Мельник С.М., Лопатин А.С. Влияние лечебных мероприятий на течение синдрома обструктивного апноэ сна и фаринголарингеальной/гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Российская ринология. – 2015. - №4. С. 13-18.

Популярно о болезнях ЖКТ Лекарства при болезнях ЖКТ Если лечение не помогает Адреса клиник

Авторы: Мельник С.М. / Лопатин А.С.


Влияние лечебных мероприятий на течение синдрома обструктивного апноэ сна и фаринголарингеальной/гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

С.М. Мельник1,2, А.С. Лопатин1

1ФГБУ «Поликлиника №1» Управления делами Президента Российской Федерации, Москва, Российская Федерация, 119002
2ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Российская Федерация, 119991

Impact of therapeutic measures on the course of obstructive sleep apnea syndrome and laryngopharyngeal/gastroesophageal reflux disease

S.M. Melnik1,2, A.S. Lopatin1

1Polyclinic One, Department for Presidential Affairs of the Russian Federation, Moscow, Russian Federation, 119002
2I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Ministry of Health of Russia, Moscow, Russian Federation, 119991

В своем исследовании, включавшем 96 пациентов, мы отметили, что больные с синдромом обструктивного апноэ сна (СОАС) и сопутствующим рефлюксом испытывают достоверно более выраженные жалобы на храп, повышенную сонливость, головную боль и колебания артериального давления согласно данным анкеты скрининга СОАС и шкалы дневной сонливости Эпворта (р<0,05). Несмотря на это, нами не было получено данных о преобладании более тяжелых форм СОАС у таких пациентов. Кроме того, у этих больных статистически значимо чаще встречались проявления хронического фарингита (46,9% против 25,5%; р=0,044), а также гипертрофии небных миндалин II и III степени (51% против 38,3%). Как и большинство зарубежных исследователей, мы не получили достоверного положительного эффекта от курса успешной противорефлюксной терапии в отношении СОАС как со стороны жалоб пациентов, так и по данным исследования сна. На 0,1 балла снизилось среднее значение по анкете скрининга СОАС и на 0,1 балла возрос средний показатель дневной сонливости, среднее значение индекса апноэ/гипопноэ (ИАГ) уменьшилось на 3,7 эпизода в час, индекс десатураций — на 0,56. Однако интересной представляется тенденция к уменьшению жалоб на фаринголарингеальную рефлюксную болезнь (ФЛРБ) и гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ) после эффективно выполненного хирургического лечения СОАС — функциональной многоуровневой хирургии, включающей увулопалатопластику. На 4,5 балла достоверно уменьшилось среднее значение анкеты скрининга СОАС (р<0,001) через 3 мес после операции, на 2 балла снизилась дневная сонливость, значение ИАГ в среднем уменьшилось на 13,4 эпизода в час и из тяжелой формы СОАС перешло в среднюю, индекс десатураций также уменьшился на 4 единицы. Тема взаимосвязи СОАС и ФЛРБ и/или ГЭРБ не теряет актуальности, полученные нами результаты открывают направления для дальнейших научных работ в этой области.

Ключевые слова: синдром обструктивного апноэ сна, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, фаринголарингеальный рефлюкс, рефлюкс-ларингит, pH-метрия пищевода, противорефлюксная терапия, ингибиторы протонной помпы, увулопалатопластика.

By examining 96 patients with obstructive sleep apnea syndrome (OSAS) and concomitant reflux, the authors noted that the patients had significantly more marked complaints of snoring, hypersomnia, headache, and blood pressure variations, as evidenced by the OSAS screening questionnaire and the Epworth daytime sleepiness scale (p<0.05). Despite this, the authors could not obtain data on the predominance of more severe forms of OSAS in these patients. In addition, these patients were found to have statistically more significantly manifestations of chronic pharyngitis (46.9% versus 25.5%; p=0.044) and by grades II and III hypertrophy of the palatine tonsils (51% versus 38.3%). The authors, as most foreign investigators, could not obtain a significant positive effect of a cycle of successful antireflux therapy for OSAS, as shown by the patients’ complaints and sleep study results. The mean OSAS screening questionnaire scores decreased by 0.1 and the mean daytime sleepiness scores increased by 0.1; the mean apnea/hypopnea index (AHI) dropped by 3.7 episodes per hour; the desaturation index reduced by 0.56. However, the tendency toward a reduction in complaints of laryngopharyngeal reflux disease (LPRD) and gastroesophageal reflux disease (GERD) after effective surgical treatment for OSAS, which is a multi-level functional surgical approach involving uvulopalatoplasty, is of interest. Three months after surgery, the mean OSAS screening questionnaire scores significantly decreased by 4.5 (p<0.001), the mean daytime sleepiness scores increased by 2, the mean AHI fell by 13.4 episodes per hour and the severe form of OSAS regressed to its moderate form; the desaturation index also reduced by 4. The relationship between OSAS and LPRD and/or GERD does not lose relevance; our findings open up vistas for further researches in this field.

