Любская Л.А., Колесникова И.Ю., Григорьева Ю.В. Клинико-эндоскопические особенности и проблемы лечения больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, перенесших перфорацию язвы // Терапевтический архив. 2013. № 12. С. 51–54.

Популярно о болезнях ЖКТ Лекарства при болезнях ЖКТ Если лечение не помогает Адреса клиник

Авторы: Любская Л.А. / Колесникова И.Ю. / Григорьева Ю.В.


Клинико-эндоскопические особенности и проблемы лечения больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, перенесших перфорацию язвы

Л.А. Любская, И.Ю. Колесникова, Ю.В. Григорьева

Тверская государственная медицинская академия Минздрава России

 

Резюме

Цель исследования. Сопоставление клинико-эндоскопических данных, результатов стандартной терапии у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (ЯБДК) с перфорацией язвы в анамнезе и без таковой. Материалы и методы. Обследовали 113 больных ЯБДК в фазе рецидива, в 1-ю группу вошел 61 пациент с неосложненным течением ЯБДК, во 2-ю — 52 больных с перфорацией язвы в анамнезе. Помимо клинического обследования выполняли эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС), суточную рН-метрию. При контрольных ЭГДС оценивали рубцевание язвы.

Результаты. При неосложненной ЯБДК у 75% больных наблюдался классический болевой синдром, а у пациентов, перенесших перфорацию, боли были слабее, более обширные, не связанные с едой. Снижение аппетита существенно чаще (35%) встречалось при осложненном течении заболевания. При ЭГДС осложненное течение сопровождалось значительно большей частотой выявления эрозивного эзофагита (20%), гастрита (52%), дуоденита (25%), множественных язв (28%), более крупных размеров язв. У 35% пациентов, перенесших перфорацию дуоденальной язвы, регистрировался недостаточный антисекреторный эффект стандартных доз омепразола, что сопровождалось увеличением сроков рубцевания язвы в среднем на 1,2 дня.

Заключение. Для больных ЯБДК с перфорацией язвы в анамнезе характерны менее выраженные, более разлитые и не связанные с пищей боли, эрозивные повреждения пищевода и гастродуоденальной зоны, множественные язвенные дефекты, более крупные размеры язвы, чем при неосложненном течении заболевания, а также резистентность в 1/3 случаев к стандартным дозам омепразола, замедленное рубцевание язвы.

Ключевые слова: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, перфорация, антисекреторная терапия, суточная рН-метрия.

 

Clinical and endoscopic features and treatment problems in patients with duodenal ulcer after its perforation

L.A. Lyubskaya, I.YU. Kolesnikova, YU.V. Grigoryeva

Tver State Medical Academy, Ministry of Health of Russia


Aim. To compare clinical and endoscopic findings and standard therapy results in duodenal ulcer disease (DUD) patients with and without a history of perforated ulcer.

Subjects and methods. One hundred and thirteen patients with recurrent DUD, including 61 patients with uncomplicated DUD (Group 1) and 52 patients with a history of perforated ulcer (Group 2) were examined. Esophagogastroduodenoscopy (EGDS) and 24-hour pH-metry were performed in addition to physical examination. Ulcer scarring was evaluated during control EGDS.

Results. 75% of the patients with uncomplicated DUD were observed to have classical pain syndrome and the pain was milder, more extensive, and food-unrelated in the patients who had sustained perforation. Decreased appetite was more common in uncomplicated DUD (35%). EGDS showed that complicated DUD was accompanied by a significantly higher detection rate of erosive esophagitis (20%), gastritis (52%), duodenitis (25%), multiple ulcers (28%), and larger ulcer sizes. 35% of the patients who had experienced duodenal ulcer perforation exhibited an inadequate antisecretory effect of standard omeprazole doses, which was followed by the increase in ulcer scarring time by an average of 1.2 days.

Conclusion. In the patients with perforated DUD, the history was typified by less pronounced, more extended, and food-unrelated pain, esophageal and gastroduodenal erosive damages, multiple ulcerative defects, large ulcer sizes than in those with uncomplicated DUD, as well as resistance to standard omeprazole dose in one third of the cases, and delayed ulcer scarring.

