Трухманов А.С., Кайбышева В.О., Сторонова О.А., Ивашкин В.Т. Внутрипищеводная рН-импедансометрия в диагностике гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2014. № 1. С. 3–12.

Популярно о болезнях ЖКТ Лекарства при болезнях ЖКТ Если лечение не помогает Адреса клиник

Авторы: Трухманов А.С. / Кайбышева В.О. / Сторонова О.А. / Ивашкин В.Т.


Внутрипищеводная рН-импедансометрия в диагностике гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

А.С. Трухманов, В.О. Кайбышева, О.А. Сторонова, В.Т. Ивашкин

ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России


Трухманов Александр Сергеевич — доктор медицинских наук, профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова». Контактная информация: trouch(а)mail.ru; 119991, г. Москва, ул. Погодинская, д. 1, стр.1, Клиника пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко

Кайбышева Валерия Олеговна — аспирант кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова». Контактная информация: valeriakai(а)mail.ru

Сторонова Ольга Андреевна — кандидат медицинских наук, врач отделения функциональной диагностики УКБ № 2 ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова». Контактная информация: storonova(а)yandex.ru

Ивашкин Владимир Трофимович — академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова». Контактная информация: v.ivashkin(а)gastro-j.ru


Цель обзора. Оценить возможности и достоинства нового метода диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) — рН-импедансометрии пищевода.

Основные положения. Импедансометрия пищевода — современный метод диагностики ГЭРБ, позволяющий определять эпизоды рефлюксов в пищевод независимо от значения рН рефлюктата. При использовании импедансометрии в сочетании с традиционной рН-метрией удается получить наиболее полную характеристику физического состояния рефлюктата (газ, жидкость, смешанное содержимое), точно определить уровень его кислотности, время осуществления химического и объемного клиренса, что позволяет установить правильный диагноз и назначить рациональную терапию.

Заключение. Имеющийся опыт использования рН-импедансометрии пищевода позволяет считать ее наиболее точным современным методом диагностики ГЭРБ.

Ключевые слова: рН-импедансометрия пищевода, внутрипросветная многоканальная импедансометрия, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.


Intraesophageal рН-impedance measurement in diagnostics of gastroesophageal reflux disease

A. S. Trukhmanov, V. O. Kaybysheva, O. A. Storonova, V. T. Ivashkin

The aim of review. To estimate potential and advantages of new method of gastroesophageal reflux disease (GERD) diagnostics — esophageal рН-impedance measurement.

Key points. Impedance measurement of the esophagus is up-to-date diagnostic method of GERD, that allow to determine reflux events in the esophagus irrespective of refluxate рН value. At application of impedance measurement in combination to traditional pH-metry it is possible to obtain the most complete characteristic of physical features of refluxate (gas, liquid or mixed contents), to determine precisely level of its acidity, time of chemical and volume clearance that allows to establish the correct diagnosis and to prescribe rational treatment.

Conclusion. Possessed experience of рН-impedance measurement in the esophagus allows to consider it as the most exact up-to-date method of GERD diagnostics.

Key words: рН-impedance measurement of the esophagus, intraluminal multichannel impedance measurement, gastroesophageal reflux disease.


Оптимальный подход к терапии любого заболевания — воздействие на ключевое звено его патогенеза. В основе развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) лежат нарушения двигательной функции нижнего пищеводного сфинктера (НПС) и грудного отдела пищевода, обеспечивающие доступ агрессивных субстанций из желудка и двенадцатиперстной кишки в пищевод.

Однако в настоящее время не существует безопасных лекарственных препаратов, способных эффективно влиять на функционирование НПС, в связи с чем лекарственная терапия ГЭРБ сфокусирована на изменении свойств рефлюктата — уменьшении его объема и снижении агрессивности с помощью антисекреторных препаратов. Наиболее эффективными и безопасными препаратами для лечения ГЭРБ считают ингибиторы протонной помпы (ИПП), которые способствуют восстановлению слизистой оболочки и купированию симптомов, ассоциированных с ГЭРБ.

