Кайбышева В.О., Трухманов А.С., Сторонова О.А. и др. Морфофункциональные изменения в пищеводе при ГЭРБ в зависимости от характера рефлюктата // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2014. № 5. С. 28–36.

Популярно о болезнях ЖКТ Лекарства при болезнях ЖКТ Если лечение не помогает Адреса клиник

Авторы: Кайбышева В.О. / Трухманов А.С. / Сторонова О.А. / Коньков М.Ю. / Пономарев А.Б. / Напалкова Н.Н. / Нечаев В.М. / Ивашкин В.Т.


Морфофункциональные изменения в пищеводе при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в зависимости от характера рефлюктата

В.О. Кайбышева, А.С. Трухманов, О. А. Сторонова, М.Ю. Коньков, А.Б. Пономарев, Н.Н. Напалкова, В.М. Нечаев, В.Т. Ивашкин


Кафедра пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова» Минздрава России; Клиника пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России

Кайбышева Валерия Олеговна - аспирант кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова». Контактная информация: valeriakai(а)@mail.ru, 119991, г. Москва, ул. Погодинская, д. 1, стр.1, Клиника пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова»

Трухманов Александр Сергеевич — доктор медицинских наук, профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова». Контактная информация: gastro(а)orc.ru; 119991, г. Москва, ул. Погодинская, д.1, стр. 1, Клиника пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова»


Цель исследования. Изучить морфофункциональные особенности гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) в зависимости от характера рефлюктата.

Материал и методы. В исследовании принял участие 151 пациент — 60 (39,7%) мужчин и 91 (60,3%) женщина в возрасте от 18 до 86 лет. Всем обследованным проведена рН-импедансометрия пищевода, по результатам которой (в зависимости от характера рефлюктата) они были разделены на условные группы: пациенты с ГЭРБ с преимущественно кислым болюсом (n=65–51,2%), пациенты с ГЭРБ со слабокислым болюсом (n =36–28,3%), пациенты с ГЭРБ с щелочным болюсом (n =26–20,47%) и здоровые лица (n=24). Эндоскопическое исследование пищевода с морфологическим исследованием биоптатов выполнено 111 больным ГЭРБ и 18 здоровым.

Результаты. Установлено, что в развитии эрозивно-язвенных изменений и желудочной метаплазии слизистой оболочки пищевода наиболее важную роль играет неблагоприятное воздействие на нее кислого рефлюктата, к развитию кишечной метаплазии чаще приводит воздействие щелочного рефлюктата.

Вывод. Полученные данные подтверждают необходимость применения 24-часовой рН-импедансометрии в диагностике ГЭРБ и определении тактики лечения.

Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, рН-импедансометрия пищевода, некислый рефлюкс.


Esophageal morphofunctional changes at gastroesophageal reflux disease in relation to the type of refluxate

V.O. Kaybysheva, A.S. Trukhmanov, O.A. Storonova, M.Yu. Kon′kov, A.B. Ponomarev, N.N. Napalkova, V.M. Nechayev, V.T. Ivashkin

Aim of investigation. To study morphofunctional features of gastroesophageal reflux disease (GERD) in relation to the type of refluxate.

Material and methods. Overall 151 patient has taken part in the study — 60 (39,7%) men and 91 (60,3%) woman aged 17 to 86 years. All patients underwent esophageal рН-impedance measurement, according to it results (in relation to nature of refluxate) they have been divided into arbitrary groups: patients with GERD with mainly acidic bolus (n=65, 51,2%), patients with GERD with subacidic bolus (n=36, 28,3%), patients with GERD with alkaline bolus (n=26, 20,47%) and healthy controls (n=24). Endoscopic investigation of the esophagus with morphological study of biopsy specimens was executed 111 patients from GERD and 18 healthy volunteers.

Results. It was found, that in development of erosive — ulcerative changes and gastric metaplasia of esophageal mucosa the dominant role is played by aggressive action of acidic refluxate, influence of alkalinic refluxate more commonly results in development of intestinal metaplasia.

Conclusion. Received data confirm necessity of 24-hour рН-impedance measurement for diagnostics of GERD and definition of management strategy.

Key words: GERD, рН-impedance measurement of the esophagus, non-acidic reflux.


