Минушкин О.Н., Топчий Т.Б. Хронический гастрит: новые возможности терапии // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. – 2014. - № 1-2. С. 15-19.

Популярно о болезнях ЖКТ Лекарства при болезнях ЖКТ Если лечение не помогает Адреса клиник

Авторы: Минушкин О.Н. / Топчий Т.Б.


Хронический гастрит: новые возможности терапии

О.Н. Минушкин, Т.Б. Топчий

«УНМЦ» УД Президента РФ (кафедра терапии и гастроэнтерологии), Москва

В статье рассматриваются современные представления о хроническом гастрите. В сравнительном аспекте представлены актуальные классификации, даны принципы лечения и оценки клинической эффективности. Рассмотрены вопросы эффективности и безопасности монотерапии отечественным препаратом висмута трикалия дицитрата «Новобисмол» (ЗАО «Фармпроект», Россия). Представлены данные по лечению 30 больных обоего пола в возрасте от 18 до 80 лет, страдающих основными формами хронического гастрита в фазе обострения (аутоиммунным, Нр-ассоциированным и неассоциироваиным). Показана высокая клиническая, эндоскопическая и морфологическая эффективность новобисмола. Препарат хорошо переносился, был безопасен и рекомендован для клинического применения. 

Ключевые слова: висмута трикалия дицитрат, диагностика, лечение, новобисмол, хронический гастрит.

Chronic gastritis: Novel treatment options

Minushkin O., Topchiy T.

Educational and Research Medical Centre of Russian Presidential Property Management Directorate, Moscow, Russia 

Abstract

The paper discusses the current understanding of chronic gastritis. The comparative aspects of its classification are given. Current principles of treatment and evaluation of clinical effectiveness are discussed. The data of efficiency and safety of bismuth tripotassium dicitrate (Novobismol, CJSC "Pharmproject", Russia) are presented. We discuss the results of treatment of 30 patients (18 to 80 years) with active chronic gastritis (autoimmune, Hр-associated and non-associated). Novobismol is clinically, endoscopically and morphologically effective, well tolerated and safe. Authors recommend the preparation for clinical use.
 
Key words: bismuth tripotassium dicitrate, chronic gastritis, diagnosis, novobismol, treatment. 

Хронический гастрит - группа хронических заболеваний желудка, которые морфологически характеризуются воспалительными, дистрофическими и дисрегенераторными процессами в слизистой оболочке желудка, а клинические проявления и их выраженность зависят от зоны поражения (тело желудка или антральный отдел), глубины поражения и формы воспаления (бактериальное, аутоиммунное, вирусное, химикотоксикоиндуцированное) (Минушкин О.Н., 2008).

За последнее десятилетие отмечено увеличение заболеваемости хроническим гастритом, которая составляет в популяции 22,4% (Лазебник Л.Б., 2010) [5]. Актуальность изучения проблемы заключается в том, что ХГ в большинстве случаев предшествует и сопутствует таким клинически и прогностически серьезным болезням, как язва и рак желудка [9].

Под морфологической сущностью ХГ следует понимать нарушение процессов регенерации клеток эпителия и воспаление слизистой оболочки желудка (СОЖ). Различают два вида воспаления СОЖ: собственно воспаление - лейкоцитарная инфильтрация собственной пластинки СОЖ и эпителия нейтрофилами (основной показатель активности) - и иммунное в виде лимфоплазмоцитарной инфильтрации. Иммунное воспаление является постоянным признаком любого ХГ. Наличие собственно воспаления свидетельствует об активном ХГ, его отсутствие - о неактивном ХГ [1,4].

В 1990 году на IX Международном конгрессе гастроэнтерологов была представлена классификация гастрита, получившая название Сиднейской, морфологическая часть которой состояла из трех разделов (этиологический, топографический, гистологический). В морфологическое определение включены: воспаление и его активность, атрофия, кишечная метаплазия, наличие ассоциации с HP, с оценкой степени их тяжести (слабая, умеренная и выраженная), а также морфологические признаки, как неспецифические (отек, геморрагии, эрозии, фиброз, уплощение клеток эпителия), так и специфические (гранулемы, радиационное поражение без оценки степени тяжести) [12].