Между тем в некоторых публикациях последних лет отмечается, что широкое распространение тактики интенсивной антисекреторной терапии находится в определенном противоречии с отсутствием явной тенденции к уменьшению числа больных с ГЭРБ и сопутствующими ей осложнениями [1]. Только за 7-летний период, с 1997 по 2004 г., число пациентов, принимающих ИПП в двойной дозе, увеличилось на 50% [2], однако даже на этом фоне более половины пациентов с ГЭРБ не удовлетворены результатами лечения, а 36–42% больных нуждаются в приеме дополнительных препаратов для контроля над течением заболевания [3, 4].

Таким образом, значительная доля больных с ГЭРБ остаются рефрактерными к лечению ИПП, что свидетельствует о необходимости учитывать другие (кроме воздействия кислоты желудочного сока) факторы патогенеза ГЭРБ, такие как нарушения пищеводного клиренса, забросы слабокислого и слабощелочного содержимого желудка в пищевод и др. [5].

Традиционная рН-метрия пищевода, которую до недавнего времени считали «золотым стандартом» в диагностике ГЭРБ, позволяет достоверно идентифицировать только кислые рефлюксы (рН рефлюктата менее 4,0), что значительно ограничивает использование рН-метрии для выявления некислых рефлюксов, когда рН забрасываемого болюса более 4,0.

Новый метод диагностики гастроэзофагеальных рефлюксов (ГЭР) – многоканальная внутриполостная импедансометрия пищевода — лишен этого недостатка, так как основан на совершенно ином, не зависящем от значения рН рефлюктата, принципе идентификации ГЭР. Многоканальная внутриполостная импедансометрия пищевода (от лат. impedio — препятствую) — метод регистрации ГЭР, основанный на измерении сопротивления (импеданса), которое оказывает переменному электрическому току жидкое или газообразное содержимое желудка, попадающее в просвет пищевода [6].

С помощью импедансометрии пищевода удается с успехом выявлять эпизоды всех ГЭР, включая рефлюксы жидкого, газообразного и смешанного содержимого. При использовании комбинации с рН-метрией метод позволяет охарактеризовать рефлюксы по уровню кислотности (кислый, слабокислый, слабощелочной), определить время осуществления химического и объемного клиренса.

Способность метода идентифицировать некислые рефлюксы дает возможность установить связь между сохраняющимися на фоне антисекреторной терапии симптомами ГЭРБ и эпизодами рефлюксов и назначить рациональную терапию.

Физический смысл метода

Впервые о возможности идентифицировать наличие болюса в пищеводе с помощью внутриполостной импедансометрии сообщили J. Silny и соавт. в 1991 г. [7]. Физическая формула для определения импеданса Z=U/I, где U — напряжение , I — сила тока. Единицей измерения импеданса является Ом. Таким образом, импеданс — величина, обратно пропорциональная проводимости электрического тока.

Проводимость электрического тока в пищеводе зависит от концентрации ионов в его просвете. В состоянии покоя количество ионов на поверхности слизистой оболочки пищевода невелико и проводимость электрического тока сравнительно низкая. Рефлюкс жидкого содержимого желудка в пищевод вызывает значительное увеличение количества ионов, при этом проводимость электрического тока возрастает, импеданс снижается; попадание газа, наоборот, приводит к резкому возрастанию импеданса, вплоть до разрыва электрической цепи [8].

Регистрируя изменения импеданса в определенном сегменте пищевода, исследователь может сделать вывод как о появлении в просвете содержимого желудка, так и о его физическом состоянии (газ, жидкость). Если по ходу пищевода расположено несколько измерительных сегментов, то можно получить информацию о местонахождении болюса в пищеводе и направлении его движения (антеградное или ретроградное).

Принцип работы прибора

Основой работы прибора является регистрация изменений импеданса в нескольких измерительных сегментах, расположенных на катетере по ходу пищевода. Катетер для импедансометрии (рис. 1) представляет собой поливиниловую трубку, которая не проводит электрический ток , т.е. является изолятором . Снаружи на расстоянии 2 см друг от друга на катетер нанизаны металлические электроды (шесть или семь пар), что дает возможность регистрировать импеданс на высоте 3, 5, 7, 9, 15 и 17 см от НПС. Наличие на катетере дополнительного датчика, регистрирующего значение рН, позволяет оценивать кислотность болюса. Таким образом, эпизоды ГЭР обнаруживают при импедансометрии, а значение рН рефлюктата определяют с помощью датчика.