Key words: duodenal ulcer disease, perforation, antisecretory therapy, 24-hour pH-metry.

 

Сведения об авторах:

Колесникова Ирина Юрьевна — д.м.н., проф. каф. госпитальной терапии
Григорьева Юлия Викторовна — асп. каф. госпитальной терапии

Контактная информация:

Любская Любовь Александровна — асп. каф. госпитальной терапии; e-mail: lubаwа32@mаil.ru

ДГР — дуоденогастральный рефлюкс
СО — слизистая оболочка
ЭГДС — эзофагогастродуоденоскопия
ЯБДК — язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки

Внедрение в широкую клиническую практику мощных антисекреторных препаратов, ингибиторов протонного насоса и антибактериальной терапии с целью эрадикации Helicobacter pylori позволили существенно улучшить как самочувствие, так и прогноз течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ЯБДК). Вместе с тем частота развития острых деструктивных осложнений ЯБДК (кровотечение, перфорация) сохраняется на стабильном уровне [1, 2]. Кроме того, недостаточно изученной проблемой является лечение больных ЯБДК в отсутствие H. pylori (НР-негативной), поскольку почти 50% больных с перфорацией язвы исходно являются НР-негативными [1]. Существующие клинические рекомендации едины для пациентов с осложненным и доброкачественным течением ЯБДК [3], однако известно, что пациенты с осложненным течением более торпидны к стандартной противоязвенной терапии [4].

В связи с этим целью исследования явилось сопоставление клинико-эндоскопических данных, а также результатов стандартной терапии у больных ЯБДК, перенесших перфорацию язвы в анамнезе, и без таковой.

Материалы и методы

Обследовали 113 больных (104 мужчин, 9 женщин; средний возраст 36,5±2,6 года) с ЯБДК в фазе рецидива, подтвержденной эндоскопически. Пациентов разделили на 2 группы. В 1-ю включен 61 пациент (56 мужчин, 5 женщин; средний возраст 34±1,9 года) с неосложненным течением ЯБДК; критерии включения: язвенный анамнез не менее 1 года, отсутствие любых осложнений ЯБДК. Во 2-ю группу вошли 52 больных (48 мужчин, 4 женщины; средний возраст 37±2,5 года; р>0,05) с перфорацией язвы в анамнезе; критерии включения; время, прошедшее с момента перфорации (не менее 1 года), отсутствие любых хирургических вмешательств (кроме ушивания язвы) в анамнезе. Все больные получали стандартную противоязвенную терапию (генерики омепразола, 40 мг/сут; НР-позитивные — эрадикационную схему, наиболее часто — флемоксин, 2000 мг/сут и кларитромицин, 1000 мг/сут, на протяжении 10 дней).

Всем больным выполняли клинико-инструментальное обследование. Проводили эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС) с гистологическим исследованием для выявления H. pylori, дыхательный уреазный тест. Изучали данные суточного интрагастрального мониторирования рН с использованием аппарата Гастроскан-24 (НПП «Исток-Система», Московская область, г. Фрязино) на 5-й день стандартной терапии [5]. Оценивали средний рН, продолжительность времени с рН >3,0, 4,0 и 5,0. Критерием достаточного подавления кислотопродукции считали достижение рН >3,0 в течение не менее 75% времени суток [5, 6]. В случае выявления по данным суточной рН-метрии недостаточного подавления кислотопродукции на фоне лечения дозу омепразола увеличивали до 60 мг.

На 14-й день лечения выполняли ЭГДС с оценкой динамики язвенного дефекта. В случае сохранения язвы повторные эндоскопические исследования выполняли каждые 7 дней до полного рубцевания дефекта.

Полученные данные подвергали статистической обработке при помощи компьютерных программ Statistica 5.0 for Windows, Excel for Windows XP Professional. Рассчитывали параметрические критерии — среднее (М), стандартная ошибка (m) и непараметрические — критерий χ2. Статистически значимыми считали различия при р<0,05.

