Маев И.В., Самсонов А.А., Андреев Д.Н. Болезни желудка // М.: ГЭОТАР-Медиа. - 2015. 967 с.

Популярно о болезнях ЖКТ Лекарства при болезнях ЖКТ Если лечение не помогает Адреса клиник

Авторы: Маев И.В. / Самсонов А.А. / Андреев Д.Н.


Болезни желудка

И.В. Маев, А.А. Самсонов, Д.Н. Андреев

УДК 616.33
ББК 54.132
М13



Авторы:

  • Маев Игорь Вениаминович - д-р мед. наук, проф., чл.-кор. РАН, проректор по учебной работе и зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, засл. врач РФ, засл. деятель науки РФ; 
  • Самсонов Алексей Андреевич - д-р мед. наук, проф. кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России; 
  • Андреев Дмитрий Николаевич - ассист. кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России.

Рецензенты: 
  • Ивашкин Владимир Трофимович - д-р мед. наук, проф., акад. РАН, зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней, директор Клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии, гепатологии им. В.Х. Василенко Университетской клинической больницы № 2 ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, главный гастроэнтеролог Минздрава России, засл. врач РФ, засл. деятель науки РФ; 
  • Мартынов Анатолий Иванович - д-р мед. наук, проф. кафедры госпитальной терапии № 1 ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, акад. РАН, засл. врач РФ, засл. деятель науки РФ.

В монографии приведены подробные сведения о строении и физиологии желудка. Описаны основные синдромы и методы исследования функций и структуры гастродуоденальной зоны. Рассмотрены классификация, этиология, патогенез, клиническая картина, современная лабораторная и инструментальная диагностика болезней желудка, их лечение и профилактика.
Монография предназначена для гастроэнтерологов, терапевтов, врачей общей практики, хирургов и онкологов.

Оглавление

Предисловие
Список сокращений и условных обозначений

Часть I. Общие вопросы нормы и патологии желудка

Глава 1. Морфология желудка
1.1. Развитие желудка 
1.2. Общая анатомия и топография
1.3. Сосудистая система желудка 
1.3.1. Кровоснабжение желудка 
1.3.2. Система лимфатических сосудов желудка
1.3.3. Регуляция желудочного кровотока
1.4. Структура и функция иннервации желудка
1.5. Гистологическая структура стенки желудка
1.5.1. Серозная оболочка
1.5.2. Мышечная оболочка
1.5.4. Слизистая оболочка желудка
1.5.3.1. Общая структура слизистой оболочки желудка
1.5.3.2. Эпителий слизистой оболочки
1.5.3.3. Базальная мембрана 
1.5.3.4. Собственная пластинка слизистой оболочки и иммунная система желудка
1.5.3.5. Мышечная пластинка слизистой оболочки
1.5.5. Подслизистая оболочка желудка
1.5.6. Пролиферация, дифференцировка и регенерация желудочного эпителия
Литература

Глава 2. Физиология желудка 
2.1. Пищеварительная функция желудка
2.1.1. Секреторная функция желудка
2.1.1.1. Состав и свойства желудочного сока
2.1.1.2. Механизм образования хлористоводородной кислоты
2.1.1.3. Возрастные аспекты желудочной секреции
2.1.1.4. Регуляция желудочной секреции
Литература
2.2. Моторно-эвакуаторная функция желудка 
2.2.1. Общая характеристика моторно-эвакуаторной функции желудка
2.2.2. Моторика проксимального отдела желудка, механизмы, регуляция 
2.2.3. Моторика дистального отдела желудка, механизмы, регуляция
2.2.4. Моторика привратника, механизмы, регуляция
2.2.5. Эвакуаторная функция желудка, механизмы и регуляция
2.2.5.1. Эвакуация жидкости
2.2.5.2. Эвакуация консистентной пищи
2.2.5.3. Регуляция моторно-эвакуаторной функции желудка
Литература
2.3. Эндокринная функция желудочно-кишечного тракта и место желудка в ее осуществлении
Литература
2.4. Резорбтивная, выделительная и барьерная функции слизистой оболочки желудка
Литература

Глава 3. Семиотика и методы исследования заболеваний желудка
3.1. Клинические методы
3.1.1. Расспрос больного. Жалобы, анамнез и их значение в диагностике патологии желудка 
3.1.1.1. Болевой синдром
3.1.1.2. Диспептический синдром
3.1.2. Данные объективного обследования при заболеваниях желудка 
3.2. Лабораторная и инструментальная диагностика заболеваний желудка
3.2.1. Клинический анализ крови
3.2.2. Данные биохимического анализа крови при заболеваниях желудка
3.2.3. Зондовые аспирационные методы исследования желудочной секреции и рН-метрическое исследование эзофагогастродуоденальной области
3.2.3.1. Макроскопическое исследование
3.2.3.2. Химическое исследование. Исследование кислотообразующей функции желудка
3.2.3.3. Оценка полученных результатов
3.2.4. Копрологическая лабораторная диагностика желудка
3.2.4.1. Исследование микрофлоры желудка и двенадцатиперстной кишки
3.2.5. Методы диагностики инфекции Helicobacter pylori
3.2.5.1. Результаты открытого мультицентрового исследования эффективности дыхательных тестов в диагностике Н. pylori
3.2.6. Рентгенологическая диагностика
3.2.6.1. Компьютерная и магнитно-резонансная томография желудка
3.2.7. Эндоскопическая диагностика
3.2.8. Ультразвуковая диагностика
3.2.9. Радиоизотопная диагностика
3.2.10. Исследование моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки
3.2.11. Комбинированные методы исследования функциональных параметров гастродуоденальной зоны
Литература