Рис. 1. Датчик, регистрирующий рН, и электроды для измерения импеданса на внутрипищеводном катетере

Количество датчиков, регистрирующих pH, и их расположение на катетере могут различаться (рис. 2). Обычно на катетере, находящемся в пищеводе, имеется один рН-электрод, который располагают на расстоянии 5 см выше НПС. В случае необходимости измерения рН на уровне верхнего пищеводного сфинктера применяют катетеры с двумя датчиками рН в пищеводе, из которых второй расположен на 11 см выше первого. Для измерения кислотности желудочного сока на удлиненном конце катетера могут располагаться один или два датчика рН, устанавливаемые в желудке.


Рис. 2. Расположение датчиков, регистрирующих рН, на катетере: два датчика в пищеводе (а), датчики в пищеводе и желудке (б)

Отечественный аппарат для импедансометрии «Гастроскан ИАМ» (ЗАО НПП «Исток-система», г. Фрязино) — портативный прибор, в котором одновременно генерируется переменный ток и записываются показания с датчиков (рис. 3).


Рис. 3. Импедансоацидомонитор «Гастроскан ИАМ»

Показания прибора записываются на флеш-карту в течение 24 ч с частотой 50 Гц. Специальное программное обеспечение позволяет представить результаты обработки полученной информации в графическом (рис. 4) и табличном виде и сохранить их в базе данных.


Рис. 4. График, полученный при рН-импедансометрии (фрагмент) [Трухманов А.С., Кайбышева В.О., 2013]

рН-импедансометрия пищевода позволяет оценить общее количество ГЭР за сутки (учитывают как кислые, так и некислые рефлюксы), физическое состояние рефлюктата (газ, жидкость, смешанный), продолжительность нахождения болюса в пищеводе (экспозиция и клиренс болюса). Наличие датчиков рН дает возможность в полном объеме получить информацию о кислотности рефлюктата и других параметрах (клиренс кислоты, время консумции пищи из желудка и др.), доступных для традиционной рН-метрии.

Показания и противопоказания к проведению рН-импедансометрии пищевода

рН-импедансометрию применяют для обнаружения ГЭР при ГЭРБ, причем новый метод имеет следующие преимущества перед традиционной рН-метрией пищевода:

  • обнаружение рефлюксов всех типов независимо от значения рН рефлюктата (кислые, щелочные, слабокислые рефлюксы и сверхрефлюксы);
  • диагностика ГЭРБ на фоне терапии антисекреторными препаратами и при гипо/анацидных состояниях;
  • выявление связи имеющихся симптомов со слабокислыми и слабощелочными рефлюксами;
  • оценка физического состояния рефлюктата (газ, жидкость);
  • определение высоты проксимального распространения рефлюксов;
  • расчет клиренса болюса.
Особую ценность импедансометрия имеет при обследовании пациентов с сохраняющимися на фоне антисекреторной терапии симптомами, так как позволяет выявить их связь с эпизодами некислых рефлюксов. Возможность с помощью этого метода фиксировать высокие и газовые рефлюксы незаменима при диагностике ГЭРБ, протекающей с атипичными симптомами (хронический кашель, фарингит, регургитация и др.).
Основными показаниями к проведению рН-импедансометрии являются:
  • сохранение симптомов ГЭРБ, несмотря на прием антисекреторных препаратов;
  • симптомы ГЭРБ при гипо/анацидных состояниях (резекция желудка, атрофический гастрит);
  • атипичные формы и внепищеводные проявления ГЭРБ: хронический кашель, бронхиальная астма, хронический фарингит, выраженная отрыжка;
  • оценка эффективности антисекреторной терапии ГЭРБ без отмены препарата у пациентов с ее постоянными симптомами;
  • оценка эффективности хирургического лечения ГЭРБ.
Исследование не проводят в тех случаях , когда противопоказаны любые инвазивные зондовые манипуляции:
  • злокачественные новообразования пищевода и желудка;
  • язвы пищевода и желудка, при которых существует угроза кровотечения;
  • варикозное расширение вен пищевода II–IV степени;
  • недавно выполненные оперативные вмешательства или кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта;
  • ожоги, дивертикулы, декомпенсированные стриктуры пищевода;
  • упорный кашель или рвота;
  • аневризма аорты;
  • тяжелые формы гипертонической болезни и ишемической болезни сердца;
  • обструкция носоглотки;
  • травмы челюстно-лицевой области;
  • тяжелые формы коагулопатий;
  • психические заболевания.