Введение

Актуальность проблемы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) определяется неуклонным увеличением ее распространенности во всем мире, выраженным влиянием ГЭРБ на качество жизни больных, утяжелением течения заболевания, возникновением у значительного числа больных осложнений в виде поражения как самого пищевода, так и ЛОР-органов и легких [5]. В частности, прогрессирование болезни приводит к образованию эрозий и язв пищевода, развитию таких осложнений, как пептическая стриктура пищевода, кровотечения, пищевод Баррета [1, 4, 6]. В то же время часто сами симптомы ГЭРБ, даже в отсутствие выраженных изменений слизистой оболочки пищевода, значительно ограничивают повседневную деятельность больных и эффективность их труда [8, 10, 17, 20].

Согласно современным представлениям, ГЭРБ является классическим кислотозависимым заболеванием, в связи с чем в основе ее терапии лежат антисекреторные препараты. В то же время известно, что общая частота случаев клинической неэффективности лечения больных с ГЭРБ, выражающейся в частичном или полном сохранении имеющихся симптомов на фоне приема ингибиторов протонной помпы в стандартных дозах, составляет 10–40% [11, 28]. Наиболее вероятными причинами неэффективности ингибиторов секреции соляной кислоты считают слабокислый характер рефлюктата [18, 22] и преобладание в нем содержимого двенадцатиперстной кишки с преимущественно щелочной средой [2, 7, 23, 26, 27].

Известно, что рефлюктат имеет чисто кислотный характер лишь у 50% больных с ГЭРБ, тогда как у 39,7% выявляют кислотный рефлюкс с желчным компонентом, а у 10,63% больных обнаруживают желчный рефлюкс, имеющий щелочную реакцию среды [6]. Таким образом, своевременное распознавание некислых рефлюксов имеет большое значение для оценки прогноза и выбора оптимального метода лечения больных с ГЭРБ [3, 13–16, 25–27].

Необходимо усовершенствование инструментальных методов диагностики слабокислых и желчных рефлюксов. Наиболее перспективным методом выявления некислых рефлюксов считают рН-импедансометрию, которая позволяет оценить общее количество рефлюксов, дать их характеристику в зависимости от уровня рН (кислые, слабокислые, щелочные) и состава (газовые, смешанные, жидкие), определить высоту распространения рефлюкса в пищеводе, выявить связь рефлюксов с симптомами ГЭРБ [3, 9, 12, 19, 24, 29]. Для изучения возможностей применения рН-импедансометрии в диагностике ГЭРБ необходимо дальнейшее проведение исследований.

Таким образом, широкая распространенность  и   большая социально-экономическая значимость ГЭРБ обусловливают необходимость изучения механизмов ее развития и оптимизации диагностики различных форм заболевания.

Материал и методы исследования

В исследование включен 151 пациент — 60 (39,7%) мужчин и 91 (60,3%) женщина в возрасте от 17 до 86 лет, находившиеся на амбулаторном и стационарном лечении в отделениях терапевтического профиля Клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В. Х. Василенко в связи с жалобами на нарушение деятельности верхних отделов пищеварительного тракта.

Все пациенты были подвергнуты тщательному клиническому обследованию, включавшему оценку жалоб, сбор анамнеза, общий осмотр, определение индекса массы тела, на основании результатов которого в последующем был установлен предварительный диагноз.

Инструментальное исследование включало проведение суточной рН-импедансометрии на аппарате «Гастроскан-ИАМ» (ЗАО НПП «Исток-Система», г. Фрязино) и эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) с биопсией слизистой оболочки пищевода для последующего морфологического исследования. В случае приема пациентом антисекреторных препаратов за 7 дней до рН-импедансометрии их было рекомендовано отменить.

рН-импедансометрия пищевода — современный метод диагностики ГЭРБ, позволяющий идентифицировать не только кислые, но и некислые (рН>4,0) гастроэзофагеальные рефлюксы (ГЭР), определять длительность экспозиции болюса в пищеводе, продолжительность химического и объемного клиренса. В основу метода положено измерение в просвете пищевода сопротивления переменному электрическому току (импеданса), которое изменяется в случае попадания в пищевод жидких или газообразных субстанций.

По результатам суточной рН-импедансометрии пациенты были разделены на основную группу (ОГ), в которую вошли больные с отклонениями показателей рН-импедансометрии от референсных значений, и контрольную группу (КГ), в которую были включены пациенты с нормальными показателями рН-импедансометрии. ГЭР в зависимости от значения внутрипищеводного рН классифицировали на кислые (рН<4,0), слабокислые (4,0<рН<7,0) и щелочные (рН>7,0) [21].