Часть II. Частная патология желудка

Глава 4. Аномалии и пороки развития желудка
4.1. Атрезии и мембранозные стенозы желудка
4.2. Удвоение желудка 
4.3. Микрогастрия
4.4. Тератома желудка
4.5. Дивертикулы желудка
4.6. Эктопия ткани слизистой оболочки желудка
4.7. Гипертрофический стеноз привратника новорожденных
4.8. Гипертрофический стеноз привратника взрослых
4.9. Аномалии развития сосудов желудка
Литература

Глава 5. Нарушения моторно-эвакуаторной функции желудка 
5.1. Замедленная эвакуаторная функция желудка (синдром гастропареза)
5.1.1. Диабетический гастропарез
5.1.2. Гастропарез как результат хирургических вмешательств на пищеводе и желудке 
5.1.3. Гастропарез, ассоциированный с заболеваниями желудочно-кишечного тракта
5.1.3.1. Гастропарез, ассоциированный с заболеваниями кишечника
5.1.4. Гастропарез при заболеваниях, не ассоциированных с патологией желудочно-кишечного тракта 
5.1.4.1. Гастропарез центрального происхождения
5.1.4.2. Гастропарез, ассоциированный с системными заболеваниями соединительной ткани, эндокринной и метаболической патологией
5.1.5. Идиопатический и прочие виды гастропареза
5.1.6. Лечение гастропареза
5.1.6.1. Обобщенный алгоритм диагностических и лечебных мероприятий у больных гастропарезом
5.2. Ускоренная эвакуаторная функция желудка
5.2.1. Постхирургический демпинг-синдром и другие причины ускоренной эвакуации желудочного содержимого
5.2.1.1. Хирургическое лечение
5.2.2. Другие причины ускоренной желудочной эвакуации
Литература

Глава 6. Диспепсия, понятие синдрома функциональной диспепсии
6.1. Функциональная диспепсия: определение, классификация, эпидемиология, этиопатогенез
6.2. Клиническая картина и диагностика синдрома функциональной диспепсии
6.3. Терапия синдрома функциональной диспепсии
Литература

Глава 7. Гастрит
7.1. Определение и классификация гастрита
7.2.  Острый гастрит
7.2.1. Основные формы острого гастрита
7.2.1.1.  Острый гастрит, вызванный инфекцией Н. pylori
7.2.1.2.  Острые инфекционные формы гастрита, исключая инфекцию Н. pylori
7.2.1.3. Аллергический (эозинофильный) гастрит (гастроэнтерит)
7.2.1.4.  Острый лучевой гастрит
7.3. Хронический гастрит
7.3.1. Этиология и распространенность хронического гастрита
7.3.2.  Патогенез хронического гастрита
7.3.2.1. Хронический гастрит, кишечная метаплазия и дисплазия слизистой оболочки желудка
7.3.2.2.  Понятие о нарушении клеточного обновления
7.3.2.3. Хронический гастрит и Helicobacter pylori
7.3.2.4. Хронический гастрит как предраковое заболевание
7.3.2.5. Типы кишечной метаплазии и дисплазии, риск развития рака желудка, диагностика и лечение
7.3.4. Хронический гастрит, ассоциированный с Н. pylori
7.3.4. Хронический гастрит, ассоциированный с прочими инфекционными факторами, исключая Н. pylori как моноинфекцию
7.3.4.1. Хронический гастрит, ассоциированный с Helicobacter heilmannii 
7.3.4.2. Хронический гастрит сифилитической этиологии
7.3.4.3. Хронический гастрит туберкулезной этиологии
7.3.4.4. Актиномикоз желудка
7.3.4.5. Хронический гастрит вирусной и смешанной этиологии
7.3.5. Хронический аутоиммунный гастрит
7.3.6.  Специальные формы гастрита
7.3.6.1. Химический гастрит, ассоциированный с дуоденогастральным рефлюксом
7.3.6.2. Лимфоцитарный хронический гастрит
7.3.6.3. Гранулематозный гастрит
7.3.7.3.1.  Гранулематозный гастрит, ассоциированный с болезнью Крона
7.3.6.3.2.  Гранулематозный гастрит, ассоциированный с саркоидозом
7.3.6.3.3.  Прочие причины гранулематозного гастрита
7.3.6.4.  Коллагенозный гастрит
7.3.6.5.  Кистозный полипозный гастрит
7.3.6.6.  Гастрит кардиального отдела желудка
Литература

