Воротникова Н.А., Эйберман А.С., Черненков Ю.В., Родионова Т.В. Особенности течения забол. верхних отделов пищеварит. тракта у детей с бронхообструктивным синдромом // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2015. № 6. Выпуск 118. С. 21–34.

Популярно о болезнях ЖКТ Лекарства при болезнях ЖКТ Если лечение не помогает Адреса клиник

Авторы: Воротникова Н.А. / Эйберман А.С. / Черненков Ю.В. / Родионова Т.В.


Особенности течения заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта у детей с бронхообструктивным синдромом

Н.А. Воротникова, А.С. Эйберман, Ю.В. Черненков, Т.В. Родионова

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет имени В. И. Разумовского» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Воротникова Н. А., ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» МЗ РФ, кафедра госпитальной педиатрии и неонатологии педиатрического факультета, ассистент, канд. мед. наук;

Эйберман А. С., ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» МЗ РФ, кафедра госпитальной педиатрии и неонатологии педиатрического факультета, профессор, доктор мед. наук;

Черненков Ю. В., ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского»МЗ РФ, проректор по научной работе, заведующий кафедрой госпитальной педиатрии и неонатологии, профессор, доктор мед. наук;

Родионова Т. В., ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» МЗ РФ, кафедра иностранных языков, старший преподаватель.

Воротникова Наталия Анатольевна
Vorotnikova Nataliya A.
410 031, Саратов, ул. Большая Затонская 19/21, кв. 87
E-mail: ocean8765(а)bk.ru


Резюме

Цель исследования — совершенствование тактики лечения бронхообструктивного синдрома (БОС) при сочетанном течении с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) у детей.

Материалы и методы. Обследовано 180 детей в возрасте 6-16 лет с заболеваниями органов дыхания с БОС и с симптомами ГЭРБ: 85 с бронхиальной астмой (БА), 34 - с острым течением пневмонии, 32 - с затяжным течением пневмонии, 29 - с рецидивирующим обструктивным бронхитом. Группы сравнения — 93 чел., практически здоровые дети (гр. контроля) - 28 чел. Проведены анализ факторов риска развития сочетанной патологии, рентгенографическое исследование, исследование ФВД (пикфлоуметрия, спирометрия), внутриполостная рH-метрия, ЭФГДС и УЗИ органов ЖКТ.

Результаты. Заболевания органов дыхания с БОС в обследованных группах больных в среднем в 43,9 % случаев сочетались с ГЭРБ. При тяжелом течении бронхиальной астмы ГЭРБ в 3,4 раза чаще выявлялась у мальчиков, а при затяжном течении пневмонии с БОС - в 1,9 раза чаще у девочек. Хронический гастрит (ХГ) и хронический гастродуоденит (ХГД) при БА выявлены у 40,6 % больных, при пневмонии - у 45,7 %,, при рецидивирующем бронхите - у 33,3 % пациентов. Особенностями преморбидного фона сочетанного течения БА и ГЭРБ явились гестоз, угроза прерывания беременности, внутриутробная гипоксия плода, социальное неблагополучие семьи. Манифестация БА у детей в 36 % случаев наблюдалась через 6–12 месяцев от начала клинических проявлений ГЭРБ. Разработанные индивидуальные антирефлюксные программы в комплексной терапии заболеваний органов дыхания с БОС, сочетанных с ГЭРБ, снижают частоту возникновения обострений и госпитализаций больных БА, улучшают качество жизни.

Ключевые слова: дети, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, бронхиальная астма, бронхообструктивный синдром, антирефлюксная терапия.

Введение

Заболеваемость детей хроническими формами патологии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в России ежегодно возрастает на 10 % и регистрируется у 6 % детей школьного возраста [1]. В структуре заболеваний ЖКТ у детей, удельный вес ХГД составляет от 58 до 90 % [2,3]. В широком спектре хронических воспалительных заболеваний ЖКТ, отмечаемых у детей разного возраста, все большее место занимают поражения пищевода. Если ещё до недавнего времени среди поражений пищевода гастроэнтерологи нередко отмечали различные аномалии и пороки развития, травмы слизистой оболочки в результате преимущественно термического или химического повреждения, а также отдаленные последствия этих повреждений, то в настоящее время все чаще встречаются изменения слизистой оболочки воспалительного характера [3], причем воспаление пищевода сочетается с поражением других органов и систем.

Несмотря на успехи последних лет, достигнутые в диагностике и лечении заболеваний органов дыхания, во всем мире отмечается тенденция к увеличению распространенности болезней легких и бронхов среди детей [4,5].