Критериями включения пациентов в КГ служили ранее определенные в исследованиях с участием здоровых добровольцев показатели экспозиции кислоты и болюса [21, 30]:

  • длительность экспозиции кислоты (время с рН<4,0) в пищеводе не превышает 4,5% от продолжительности исследования;
  • длительность экспозиции болюса, заброшенного в пищевод ретроградно, не превышает 2% от продолжительности исследования.

В дальнейшем в зависимости от длительности экспозиции кислоты и экспозиции общего, кислого и щелочного болюса в пищеводе по результатам рН-импедансометрии выделяли подгруппы больных с преимущественно кислым, слабокислым и щелочным болюсом.

  1. Больные с ГЭРБ с патологической экспозицией кислого болюса (ГЭРБ с КБ): время с рН<4,0 в пищеводе более 4,5% от продолжительности исследования (De Mesteer), общая длительность экспозиции болюса 2% и более от продолжительности исследования [30], длительность экспозиции щелочного болюса не превышает 0,5% от продолжительности исследования (собственный критерий).
  2. Больные с ГЭРБ с патологической экспозицией щелочного болюса (ГЭРБ с ЩБ): общая длительность экспозиции болюса 2% и более от продолжительности исследования [30], длительность экспозиции щелочного болюса превышает 0,5% от продолжительности исследования (собственный критерий).
  3. Больные с ГЭРБ с патологической экспозицией слабокислого болюса (ГЭРБ со СКБ): время с рН<4,0 в пищеводе не более 4,5% от общей продолжительности исследования (De Mesteer), общая длительность экспозиции болюса 2% и более от продолжительности исследования [30], длительность экспозиции щелочного болюса не превышает 0,5% от продолжительности исследования (собственный критерий).
Эндоскопическое исследование проводили всем пациентам. Оценивали выраженность воспалительных изменений, локализацию, размеры и количество дефектов слизистой оболочки (эрозии, язвы, стриктуры, кровоизлияния). Для морфологического исследования во время ЭГДС производили забор биоптатов из дистального отдела пищевода по схеме: 4 фрагмента с участков, расположенных на 12, 3, 6, 9 часах на 2 см выше Z-линии, а также из отдельных очагов поражения слизистой оболочки.

Морфологическое исследование выполнено 111 пациентам с ГЭРБ и 18 здоровым лицам: оценивали степень выраженности и активность воспаления, наличие и тип метаплазии, наличие и степень выраженности дисплазии. В дальнейшем результаты объективного, эндоскопического и морфологического исследований сопоставляли с данными, полученными при проведении суточной рН-импедансометрии, для определения морфофункциональных особенностей ГЭРБ в зависимости от характера рефлюктата.

Полученные данные обрабатывали статистически. Для их описания использовали следующие подходы: качественные признаки описывали с помощью абсолютных и относительных (%) показателей, количественные — с помощью медианы (Ме) и 95% доверительного интервала (ДИ) и/или квартилей. Для оценки статистической значимости различий между группами определяли следующие параметры: количественные показатели, две независимые группы — метод Манна–Уитни; количественные показатели, более двух независимых групп — метод Краскела–Уоллиса; качественные показатели, независимые группы — метод хи-квадрат, при необходимости использовали точный критерий Фишера (одно- или двусторонний).

Результаты исследования и их обсуждение

Среди обследованных больных перечисленным выше критериям включения в КГ соответствовали 24 человека: 16 (66,7%) женщин и 8 (33,3%) мужчин (средний возраст 37±14,7 года). Показатели суточной рН-импедансометрии пациентов из КГ представлены в табл. 1.

Таблица 1. Показатели суточной рН-импедансометрии пациентов из контрольной группы (25–95 процентиль, Ме)
Показатель
25-95 процентиль
Me
Общее количество ГЭР 20-61 48
Количество кислых рефлюксов (КР) 10-48 16
Количество слабокислых рефлюксов (СКР) 10-32 23
Количество щелочных рефлюксов (ЩР) 0-12 4
Химический клиренс, с 25,5-74 37
Объемный клиренс, с 10,2-17,7 13
Экспозиция болюса общая,% 1,1-1,9 1,4
Экспозиция КБ,% 0,1-0,9 0,4
Экспозиция СКБ,% 0,5-1,5 0,8
Экспозиция ЩБ,% 0-0,5 0,2