Keywords: obstructive sleep apnea syndrome, gastroesophageal reflux disease, laryngopharyngeal reflux, reflux laryngitis, esophageal pH-metry, antireflux therapy, proton pump inhibitors, uvulopalatoplasty.

Сведения об авторах:
  • Мельник Софья Михайловна — врач-оториноларинголог ФГБУ "Поликлиника №1" Управления делами Президента Российской Федерации, аспирант каф. болезней уха, горла и носа ГБОУ ВПО "Первый МГМУ им. И.М. Сеченова" Минздрава России, e-mail: sofia.melnik(а)rambler.ru;
  • Лопатин Андрей Станиславович — д.м.н., проф., науч. рук. по оториноларингологии ФГБУ "Поликлиника №1" Управления делами Президента Российской Федерации, e-mail: lopatin.andrey(а)inbox.ru
Широкая распространенность синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС) обусловливает необходимость тщательного обследования пациентов с данным заболеванием и оценки наличия у них сопутствующей отягощающей патологии. Считается, что более чем у 80% больных с СОАС заболевание остается не диагностированным или не леченным по тем или иным причинам, всего 10% пациентов с СОАС получают необходимое лечение [1, 2].

Другой актуальной проблемой в наше время становится наличие гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и фаринголарингеальной рефлюксной болезни (ФЛРБ), значительно снижающее качество жизни пациентов и приводящее подчас к тяжелым осложнениям. Термин "фаринголарингеальный рефлюкс" был официально утвержден Американской академией отоларингологии и хирургии головы и шеи (American Academy of Otolaryngology — Head and Neck Surgery) в 2002 г. Им обозначается заброс желудочного содержимого, желчных кислот и панкреатических ферментов выше верхнего пищеводного сфинктера в гортань и глотку.

Согласно современной классификации Всемирной организации здравоохранения, ГЭРБ — это хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно-эвакуаторной функции органов гастроэзофагеальной зоны и характеризующееся спонтанным или регулярно повторяющимся забрасыванием в пищевод желудочного или дуоденального содержимого [3]. В связи с разным уровнем поражения анатомических структур и различной клинической картиной ФЛРБ и ГЭРБ в настоящее время принято считать отдельными патологиями.

Если рассматривать совместное течение СОАС и рефлюксной патологии, стоит отметить наличие у данных заболеваний общих предрасполагающих факторов. Как СОАС, так и ФЛРБ и ГЭРБ чаще наблюдаются у мужчин, ожирение усиливает их проявления так же, как и курение, прием алкоголя и снотворных препаратов. Кроме того, рефлюксная патология развивается вследствие повышения внутрибрюшного и внутрипищеводного давления, которое в случае сочетания с СОАС вызывается эпизодами апноэ и сопровождающими их усиленными в ответ на гипоксемию движениями мышц грудной и брюшной клетки при попытке вдохнуть.
 
Цель исследования — оценить возможную связь и особенности течения этих патологий, выявить характерные изменения со стороны ЛОР-органов при их сочетании, а также проследить влияние лечебных мероприятий на совместную динамику течения.

В наше исследование вошли 96 пациентов с подтвержденным диагнозом СОАС, находившихся на стационарном и амбулаторном лечении в Клинике болезней уха, горла и носа ГБОУ ВПО "Первый МГМУ им. И.М. Сеченова" Минздрава России в период с 2011 по 2013 г., а также проходивших лечение в оториноларингологическом отделении ФГБУ "Поликлиника №1" Управления делами Президента Российской Федерации с 2013 по 2015 г.