Заболевания органов дыхания в детском возрасте, протекающие с признаками БОС, более чем в 45 % случаев сочетаются с патологическими изменениями органов пищеварения [6,7]. Данная взаимосвязь объясняется общностью анатомических связей систем дыхания и пищеварения, единством эмбриологического происхождения [8,9]. В течение последнего десятилетия возрос интерес к сочетанной патологии органов дыхания и пищеварения, особенно к такому заболеванию, как ГЭРБ [10]. При таком сочетании течение БОС порой принимает упорное, рецидивирующее течение, не поддающееся стандартной терапии. С учетом роста ГЭРБ во всем мире среди взрослого и детского населения можно предположить, что этот факт, в определенной степени, увеличивает и заболеваемость органов дыхания, и проблема совместного сосуществования этих болезней требует дальнейшего изучения.

По мнению ряда авторов, наличие ГЭРБ может способствовать формированию бронхиальной астмы (БА) и развитию пневмонии [11,12]. Тем не менее, следует отметить, что многие аспекты совместного течения патологии органов дыхания и ГЭРБ остаются малоизученными. Большинство работ на эту тему посвящено сочетанному течению БА и ГЭРБ [13,14,15], тогда как особенности клинической картины пневмонии и бронхита на фоне ГЭРБ практически не анализировались. До настоящего времени окончательно не решен вопрос о том, в каких случаях у детей на фоне ГЭРБ развивается патология органов дыхания, а при каких обстоятельствах у другой группы детей этот процесс не реализуется.

Указанные данные с настоятельной необходимостью требуют проведения дальнейших исследований, направленных на изучение причин развития заболеваний органов дыхания, детального анализа эффективности различных видов терапии, совершенствования существующих и разработку новых методов лечения при сочетанном течении заболеваний.

Цель исследования: совершенствование тактики лечения БОС при сочетанном течении с ГЭРБ у детей.

Материалы и методы исследования

Обследование и лечение больных проводилось в педиатрических клиниках Клинической больницы им. С. Р. Миротворцева Саратовского ГМУ им. В. И. Разумовского. На первом этапе проведено анкетирование 180 детей в возрасте 6-16 лет с заболеваниями органов дыхания с БОС, среди них выявлены дети с симптомами, позволившими предположить у них наличие и ГЭРБ. На втором этапе в результате углубленного гастроэнтерологического обследования выделено 114 больных с сочетанным течением заболеваний органов дыхания с БОС и ГЭРБ и сформированы группы, представленные в таблице 1.

Таблица 1. Группы пациентов с сочетанным течением патологии органов дыхания с бронхообструктивным синдромом и ГЭРБ    
Группы обследованных больных с сочетанной патологией органов дыхания с БОС и ГЭРБ Кол-во
наблюдений
(n)
Средний возраст Пол
мальчики девочки
БА, легкое персистирующее течение + ГЭРБ 14 12,4±0,2 11 3
БА среднетяжелое персистирующе течение + ГЭРБ 32 12,3±0,3 26 6
БА тяжелое персистирующее течение + ГЭРБ 18 12,4±0,1 17 1
Всего больных БА + ГЭРБ 64 12,3±0,2 54 10
Пневмония с БОС, острое течение + ГЭРБ 21 11,5±0,5 9 12
Пневмония с БОС, затяжное течение + ГЭРБ
Всего больных пневмонией с БОС + ГЭРБ
14
35
11,9±0,2
11,7±0,4
4
13
10
22
Рецидивирующий обструктивный бронхит + ГЭРБ 15 10,8±0,5 10 5
Всего больных с сочетанной патологией 114 11,6±0,3 77 37

Основная программа исследования пациентов с сочетанным течением заболеваний органов дыхания с БОС и ГЭРБ включала: общеклинические методы (изучение анамнеза жизни и заболевания по форме 112/у, анкетный опрос больных, анализ амбулаторных карт наблюдения аллергологического центра КБ им. С. Р. Миротворцева СГМУ, объективное обследование); сбор и оценку генеалогического анамнеза; изучение, оценку антенатальных факторов риска и особенностей перинатального периода жизни пациентов в основной и в группах сравнения. Группы сравнения составили 93 человека: 29 больных с изолированным течением ГЭРБ, 36 детей с изолированным течением бронхиальной астмы (БА) и 28 практически здоровых лиц (группа контроля).

Инструментальное обследование пациентов с бронхообструктивным синдромом включало проведение рентгенографии органов грудной клетки в 2-х проекциях; исследование функции внешнего дыхания (пикфлоуметрия и спирография). Углубленное обследование органов пищеварения включало проведение:

  • ультразвукового исследования органов пищеварения с целью исключения / уточнения патологии билиарного тракта, желчного пузыря, поджелудочной железы (сканер ультразвуковой диагностический «Aloka ССD 1700» с линейным датчиком с частотой колебаний 5 МГЦ, Япония);
  • суточной внутрипищеводной рН-метрииГастроскан-24», «Исток-система», г. Фрязино);
  • эзофагофиброгастродуоденоскопии (ЭФГДС) с прицельной биопсией слизистой оболочки нижней трети пищевода (область кардиального жома) и слизистой антрального отдела препилорической части желудка (гастрофиброскоп GIF-XT 30, «Olympus Optical Co. Ltd», Япония);
  • рентгеноскопического исследования органов пищеварения с сульфатно-бариевой взвесью (выполнено четверым пациентам в связи с отказом от ЭФГДС);
  • полипозиционного рентгенологического исследования пищевода с сульфатно-бариевой взвесью в положении Транделенбурга при подозрении на грыжу пищеводного отверстия диафрагмы.