Результаты и обсуждение

Болевой и диспепсический синдромы у пациентов с неосложненной ЯБДК и имеющих перфорацию язвы в анамнезе в значительной степени различались (табл. 1). В 1-й группе клинические проявления ЯБДК были по преимуществу «классическими» — у большинства пациентов «голодные» боли в эпигастрии сочетались с изжогой и нормальным или повышенным аппетитом. Напротив, у больных, перенесших перфорацию язвы, помимо болей в эпигастрии, в 13% случаев отмечались боли в мезогастрии, в 12% случаев боли отсутствовали, а у 50% были «атипичными» — у 38% после приема пищи, у 15% без связи с едой.

Таблица 1. Данные анамнеза больных, перенесших перфорацию язвы ДПК и без таковой
Параметр
Течение ЯБДК
неосложненное
(n=61)
осложненное перфорацией
(n=52)
Локализация боли:
в эпигастрии
правое подреберье
левое подреберье
мезогастрий

59 (97)
7 (11)
5 (8)
0

44 (85)
7 (13)
4 (8)
7 (13)
Связь боли с едой:
натощак
после еды
нет связи

46 (75)
9 (15)
4 (7)

18 (35)*
20 (38)*
8 (15)
Интенсивность боли:
нет
слабая
умеренная
интенсивная

2 (3)
17 (28)
22 (36)
20 (33)

6 (12)
18 (35)
23 (44)
5 (9)*
Тошнота 24 (39) 15 (29)
Изжога 52 (85) 48 (92)
Снижение аппетита 3 (5) 19 (37)*
Число рецидивов в год 0,9±0,12 1,1±0,11
Средняя продолжительность рецидива, дни 9,8±0,9 13,0±0,5*

Примечание. Здесь и в табл. 2 данные представлены в виде абсолютного числа больных (%) или М± m. * — различие между вариантами течения ЯБДК по данному показателю статистически значимо (р <0,05; χ2<0,05). ДПК — двенадцатиперстная кишка.

Складывается впечатление, что боли после перфорации язвы лишь отчасти обусловлены основным заболеванием, при этом существенная доля болевых ощущений связана с развитием спаечного процесса после хирургического вмешательства (ушивание язвы). В обеих группах интенсивность болевого синдрома наиболее часто расценивалась пациентами как умеренная (36—44%), однако в 1-й группе 1/3 больных считали боли интенсивными, тогда как во 2-й группе почти 50% характеризовали болевой синдром как слабый или отсутствующий. Тошнота и изжога представлены в обеих группах в близких пропорциях. Привлекало внимание различие между группами по частоте выявления такого симптома, как снижение аппетита. Если при неосложненном течении ухудшение аппетита отмечали лишь 5% пациентов, то при осложненном течении — 1/3 больных. Таким образом, у пациентов с ушиванием перфоративной язвы в анамнезе клинические проявления заболевания существенно отличались от таковых при неосложненном течении заболевания. Вместо ярко выраженных, умеренных и интенсивных «голодных» болей в эпигастрии в сочетании с изжогой, нормальным или повышенным аппетитом пациентов с осложненным течением ЯБДК беспокоили слабые или умеренные боли в эпи- и мезогастрии, без «голодных» болей, с характерными особенностями спаечных болей, нередко болевой синдром отсутствовал. Характерным было и сочетание типичной гиперацидной жалобы, изжоги, снижение аппетита.

Кроме того, у пациентов с ЯБДК и перфорацией язвы в анамнезе зарегистрирована сходная частота рецидивов и большая продолжительность последних по сравнении с таковыми у больных с неосложненным течением заболевания.

При эндоскопическом исследовании верхних отделов желудочно-кишечного тракта (табл. 2) поражение слизистой оболочки (СО) пищевода у больных 2-й группы встречалось существенно чаще, чем в 1-й группе, хотя частота выявления недостаточности кардии была достоверно выше в группе больных с неосложненным течением ЯБДК. При этом катаральный эзофагит в группе с осложненным течением регистрировался в 2 раза, а эрозивный эзофагит — почти в 3 раза чаще, чем у пациентов с доброкачественным течением заболевания. Эрозивный гастрит и дуоденит (плоские эрозии) в группе пациентов с перфорацией в анамнезе выявлялись достоверно чаще, чем при неосложненном течении ЯБДК. Кроме того, при осложненном течении ЯБДК чаще отмечались множественные язвенные дефекты СО, тогда как при неосложненном — одиночные. У больных с перфорацией в анамнезе достоверно чаще выявлялась локализация язвы на задней стенке луковицы ДПК. Частота выявления ДГР при ЭГДС была значимо выше в группе больных с неосложненным течением ЯБДК.