В соответствии с этиологией выделен ХГ:
  • Helicobacter рilory-ассоциированный гастрит антрального отдела желудка,
  • аутоиммунный гастрит фундального отдела (тела) желудка,
  • смешанный (мультифокальный) пангастрит,
  • химикотоксикоиндуцированный хронический рефлюкс-гастрит,
  • особые формы (лимфоцитарный, гранулематозный, коллагеновый, эозинофильный, радиационный, инфекционный - помимо НР-ассоциированного) [9].
В 1994 году в Хьюстоне (США) классификация была утверждена в качестве основной и введены дополнения, которые сводились к унификации количественной оценки в виде визуально-аналоговой шкалы (ВАШ), восстановлены термины «неатрофический» (или бывший поверхностный) и «атрофический» гастрит, уточнены определения для характеристики основных изменений слизистой оболочки желудка [9, 12].

В 2002 г. Международная группа по изучению атрофии предложила выделять два основных типа атрофии: неметапластический и метапластический [13, 14].

Морфологическая классификация атрофического гастрита (Международная группа по изучению атрофии, 2002):

1. Атрофии нет.
2. Неопределенная атрофия.
3. Атрофия.
3.1. Метапластическая.
3.1.1. Незначительная.
3.1.2. Умеренная.
3.1.3. Тяжелая.
3.2. Неметапластическая.
3.2.1. Незначительная.
3.2.2. Умеренная.
3.2.3. Тяжелая.

Было уточнено определение атрофии - которая характеризуется не только уменьшением количества желез, но и уменьшением числа желез, присущих данной зоне СОЖ. Из этого следует, что при наличии в биоптате кишечной или пилорической метаплазии патологоанатом должен диагностировать атрофию; введено понятие «неопределенной атрофии», которая названа временной категорией. Сущность «неопределенной атрофии» заключается в том, что воспалительный инфильтрат раздвигает желудочные железы, создавая впечатление уменьшения их числа. Если после лечения и разрешения воспаления исчезают морфологические признаки атрофии, то последняя расценивается как «ложная», если их по-прежнему мало, то можно диагностировать атрофию. Однако если имеется метаплазия (кишечная и/или пилорическая) эпителия желез, то атрофия всегда «определенная», несмотря на воспалительную инфильтрацию, раздвигающую железы. Данная классификация позволяет более эффективно стратифицировать пациентов с риском развития РЖ. Как метапластическая, так и неметапластическая атрофия имеют три степени тяжести. Морфологическими критериями тяжелой атрофии считают потерю более 60% желез, умеренной - 30-60% желез, легкой - менее 30% желез [13, 14].

В 2008 г. группа экспертов предложила новую систему оценки гастрита - систему OLGA (Operative Link for Gastritis Assessment) [15, 16, 17, 18, 19] - по гистологическим признакам выраженности воспаления и атрофии в антральном отделе (3 биоптата) и теле желудка (2 биоптата) с последующим определением интегральных показателей - степени и стадии хронического гастрита (табл. 1,2).
Таблица 1. Интегральные показатели степени гастрита в системе OLGA
Антрум    Тело желудка
0 I II III
0 Степень 0 Степень I Степень II Степень II
I Степень I Степень II Степень II Степень III
II Степень II Степень II Степень III Степень IV
III Степень II Степень III Степень IV Степень IV
Таблица 2. Интегральные показатели стадии гастрита в системе OLGA
Антрум
Тело желудка
0 I II III
0 Стадия 0 Стадия I Стадия II Стадия II
I Стадия I Стадия II Стадия II Стадия III
II Стадия II Стадия II Стадия III Стадия IV
III Стадия II Стадия III Стадия IV Стадия IV

Под степенью гастрита подразумевается выраженность суммарной воспалительной инфильтрации (нейтрофильными лейкоцитами и мононуклеарными клетками), под стадией - выраженность атрофии. Такая система призвана дать достаточно полную характеристику гастрита и отразить его динамику. Предполагая, что риск рака тем выше, чем более выражена атрофия и чем больше объем поражения, пациентов с III и IV стадиями атрофии относят к группе высокого риска развития некардиального рака желудка.