Группы сравнения были представлены 93 пациентами (табл. 2), средний возраст которых составил 11,4 ± 0,4. Критериями включения больных в группу сравнения с изолированным течением ГЭРБ стало наличие клинических симптомов данного заболевания и эндоскопическая картина ГЭРБ. Изолированное течение ГЭРБ 1 степени практически в равной мере выявлялось у мальчиков - 14 человек (48,3 %) и девочек - 15 детей (51,7 %). Продолжительность течения ГЭРБ в среднем составляла от 6 месяцев до 2-х лет. Пациентов с изолированной ГЭРБ 1 степени беспокоили боли в эпигастрии (89,7 %), тошнота (62,0 %), отрыжка воздухом (34,5 %), изжога (31,0 %), рвота возникала у 13,8 % пациентов. Болезненность при пальпации в области эпигастрия отмечали большинство обследованных (82,7 %).

Таблица 2. Распределение пациентов по группам сравнения
Группы сравнения Кол-во
наблюдений
(n)
Средний
возраст
Пол
мальчики
девочки
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (изолированное течение) 29 11,4 ± 0,4 14 15
Бронхиальная астма (изолированное течение) 36 11,4 ± 0,3 20 16
Практически здоровые дети 28 11,5 ± 0,6 13 15
Всего детей 93 11,4 ± 0,4 47 46

По данным суточной внутриполостной рН-метрии диагностированы преимущественно патологические кислые рефлюксы. Эндоскопически картина слизистой оболочки пищевода соответствовала эндоскопически-позитивному варианту неэрозивной ГЭРБ 1 степени у 65,5 % детей и подростков, у 34,5 % определялась эндоскопически-негативная картина ГЭРБ.

Критерии включения в группу сравнения пациентов с изолированным течением БА: наличие типичной картины БА, с типичными приступами удушья, экспираторной одышки и/или приступами сухого, навязчивого кашля. Средний возраст больных с изолированным течением БА - 11,4±0,3; мальчиков - 20 чел. (55,5 %), девочек - 16 чел. (44,5 %). Диагноз «Бронхиальная астма» устанавливался на основании Национальной программы «Бронхиальная астма у детей» [16].

Группа здоровых детей - 28 человек (средний возраст 11,5 ± 0,6). У детей этой группы отсутствовали жалобы и объективные признаки соматической патологии (ГЭРБ, бронхообструктивный синдром).

Основная программа исследования пациентов с сочетанным течением заболеваний органов дыхания с БОС и ГЭРБ включала изучение анамнеза жизни и заболевания, сбор и оценку генеалогического анамнеза, методы объективного обследования; изучение, оценку антенатальных факторов риска и особенностей перинатального периода жизни пациентов в основной группе и в группах сравнения. От родителей всех детей, участвующих в исследовании, было получено информированное согласие в соответствии с Хельсинкской декларацией Всемирной медицинской ассоциации 1964 г. и её последующими редакциями, распоряжением ВАК «О порядке проведения биомедицинских исследований у человека», опубликованным в Бюллетене ВАК (2002, № 3) и положением о Межвузовском комитете по этике при Ассоциации медицинских и фармацевтических вузов от 22.02.2006 г. [17,18]. Анкетный опрос осуществлялся по специально составленной форме, заполняемой ребенком (родителями), с оценкой состояния ребенка, динамикой и качеством симптомов заболевания (одышка, кашель, свистящие хрипы, качество сна и др.), наличием сопутствующей патологии (в т. ч. первые симптомы ГЭРБ), частоты применения и эффективности лекарственных средств. В ряде случаев, индивидуально, при затяжном воспалительном процессе в бронхолегочной системе и упорном рецидивировании бронхообструктивного синдрома (с целью исключения легочной формы муковисцидоза), проводился анализ потовой жидкости на содержание хлоридов (39 % больных).

С целью верификации ГЭРБ, а также выявления воспалительных изменений органов пищеварения проведены:

  • эзофагофиброгастродуоденоскопия (ЭФГДС) с прицельной биопсией слизистой оболочки нижней трети пищевода (гастрофиброскоп GIF — XT 30, «Olympus Optical Co. Ltd» (Япония) — 87,7 % больным. Дети и подростки основной группы обследовались в период стихающего обострения БА. В связи с негативным поведением 4 больным проведено рентгеноскопическое исследование органов пищеварения с сульфатно-бариевой взвесью;
  • полипозиционное рентгенологическое исследование пищевода с сульфатно-бариевой взвесью в положении Транделенбурга — 8,7 % детей при подозрении на грыжу пищевода;
  • суточная внутрипищеводная рН-метрияГастроскан-24», «Исток-система», Фрязино) — 74, 5 % ;
  • ультразвуковое исследование органов пищеварения для исключения/ уточнения патологии билиарного тракта, желчного пузыря, поджелудочной железы (сканер ультразвуковой диагностический «Aloka ССD 1700» с линейным датчиком с частотой колебаний 5 МГЦ, Япония) — 100 % больным.