Таблица 2. Эндоскопическая картина у больных, перенесших перфорацию язвы ДПК, и без таковой
Параметр Течение ЯБДК
неосложненное
(n=61)
осложненное перфорацией
(n=52)
Изменение СО пищевода: 
катаральный эзофагит 
эрозивный эзофагит

14 (23)
4 (7)

26 (50)*
10 (20)*
Недостаточность кардии или косвенные признаки ГПОД 11 (18) 12 (23)
Изменение СО желудка: 
поверхностный гастрит 
эрозивный гастрит 
атрофия СО

45 (74)
16 (26)
11 (18)

25 (48)*
27 (52)*
10 (20)
Изменение СО ДПК:
поверхностный дуоденит 
эрозивный дуоденит

56 (90)
6 (10)

39 (75)*
13 (25)*
Количество язвенных дефектов: 

2 и более

56 (92)
5 (8)

37 (72)*
15 (28)*
Локализация язвы в луковице ДПК: 
передняя стенка 
задняя стенка 
прочее

46 (75)
20 (33)
0

28 (53)*
38 (73)*
1 (2)
Средний размер язвенного дефекта, мм 5,2±0,31 6,9±0,11*
ДГР в момент исследования 23 (38) 13 (26)*

Примечание. ГПОД — грыжа пищеводного отверстия диафрагмы; ДГР — дуоденогастральный рефлюкс.

На фоне антисекреторной терапии (табл. 3) отмечено снижение кислотности в теле желудка. рН в теле желудка как в среднем за сутки, так и в дневные и ночные часы были достаточно высокими в обеих группах. Несмотря на то что продолжительность времени с рН >4,0 и 5,0 была во 2-й группе значимо ниже, чем в 1-й, формально это не должно было иметь значения. В среднем в обеих группах время с рН >3,0 от суток превышало 75%, а время с рН >5,0 — 42%, что является соответственно предикторами своевременного рубцевания язвы и успешной эрадикации Н. pylori. Однако при индивидуальной оценке достаточный эффект антисекреторной терапии (рН >3,0 75% времени суток и более) отмечен у 52 (86%) больных с неосложненным течением ЯБДК и только у 34 (65%; р<0,05) с перфорацией в анамнезе. Это позволило прогнозировать более низкий эффект стандартной противоязвенной терапии во 2-й группе, даже при условии коррекции дозы омепразола.
Таблица 3. Выраженность антисекреторного эффекта омепразола у больных с различным течением ЯБДК (M±m)
Показатель
Течение ЯБДК
неосложненное
(n=61)
осложненное перфорацией
(n=52)
Средний рН тела желудка 5,4±0,16 4,9±0,21
Длительность периода, в течение которого
рН в теле желудка достигало определенного значения, % от суток
рН >3,0
рН >4,0
рН >5,0


86±1,4
77±2,1
57±2,1


79±2,3
68±2,2*
47±2,4*

Примечание. * — различие между вариантами течения ЯБДК по данному показателю статистически значимо (р<0,05).

При контрольной ЭГДС через 14 дней рубцевание язвы достигнуто у 56 (92%) больных ЯБДК с неосложнен ным течением и у 39 (76%; р<0,05) при осложненном течении. После контрольной ЭГДС в отсутствие рубцевания все больные получали омепразол 60 мг/сут. При последующей эндоскопии через 7 дней зарегистрировано рубцевание язвенного дефекта у всех больных с неосложненным течением ЯБДК и у 9 (17%) больных с перфорацией в анамнезе. При этом у 4 (7,7%) пациентов 2-й группы сохранялись язвенные дефекты. Через 14 дней от первой контрольной эндоскопии у всех больных достигнуто рубцевание язвы. Следовательно, сроки рубцевания в 1-й группе составили в среднем 14,6±0,23 дня, а во 2-й — 15,8±0,24 дня (р<0,05).