Предложена новая визуально-аналоговая шкала определения стадии гастрита. В каждом из 5 биоптатов (3 - из антрального отдела, 2 - из тела желудка) оценивают по 10 правильно ориентированных желез. Отмечают, сколько из них атрофировано, и определяют процент атрофии. Проценты, полученные для каждого биоптата, складывают, а потом делят на два для тела и на три - для антрального отдела. Получают средний процент атрофии. Переводят проценты в баллы: нет атрофии (0%) - 0 баллов, слабая атрофия (1%-30%) - 1 балл, умеренная атрофия (31%-60%) - 2 балла, тяжелая атрофия (больше 60%) - 3 балла [18].

Установлена пригодность предложенной системы для оценки степени риска развития рака желудка в зависимости от выраженности атрофических изменений желудочного эпителия [11].

На протяжении многих лет в научной литературе обсуждается постэрадикационый гастрит и идет дискуссия, что обусловливает персистенцию воспалительного инфильтрата в слизистой оболочке желудка после устранения HP [6, 10]. Вопрос до сих пор остается открытым, установлено, что истинная атрофия подвергается обратному развитию в течение 7-10 лет [11].

Таким образом, представленные классификации ХГ не содержат раздела, касающегося оценки клинических проявлений, а основаны на заключении патоморфолога. В значительной мере это связано с тем, что морфологическая динамика определяет, будет рак или нет, и как скоро он разовьется. Клинические аспекты определяют непосредственную тактику ведения больных, а их представленные классификации не рассматривают.

Принципы лечения ХГ
  1. Диетические мероприятия.
  2. Фармакотерапия, ее выбор и интенсивность зависят от стадии болезни:
  • начальная;
  • развернутая (активная, прогрессирующего течения);
  • стадия стабилизации процесса;
  • стадия осложнений (значительное снижение желудочной секреции или ахилия с нарушением желудочного пищеварения; нарушение моторики выходного отдела желудка с развитием гастростаза; высокий титр (наличие вообще) AT к внутреннему фактору Кастла, к протонной помпе, В12-дефицитная анемия [7, 8].
Цели и задачи исследования

Цель настоящей работы: оценка клинической эффективности, безопасности и переносимости монотерапии препаратом висмута трикалия дицитрата «Новобисмол» (Россия, ЗАО «Фармпроект») у больных хроническим гастритом в фазе обострения.

Задачи исследования:
  1. оценка динамики клинических симптомов заболевания, эндоскопической картины, данных рН-метрии, морфологических данных на фоне терапии препаратом «Новобисмол»;
  2. оценка переносимости и безопасности препарата «Новобисмол» при его постоянном приеме в течение одного месяца.
Материалы и методы

На кафедре терапии и гастроэнтерологии УНМЦ УД П РФ на базе ГКБ № 51 Москвы нами были обследованы 30 пациентов обоего пола в возрасте от 18 до 80 лет, страдающих основными формами хронического гастрита в фазе обострения. Из них:
  • 5 больных аутоиммунным ХГ;
  • 17 больных ХГ, ассоциированным с HP;
  • 8 больных ХГ, неассоциированным с HP.
Диагноз хронического гастрита ставился на основании эндоскопических и морфологических (брали по два биоптата из ТЖ и ПОЖ с целью окраски по Гимзе без дифференцировки и выявления HP), серологических (определяли титр антител к париетальным клеткам и IgG к Helicobacter pylori) данных. Больным проводилась также эндоскопическая рН-метрия.

Лечение осуществлялось препаратом «Новобисмол» 240 мг 2 раза в сутки через 40 мин после еды, продолжительность курса 1 месяц.

Всем больным (исходно и по окончании лечения) проводились исследования: общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи (для оценки переносимости лечения).

Изучалась также сопутствующая патология у больных, при этом установлено, что язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в стадии стойкой ремиссии была у 5 (16,6%) больных, СРК с преобладанием диареи - у 3 (10%); гипертоническая болезнь - у 8 (26,6%), сахарный диабет 2 типа - у 6 (20%); В12-дефицитная анемия - у 2 (6,6%). Терапия их не влияла на проводимое лечение.

Результаты исследования и их обсуждение

Динамика клинических проявлений основных типов хронического гастрита.

Наиболее частыми жалобами были: боли в эпигастрии ноющего, сосущего характера после приема пищи и в меньшей степени натощак, чувство тяжести в эпигастрии после приема пищи, отрыжка, тошнота, изжога. Некоторых больных беспокоил только неприятный запах изо рта. Частота встречаемости клинических проявлений основных типов хронического гастрита до и после приема курса препарата «Новобисмол» представлена на рис. 1, 2, 3. 