При длительности течения ГЭРБ свыше одного года в сочетании с повторными и / или затяжными пневмониями проводилась консультация детского хирурга, определялись показания к оперативному лечению. Диагноз ГЭРБ ставился на основании отечественного рабочего протокола «Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей» [19], стандарта специализированной медицинской помощи при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни [20], также учитывались рекомендации Монреальского консенсуса [21]. Статистическая и математическая обработка полученных результатов исследования производилась с использованием прикладных программ статистической обработки данных Statgraрhica 3.0 (Manugraphica Inc. U.S.A., 1998) и Microsoft@ Excel for WINDOWS 50 (Microsoft Сorp.). При обработке полученных данных проводился расчет средней М и m стандартной ошибки среднего значения. Перед проведением статистического исследования проводилась проверка нормального характера распределения признака. В зависимости от характера распределения использовались как параметрические, так и непараметрические методы статистического анализа.

Результаты и их обсуждение

Проведен анализ частоты встречаемости ГЭРБ у детей при различных заболеваниях органов дыхания с БОС. При легком персистирующем течении БА ГЭРБ диагностирована у 78,6 % мальчиков и 69 % де вочек. При среднетяжелом персистирующем течении БА ГЭРБ выявлена у 81,3 % мальчиков и 60,0 % девочек. Тяжелое персистирующее течение БА со провождалось признаками ГЭРБ у 85,0 % мальчиков и 25,0 % девочек (различия статистически значимы p < 0,05). Таким образом, установлено, что у об следованных мальчиков при БА ГЭРБ развивалась чаще, чем у девочек. У больных с острым течением пневмонии, сопровождавшейся БОС, ГЭРБ встре чалась с одинаковой частотой у пациентов обоих полов. При БОС, обусловленном затяжным течением пневмонии, ГЭРБ в 1,9 раз чаще развивалась у девочек. У детей с рецидивирующим обструктивным бронхитом, ГЭРБ выявлялась у мальчиков и девочек с равной частотой (52,6 % и 50,0 % соответственно). На основании вышеизложенного можно заключить, что сочетанное течение БОС и ГЭРБ наиболее характерно для мальчиков. При анализе сочетанного течения БОС и ГЭРБ, было установлено (рис. 1), что у обследованных больных с БА, острым и затяжным течением пневмонии сим птомы, характерные для ГЭРБ, чаще выявлялись в пубертатном возрасте (12–14 лет). У пациентов с рецидивирующим обструктивным бронхитом ГЭРБ чаще встречалась в возрасте 9–11 лет (46,6 % обследованных). При легком персистирующем течении БА преобладал эндоскопически-негативный вариант ГЭРБ (71,4 %), в то время как эндоскопически-позитивный вариант был выявлен лишь в 28,5 % случаев. У пациентов со среднетяжелым персистирующим течением БА более характерным оказалось наличие эндоскопически-позитивной формы ГЭРБ (62,5 % обследованных). При тяжелом персистирующем течении БА эндоскопически-позитивная форма ГЭРБ встречалась в 66,6 % случаев с преобладанием рефлюксов кислого характера. Сочетание тяжелого персистирующего течения БА с эндоскопически-позитивным вариантом ГЭРБ свидетельствует о механизме так называемого взаимоотягощения, когда наличие одного заболевания способствует более тяжелым клиническим проявлениям сопутствующей патологии, что в дальнейшем определяет тактику лечения этой группы больных. У пациентов с явлениями БОС, обусловленного острым течением пневмонии, в 71,4 % случаев диагностирован эндоскопически-позитивный вариант ГЭРБ, а эндоскопически-негативный выявлен лишь у 28,5 % детей. В данной группе в 71,4 % случаев преобладали рефлюксы кислого характера. При БОС, обусловленном затяжным течением пневмонии, эндоскопически-позитивный вариант ГЭРБ выявлен у 71,5 % обследованных, эндоскопически-негативный — у 28,5 % пациентов. В целом, в группе детей с острым и затяжным течением пневмонии с БОС выявлено преобладание рефлюксов кислого характера у 27 человек. Преобладание эндоскопически-позитивного варианта ГЭРБ отмечено и у больных с рецидивирующим обструктивным бронхитом. Данные эндоскопического обследования показали, что сочетанное течение БОС и ГЭРБ развивалось преимущественно на фоне хронического гастрита, хронического гастродуоденита, хронического дуоденита, а также язвенной болезни 12-перстной кишки. Так, при сочетании БА и ГЭРБ у 15 больных выявлен ХГ, у 10 пациентов — ХГД, у 1 человека — хронический дуоденит (ХД). В целом, у 41,2 % детей БА, пневмонии и рецидивирующий обструктивный бронхит, ассоциированные с ГЭРБ, развивались на фоне воспалительных заболеваний пищеварительного тракта.