Глава 8. Инфекция Helicobacter pylori
81. Эпидемиология, филогеография и распространение инфекции
8.2. Колонизация, факторы вирулентности и иммунопатогенез
8.3. Заболевания, ассоциированные с инфекцией Н. pylori 
8.3.1. Заболевания гастродуоденальной зоны с установленной патогенетической ролью инфекции
8.3.2. Заболевания гастродуоденальной зоны с предположительной или аддитивной ролью инфекции
8.3.3. Экстрагастродуоденальные заболевания и состояния с установленной патогенетической ролью инфекции
8.3.4. Прочие экстрагастродуоденальные заболевания и состояния, при которых патогенетическая роль инфекции исследуется 
8.4. Диагностика инфекции Н. pylori
8.5. Лечение инфекции Н. pylori
8.5.1. Принципы эрадикационной терапии инфекции Н. pylori и показания для ее назначения
8.5.2. Схемы эрадикационной терапии инфекции Н. pylori
8.5.2.1. Традиционные схемы эрадикационной терапии инфекции Н. pylori
8.5.2.2. Альтернативные схемы лечения инфекции Н. pylori
8.5.3. Факторы, влияющие на эффективность лечения
8.5.3.1. Факторы, детерминированные бактерией
8.5.3.2. Факторы, детерминированные хозяином (пациентом)
8.5.3.3. Факторы, детерминированные врачом
8.5.4. Антибиотикорезистентность Н. pylori
8.5.5. Возможности оптимизации эрадикационной терапии инфекции Н. pylori
Литература

Глава 9. Гастропатии
9.1. Гастропатия, ассоциированная с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов и глюкокортикоидов
9.1.1. Гастропатия, ассоциированная с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов 
9.1.1.1. Клиническая картина
9.1.1.2. Профилактика и лечение
9.1.2. Гастропатия на фоне приема глюкокортикоидов
Литература
9.2. Гастропатия сосудистого генеза, ассоциированная с явлениями портальной гипертензии, и сосудистая антральная желудочная эктазия
9.2.1. Гастропатия, ассоциированная с явлениями портальной гипертензии
9.2.2. Антральная желудочная эктазия
Литература
9.3. Желудочно-кишечное кровотечение, диагностика и лечение
Литература
9.4. Синдром Золлингера-Эллисона и ассоциированная гастро- и дуоденопатия
Литература
9.5. Гипертрофическая гастропатия. Болезнь Менетрие
Литература
 
Глава 10. Язвенная болезнь
10.1. Определение и эпидемиология язвенной болезни 
10.2. Краткая историческая справка
10.3. Классификация язвенной болезни 
10.3.1. Рабочая классификация язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки
10.4. Этиология и патогенез язвенной болезни
10.4.1. Роль Н. pylori в этиологии и патогенезе язвенной болезни
10.4.1.1. Язвенная болезнь и иммунитет при хеликобактер-ассоциированной форме заболевания
10.4.2. Роль кислотного фактора в поражении Н. pylori двенадцатиперстной кишки при язвенной болезни с локализацией в двенадцатиперстной кишке и в целом в патогенезе язвенной болезни
10.4.3. Роль моторно-эвакуаторных нарушений желудка, двенадцатиперстной кишки в патогенезе язвенной болезни 
10.4.4. Роль наследственно-конституционального фактора в патогенезе язвенной болезни
10.4.5. Роль прочих факторов в патогенезе язвенной болезни
10.5. Патоморфология язвенной болезни желудка
10.5.1. Патоморфология эрозивного поражения гастродуоденальной слизистой оболочки
10.6. Клиническая картина и диагностика
10.6.1. Данные клинического обследования больных с язвенной болезнью
10.6.2. Данные дополнительных методов исследования в диагностике язвенной болезни
10.6.3. Прочие дополнительные методы диагностики, применяемые при язвенной болезни
10.6.3.1. Эндоскопическое ультразвуковое исследование
10.6.3.2. Суточное мониторирование рН желудочного сока
10.7. Диагноз язвенной болезни
10.8. Дифференциальный диагноз язвенной болезни
10.9. Осложнения язвенной болезни
10.10. Лечение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки
10.10.1. Общие принципы лечения, режим и лечебное питание
10.10.2. Медикаментозная терапия
10.10.2.1. Эрадикационная терапия
10.10.2.2. Средства, влияющие на уровень интрагастрального рН
10.10.2.3. Средства, повышающие резистентность слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки
10.10.2.4. Средства, нормализующие моторно-эвакуаторную функцию желудка и двенадцатиперстной кишки
10.10.3. Показания к хирургическому лечению язвенной болезни, прогноз заболевания
Литература

Глава 11. Опухоли желудка
11.1. Рак (аденокарцинома) желудка
11.1.1. Эпидемиология и классификация рака желудка
11.1.2. Факторы риска развития рака желудка
11.1.3. Патогенез рака желудка
11.1.4. Предраковые состояния
11.1.5. Клинические проявления и диагностика рака желудка
11.1.6. Прогноз и лечение
11.1.7. Профилактика
Литература
11.2. Опухоли из лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистыми оболочками желудка 
Литература
11.3. Мезенхимальные опухоли желудка 
11.4. Эндокринные опухоли желудка
Литература
11.5. Полипы желудка
11.5.1. Аденоматозные полипы (аденомы)
11.5.2. Фундальные железистые полипы
11.5.3. Гиперпластические полипы
11.5.4. Гамартомы
11.5.5. Полипозные синдромы
11.5.6. Неэпителиальные интрамуральные полипы
11.5.7. Алгоритм ведения пациентов с полипами желудка
Литература
Предметный указатель
Благодарности

Предисловие

Несмотря на многолетнюю историю изучения заболеваний желудка, проблема его патологии остается ключевой в современной гастроэнтерологии, по сути, формирует ее как науку. Постоянству столь высокого и стабильного рейтинга способствуют анатомо-физиологические особенности данного органа желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), его связи с пищеводом, тонкой кишкой, гепатопанкреатобилиарной системой, органами, генетически, топографически и функционально связанными с желудком - дирижером всего пищеварительного процесса.