Примечание: * - достоверные различия, р < 0,05

Рис. 1. Изучение клинических проявлений у больных хроническим аутоиммунным гастритом до и после приема препарата «Новобисмол»

Примечание: * - достоверные различия, р < 0,05

Рис. 2. Изучение клинической картины у больных хроническим гастритом, HP-ассоциированным, на фоне лечения препаратом «Новобисмол»

Рис. 3. Изучение клинических проявлений у больных хроническим гастритом, НР-неассоциированным, до и после приема препарата «Новобисмол»

Как видно из представленных данных, у 40% больных аутоиммунным хроническим гастритом после курса терапии препаратом «Новобисмол» были купированы проявления желудочной диспепсии (тяжесть в эпигастрии, тошнота, отрыжка). Полностью исчез неприятный запах изо рта и привкус горечи во рту. В начале исследования 40% больных из этой группы имели неустойчивый, кашицеобразный стул, который на фоне монотерапии стал оформленным и регулярным.

У всех больных хроническим антральным НР-ассоциированньгм гастритом на фоне монотерапии «Новобисмолом» полностью купированы боли в эпигастрии, отрыжка воздухом и неприятный запах изо рта. Боли исчезли на 5-6-е сутки приема препарата. Симптомы желудочной диспепсии купированы у 64,7% больных. Чувство тяжести в эпигастрии сохранилось у 11,7% больных, жалобы на изжогу предъявляли 23,5% больных после курса терапии. У 2 больных (12%) с начала курса терапии появились запоры. Отмечено уменьшение метеоризма.

В группе больных антральным не ассоциированным с HP хроническим гастритом все клинические проявления прошли у 100% больных. У 1 (12%) больного данной группы появились запоры.

Таким образом, после курса лечения препаратом «Новобисмол» наблюдалось значительное уменьшение клинических проявлений хронического гастрита: полностью купирован болевой синдром, снизилась частота и интенсивность желудочной диспепсии. Однако у 4 (13,3%) больных сохранилась изжога, у 2 (6,6%) больных чувство тяжести в эпигастрии после еды. У 3 (10%) появились запоры.

Результаты эндоскопической оценки слизистой оболочки желудка до и после лечения препаратом «Новобисмол».

По данным ЭГДС (рис. 4) отмечается существенная положительная динамика: достоверно уменьшаются признаки очаговой и диффузной гиперемии слизистой оболочки желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки; фиксируется уменьшение интенсивности дуоденогастрального рефлюкса (по количеству желчи в желудке); эпителизировались эрозии.

Примечание: * - достоверные различия, р < 0,05.

Рис. 4. Результаты эндоскопической оценки слизистой оболочки желудка до и после лечения препаратом «Новобисмол»
 
Таким образом, после курса лечения препаратом « Новобисмол» отмечается отчетливая положительная динамика состояния слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки.

Изучение кислотной продукции

Данные, представлены в табл. 3.
Таблица 3. Данные изучения кислотной продукции СОЖ у больных основными типами ХГ до и после лечения препаратом «Новобисмол»
Показатели Аутоиммунный ХГ ХГ, ассоциированный с Нр ХГ, не ассоциированный с Нр
до после до после ДР после
n % n % n % n % n % n %
Гиперацидность 0 0 0 0 12 70,5 10 58,8 2 25 1 12,5
Нормацидность 0 0 0 0 5 29,4 7 41,2 6 75 7 87,5
Гипоацидность 4 80 4 80 0 0 0 0 0 0 0 0
Анацидность 1 20 1 20 0 0 0 0 0 0 0 0

Как видно из представленных данных, прием препарата «Новобисмол» существенно на кислотную продукцию СОЖ не повлиял. Отмечена незначительная тенденция (около 20%) к нормализации продукции соляной кислоты (из гиперацидности в нормацидность) в группе больных НР-ассоциированным гастритом.

Изучение морфологических данных и обсемененности HP СОЖ больных ХГ до и после лечения препаратом «Новобисмол».