Методика проведения исследования

Датчики рН и импеданса расположены на катетере диаметром 2 мм, вводимом в пищевод через носовой ход пациента на 24 ч.

Установку катетера проводят натощак. В течение 8–12 ч до исследования больной не должен принимать пищу и курить. Прием жидкостей запрещается за 3–4 ч до начала исследования для уменьшения риска возникновения рвоты и аспирации, а также для предупреждения защелачивания содержимого желудка.

До начала исследования врач должен провести опрос больного, чтобы установить имеющиеся у него жалобы, принимаемые в настоящее время лекарственные препараты, наличие сопутствующих заболеваний и аллергических реакций.

Ограничение приёма лекарственных препаратов зависит от длительности их действия: антацидные препараты и холинолитики нужно отменить не менее чем за 12 ч до исследования, ингибиторы протонной помпы — за 72 ч, Н2-блокаторы — за 24 ч.

При необходимости оценки эффективности антисекреторных препаратов их не отменяют и обязательно указывают время приема в течение исследования.

Перед установкой катетера следует провести калибровку прибора с помощью стандартных буферных растворов при температуре 37° C.

С точки зрения пациента процедура проведения рН-импедансометрии ничем не отличается от таковой обычной рН-метрии. Катетер вводят интраназально в положении сидя, при необходимости под местной анестезией (интраназально) аэрозолем 10% лидокаина по 1 впрыску в каждую ноздрю.

После установки катетера осуществляют рентгенологический контроль его положения в пищеводе и желудке. Первый электрод, измеряющий импеданс, должен быть установлен на 2 см выше НПС, в таком случае второй электрод оказывается на 4 см выше НПС, а импеданс в первом измерительном сегменте будет регистрироваться на 3 см выше НПС. Остальные измерительные сегменты окажутся на расстоянии 5, 7 и 9 см выше НПС (дистальная часть пищевода) и 15 и 17 см выше НПС (проксимальная часть пищевода). Установку катетера можно проводить без рентгенологического контроля в том случае, если до выполнения процедуры импедансометрии положение НПС было определено с помощью манометрического исследования.

Установка дистального электрода катетера на 1–2 см выше проксимального края НПС обеспечивает идентификацию до 90% эпизодов рефлюксов, в том числе так называемых рефлюксов короткого сегмента, т.е. рефлюксов, не достигающих уровня 5 см выше НПС.

После правильной установки катетера его подключают к регистрирующему блоку (рис. 5).


Рис. 5. Пациент с установленным катетером

Необходимо провести подробный инструктаж пациента о его действиях в течение 24-часового периода исследования.

Во время проведения суточной рН-импедансометрии больному рекомендуют:

  • находиться в обычных для него условиях;
  • придерживаться обычного режима приема пищи (желательно исключить минеральные воды, кислые продукты и жидкости, алкоголь);
  • вести дневник, в котором необходимо фиксировать время приема пищи, возникающие симптомы, периоды пребывания в горизонтальном положении независимо от того, совпадают они со сном или нет.
Желательно в течение дня оставаться в вертикальном положении: сидеть, стоять или ходить, а ложиться только ночью. Спать нужно в горизонтальном положении, не подкладывая под голову больше одной подушки.

Спустя 24 ч катетер извлекают, информацию с регистрирующего блока переносят в базу данных персонального компьютера и проводят анализ полученных данных.


Осложнения pH-импедансометрии

В литературе не описаны случаи возникновения осложнений самой процедуры рН-импедансометрии. При нарушении методики подготовки пациента к исследованию, техники введения катетера или несоблюдении правил асептики и антисептики при стерилизации катетера возможны следующие осложнения:

  • травма носа либо глотки и/ или кровотечения из них;
  • введение зонда в полость трахеи;
  • травма и/или перфорация пищевода, желудка;
  • рвота;
  • обморок;
  • инфицирование.