Желудок является своеобразным модулем, депонирующим, гомогенизирующим пищу, начинающим переваривание белков и в определенной степени жиров, одновременно командуя моторикой всего ЖКТ. Большую роль желудок играет и в гомеостазировании химуса, что является основой поддержания питательного гомеостаза. Все это ставит желудок в разряд жизненно важных органов, изучение жизнедеятельности которых в норме и патологии всегда актуально.

Прибавляет актуальности желудочной патологии и тот факт, что за последние десятилетия уровень заболеваемости данного органа ЖКТ не имеет тенденции к снижению, а сами заболевания широко распространены во всех возрастных категориях. Причем некоторые заболевания стали значительно чаще поражать молодой, трудоспособный контингент, и это касается в основном длительно текущей латентно, хронической патологии, приводящей к необратимым последствиям и грозным осложнениям, в первую очередь к опухолевым процессам.

Вместе с тем так сложилось, что большие, объединяющие основные проблемы патологии желудка руководства выходят редко. Однако наука не стоит на месте, и накапливаемые знания по анатомии, физиологии и патологии желудка требуют систематизированного анализа и пересмотра подчас казавшихся еще вчера незыблемыми положений, теорий, терапевтических и прочих подходов к лечению заболеваний этого органа.

Проблема хронического гастрита (ХГ) и язвенной болезни (ЯБ), несмотря на безусловно революционный переворот во взглядах на этиопатогенез данных патологий желудка (открытие и разработка роли Helicobacter pylori в происхождении болезни), к сожалению, еще решена далеко не полностью и по-прежнему остается очень актуальной для многих стран. Тем более что за последние годы уровень заболеваемости, частота рецидивирования и осложненного течения ЯБ в нашей стране не имеют такой отчетливой тенденции к снижению, как в США и других странах с развитой экономикой.

Однако и в нашей стране сегодня успешно ведется активная научная разработка направления по изучению инфекции Н. pylori, накоплен большой научный и клинический материал, и это уже имеет свои положительные практические результаты. Тем не менее многие вопросы еще остаются неясными, спорными и требуют обсуждения.

Большой интерес представляют и другие, не менее важные, проблемные заболевания желудка, включая нарушения моторной активности (в частности, гастропарез и функциональная диспепсия).

К настоящему времени в медицинской литературе накоплено значительное количество информации по данной теме, и мы считаем, что очередной этап в ее систематизированном изложении вполне оправдан.

Кафедра пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова (зав. кафедрой - чл.-кор. РАН, проф., д-р мед. наук И.В. Маев) более четырех десятилетий занимается изучением проблем патологии желудка, двенадцатиперстной кишки (ДПК) и связанных с ними органов во многих аспектах. За этот период на кафедре разрабатывались вопросы функциональных нарушений органов гастродуоденальной зоны у больных с ЯБ, межорганных взаимоотношений с гепатобилиарной, респираторной, системой кровообращения на центральном и микроциркуляторном уровнях. Широко прорабатываются вопросы об инфекции Н. pylori, методах рациональной, комплексной эрадикационной терапиии при заболеваниях желудка и ДПК. По данным вопросам защищено большое количество кандидатских и докторских диссертаций, получены авторские свидетельства на изобретения, посвященные оригинальным методам диагностики и лечения, в том числе и больных с патологией желудка и ДПК.

Настоящая работа основана на анализе обширного научно-практического материала, накопленного в нашей стране и за рубежом, по вопросам нормы и патологии желудка, является итогом кропотливого многолетнего труда всего научного коллектива кафедры.
Предлагаемая вниманию книга является продолжением монографического ряда руководств по патологии ЖКТ, подготовленных кафедрой.

Авторы выражают глубокую благодарность всем настоящим и бывшим сотрудникам кафедры, клинических баз, без которых данный труд был бы невозможен.

Авторы надеются, что предлагаемое издание будет полезно не только научным работникам, занимающимся проблемой патологии данной области, но и практическим врачам, а также студентам, интернам и клиническим ординаторам в их практической и научной деятельности.

Выдержки из книги "Болезни желудка"


3.2.3.3. Оценка полученных результатов

Методы внутрижелудочной рН-метрии. Методы титрования с использованием красящих индикаторов не позволяют точно определить кислотность желудочного содержимого с примесью желчи, крови, кроме того, кислотность в диапазоне рН от 3,5 до 7,0 этими методами определяется как анацидность. Более точные данные об истинной кислотности желудочного сока дает измерение концентрации свободных водородных ионов с помощью интрагастральной рН-метрии.

В настоящее время при отсутствии противопоказаний к введению зонда (тяжелое общее состояние, старческий возраст, варикозное расширение вен пищевода, дивертикулы пищевода, аневризма аорты, высокие показатели АД, тяжелые органические поражения сердечно-сосудистой системы) предпочтение отдается исследованию желудочного кислотообразования с помощью электрометрической рН-метрии с использованием метода суточного мониторирования рН (наиболее информативная разновидность метода, применяемая в последнее время в клинических условиях).