Возраст больных составил 18—78 лет (средний возраст 47±12,11 года). Женщин было 27, мужчин — 69. Больные трудоспособного возраста (от 20 до 50 лет) составили 56%. Все пациенты, вошедшие в исследование, были распределены на следующие группы: 1-я группа (основная) включала 49 пациентов с СОАС и подтвержденной данными суточной рН-метрии пищевода рефлюксной патологией (ФРЛБ и/или ГЭРБ), подгруппа 1А — 20 больных из 1-й группы, которым проводилась курсовая противорефлюксная терапия, подгруппа 1В — 14 пациентов из 1-й группы, которым проводилось хирургическое лечение по поводу СОАС, 2-я группа (контроль) — 47 больных с СОАС без сопутствующей рефлюксной патологии. По полу, возрасту, степени ожирения статистически значимых различий в группах не выявлено.

В качестве скрининговых методов диагностики СОАС и рефлюксной болезни мы применяли валидизированные, переведенные на русский язык анкеты и опросники. Для выявления СОАС использовались анкета, которая позволяет оценить вероятность наличия этого состояния с вероятностью 96%, шкала сонливости Эпворта (Epworth sleepenes scale), которая содержит вопросы вероятности развития сонливости в различных бытовых ситуациях, опросник "Индекс симптомов рефлюкса" (ИСР), применявшийся нами для диагностики оториноларингологических проявлений рефлюксной патологии [1, 4, 5].

Обследование пациентов включало осмотр ЛОР- органов с использованием эндоскопа и видеоларингоскопа.

Всем больным определялся тип строения ротоглотки по Фридману (оценивается при широко открытом рте без высовывания языка). Тип I — весь небный язычок и миндалины видны, II — весь небный язычок виден, миндалины не видны, III — мягкое небо видно, небный язычок не виден, IV — видно только твердое небо [3].

Кардиореспираторный мониторинг ночного сна проводился с использованием аппарата ApneaLink ("ResМed", Австралия) и позволял выявить и оценить степень СОАС. Прибор регистрирует 4 показателя: носовой поток воздуха, храп, пульс и насыщение крови кислородом. Для выявления рефлюксной патологии мы проводили суточную трансназальную рН-метрию пищевода и глотки при помощи ацидогастромонитора Гастроскан-24. После аппликационной анестезии и анемизации слизистой оболочки полости носа трансназально устанавливался зонд, дистальный измерительный электрод которого располагался в пищеводе выше нижнего пищеводного сфинктера, а проксимальный электрод под визуальным контролем видеоларингоскопии — в гортанной части глотки на уровне черпаловидных хрящей. Все пациенты с выявленной ФЛРБ или ГЭРБ были проконсультированы гастроэнтерологом и получили необходимые рекомендации по лечению.

Анатомические особенности строения рото- и гортаноглотки

Мы отметили равномерное численное преобладание в обеих группах пациентов со II и III типом строения ротоглотки. В обеих группах II и III типы встречались приблизительно в 35% случаев, различия между группами недостоверные (р=0,318).

При детальном изучении встречающихся нозологий в основной и контрольной группах мы отметили факт достоверного преобладания в 1-й группе проявлений хронического фарингита (46,9% против 25,5%; р=0,044). Мы также наблюдали более часто встречающуюся гипертрофию небных миндалин II и III степени (у 51% обследуемых в 1-й группе и 38,3% во 2-й группе). У больных обеих групп с высокой частотой встречалась гипертрофия мягкого неба (у 85,7% пациентов в основной группе и у 72,3% в контрольной), увеличение корня языка встречалось равномерно в обеих группах приблизительно у каждого четвертого обследуемого (22,4 и 25,5% соответственно).

Такие находки вполне характерны при СОАС и часто являются его причиной, однако достоверной связи этих анатомических особенностей с наличием рефлюксной болезни мы не обнаружили (р>0,05).