 

Рис. 1. Распределение больных с заболеваниями органов дыхания с бронхообструктивным синдромом и ГЭРБ по возрасту

До настоящего времени окончательно не решен вопрос, что является определяющим при формировании сочетанной патологии систем дыхания и пищеварения. Одной из задач нашего исследования было выявление неблагоприятных факторов, способствующих развитию сочетанной патологии органов дыхания и ГЭРБ, в связи с чем проведен анализ антенатальных факторов риска, пороков перинатального периода развития ребенка, наследственности, социального фона и т. д. (табл. 3 и 4). По данным нашего исследования, вероятность развития сочетанного течения БА и ГЭРБ зависела не от какого-либо одного фактора, а от общего количества неблагоприятных факторов риска развития ребенка (рис. 2). Так, при наличии 3,5 ± 0,9 факторов в сочетании с отягощенной наследственностью вероятность развития БА была наиболее высока. Формированию ГЭРБ способствовало наличие 4,6 ± 1,2 факторов, и только при наличии 6,7 ± 1,4 факторов наиболее часто отмечалось сочетанное течение заболеваний.

Таблица 3. Частота выявления антенатальных факторов риска при изолированном течении БА и ГЭРБ и при сочетании заболеваний
Факторы риска Частота встречаемости признаков в группах обследованных больных (%)
здоровые дети
(n=28)
БА
(n=З6)
ГЭРБ
(n=29)
Сочетанное течение
БА и ГЭРБ (n=64)
Профессиональные вредности у матери 12,4 32,6* 14,2 13,6
Курение матери 13,4 27,8* 15,2 10,4
Алкоголизм матери 0 2,6 0 0
Инфекционные заболевания матери во время беременности 16,1 24,6* 17,8 19,2
Длительный прием лекарств во время беременности 7,4 22,6 12,4 16,6
Токсикоз первой половины беременности 18,6 16,8 21,2 27,1*
Гестоз 8,4 12,4 19,6 31,8*
Угроза прерывания беременности 16,3 14,3 12,7 20,8*

Примечание: * достоверность различий с группой здоровых детей (р < 0,05)
Таблица 4. Частота выявления факторов риска перинатального периода развития ребенка при изолированном течении БА и ГЭРБ и при сочетании заболеваний
Факторы риска
Частота встречаемости признаков в группах обследованных больных (%)
здоровые
(n= 28)
БА
(n= 36)
ГЭРБ
(n = 29)
Сочетанное течение БА и ГЭРБ
(n = 64)
Внутриутробная гипоксия плода 6,6 8,6 10,2 22,2*
Нарушение родовой деятельности у роженицы 14,8 14,3 13,5 19,7*
В/утробное инфицирование плода 10,4 23,7 10,7 6,9*
Судорожный синдром новорожденного 5,4 6,3 4,5 6,9
Асфиксия новорожденного в родах - 4,2 2,8 16,1*
Спинальная травма новорожденного - 14,3 - 17,6*
Внутричерепное кровоизлияние у новорожденного 2,4 3,6 3,2 4,6
Нарушение вскармливания ребенка 21,6 21,6 38,5 47,5*
Примечание: * достоверность различий с группой здоровых детей (р < 0,05)


Рис. 2. Среднее количество выявленных неблагоприятных факторов развития у детей бронхиальной астмы, ГЭРБ и сочетания этих заболеваний

Катамнестическое наблюдение длительностью 3 года позволило установить, что у 44 детей (68,6 %) манифестации БА предшествовало развитие ГЭРБ. У 10 пациентов (15,7 %) на фоне уже установленного диагноза БА появлялись симптомы, свидетельствующие о вовлечении в патологический процесс органов пищеварительного тракта. У остальных 10 больных (15,7 %) симптомы БА и ГЭРБ развивались практически одновременно в течение 3–4 месяцев.

Таким образом, можно констатировать, что в большинстве случаев появлению БА предшествовало развитие ГЭРБ.

Развитие ГЭРБ у больных БА оказывало неблагоприятное влияние на течение БА. Так, у 75 % больных со среднетяжелым персистирующим течением БА после развития ГЭРБ появились симптомы кратковременного бронхоспазма в межприступном периоде в виде подкашливания (25 % детей) и приступов «свистящего» дыхания (50 %). При течении БА, ассоциированной с ГЭРБ, увеличивалось количество обострений бронхиальной астмы. Сочетанное течение БА и ГЭРБ отрицательно сказывалось также и на посещаемости занятий в школе - дети чаще болели острыми респираторными вирусными инфекциями. Развитие симптомов ГЭРБ у больных с БА сопровождалось увеличением потребности пациентов в применении ß2-агонистов короткого действия. Результаты проведения спирометрии также подтверждали более тяжелое течение БА у детей при сочетании с ГЭРБ.