Метод основан на определении рН с помощью специальных электродов по величине электродвижущей силы в растворах. Разработка высокочувствительных рН-зондов и возможность размещения датчиков в различных отделах пищевода, желудка и ДПК позволяет в физиологичных условиях изучать состояние КФЖ, ощелачивающей функции антрального отдела желудка, степени закисления ДПК или пищевода (при гастроэзофагеальном рефлюксе), исследовать КФЖ на фоне приема препаратов - блокаторов желудочной секреции. Суточное мониторирование позволяет оценить изменения КФЖ на фоне приема пищи, курения, ночного сна.

Интрагастральную рН-метрию проводят с помощью специальных зондов, оснащенных несколькими (два и более) рН-электродами (стеклянными или сурьмяно-каломельными). В настоящее время наиболее распространены отечественные сурьмяно-каломельные зонды системы Е.Ю. Линара и аппараты (ацидогастрографы) для кратковременной (Гастроскан-5) и продолжительной (Гастроскан-24) внутрижелудочной рН-метрии. При внутрижелудочной рН-метрии кислотообразование измеряется через короткие интервалы времени непосредственно в кислотообразующей зоне, в пищеводе, антральном отделе и ДПК.

Велико значение мониторирования для изучения суточного профиля секреции НСl у больных с ЯБЖ и ДПК, выраженности его в те или иные временные промежутки: натощак, ночью, после еды, приема препаратов. С помощью 24-часового мониторирования рН-желудка, пищевода и ДПК стало возможным не только определять патогенетическое значение уровня кислотообразования в самом желудке, но и оценивать его патологическое влияние на слизистую пищевода при ГЭРБ. 24-часовое интраэзофагеальное рН-мониторирование пищевода позволяет адекватно оценить вид рефлюкса (кислотный или желчный), выявить общее число эпизодов рефлюкса в течение суток и их продолжительность, связь рефлюкса с положением тела, временем суток, зависимость его от приема пищи. При проведении исследования обследуемым пациентам рекомендуется не менять привычный образ жизни и режим питания. О наличии ГЭРБ говорят в том случае, если общее количество эпизодов ГЭР в течение суток более 50 или общая продолжительность снижения рН до уровня менее 4 превышает 1 ч. 24-часовая рН-метрия является ведущим методом, своеобразным «золотым стандартом» для верификации диагноза ГЭРБ, в диагностике атипичных форм ГЭРБ, обнаружения феномена «ночного кислотного прорыва», а также в индивидуальном подборе лекарственных препаратов.

В целом эффективность диагностики ГЭРБ с помощью 24-часовой рН-метрии составляет 98% (Рапопорт С.И., Лакшин А.А., Ракитин Б.В., Трифонов М.М., 2005).

Оценка рН-метрических данных. При исследовании рН желудка установлено, что натощак кислотность в разных его отделах заметно отличается. Нормальным исходным состоянием неработающего и нераздраженного желудка здорового организма считается нейтральная или слабощелочная внутрижелудочная среда (рН 7-6). Однако с учетом раздражающего действия зонда и условно-рефлекторных раздражителей рН натощак в кислотопродуцирующей зоне может иметь слабокислую реакцию. Самые высокие и стабильные показатели регистрируются в теле желудка (кислотопродуцирующая зона). В качестве раздражителя желудочной секреции применяется гистамин либо пентагастрин. После стимуляции пентагастрином или гистамином (максимальный гистаминовый тест) значения рН для тела желудка составляют:
  • гиперацидная реакция (рН менее 1,2);
  • нормацидная реакция (рН в пределах 1,2-2,0);
  • гипоацидная реакция (рН 2,5-3,5);
  • субацидная реакция (рН 3,5-6,0);
  • гистаминорефрактерная анацидность (рН менее 6,0 не снижается). Если исходная внутрижелудочная среда кислая (натощак) не меняется в течение всего исследования, то такое состояние расценивается как непрерывное кислотообразование желудочных желез.
Различают три типа непрерывного кислотообразования:
  • повышенной интенсивности (рН 0,8-1,5);
  • средней интенсивности (рН 1,6-2,0);
  • пониженной интенсивности (рН 2,5-6,0).
Сопоставление функциональных данных, полученных с помощью рН-метрии и морфологической картины желудка, показало, что при первом типе непрерывного кислотообразования СОЖ не изменена либо имеется поверхностный гастрит. При втором и третьем типах непрерывного кислотообразования диагностируются гастриты с поражением желез (атрофия). Рак желудка сопровождается непрерывным кислотообразованием только в 50% случаев и в основном пониженной интенсивности. У остальных 50% больных со злокачественными новообразованиями желудка в базальную фазу секреции наблюдается нейтральная либо щелочная внутрижелудочная среда, а после раздражителя у 20% из них отмечается гистаминорефрактерная анацидность.

Значения кислотности в антральном отделе желудка не отличаются постоянностью и связаны с непрерывным поступлением кислого содержимого из тела желудка, а также периодическими щелочными забросами из ДПК (ДГР). О наличии дуоденогастрального рефлюкса с забросом в желудок содержимого ДПК (желчи) следует думать при эпизодическом повышении рН тела желудка до 5-6, не связанном с приемом пищи.