Согласно полученным данным, в пищеводе здоровых субъектов, не страдающих ГЭРБ и не принимающих антисекреторные препараты, длительность экспозиции слабокислого болюса была почти в 2 раза больше длительности экспозиции кислого болюса. Кроме того, экспозиция кислого болюса в пищеводе здоровых лиц была в среднем в 3,6 раз короче, чем экспозиция кислоты (внутрипищеводный рН<4,0). Полученные данные позволяют предположить, что при попадании рефлюктата в пищевод жидкость достаточно быстро уходит из пищевода обратно в желудок вследствие первичной и вторичной перистальтики, однако даже после элиминации рефлюктата на слизистой оболочке еще некоторое время остаются агрессивные компоненты содержимого желудка, нейтрализация которых осуществляется благодаря сложным механизмам химического клиренса. Действительно, при сравнении средней длительности объемного и химического клиренса установлено, что даже у здоровых лиц химический клиренс осуществлялся в 2,9 раза медленнее, чем объемный (37 и 13 с соответственно).

Полученные при обследовании лиц из КГ показатели экспозиции кислого, слабокислого и щелочного болюса в дальнейшем использовали в качестве референсных значений для разделения пациентов из ОГ на подгруппы: с преимущественно кислым болюсом (ГЭРБ с КБ: n=65–51,2%), с преимущественно   слабокислым   болюсом (ГЭРБ со СКБ: n=36–28,3%), с преимущественно щелочным болюсом (ГЭРБ с ЩБ: n=26–20,5%). При анализе функциональных показателей пищевода у пациентов с ГЭРБ с разным характером реф-люктата были выделены особенности, представленные в табл. 2 и 3.

Таблица 2. Сравнительная характеристика показателей суточной рН-импедансометрии у больных с ГЭРБ с различным характером рефлюктата, Ме (25;75) процентиль
Показатель ГЭРБ с
КБ (2)
ГЭРБ со
СКБ (3)
ГЭРБ с
ЩБ (4)
р
2–3
р
2–4
р
3–4
Общее количество ГЭР 111
(88;12)
86
(67,5; 97,5)
98
(71; 128)
<0,001 0,24 0,06
Количество КР 75
(53;99)
28
(14;44)
28
(6;64)
<0,001 <0,001 0,87
Количество СКР 32
(22;42)
53,5 (40;58,5) 34
(25;47)
<0,001 0,45 0,001
Количество ЩР 1
(0;4)
3
(0;6,5)
24,5
(16;33)
0,17 <0,001 <0,001
Время с рН<4,0,
% от продолжительности исследования
9,5
(6,7; 15,5)
1,5
(0,9;3,3)
1,3
(0,2; 6,1)
<0,001 <0,001 0,69
Время с 4,0<рН<5,5,
% от продолжительности исследования
21
(14,5;31,4)
13,5
(7;25,3)
4,5
(2,4; 8,3)
0,002 <0,001 <0,001
Время с рН>7,0,
% от продолжительности исследования
4,5
(1,1;11,7)
4,4
(0,6;11,6)
37,3
(24,7; 43,8)
0,699 <0,001 <0,001
Экспозиция болюса общая,
% от продолжительности исследования
3,2
(2,7;3,8)
2,7
(2,4; 3,2)
3,4
(2,8;4,1)
0,004 0,355 0,005
Экспозиция КБ,
% от продолжительности исследования
2,1
(1,5;2,6)
0,7
(0,3;1,1)
0,9
(0,1;1,7)
<0,001 <0,001 0,909
Экспозиция СКБ, %
от продолжительности исследования
1,1
(0,8;1,6)
1,9
(1,5;2,2)
1,4
(1;1,9)
<0,001 0,083 0,005
Экспозиция ЩБ,
% от продолжительности исследования
0
(0; 0,1)
0,1
(0; 0,3)
0,9
(0,6;1,2)
0,093 <0,001 <0,001
Показатель De Meester 30,6
(20,6;45,5)
6,7
(3,7;10,5)
5,3
(1,4;15,7)
<0,001 <0,001 0,870
Таблица 3. Химический и объемный клиренс у больных с ГЭРБ с различным характером рефлюктата и лиц из КГ, Ме (25; 75) 95 процентиль
Группа
Химический клиренс, с
Объемный клиренс, с
КГ (1) 37 (25,5; 53) 74 12,9 (10,2; 15,1) 17,7
ГЭРБ с КБ (2) 124 (80; 155) 21,6 (18,1; 26,9)
ГЭРБ со СКБ (3) 51 (31; 76,5) 21,5 (17,5; 25)
ГЭРБ с ЩБ (4) 58,0 (27;67) 20,9 (18,5; 23,4)
р 1–2 <0,001 <0,001
р 1–3 0,021 <0,001
р 1–4 0,148 0,002
р 2–3 <0,001 0,489
р 2–4 <0,001 0,465
р 3–4 0,695 0,465