При наблюдении за пациентами с сочетанным течением пневмонии, рецидивирующим обструктивным бронхитом и ГЭРБ установлена особенность клинического течения БОС: явления бронхоспазма у них отмечались в виде эпизодов навязчивого, приступообразного кашля в вечерние часы. В случае сочетанного течения заболеваний увеличивались и средние сроки пребывания больных в условиях стационара.

Большинство исследователей считает, что ГЭРБ является триггерным механизмом развития БА. Однако до настоящего времени не установлено окончательно, в какие сроки у детей с впервые установленным диагнозом ГЭРБ может сформироваться БА. Анализируя вероятность развития БА на фоне ГЭРБ было установлено, что в 36 % случаев первые симптомы, свидетельствующие о вовлечении в патологический процесс органов дыхания, отмечались через 6–12 месяцев (рис. 3). Через 1–1,5 года количество новых случаев развития БА на фоне ГЭРБ составляло 48 %. Однако с увеличением продолжительности ГЭРБ, отмечалась тенденция к уменьшению появления новых случаев БА и к концу 3-го года наблюдения явления бронхиальной обструкции на фоне ГЭРБ отмечались лишь в 3% случаев. При анализе развития ГЭРБ на фоне БА подобной закономерности не установлено. Как следует из рис. 3, вероятность развития ГЭРБ на фоне БА в различные сроки их совместного сосуществования носила случайный характер.


Рис. 3. Длительность временных интервалов между появлением первых признаков ГЭРБ (БА) и БА (ГЭРБ)

С целью совершенствования терапевтической тактики сочетанного течения БОС и ГЭРБ нами разработано два варианта лечения. В первом варианте лечение пациентов с сочетанной патологией проводилось без применения антирефлюксных препаратов; второй вариант терапии предусматривал лечение как заболеваний органов дыхания с БОС, так и ГЭРБ с включением 1-й из антирефлюксных программ. При клиническом наблюдении за больными с легким персистирующим и средне-тяжелым персистирующим течением БА в сочетании с ГЭРБ при использовании 1-го варианта терапии сочетанной патологии ко 2 дню лечения исчезновение экспираторной одышки было отмечено у 8 % детей, в то время как при применении 2-го варианта терапии - у 20 % больных. К 8 дню терапии без проведения антирефлюксных мероприятий одышка все еще сохранялась у 16 % пациентов, тогда как при 2 варианте лечения экспираторная одышка имела место лишь в 4 % случаев (различия статистически значимы, р < 0,05). Прослеживалась отчетливая положительная динамика в уменьшении интенсивности приступообразного кашля на фоне терапии с включением антирефлюксных препаратов: к 4 дню терапии приступы сухого кашля сохранялись у 52 % больных, тогда как при применении 1 варианта лечения кашель беспокоил 72 % детей. На 8 день терапии сухой навязчивый кашель беспокоил всего 8 % пациентов, получавших 2 вариант терапии, при проведении терапии без использования антирефлюксных препаратов жалобы на сухой кашель сохранялись у 40 % детей. Показательной была и динамика аускультативных данных БА при 2 варианте лечения.

Наблюдение за динамикой БОС в зависимости от вариантов применяемой терапии при сочетании пневмонии (острое течение) и ГЭРБ, показало, что при лечении по 1 варианту симптомы интоксикации (субфебрилитет, вялость, слабость, утомляемость, пониженный аппетит) к 8 дню сохранялись у половины детей (57,1 %). Очаговая симптоматика (влажные мелкие хрипы) к 8 дню лечения наблюдалась у 28,57 % детей, влажный кашель сохранялся в 14,3 % случаев, одышка экспираторного характера к 8 дню наблюдения периодически беспокоила 21,4 % детей. Через 8 дней от начала 1 варианта терапии у больных сохранялся сухой приступообразный кашель в 21,4 % случаев, одышка смешанного характера выявлялась у 14,2 % пациентов этой группы. У больных, получавших терапию по 2 варианту, отмечена более благоприятная тенденция в течении пневмонии: так, уменьшение симптомов интоксикации на 8 день лечения отмечалось у 35,7 % детей, что в 1,6 раз меньше, чем при лечении пациентов по 1 варианту.

При сравнении двух вариантов терапии рецидивирующего обструктивного бронхита в сочетании с ГЭРБ установлено, что на 6 день терапии без применения антирефлюксных препаратов у 20 % больных сохранялась экспираторная одышка, у 46,6 % человек — рассеянные сухие свистящие хрипы, 20 % детей предъявляли жалобы на влажный кашель, у 60 % больных определялся отчетливый коробочный звук при перкуссии над легкими. В то же время при проведении терапии с применением антирефлюксной программы к 6 дню лечения лишь у 6,6 % больных отмечено сохранение экспираторной одышки и влажного кашля, у 13,3 % - сухих свистящих хрипов в легких, у 33,3 % пациентов - коробочного звука при перкуссии, у 20 % детей - сухого кашля. На основании вышеизложенного, можно констатировать, что при заболеваниях органов дыхания с БОС, сочетанных с ГЭРБ, эффективность терапии БОС повышается при одновременном лечении заболеваний органов дыхания и использовании индивидуальных антирефлюксных программ.