В антральном отделе рН в норме превышает показатели тела желудка более чем на единицу. В таком случае ощелачивающую функцию антрального отдела считают компенсированной. Разница значений рН тела желудка и антрального отдела 0,5-1 характерна для субкомпенсации ощелачивающей функции антрума, при разнице менее 0,5 ощелачивающая функция антрального отдела считается декомпенсированной.

При язве с локализацией в желудке (тело, дно) обычно выявляется непрерывное кислотообразование средней или пониженной интенсивности, которое сочетается с компенсированным или субкомпенсированным ощелачиванием в антральном отделе желудка. Непрерывное кислотообразование повышенной интенсивности с декомпенсированным ощелачиванием в антральном отделе желудка наблюдается у большинства пациентов с ЯБДПК (рис. 3.3). У пациентов с АГ обнаруживается значительное снижение желудочного кислотообразования (слабокислый - рН 5,0-6,9, или щелочной - рН 7,0-8,9 желудок) (рис. 3.4).

Рис. 3.3. График 24-часового мониторирования рН тела желудка при непрерывном кислотообразовании высокой интенсивности (язвенная болезнь ДПК). ПП-прием пищи

Рис. 3.4. График 24-часового мониторирования рН тела желудка у пациента с атрофическим гастритом (гипоацидность)

В стимулированную фазу желудочной секреции возможно проведение щелочного теста, заключающегося во введении в желудок 0,5 г бикарбоната натрия в 30 мл дистиллированной воды. Оценивают время восстановления исходного рН желудка в антральном отделе в стимулированную фазу:
  • менее 5 мин - резкая гиперацидность;
  • от 5 до 10 мин - повышенное кислотообразование;
  • от 10 до  15 мин - нормальная интенсивность кислотообразования в желудке;
  • более 15 мин - снижение желудочного кислотообразования.
Прием пищи также оказывает свое влияние на состояние рН желудка. Так, сразу после приема пищи кислотность снижается за счет разведения и частичной нейтрализации НСl буферными емкостями пищи. Этот период носит название раннего постпрандиального периода. Далее под влиянием пищевого стимулирования резко увеличивается выработка СК, намного превышающего исходный уровень - поздний постпрандиальный период. Поступление кислого содержимого в антральный отдел желудка в данный период приводит к подавлению выработки гастрина с одновременной стимуляцией высвобождения SS и секретина, что по принципу обратной связи выключает кислотообразование в желудке, и оно возвращается к исходному уровню межпищеварительного периода. Продолжительность раннего постпрандиального периода зависит от буферных емкостей пищи, массы париетальных клеток и их реактивности. В свою очередь, на длительность позднего периода, кроме перечисленных факторов, влияет и состояние ауторегуляторного гуморального рефлекса (рис. 3.5).

Рис. 3.5. График 24-часового мониторирования рН тела и антральном отделе (прерывистое кислотообразование, отчетливая реакция на прием пищи)

Следует иметь в виду, что именно продолжительность закисления антрального отдела и ДПК в силу различных причин, в том числе и от нарушения деятельности антродуоденального кислотного «тормоза», в значительно большей степени оказывает свою патологическую роль на язвообразование в ДПК, чем самые низкие значения рН в фундальном отделе, возникающие в ответ на прием пищи. Хотя при дуоденальной язве кислотность в теле желудка, как правило, в полтора раза выше, чем у здоровых лиц.

При расположении одного из электродов в пищеводе возможно выявление забросов содержимого желудка в пищевод (гастроэзофагеальный рефлюкс), о чем свидетельствует снижение рН пищевода ниже 4. Автоматически рассчитываются следующие параметры: общее время рН<4, время рН<4 в горизонтальном и вертикальном положении, общее число рефлюксов за сутки, число рефлюксов продолжительностью более 5 мин, длительность наиболее продолжительного рефлюкса.

При суточном мониторировании рН возможно проведение острых лекарственных проб для оценки индивидуальной эффективности того или иного лекарственного препарата (ингибиторы желудочной секреции) или комплексной терапии. При острой лекарственной пробе оценивается время от введения лекарственного средства до повышения рН тела желудка до 6 ед., продолжительность периода рН >6 после однократного приема препарата, изменение количества гастроэзофагальных и дуодено-гастральных забросов (Robles С.R, Parrilla P.P., 1990) (рис 3.6).

Рис. 3.6. Мониторирование желудочного кислотообразования: а - пролонгированная 48-часовая рН-метрия у больного Ч., 63 лет, страдающего язвенной болезнью желудка. Подбор суточной доы препарата: фармакологическая проба с 20 мг омепразола в 7.00 и 23.00; б - пролонгированная 48-часовая рН-метрия у больного Ч., 32 года, страдающего язвенной болезнью ДПК. В первые 24 часа отмечены гиперацидность и непрерывное кислотообразование. С 7.00 проводилась фармакологическая проба на 150 мг ранитидина. Отмечалось непродолжительное действие препарата - рН >4 в течение 2 ч. Небольшая гиперацидность наблюдалась в интервале от 24.00 до 4 ч 30 мин, поэтому проведена вторая фармакологическая проба с 20 мг фамотидина (кваматела) в 22.00. Проба положительная: рН >7 в течение 11 ч 30 мин, в период наиболее высокой гиперацидности