Особенности проявлений СОАС и выраженность дневной сонливости определены на основании результатов валидных опросников. Оценивая результаты анкеты для скрининга СОАС, у основной и контрольной групп были получены следующие данные: среднее значение в 1-й группе составило 7,43±0,46 балла (от 2 до 14 баллов), во 2-й группе  — 4,68±0,31 (от 1 до 9 баллов). Таким образом, в обеих группах средний балл превышал значение 4, что в соответствии с "ключом" к опроснику давало основание предполагать наличие СОАС с вероятностью 96%. Статический анализ показал достоверное различие и бoльшую величину баллов, а соответственно и бoльшую выраженность жалоб в основной группе по сравнению с контрольной (р<0,001).

При сравнении данных шкалы сонливости Эпворта средний балл в 1-й группе составил 9,24±0,62 (от 1 до 21 балла), во 2-й группе — 6,98±0,44 (от 1 до 13 баллов). В обеих группах средний балл находился в пределах значений от 6 до 10, что соответствовало умеренной дневной сонливости, однако также получено статически значимое различие между группами (р<0,05).

Анализируя заполненный опросник ИСР, мы выявили, что в 1-й группе средний балл составил 14,53±1,12 (от 2 до 38 баллов), во 2-й группе — 8,66±1,09 (от 0 до 35 баллов). В результатах этого опросника прослеживается отчетливая и достоверная разница между группами: в 1-й группе, согласно значению среднего балла, диагноз ФЛРБ расценивается как несомненный, а во 2-й группе вероятность наличия высокого рефлюкса у пациентов сомнительна (р<0,001). Эти результаты соответствовали наличию у пациентов ГЭРБ или ФЛРБ, подтвержденных суточной рН-метрией и заключением гастроэнтеролога.

Результаты исследования ночного сна

В основной группе среднее значение индекса апноэ/ гипопноэ (ИАГ) составило 30,34±3,50 эпизода в час, что соответствует среднетяжелой форме апноэ сна. Индекс десатураций (ИД) достигал 17,96±2,31 в час, храп составлял около 67,4±3,19% времени сна, среднее значение сатурации — 93,27±0,48%. В контрольной группе среднее значение ИАГ составляло 26,27±2,83 эпизода в час, что соответствует средней форме апноэ сна. ИД достигал 18,61±2,26 в час, храп составлял 69,3±2,92% времени сна, среднее значение сатурации — 93,79±0,39%. При статистическом анализе мы выявили, что по всем основным показателям кардиореспираторного мониторинга 1-ю и 2-ю группы можно считать однородными, различий в степени тяжести СОАС, интенсивности храпа и выраженности ночной гипоксемии у больных с рефлюксной патологией и без таковой обнаружено не было (р<0,001).

Влияние курса противорефлюксной терапии на течение СОАС

В течение 3 мес пациентам подгруппы 1А проводился консервативный курс лечения с назначением противорефлюксной терапии под контролем гастроэнтеролога, базовыми препаратами были ингибиторы протонной помпы. В основном применялся омепразол в стандартной дозировке 20 мг 2 раза в сутки. При необходимости и после согласования с гастроэнтерологом проводилась дополнительная корригирующая терапия лекарственными препаратами других групп. После окончания курса пациенты повторно заполняли опросники по скринингу СОАС, дневной сонливости и рефлюксной патологии.

Также выполнялся повторный кардиореспираторный мониторинг ночного сна для объективной оценки динамики течения СОАС.

В подгруппе 1А результаты опросников до лечения были следующими: средний балл анкеты скрининга СОАС составил 6,5±0,73, среднее значение шкалы дневной сонливости Эпворта — 9,85±0,94, средний балл ИСР — 14,0±1,34. После лечения результаты были следующими: 6,4±0,872; 9,95±1,094 и 10,10±1,578 соответственно.

Анализируя полученные результаты, стоит отметить, что всего на 0,1 балла уменьшилось среднее значение по анкете скрининга СОАС через 3 мес противорефлюксной терапии и на 0,1 балла возрос средний показатель дневной сонливости. Эти показатели достоверно не изменились до и после лечения.

Средний балл по ИСР отчетливо снизился на 3,9 единицы, что говорит об эффективности самого курса терапии. Согласно "ключу" к опроснику, ФЛРБ в этом случае можно считать вероятной (в пределах от 9 до 13 баллов), в отличие от несомненной (более 13 баллов) до начала терапии. Изменение этого показателя стремится к достоверности (р=0,063) и, возможно, не является таковым по причине небольшой выборки и его высокой вариабельности.