Результаты изучения представлены в табл. 4 и 5, из которых видно, что степень обсемененности HP СОЖ больных ХГ значительно не изменялась. Была отмечена тенденция снижения обсеменения HP от умеренной до низкой в ТЖ и ПОЖ у 3 (10%) больных. У остальных 15 (50%) больных степень обсемененности HP не изменялась.
Таблица 4. Морфологические изменения слизистой оболочки тела желудка больных ХГ до и после лечения препаратом «Новобисмол»

АХГ (n=5) ХГ, НР+ (n=17) ХГ, НР- (n=8)
До После До После До После
Норма 0 0 5,8% 5,8% 37,5% 37,5%
ХНГ 0 0 82,3% 82,3% 62,5% 62,5%
ХАГ 100% 100% 17,6% 17,6% 0 0
СВА1 0 0 35,3% 82,3%* 37,5% 62,5%*
СВА 2 40% 60% 41%* 0 25% 0
СВАЗ 60% 40% 0 0 0 0

Примечание: * - достоверные различия, р < 0,05.
Таблица 5. Изучение морфологических изменений слизистой оболочки пилорического отдела желудка больных ХГ до и после лечения препаратом «Новобисмол»

АХГ (n=5) ХГ, НР+ (n=17) ХГ, НР- (n=8)
До   После До После До После
Норма 0 0 0 0 0 0
ХНГ 0 0 29,5% 29,5% 75% 75%
ХАГ 100% 100% 70,5% 70,5% 25% 25%
СВА1 20% 40% 0 82,3%* 0 100%
СВА 2 80% 60% 35,3% 17,6%* 37,5% 0
СВАЗ 0 0 64,7% 0* 62,5% 0

Примечание: * - достоверные различия, р < 0,05.

Изучение морфологических данных показало существенную разницу в состоянии слизистой после лечения препаратом «Новобисмол». Так, степень воспалительной активности (СВА) СО как в ТЖ, так и ПОЖ у больных ХГ, ассоциированным и неассоциированным с НР, до лечения СВА была 3 и 2 ст., после лечения изменилась до 1-2 ст. Однако в группе больных аутоиммунным ХГ воспалительная активность существенно не изменялась.

Таким образом, на фоне терапии препаратом «Новобисмол» отмечена положительная динамика в группе больных ХГ, ассоциированным и неассоциированным с HP-инфекцией, при отсутствии подобной динамики у больных аутоиммунным ХГ.

Все пациенты по окончании лечения отметили хорошую переносимость и значительное положительное влияние препарата на клинические проявления ХГ. Трое больных отметили за время приема препарата металлический привкус во рту, один пациент - сладкий привкус. Данные проявления не помешали приему препарата и не повлияли на лечение. У троих больных отмечена тенденция к задержке стула, что, однако, не потребовало введения слабительных.

Заключение

Проведенное исследование препарата «Новобисмол» у больных ХГ показало положительную клиническую, эндоскопическую и морфологическую эффективность препарата. Так, купирование болевого синдрома отмечено в 100% случаев, снижение частоты и интенсивности симптомов желудочной диспепсии имело место у абсолютного большинства больных (80%). У 4 (13,3%) больных сохранилась изжога, у 2 (6,6%) -чувство тяжести в эпигастрии. Мы связывали эти проявления с нарушенной моторикой по типу функциональной диспепсии, на которую «Новобисмол» существенного влияния не оказывает. Отмечена отчетливая положительная динамика морфо-эндоскопического состояния слизистой желудка: эпителизация эрозий, уменьшение степени воспаления и степени обсемененности слизистой НР.

Прием препарата «Новобисмол» в течение 4 недель оказался безопасным для пациентов, что подтверждается данными субъективных, физикальных и лабораторных исследований. Препарат не вызывает нежелательных явлений.

Выводы
  1. Препарат «Новобисмол» оказывает выраженное положительное влияние на клинические и эндоскопические проявления хронического гастрита при всех основных его типах. Эти эффекты в значительной степени связаны с уменьшением степени воспалительной активности и степени обсемененности слизистой НР.
  2. Препарат «Новобисмол» хорошо переносится, безопасен и может быть рекомендован для лечения больных основными типами ХГ.
Сокращения, использованные в статье

Нр - Helicobacter pylori;
ПОЖ - пилорический отдел желудка;
ТЖ - тело желудка;
ХГ - хронический гастрит;
АХГ - аутоиммунный хронический гастрит;
ХАГ - хронический атрофический гастрит;
ХНГ - хронический неатрофический гастрит;
СВА - степень воспалительной активности.


