.В. Оптимизация лечебно‐диагностического алгоритма у больных с постхолецистэктомическим синдромом: Справочник врача общей практики / Ж.В. Басарболиева, В.А. Ступин, Н.В. Кобесов. – 2015. – №2. – С. 22–30.
  2. Дорофеенков М.Е. Факторы риска, особенности клинического течения и распространенность желчнокаменной болезни у лиц пожилого и старческого возраста в Москве. Клиническая геронтология / М.Е. Дорофеенков. – 2013. – Т. 19. – №3–4. – С. 30–35.
  3. Кучерявый Ю.А. Состояние после холецистэктомии: взгляд гастроэнтеролога. Медицинский совет. – 2013. – № 6. – С. 39‐44.
  4. Левин М.Д. Сфинктер Одди и его роль в патогенезе заболеваний желчно‐панкреатической зоны / М.Д. Левин, Г. Мендельсон, З. Коршун // Новости хирургии. – 2011. – Т. 19. – №6. – С. 139–145.
  5. Панцырев Ю.М. Функциональные расстройства сфинктера Одди после холецистэктомии / Ю.М. Панцырев, С.Г. Шаповальянц, С.А. Чернякевич // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2011. – Т. 21. – №3. – С. 28–34.
  6. Тонких Ю.Л. Распространенность и факторы риска заболеваний желчевыводящих путей у коренных жителей Тывы / Ю.Л. Тонких, Е.П. Бронникова, В.В. Цуканов // Здравоохранение Российской Федерации. – 2014. – Т. 58. – №5. – С. 42–45.
  7. Чарышкин А.Л. Результаты холецистэктомии в отдаленном послеоперационном периоде / А.Л. Чарышкин, В.А. Бадеян, К.И. Бикбаева // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). – 2011. Т. 107. – №8. – С. 32–34.
  8. lasgow R.E., Mulvihill S.J. Treatment of gallstone disease. In: Feldman M, Friedman LS, Brandt LJ, eds. Sleisenger&Fordtran’s gastrointestinal and liver diseases, 8th edn. Philadelphia, PA: Saunders. – 2006. – Р. 1419–1437.
  9. Jessri M., Rashidkhani B. Dietary Patterns and Risk of GallbladderDisease: A Hospital‐based Case‐Control Study in Adult Women. J Health PopulNutr. – 2015. – №33 (1). – Р. 39–49.



Назад в раздел
Популярно о болезнях ЖКТ читайте в разделе "Пациентам"
Лекарства, применяемые при заболеваниях ЖКТ
Адреса клиник

Индекс цитирования
Логотип Исток-Системы

Информация на сайте www.gastroscan.ru предназначена для образовательных и научных целей. Условия использования.