Таким образом, несмотря на достаточную в среднем эффективность антисекреторной терапии, у 1/3 пациентов с перфорацией язвы в анамнезе подавление кислотопродукции при использовании стандартных доз омепразола было неадекватным. При неосложненном течении неэффективность стандартной дозы выявлялась существенно реже — только у 14% больных. Это сопровождалось статистически значимым увеличением длительности рубцевания язвенного дефекта во 2-й группе. Очевидно, пациенты с осложненным течением ЯБДК нуждаются в превентивном назначении более высоких доз омепразола.

Представляется интересным обсудить и соотношение особенностей болевого синдрома, данных эндоскопического обследования, эффективности стандартной антисекреторной терапии и частоты/длительности рецидивов при неосложненном течении ЯБДК и при анамнестических указаниях на перенесенную перфорацию. Можно предположить, что невысокая интенсивность болевого синдрома, менее выраженная связь с приемом пищи и разлитая, неопределенной локализации болей приводят к более редкому и позднему обращению пациентов с осложненным течением ЯБДК к врачу. С одной стороны, это служит причиной сопоставимой частоты регистрации рецидива ЯБДК (вероятно, у больных после перфорации рецидивы более частые) при значимо больших размерах язвенного дефекта, с другой, — более крупный язвенный дефект в сочетании с меньшей чувствительностью к стандартным дозам омепразола сопровождается увеличением сроков рубцевания язвы.

Все изложенное позволяет сделать вывод, что пациенты с перфорацией язвы ДПК в анамнезе имеют выраженные клинико-патогенетические особенности по сравнению с больными с неосложненным течением заболевания; это следует учитывать при диагностике и лечении больных данной категории.

Заключение

Для больных ЯБДК с перфорацией язвы в анамнезе характерны боли менее выраженные, более разлитые и менее связанные с пищей, чем при неосложненном течении заболевания.

При осложненном течении ЯБДК значимо чаще выявляются эрозивные повреждения пищевода и гастродуоденальной зоны, множественные язвенные дефекты, более крупные размеры язвы, чем при неосложненном течении.

У 1/3 пациентов, перенесших перфорацию язвы ДПК, регистрируется недостаточный антисекреторный эффект стандартных доз омепразола, что сопровождается увеличением сроков рубцевания язвы.


Литература

  1. Афендулов С.А., Журавлев Г.Ю., Краснолуцкий Н.А. Лечение прободной язвы. М 2005.
  2. Утешев Н.С., Гуляев А.А., Ярцев П.А., Забавская О.А. Лечение больных с перфоративными пилородуоденальными язвами. Хирургия. 2003; 12: 48—51.
  3. Стандарты. Диагностика и терапия кислотозависимых заболеваний, в том числе ассоциированных с Helicobacter pylori (Третье Московское соглашение, 4 февраля 2005 г.). Экспер и клин гастроэнтерол 2005; 3: 3—6.
  4. Евсеев М.А., Ивахов Г.Б., Головин Р.А. Стратегия антисекреторной терапии у больных с кровоточащими и перфо-ративными гастродуоденальными язвами. Хирургия 2009; 3: 46—52.
  5. pH-метрия пищевода и желудка при заболеваниях верхних отделов пищеварительного тракта. Под ред. акад. РАМН Ф.И. Комарова. М: Медпрактика 2005.
  6. Burget D.W., Chiverton S.C., Hunt R.H. Is there an optimal degree of acid supression for healing of duodenal ulcer? A model of the relationship between ulcer healing and acid suppression. Gastro-enterology 1990; 99: 345—351.



Назад в раздел
Популярно о болезнях ЖКТ читайте в разделе "Пациентам"
Лекарства, применяемые при заболеваниях ЖКТ
Адреса клиник

Индекс цитирования
Логотип Исток-Системы

Информация на сайте www.gastroscan.ru предназначена для образовательных и научных целей. Условия использования.