Литература
  1. Аруин Л.И., Капуллер Л.Л., Исаков В.А. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника. - М.: Триада-Х, 1998. - 483 с.
  2. Аруин Л.И. Новая международная классификация дисплазий слизистой оболочки желудка // Росс, журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктологии. - 2002. - Т. 12, № 3. - С. 15-17.
  3. Бордин Д.С., Машарова А.А., Хомерики С.Г. Хронический гастрит: современный взгляд на старую проблему // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2012. - № 5. - С. 99-106.
  4. Голофеевский В.Ю. Введение в клиническую морфологию желудка и двенадцатиперстной кишки. - СПб.: Фолиант, 2005.
  5. Лазебник Л.Б., Васильев Ю.В., Щербаков П.Л. и др. Helicobacter pylori: распространенность, диагностика, лечение. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2010. - № 2. - С. 3-7.
  6. Ливзан М.А., Кононов А.В., Мозговой С.Ж. Постэрадикационный период хронического гастрита, ассоциированного с инфекцией Helicobacter pylori // Консилиум медикум. - 2010. - № 3. - С. 23-27.
  7. Маев И.В., Голубев Н.Н. Принципы диагностики и рациональной фармакотерапии хронического гастрита // РМЖ (Болезни органов пищеварения). - 2010. - Т. 8, № 28. - С. 1702-1706.
  8. Минушкин О.Н. Хронический гастрит: представления, диагностика, лечебные подходы // Медицинский совет. - 2007. - № 3. - С. 71-76.
  9. Минушкин О.Н., Зверков И.В., Топчий Т.Б. и др. Хронический гастрит: понятие, типирование, особенности течения и исхода // Кремлевская медицина. Клинический вестник. - 2007. - № 2. -С. 19-22.
  10. Пиманов С.И., Макаренко Е.В., Крылов Ю.В. и др. Влияние эрадикации Helicobacter pylori на морфологические изменения слизистой оболочки желудка // Архив патологии. - 2006. - № 5. -С. 22-28.
  11. Хомерики Н.М., Хомерики С.Г. Хронический гастрит: как преодолеть комплекс неопределенности? // Фарматека. - 2012. - № 17. - С. 1-7.
  12. Dixon M.F., Genta R.M., Yardley J.H. Classification and grading of gastritis. The updated Sydney System International Workshop on the Histopathology of Gastritis, Houston 1994 // Am. J. Surg. Pathol. -1996.-Vol.20.-P. 1161-1181.
  13. Rugge M., Cassaro M., Penelli G. et al. Atrophic gastritis: pathology and endoscopy in the reversibility assessment // Gut. - 2003. - Vol. 52, No. 9.- P. 1387-1388.
  14. Rugge M., Genta R.M. Staging and grading of chronic gastritis//Hum. Pathol. - 2005. - Vol. 36. - P. 228-233.
  15. Rugge M., Meggio A., Pennelli G. et al. Gastritis staging in clinical practice: the OLGA staging system // Gut. - 2007. - Vol. 56. - P. 631-636.
  16. Rugge M. Secondary prevention of gastric cancer // Gut. - 2007. -Vol. 56. - P. 1646-647.
  17. Rugge M. Staging gastritis: an international proposal // Gastroenterology. - 2005. - Vol. 12. - P. 1807-1808.
  18. Rugge M., Correa P., Di Mario F. et al. OLGA staging for gastritis: a tutorial // Dig. Liver Dis. - 2008. - Vol. 40. - P. 650-658.
  19. Rugge M., de Boni M., Penneli G. et al. Gastritis OLGA-staging and gastric cancer risk: a twelve-year clinic-pathological follow-up study // Aliment. Pharmacol. Ther. - 2010. - Vol. 31. - P. 1104-1111.




Назад в раздел
Популярно о болезнях ЖКТ читайте в разделе "Пациентам"
Лекарства, применяемые при заболеваниях ЖКТ
Адреса клиник

Индекс цитирования
Логотип Исток-Системы

Информация на сайте www.gastroscan.ru предназначена для образовательных и научных целей. Условия использования.