Анализ результатов рН-импедансометрии

Анализ импедансной кривой включает определение физического состава болюса (газ, жидкость, смешанный), направления движения болюса и основывается на следующих принципах [9,10]:

  • В отсутствие глотков или рефлюксов импедансная кривая представлена базальной линией с уровнем Z=800–2400 Ом . При наличии воспалительных или метапластических изменений базальная линия имеет гораздо более низкие значения Z=500–1000 Ом, что существенно усложняет анализ импедансной кривой.
  • При глотке жидкости или рефлюксе жидкого содержимого желудка, проводимость которых значительно выше проводимости стенок пищевода, происходит снижение импеданса между соседними электродами измерительного сегмента, что приводит к чашеобразному снижению импедансной кривой на графике. В дальнейшем, когда жидкий болюс покидает измерительный сегмент, кривая возвращается на прежний уровень.
  • Проводимость газового болюса ниже проводимости стенок пищевода, поэтому при попадании в пищевод газового пузыря импеданс между электродами возрастает вплоть до разрыва электрической цепи, что регистрируется в виде быстрого скачкообразного возрастания импедансной кривой более чем на 3000 Ом как минимум в двух смежных каналах, причем уровень импеданса хотя бы в одном из них более 7000 Ом.
  • Направление движения болюса определяют следующим образом (рис. 6): в случае антеградного движения болюса (глоток) снижение базальной линии начинается с проксимальных каналов, соответствующих верхним электродам катетера, и распространяется в дистальном направлении; при возникновении рефлюкса содержимого желудка изменения кривой фиксируются, начиная с самого дистального канала, и прогрессируют в оральном направлении.


Рис. 6. Направление движения болюса в пищеводе. а – антеградное (глоток); б – ретроградное (рефлюкс)

Таким образом , жидкий рефлюкс идентифицируется в случае снижения импеданса на 50% от уровня базальной линии длительностью не менее 3 с (рис. 7), которое возникает в самом дистальном канале и распространяется в проксимальном направлении (ретроградно) как минимум еще на два измерительных канала [11, 12]. Импеданс жидкого болюса составляет около 370–1640 Ом.


Рис. 7. Рефлюкс жидкости. a – импедансная кривая, показывающая наличие жидкого болюса: снижение импеданса более чем на 50% относительно базальной линии; б – импедансные кривые, отражающие жидкий рефлюкс в пищевод: чашеобразное снижение кривой начинается с дистальных каналов и прогрессирует в проксимальном направлении

Импедансометрия — очень чувствительный метод, позволяющий определить даже очень небольшие объемы жидкости, причем 1 и 10 мл жидкости вызывают одинаковые изменения кривой, в связи с чем метод нельзя использовать для определения объема рефлюктата.

Газовый рефлюкс (отрыжка) — это быстрое, почти одновременное возрастание импеданса как минимум на двух смежных каналах (рис. 8), начиная с самого дистального. Определение газовых рефлюксов важно для уточнения диагноза у пациентов, предъявляющих жалобы на постоянную отрыжку [13].


Рис. 8. Рефлюкс газа. а – импедансная кривая, отражающая появление газового болюса: быстрое возрастание импеданса с абсолютным значением более 7000 Ом; б – импедансные кривые, отражающие возникновение газового рефлюкса (отрыжка)

Часто у здоровых лиц и больных с ГЭРБ наблюдаются болюсы смешанного содержимого (газ–жидкость или жидкость–газ) (рис. 9, 10). В данном случае скачок импедансной кривой, соответствующий появлению газа, происходит во время эпизода жидкого рефлюкса или непосредственно перед ним [12].


Рис. 9. Рефлюкс смешанного болюса. Импедансная кривая, отражающая появление смешанного болюса (газ–жидкость): скачкообразное возрастание импедансной кривой сменяется ее снижением ниже базального уровня


Рис. 10. График, полученный при рН-импедансометрии, демонстрирующий эпизод смешанного (жидкость–газ) слабокислого рефлюкса [Кайбышева В.О., Трухманов А.С., 2013]

Зафиксировав на импедансной кривой попадание смешанного или жидкого болюса в пищевод, можно оценить уровень его кислотности с помощью одновременного анализа показаний датчика рН, расположенного в пищеводе на 5 см выше НПС (рис. 11).