Длительный мониторинг рН желудка позволяет (Рапопорт С.И., Лакшин А.А. и др., 2005):
  • судить о процессе кислотообразования в течение суток в естественных условиях с оценкой действия различных факторов (пищи, курения и т.д.);
  • оценить действие различных лекарственных препаратов на внутрижелу-дочную кислотность (блокаторов Н2-рецепторов гистамина, блокаторов Н++-АТФазы, антацидов и др.);
  • выявить резистентность к приему различных антисекреторных препаратов;
  • оценить функциональное состояние желудка до и после оперативных вмешательств;
  • подобрать эффективную схему приема антисекреторных препаратов, особенно у больных с кровоточащими язвами.
Основной задачей кратковременной внутрижелудочной рН-метрии является исследование КФЖ в базальных и стимулированных условиях. При экспресс рН-метрии определяется только базальный уровень кислотности, т.е. решается вопрос о наличии или отсутствии СК и определяется примерный уровень интрагастральной концентрации водородных ионов.

Противопоказания к исследованию складываются из противопоказаний к введению желудочного зонда и противопоказаний к использованию тех или иных стимуляторов или ингибиторов желудочной секреции. Противопоказания к введению рН-зонда (Рапопорт С.И., Лакшин А.А. и др., 2005):
  • желудочное кровотечение (во время кровотечения и в течение 10 сут после его завершения);
  • аневризма аорты;
  • ожоги, дивертикулы, стриктуры пищевода;
  • тяжелые формы гипертонической болезни и коронарной недостаточности;
  • обструкция носоглотки;
  • тяжелые челюстно-лицевые травмы;
  • тяжелые формы коагулопатий.
Относительными противопоказаниями являются:
  • недавние хирургические вмешательства на верхних отделах ЖКТ;
  • опухоли и язвы пищевода;
  • наличие варикозных вен пищевода;
  • кровотечение из верхних отделов ЖКТ (после остановки кровотечения возможно проведение длительной рН-метрии для контроля эффективности действия антисекреторных препаратов, предупреждающих развитие повторных кровотечений).
Противопоказания к использованию стимуляторов (гистамин, инсулин):
  • тяжелые формы сердечной и легочной недостаточности;
  • тяжелые формы гипертонической болезни;
  • почечная недостаточность;
  • печеночная недостаточность;
  • тяжелые формы сахарного диабета;
  • тяжелые формы аллергических реакций в анамнезе.
В настоящее время в современных приборах фирмы «Исток-Система» (г. Фрязино) применяется и компьютерная обработка информации, поступающей при рН-метрическом исследовании.

3.2.10 Исследование моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки

Периферическая компьютерная электрогастроэнтеромиография. Периферическая компьютерная электрогастроэнтеромиография как непрямой метод исследования моторики ЖКТ, в первую очередь желудка, основанный и регистрации сигналов в низкочастотной области, адекватно отражающих моторную активность отделов ЖКТ, все шире стал использоваться в научной и клинической медицине (Канаева Э.Ф. и др., 1986; Ступин В.А. и др., 2001; Martin A., Thiller J.L., 1981).

Регистрация биопотенциалов желудка, двенадцатиперстной, тощей, подвздошной и толстой кишки проводится с помощью электродов, укрепленных на конечностях. Получаемая информация от разных отделов ЖКТ дифференцируется с помощью узкополосной фильтрации (0,02-0,03 Гц) потенциалов. Достоверность данного метода неоднократно подтверждена параллельными прямыми методами исследования моторики ЖКТ, эндоскопически и рентгенологически (Ребров В.Г. и др.,  1996). Доказано, что периферическая компьютерная электрогастроэнтеромиография позволяет оценивать моторно-эвакуаторную функцию желудка и ДПК, выявлять ДГР, дискоординацию моторики различных отделов ЖКТ, причем чувствительность данного метода выше, чем рентгенологического исследования (Ступин В.А. и др., 2005).

В настоящее время на кафедре пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии МГМСУ активно используется методика непрямой периферической электрогастроэнтерографии. Исследование моторной активности различных отделов ЖКТ проводится с помощью прибора, разработанного государственным научно-производственным предприятием «Исток-Система», ЭГЭГ-01К (г. Фрязино Московской области). Прибор представляет комплекс измерительной и анализирующей аппаратуры, с помощью которой возможно с высокой степенью достоверности проводить регистрацию периферической электрической активности ЖКТ человека. В состав комплекса входит пакет программ для обработки и отображения результатов обследования, позволяющий получить спектры биоэлектрических сигналов, их изменение во времени и интегральные параметры за интервал обследования для пяти разделов ЖКТ со следующей полосой анализа:
  • толстая кишка 0,01-0,03 Гц;
  • желудок 0,03-0,07 Гц;
  • подвздошная кишка 0,07-0,13 Гц; тощая кишка 0,13-0,18 Гц;
  • двенадцатиперстная кишка 0,18-0, 25 Гц.
Пакет программ работы с базой данных комплекса позволяет сохранять результаты проведенных исследований, сортировать их по ключевым параметрам, анализировать статистические характеристики различных синдромов. Кроме того, данным предприятием также выпускается прибор «Гастроскан®-ГЭМ» для периферической электрогастроэнтерографии и одновременного мониторинга рН.