Показатели кардиореспираторного мониторинга в этой подгруппе до лечения были следующими: среднее значение ИАГ составляло 27,22±5,26 эпизода в час, ИД — 13,84±3,25 в час, храп — 67,25±5,15% времени сна, значение насыщения крови кислородом — 92,65±0,963%. После 3-месячного курса коррекции рефлюксной патологии мы получили следующие данные кардиореспираторного мониторинга: средний ИАГ составил 23,49±4,67 эпизода в час, ИД — 13,27±2,62 в час, храп — 62±5,69% времени сна, средняя сатурация — 93,5±0,60% (рис. 1).

Рис. 1. Динамика показателей анкетирования и кардиореспираторного мониторинга в подгруппе 1А после 3-месячного курса противорефлюксной терапии

Оценивая полученные результаты, мы видим, что после курса лечения рефлюксной болезни среднее значение ИАГ уменьшилось на 3,7 эпизода, ИД — на 0,56, храп сократился приблизительно на 5% времени сна, а средний уровень насыщения крови кислородом увеличился на 0,85%. Однако, несмотря на улучшение всех показателей кардиореспираторного мониторинга, мы не можем считать их достоверными (р>0,001) во всех случаях.

Таким образом, можно сделать вывод, что у пациентов с СОАС коррекция и устранение рефлюксной патологии курсовой лекарственной терапией существенно не влияет на субъективное течение заболевания и дневную сонливость, хотя и уменьшает жалобы больных и проявления самой рефлюксной патологии. Несмотря на то, что несколько улучшаются объективные показатели мониторинга сна, такая динамика не доказана достоверно.

Влияние хирургического лечения СОАС на проявления рефлюкса

Пациентам из подгруппы 1В мы выполняли многоуровневое хирургическое лечение, направленное на устранение СОАС. Операции в обязательном порядке включали увулопалатопластику с тонзилэктомией при наличии небных миндалин, а при показаниях и анатомических дефектах проводились коррекция внутриносовых структур, носоглотки, эндоскопическая хирургия околоносовых пазух и операции на корне языка (рис. 2). Все операции проводились под наркозом в условиях стационара. Предоперационное обследование и подготовка были стандартными, послеоперационный период наблюдения в стационаре в среднем составлял 5—7 дней.

Рис. 2. Пациент В., 52 года. Диагноз: СОАС тяжелой степени. ГЭРБ

Через 3 мес после операции пациенты приглашались на контрольный осмотр, где они заполняли опросники. С целью оценить изменения в течении СОАС повторно выполнялся кардиореспираторный мониторинг ночного сна.

Результаты опросников до лечения были следующими: средний балл анкеты скрининга СОАС составил 8,57±0,89, среднее значение шкалы дневной сонливости Эпворта — 7,86±0,81, средний балл ИСР — 10,29±1,19. После лечения средние баллы в опросниках составили: 4,07±0,86; 5,79±1,17 и 5,50±1,24 соответственно.

При анализе результатов можно отметить, что на 4,5 балла достоверно уменьшилось среднее значение анкеты скрининга СОАС (р<0,001) через 3 мес после операции. На 2 балла снизилась в среднем дневная сонливость, изменения данного показателя имеют выраженную тенденцию к достоверности (р=0,055). Средний балл по ИСР также достоверно снизился на 4,8 единицы (р<0,050), что свидетельствует не только об эффективности хирургического лечения СОАС, но и о положительной динамике со стороны рефлюксной болезни.

Показатели кардиореспираторного мониторинга в этой подгруппе изменились следующим образом: до лечения среднее значение ИАГ составляло 35,21±7,13 эпизода в час, ИД — 18,6±3,74 в час, храп — 64,79±6,41% времени сна, значение насыщения крови кислородом — 94,0±0,79%. Через 3 мес после операции эти показатели составили: 21,82±3,68 эпизода в час; 14,59±2,99 в час; 45,3±5,21 и 94,64±0,55% соответственно (рис. 3).