Рис. 11. График, полученный при рН-импедансометрии, демонстрирующий эпизод кислого жидкого рефлюкса [Кайбышева В.О., Трухманов А.С., 2013]

В ноябре 2002 г. в городе Порто (Португалия) прошел «Консенсус по определению кислых, некислых и газовых рефлюксов», в котором приняли участие 11 экспертов по проблемам ГЭРБ [13]. На основании результатов консенсуса была создана классификация, согласно которой рефлюксы, обнаруживаемые при рН-импедансометрии пищевода, были разделены на кислые (уровень рН содержимого пищевода во время эпизода рефлюкса ниже 4,0), сверхрефлюксы (кислые рефлюксы, возникшие в период осуществления пищеводного клиренса, когда рН в пищеводе еще сохраняется ниже 4,0), слабокислые (4,0<рН<7,0) и слабощелочные (рН>7,0). Ряд авторов используют данную классификацию в модифицированном варианте, в котором в качестве слабощелочных учитывают рефлюксы с рН>6,5 (вместо рН ≥7,0), вероятно, принимая во внимание, что рефлюкс содержимого из желудка может иметь рН >6,0 только в том случае, если в нем имеется примесь щелочного содержимого двенадцатиперстной кишки. Важно уточнить, что для правильной интерпретации полученных данных периоды приема пищи необходимо исключить из анализа [12].

Одним из важных достоинств импедансометрии является возможность обнаружения рефлюксов в пищевод по изменениям импедансной кривой, в то время как датчик не фиксирует снижения рН менее 4,0. Это так называемые слабокислые рефлюксы (рис. 12). Аналогичным образом идентифицируют эпизоды слабощелочных рефлюксов: рН содержимого пищевода во время эпизода рефлюкса, определяемого по импедансным кривым, не опускается ниже 7,0 (рис. 13).


Рис. 12. График, полученный при рН-импедансометрии, демонстрирующий эпизоды жидких слабокислых рефлюксов (значение рН в пищеводе не опускается ниже 4,0) [Кайбышева В.О., Трухманов А.С., 2013]


Рис. 13. График, полученный при рН-импедансометрии, демонстрирующий эпизод слабощелочного жидкого рефлюкса. Стрелками указаны корытообразное снижение импедансной кривой (черная стрелка) и повышение кривой рН (рН>7,0; серая стрелка) [Кайбышева В.О., Трухманов А.С., 2013]

Кроме создания классификации рефлюксов по уровню кислотности, целью португальского консенсуса являлась критическая оценка существующих методик диагностики ГЭР, среди которых нужно выделить имеющие наибольшую ценность [13]. По результатам консенсуса импедансометрия была признана наиболее чувствительным методом, с помощью которого можно идентифицировать рефлюксы всех типов.

Наглядно продемонстрировать ценность и эффективность нового метода можно с помощью следующих клинических примеров, показывающих сложность диагностики ГЭРБ у пациентов с сохраняющимися на фоне лечения мучительными симптомами.

Клинический пример № 1

Пациентка Г. 32 лет при поступлении в клинику предъявляла жалобы на изжогу, горечь во рту, боли в эпигастральной области, отрыжку, которые беспокоили постоянно, и не купировались ИПП. При проведении эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) на фоне лечения ИПП были обнаружены эрозии слизистой оболочки дистального отдела пищевода. Для исключения несостоятельности ИПП у данной пациентки была проведена 24-часовая рН-метрия пищевода, согласно результатам которой все показатели были в пределах нормы (табл. 1). Обобщённый показатель De Meester составил 6,91 (норма <14,72).

Таблица 1. Результаты 24-часовой рН-метрии пищевода пациентки Г.

 

Время с рН<4,0 (общее), %
Количество ГЭР
Количество ГЭР
продолжительностью
более 5 мин
Максимальная продолжительность ГЭР
Пациент 1,43 60 0 00:01:22
Норма Менее 4,5 46,9 3,5 00:19:48

Неэффективность ИПП была исключена, но симптомы у пациентки сохранялись, а наличие эрозий в пищеводе не позволяло сделать заключение о функциональной природе проявлений заболевания. В связи с этим была проведена рН-импедансометрия пищевода, с помощью которой удалось выявить значительное количество слабокислых, слабощелочных и газовых рефлюксов в пищевод (табл. 2).
Таблица 2. Результаты 24-часовой рН-импедансометрии пищевода пациентки Г.