На основании анализа данных электрогастроэнтерограммы выделяется ряд доминирующих биоритмов, характерных для нормы и патологии различных отделов ЖКТ, желудка и ДПК в частности. Так, для желудка характерен ритм со стабильным типом волн. Причем амплитуда волн значительно возрастает при язвенном поражении ДПК и стенозе привратника. Опухолевое поражение желудка сопровождается снижением амплитуды волн биоэлектрической активности желудка.

Подобная характеристика свойственна и биопотенциалам, получаемым из ДПК. Так, амплитуда и частота волн при язвенном поражении ДПК возрастает. Следует отметить, что ЯБ сопровождается возрастанием амплитуды волн биоэлектрической активности во всех отделах ЖКТ, а не только в желудке или ДПК.

Безусловно, метод непрямой электогастроэнтерографии уступает по точности инвазивному методу вживленных электродов и не может использоваться для оценки строго локальных процессов. Однако в комплексе с другими методами исследования структуры и функции органов ЖКТ данный метод дает возможность интегральной оценки состояния пищеварительной системы в целом и должен широко использоваться.


Метод открытого катетера является простым, удобным, а также правильно отражающим сущность давления в полых органах ЖКТ, физиологическим методом (Решетилов Ю.И., 1990; Чернякевич С.А., 1998; Bassotti G., 2001; Riezzo G., 2001; Hansen M.B., 2003; Zangen Т., 2003; Gregersen H. et al. 2002).

Метод открытого катетера позволяет регистрировать, помимо величины внутриполостного давления, сегментирующие сокращения и перистальтические волны в полном объеме.

Данный метод основан на введении в кишку катетера диаметром около 2 мм который заполнен жидкостью. Столб жидкости воспринимает и передает колебания изменений давления в кишке системе графической регистрации.

В настоящее время широко используются многоканальные катетеры. позволяющие оценивать моторику ЖКТ в разных отделах одновременно, «поэтажная манометрия». НПП «Исток-Система», г. Фрязино, выпускает прибор гастроманограф (ГастроСкан-Д) для многоканальной манометрии ЖКТ методом открытых катетеров с последующим компьютерным анализом данных.

Оценка данных, полученных с помощью метода открытого катетера, позволяет давать заключение о величине внутрипросветного давления, а далее на его основе судить о тонусе кишки, рассчитывать моторный индекс, оценивать форму и ритмичность сокращений кишки, их частоту и амплитуду. Метод позволяет также измерять длительность околочасового ритма, продолжительность периодов покоя и работы кишки, а также давать характеристику синхронности распространения волн перистальтики из вышележащих в нижележащие отделы кишки.

Двигательную активность ЖКТ исследуют не только «чистым» открытым катетером, но и в сочетании с другими методами, например рентгенокинематографией, что позволяет оценить физиологическое значение различных волн давления. Одновременно рядом исследователей проводилась и электромиография.

Большинство авторов считают, что метод открытого катетера лучше всего дает возможность получить данные о величине суммарного давления в просвете желудка или кишки (сегмента ее) (Витебский Я.Д., 1988). Так, базальное давление в ДПК у здорового человека составляет, по данным разных авторов, величину от 80 до 170 мм вод.ст. (Оро Р.Я., 1974; Мирзаев А.П., 1976; Витебский Я.Д., 1985).

Методом гастроманометрии оценивают характер и продолжительность мигрирующего межпищеварительного комплекса в желудке, который в норме составляет 93-151 мин. При этом I фаза (относительного покоя) продолжается 27-73 мин, II фаза (нерегулярных сокращений, 1 сокращения в минуту) - 48-177 мин, III фаза (регулярных сокращений, 2-3 сокращения в минуту) 2-12 мин.

В 80-90% случаев практически до одинаковых цифр повышается внутриполостное давление и у больных ЯБЖ и ДПК, при хроническом панкреатите и может считаться, таким образом, универсальным, неспецифичным индексом наличия хронической патологии гастродуоденального региона. Отмечено, что при усилении двигательной активности желудка увеличивается время «закисления» ДПК вместе с ускорением желудочной эвакуации. Показано также, что изменения рН в ДПК зависят от силы антральных сокращений. Важно, что при этом расстройства гастродуоденальной моторики наблюдаются и вне обострения язвы.

В целом же метод открытого катетера является довольно информативным дня диагностики нарушений моторики ЖКТ у человека.
 
Вместе с тем, проводя указанный метод исследования, следует учитывать, что получаемые характеристики могут зависеть также от ряда причин, сказывающихся на результатах. Это в первую очередь такое расположение катетера по отношению к стенкам органа и его просвету, когда манометрические датчики могут не среагировать (Drewes A.M. et al., 2003), а также воздействие на сам орган со стороны окружающей среды, и в том числе ее моторной активности (Pandolfino J.E. et al., 2005; Gregersen H., Christensen J., 2000).



Назад в раздел
Популярно о болезнях ЖКТ читайте в разделе "Пациентам"
Лекарства, применяемые при заболеваниях ЖКТ
Адреса клиник

Индекс цитирования
Логотип Исток-Системы

Информация на сайте www.gastroscan.ru предназначена для образовательных и научных целей. Условия использования.