* — достоверное изменение относительно исходного уровня

Рис. 3. Динамика показателей анкетирования и кардиореспираторного мониторинга в подгруппе 1В через 3 мес после хирургического лечения СОАС

Оценивая полученные результаты, мы видим, что после хирургического лечения среднее значение ИАГ уменьшилось на 13,4 эпизода в час и из тяжелой формы апноэ сна перешло в среднюю. Этот показатель стремится к достоверности (р=0,077) и, возможно, она не получена за счет малого числа наблюдений и высокой вариабельности показателя. ИД также уменьшился на 4 единицы, а средний уровень насыщения крови кислородом увеличился на 0,64%, однако эти изменения не являются достоверными.

Храп достоверно сократился на 19,4% (р<0,05).

По результатам этой части исследования можно сделать вывод, что у пациентов с СОАС и сочетанной рефлюксной патологией оперативное вмешательство по поводу СОАС без какой-либо коррекции рефлюкса достоверно субъективно устраняет не только проявления апноэ, но и облегчает течение рефлюксной болезни. По данным кардиореспираторного мониторинга достоверно снижается время храпа и со стремлением к достоверности уменьшается среднее значение ИАГ.

Заключение

В целом, изучив имеющиеся публикации, мы пришли к выводу, что количество работ, в которых исследовали связь между СОАС и рефлюксной патологией, немногочисленно, а их результаты крайне неоднозначны. В своей работе, выполненной с 96 пациентами, мы отметили, что больные с СОАС и сопутствующей ФЛРБ или ГЭРБ чаще предъявляют жалобы, характерные для апноэ сна, и сильнее страдают выраженной дневной сонливостью. Несмотря на это, нами не было получено данных о преобладании более тяжелых форм СОАС у таких пациентов.

Кроме того, у этих больных значительно чаще встречались проявления хронического фарингита, гипертрофии небных миндалин II и III степени, что требует подчас отдельного лечения.

Как и большинство зарубежных исследователей, мы не получили положительного эффекта от курса успешной противорефлюксной терапии в отношении СОАС как со стороны жалоб пациентов, так и по данным исследования сна. Возможно, это связано с необратимостью анатомических изменений в глотке, таких как гипертрофия лимфоидной ткани и мягкого неба, вызванных, предположительно, рефлюксом, даже на фоне его устранения.

Однако интересной представляется тенденция к уменьшению жалоб на ФЛРБ и ГЭРБ после эффективно выполненного хирургического лечения СОАС — функциональной многоуровневой хирургии, включающей увулопалатопластику. Одними из возможных причинных факторов этого могут быть уменьшение числа эпизодов подъема внутрибрюшного давления во время апноэ или же снижение массы тела у пациентов в послеоперационном периоде. В заключение хочется отметить, что, на наш взгляд, тема взаимосвязи СОАС и ФЛРБ и/или ГЭРБ не теряет актуальности, и полученные нами результаты открывают направления для дальнейших научных работ в этой области.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: А.Л., С.М.
Сбор и обработка материала, статистическая обработка, написание текста: С.М.
Редактирование: А.Л.


Литература
  1. Lindberg E, Gislason T. Epidemiology of sleep-related obstructive breathing. Sleep Med Rev. 2000;4(5):411-433. doi:10.1053/smrv.2000.0118.
  2. Young T, Skatrud J, Peppard P. Risk factors for obstructive sleep apnea in adults. JAMA. 2004;291(16):2013-2016. doi:10.1001/jama.291.16.2013.
  3. Friedman M, Ibrahim H, Joseph NJ. Staging of obstructive sleep apnea/hypopnea syndrome: a guide to appropriate treatment. Laryngoscope. 2004;114(3):454-459. doi:10.1097/00005537-200403000-00013.
  4. Шептулин А.А. Современные представления о патогенезе, диагностике и лечении рефлюкс-эзофагита. Новости медицины и фармации. 1994;4:14-19.
  5. Belafsky PC, Postma G., Koufman KA. Validity and reliability of the reflux symptom index (RSI). Voice. 2002;16:274-277. doi:10.1016/s0892-1997(02)00097-8.  



Назад в раздел
Популярно о болезнях ЖКТ читайте в разделе "Пациентам"
Лекарства, применяемые при заболеваниях ЖКТ
Адреса клиник

Яндекс.Метрика
Логотип Исток-Системы

Информация на сайте www.gastroscan.ru предназначена для образовательных и научных целей. Условия использования.