 

Количество рефлюксов
кислых
слабокислых
слабощелочных
газовых
Пациент 47 89 24 64
Норма До 50 До 33 До 15 30

Таким образом, несмотря на эффективность антисекреторной терапии, несостоятельность НПС у пациентки сохранялась и приводила к постоянному забросу жидкого и газообразного содержимого желудка и двенадцатиперстной кишки в просвет пищевода. Данные изменения невозможно зафиксировать с помощью традиционной рН-метрии пищевода, показатели которой у пациентки находились в пределах референсных значений, в связи с чем не удалось установить правильный диагноз.

Клинический пример № 2

Пациентка С. при поступлении в клинику предъявляла жалобы на сильнейшую изжогу, кислый вкус во рту, белый налет на языке, при этом антисекреторные препараты не приносили облегчения. При выполнении ЭГДС был обнаружен катаральный эзофагит. Согласно результатам традиционной рН-метрии, проведенной на фоне лечения ИПП, все показатели были в пределах нормы (табл. 3).

Обобщённый показатель De Meester составил 0,71 (норма <14,72).

Таблица 3. Результаты 24-часовой рН-метрии пищевода пациентки С.

 

Время с рН<4,0 (общее), %
Количество ГЭР
Количество ГЭР продолжительностью
более 5 мин
Максимальная
продолжительность ГЭР
Пациент 0,04 3 0 00:00:28
Норма 4,5 46,9 3,5 00:19:48

При проведении рН-импедансометрии пищевода кислых рефлюксов практически не обнаружено, что коррелировало с результатами рН-метрии. Идентифицировано огромное количество слабокислых рефлюксов (табл. 4), что объясняло сохранение симптомов у пациентки.
Таблица 4. Результаты 24-часовой рН-импедансометрии пищевода пациентки С.

 

Количество ГЭР
кислых
слабокислых
Пациент 3 241
Норма До 50 До 33

Заключение

Согласно имеющимся данным, более чем у 80% пациентов с эрозивным эзофагитом при приеме ИПП происходит полное заживление повреждений слизистой оболочки пищевода, что свидетельствует в первую очередь о высокой эффективности антисекреторной терапии при ГЭРБ. Тем не менее симптомы ГЭРБ отмечаются более чем у 1/3 больных, принимающих ИПП, а также нередко наблюдаются у пациентов с гипо/анацидными состояниями, возникающими после операций на желудке или как следствие атрофического гастрита, у которых рН содержимого желудка приближен к нейтральным и слабощелочным значениям. Установление причин резидуального течения ГЭРБ — одна из приоритетных задач ученых и практикующих врачей в настоящее время.

Рассмотрев доступные современные методики диагностики ГЭРБ, в 2002 г. консенсус из группы авторитетных специалистов в области изучения ГЭРБ [13] пришел к заключению, что импедансометрия является высокочувствительным методом, который позволяет идентифицировать рефлюксы всех типов (кислые, слабокислые, слабощелочные и газовые), а в сочетании с рН-метрией дает возможность наиболее полно охарактеризовать рефлюксы по кислотности. Значимость нового метода подчеркнута в рекомендациях Американской гастроэнтерологической ассоциацией (2008 г.), в которых указано на необходимость использования рН-импедансометрии для диагностики ГЭРБ в неясных случаях и при проведении антисекреторной терапии [14].

В случае сохранения у пациента симптомов заболевания проведение рН-импедансометрии пищевода даже без отмены антисекреторных препаратов позволяет уточнить эффективность проводимой терапии, проанализировать связь имеющихся симптомов с рефлюксами, оценить эффективность пищеводного клиренса, решить вопрос о тактике дальнейшего лечения (замена препарата, увеличение дозы ИПП, отмена антисекреторного препарата и др.). В связи с тем что с помощью рН-импедансометрии можно идентифицировать некислые и щелочные рефлюксы, этот метод незаменим для диагностики ГЭРБ у больных атрофическим гастритом, с выраженными дуоденогастральными рефлюксами, после операций на желудке.

Кроме того, благодаря нахождению датчиков не только в дистальном, но и в проксимальном отделе пищевода с помощью рН-импедансометрии можно определить высоту распространения рефлюктата по пищеводу, что особенно важно в диагностике атипичных форм ГЭРБ.