Изучен катамнез двух групп детей с тяжелым персистирующим течением БА и ГЭРБ на протяжении 1 года (табл. 5). Больные 1-й группы (n=20) получали только терапию БА, лечения ГЭРБ не проводилось (отсутствие средств в семье, недооценка состояния больного ребенка родителями и др.). Пациенты 2-й группы (n=20) с аналогичной сочетанной патологией получали терапию БА и антирефлюксную терапию ГЭРБ (режим, диета, прокинетический препарат домперидон, 0,25 мг/кг/сут в течение 4-х недель в сочетании с 4 - недельным курсом Н2-гистаминоблокаторов (фамотидин) - больным до 12-летнего возраста, или в сочетании с 4 - недельным курсом ингибиторами протонной помпы (омепразол, 0,5 мг /кг /сут) - детям старше 12 лет).

Таблица 5. Течение БА при сочетании с ГЭРБ в зависимости от тактики лечения
Группы наблюдения
Продолжительность
купирования приступа БА (дни)
Степень тяжести приступа БА
Кол-во госпитализаций
в течение года
легкая
средне-тяжелая
тяжелая
абс
%
абс
%
абс
%
1 группа (n=20) 10,09±0,2* 4 20 7 35 9 45 9,2±0,3*
2 группа (n=20) 6,07±0,4* 11 55 6 30 3 15 5,1±0,1*

Примечание: * - статистически значимое различие между группами (р < 0,05).

Согласно полученным данным, БА у детей 1-й группы протекала тяжелее. У них выявлено большее количество случаев госпитализации в течение года наблюдения - в среднем 9,2±0,3 госпитализации на 1 больного в год (что в 1,8 раз чаще по сравнению с пациентами 1 группы). У детей 2-й группы отмечалось в среднем 5,1±0,1 госпитализаций на одного пациента. Следует отметить, что приступы БА у пациентов 2-й группы удавалось купировать в среднем за 6,07 ± 0,4 дня, тогда как обострение БА у пациентов 1-й группы был более продолжительным и занимало в среднем 10,09 ± 0,2 дней, что в 1,6 раз больше, чем у пациентов 2-й группы. При этом в 1-й группе обострения БА протекали в тяжелой форме у 9 человек (45 %), у 7 пациентов (35 %) - в среднетяжелой, у 4 детей (20 %) - в легкой форме. У 11 больных 2-й группы (55 %) приступы протекали легко, купировались ß2-агонистами короткого действия. Приступы БА средней степени тяжести на фоне обострения ГЭРБ развились у 6 детей (30 %), тяжелые приступы - у 3 детей 1 группы (15 % наблюдаемых).

Заключение

Заболевания органов дыхания с БОС в обследованных группах больных в среднем в 43,9 % случаев сочетались с ГЭРБ: при БА - в 75,3 % случаев, при пневмонии - в 53 % случаев, при рецидивирующем обструктивном бронхите - в 51,5 % случаев. При тяжелом течении БА ГЭРБ в 3,4 раза чаще выявлялась у мальчиков, а при затяжном течении пневмонии с БОС - в 1,9 раза чаще у девочек. Следует отметить преобладание эндоскопически-позитивного варианта ГЭРБ 1 степени у пациентов с БОС, обусловленного среднетяжелым и тяжелым персистирующим течением БА, острым и затяжным течением пневмонии, рецидивирующим бронхитом. Воспалительные заболевания органов пищеварения (ХГ, ХГД) при БА выявлены у 40,6 % больных, при пневмонии - у 45,7 %, при рецидивирующем бронхите - у 33,3 % пациентов. При сочетанном течении заболеваний органов дыхания с БОС и ГЭРБ у детей среди особенностей преморбидного фона следует выделить гестоз (31,8 %), угрозу прерывания беременности (20,8 %), внутриутробную гипоксию плода (22,2 %), социальное неблагополучие семьи (47,5 %), нарушение режима дня и питания ребенка. Сочетание БА с ГЭРБ у пациентов сопровождается увеличением частоты дневных и ночных приступов удушья, учащением госпитализаций по сравнению с изолированным течением БА (р‹0,05). При сочетании пневмонии и рецидивирующего бронхита с БОС и ГЭРБ особенность бронхиальной обструкции проявлялась бронхоспазмом (приступы сухого навязчивого кашля в вечерние часы). Манифестация бронхиальной астмы у детей в 36 % случаев наблюдалась через 6–12 месяцев от начала клинических проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Вероятность обострения БА на фоне рецидива ГЭРБ была наиболее высока в ближайшие две недели, следующие за обострением ГЭРБ, и отмечалась в 26 % случаев. Положительный эффект от проведения антирефлюксной терапии, при сочетанном течении БОС и ГЭРБ, иллюстрирует патогенетическую роль ГЭРБ в формировании респираторной патологии у определенной группы больных, показывает, что связь между заболеваниями органов дыхания и ГЭРБ существует, она является сложной и многообразной.

Литература

  1. Баранов А.А., Кучма В.Р., Скоблина Н А. Физическое развитие детей и подростков на рубеже тысячелетий / М.: Издатель Научный центр здоровья детей РАМН. 2008. — 216 c.: ил.
  2. Запруднов А.М., Григорьев К.И., Филин В.А. Достижения отечественной детской гастроэнтерологии: истоки, современное состояние, перспективы. Педиатрия. — 2008. — № 6. — С. 8–13.
  3. Щербаков П.Л., Лобанов Ю.Ф. Детская гастроэнтерология — настоящее и будущее. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — 2011. — № 1. — С. 3–8.
  4. Зайцева О.В. Бронхообструктивный синдром у детей с острыми респираторными заболеваниями. Актуальные проблемы педиатрии: Материалы IХ Конгресса педиатров России — М. — 2004. — С.2–5.
  5. Волков И.К., Лукина О.Ф. Особенности лечения бронхообструктивного синдрома при хронических заболеваниях легких у детей. Consilium medicum. Экстра-вып. — 2004. — С.17–18.
  6. Цаликова Э., Скифадас Д., Кавальере М. Клинические аспекты желудочно-пищеводного рефлюкса. Лечащий врач. — 2000. — № 7. — С.46–48.
  7. Хавкин А.И., Жихарева Н.С. Современные представления о гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей. Consilium medicum. Педиатрия. Прил. № 1. — 20 02. — С.24–30.
  8. Рощина Т.В. Супраэзофагеальные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. — 2003. — № 1. — С.27–30.
  9. Wasowska — Krolikowska K., Toporovska — Kovalsra E., Krogulska A. Asthma and gastroesophageal reflux in children. Z. Med. Sci. Monit. — 2002. — Vol.8. — № 3. — P. 64 –71.
  10. Римарчук Г.В., Щеплягина Л.А., Урсова Н.И. Кислотозависимые заболевания. / Проблемы подросткового возраста: Избранные главы / Под ред. Баранова А.А., Щеплягиной Л.А. — М. — 2003 г. — Гл. 2.2. — С.115–154.
  11. Бейтуганова И.М., Чучалин А.Г. Рефлюкс-индуцированная бронхиальная астма. Русский медицинский журнал. — 1998. — № 6 (17). — С.1102–1108.
  12. Simpson W.G. Gastroesophageal reflux disease and asthma. Diagnosis and management. Arch. Intern. Med. — 1995. — Vol.155. — № 8. — Р.798–803.
  13. Harding S.M. Richter J.T. Gastroesophageal reflux disease and asthma. Semin. Gastrointest. Dis. — 1992. — № 3. — P.139–150.
  14. Duclone A. Gastroesophageal reflux in patients with asthma and chronic bronchitis. Am. J. Respir. Dis. — 1997. — Vol.135. — P.327.
  15. Bowrey D.J., Peters J.H., De Meester T.R . Gastroesophageal reflux disease in asthma: effects of medical and surgical antireflux therapy on asthma control. Ann. Surg. — 2000. — Vol.231. — № 2. — P.161–172.
  16. Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика». — 4-е изд., перераб. и доп. — М.: Оригинал-макет. — 2011. — 184 c.
  17. Дргонец Я., Холлендер П. Современная медицина и право: перевод со словац. — М.: Юрид. лит-ра. — 1991. — С. 23.
  18. Бюллетень высшей аттестационной комиссии Министерства образования Российской Федерации. — 2002. — № 3. — С. 46–48.
  19. Бельмер С.В., Приворотский В.Ф. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей: отечественный рабочий протокол 2013 года. — Лечащий врач. — 2013. — № 8 — С. 66–71.
  20. Приказ Министерства Здравоохранения Российской Федерации от 9 ноября 2012 г. № 722 н «Об утверждении стандартов специализированной медицинской помощи при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни».
  21. Vakil N., van Zaten S.V., Kahrilas P., Dent J., Jones R. and the Global Consensus Group. Monreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a global evidence-based consensus. Am. Gastroenterol, 2006, vol.101, pp.1900–1920. — № 8.



Назад в раздел
Популярно о болезнях ЖКТ читайте в разделе "Пациентам"
Лекарства, применяемые при заболеваниях ЖКТ
Адреса клиник

Индекс цитирования
Логотип Исток-Системы

Информация на сайте www.gastroscan.ru предназначена для образовательных и научных целей. Условия использования.