Диагностическую ценность рН-импедансометрии очень наглядно продемонстрировала работа S. Shay и J. Richter [15], в которой была проведена сравнительная оценка эффективности рН-метрии, манометрии и рН-импедансометрии в обнаружении эпизодов ГЭР. С помощью импедансометрии в данном исследовании удалось идентифицировать наибольшее количество всех рефлюксов (96%), при манометрии обнаружено 76% рефлюксов, тогда как при рН-метрии — лишь 28%. Кроме того, 15% рефлюксов удалось выявить только с помощью импедансометрии, в то время как манометрия и рН-метрия оказались несостоятельными.

Накопленный к настоящему времени опыт использования рН-импедансометрии пищевода позволяет считать этот метод наиболее точным в диагностике ГЭРБ. В связи с этим целесообразно широкое внедрение рН-импедансометрии в практическую деятельность врачей общей практики и гастроэнтерологов для оптимизации диагностики и лечения ГЭРБ.

Список литературы

  1. Буеверов О.А., Лапина Т.А. Дуоденогастроэзофагеальный рефлюкс как причина рефлюкс-эзофагита. Фарматека 2006; 1:22–7.
  2. Dean B.B., Gano A.D. Jr., Knight K. et al. Effectiveness of proton pump inhibitors in nonerosive reflux disease. Clin Gastroenterol Hepatol 2004; 2:656–64.
  3. Crawley J.A., Schmitt C.M. How satisfied are chronic heartburn sufferers with their prescription medications? Results of the Patient Unmet Needs Study. J Clin Outcomes Manag 2000; 7:29–34.
  4. Inadomi J.M., McIntyre L., Bernard L. et al. Step-down from multiple- to singledose proton pump inhibitors (PPIs): a prospective study of patients with heartburn or acid regurgitation completely relieved with PPIs. Am J Gastroenterol 2003; 98:1940–4.
  5. Кайбышева В.О., Трухманов А.С., Ивашкин В.Т. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, резистентная к терапии ингибиторами протонной помпы. Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2011; 4:4–13.
  6. Ивашкин В.Т., Маев И.В., Трухманов А.С. Пищевод Баррета. М.: Шико; 2011. С. 447–9.
  7. Silny J. Intraluminal multiple electric impedance procedure for measurement of gastrointestinal motility. J Gastrointest Motil 1991; 3:151–62.
  8. Гриневич В.Б. Мониторинг рН, желчи и импеданс-мониторинг в диагностике ГЭРБ. Экспер. и клин. гастроэнтерол. 2004; 6:119–21.
  9. Shay S., Tutuian R., Sifrim D. et al. Twenty-four hour ambulatory simultaneous impedance and pH monitoring: a multicenter report of normal values from 60 healthy volunteers. Am J Gastroenterol 2004; 99:1037–43.
  10. Tutuian R., Castell D. Clinical Application of Impedance-Manometry for Motility Testing and Impedance-pH for Reflux Monitoring. Clin Gastroenterol Hepatol 2005; 2:230–6.
  11. Vela M.F., Camacho-Lobato L., Srinivasan R. et al. Simultaneous intraeso-phageal impedance and pH measurement of acid and nonacid gastroesophageal reflux: Effect   of   omeprazole.   Gastroenterology. 2001; 120:1599–606.
  12. Zerbib F., des Varannes S. B., Roman S. et al. Normal values and day-to-day variability of 24-h ambulatory oesophageal impedance-pH monitoring in a Belgian-French cohort of healthy subjects. Aliment Pharmacol Ther 2005; 22:1011–32.
  13. Sifrim D., Castell D., Dent J. et al. Gastro-oesophageal reflux monitoring: Review and consensus report on detection and definitions of acid, non-acid, and gas reflux. Gut 2004; 53:1024–31.
  14. Kahrilas P., Shaheen N., Vaezi M. American Gastroenterological Association Institute Technical Review on the Management of Gastroesophageal Reflux Disease. Gastro-enterology 2008; 135:1392–413.
  15. Shay S, Richter J. Direct comparison of impedance, manometry, and pH Probe in detecting reflux before and after a meal. Dig Dis Sci 2005; 50 (9):1584–90.



Назад в раздел
Популярно о болезнях ЖКТ читайте в разделе "Пациентам"
Лекарства, применяемые при заболеваниях ЖКТ
Адреса клиник

Индекс цитирования
Логотип Исток-Системы

Информация на сайте www.gastroscan.ru предназначена для образовательных и научных целей. Условия использования.