Так, в пищеводе больных с ГЭРБ с КБ (рис. 1) наблюдалось статистически значимое (по сравнению с другими группами) увеличение экспозиции кислоты и кислого болюса (р<0,001), увеличение общего количества ГЭР за счет кислых и слабокислых рефлюксов, значительное увеличение продолжительности химического клиренса (см. табл. 3). Количество щелочных рефлюксов и длительность экспозиции щелочного болюса у больных с ГЭРБ с КБ находились в пределах референсных значений.


Рис. 1. График суточной рН-метрии больного А. из группы c ГЭРБ с КБ: в желудке (датчик № 1) регистрируется гиперацидность; в пищеводе на уровне 5 см выше НПС (датчик № 2) большое количество длительных кислых рефлюксов; в пищеводе на уровне 17 см выше НПС (датчик № 3) — единичные кислые рефлюксы

Группа больных ГЭРБ со СКБ (рис. 2) характеризовалась минимальными (по сравнению с пациентами других групп) отклонениями показателей рН-импедансометрии от референсных значений, в частности небольшим увеличением количеством ГЭР за сутки за счет большого числа слабокислых рефлюксов, которые возникали главным образом в период дневной активности, в постпрандиальный период и, вероятнее всего, содержали нейтрализованное пищей кислое содержимое желудка.


Рис. 2. Результаты суточной рН-импедансометрии больного ГЭРБ со СКБ. а — суточная рН-метрия: в желудке (датчики № 1 и № 2) регистрируется гипацидность, в пищеводе (датчик № 3) — единичные кислые рефлюксы, количество и длительность которых не превышает референсные значения; б — фрагмент рН-импедансометрии: несмотря на нормальное значение рН (5,0), датчик импеданса регистрирует жидкий рефлюкс

У больных из этой группы также обнаружено небольшое увеличение продолжительности объемного клиренса, что способствовало увеличению экспозиции слабокислого болюса в пищеводе на фоне нормальных показателей рН (рН > 4,0). Количество щелочных и кислых рефлюксов, длительность экспозиции кислого и щелочного болюса находились в пределах референсных значений.

У больных с ГЭРБ со СКБ показатели, свидетельствующие о забросе кислого содержимого желудка в пищевод (индекс De Mesteer, продолжительность экспозиции кислоты в пищеводе, количество кислых рефлюксов), находились в пределах нормальных значений, что делает невозможной идентификацию данной формы ГЭРБ с помощью традиционной рН-метрии, основанной на выявлении патологических кислых рефлюксов.

Для больных с ГЭРБ с ЩБ (рис. 3) было характерно увеличение количества ГЭР за сутки, в основном щелочных и слабокислых (смешанных), среднее количество кислых рефлюксов находилось в пределах референсных значений. Частота щелочных рефлюксов в этой группе больных была достоверно выше, чем в группах пациентов с ГЭРБ с КБ и ГЭРБ со СКБ (р<0,001).


Рис. 3. Результаты суточной рН-импедансометрии больного ГЭРБ с ЩБ. В момент регистрации жидкого рефлюкса, по данным датчиков импеданса, на датчике рН регистрируется pH более 7,0 ед.

У больных с ГЭРБ с ЩБ также обнаруживали увеличение длительности объемного клиренса, что в совокупности с большим количеством щелочных и смешанных ГЭР приводило к увеличению экспозиции некислого болюса в пищеводе. Значительное увеличение количества щелочных ГЭР и удлинение экспозиции щелочного болюса у больных с ГЭРБ с ЩБ свидетельствует о сочетанных нарушениях в работе пилорического сфинктера и НПС, предрасполагающих к попаданию щелочного содержимого двенадцатиперстной кишки в желудок и пищевод. При нормальной кислотопродуцирующей функции желудка нейтрализация соляной кислоты щелочным соком двенадцатиперстной кишки, вероятно, приводит к образованию слабокислого содержимого, чем и можно объяснить достоверное увеличение (по сравнению со здоровыми лицами; р<0,05) количества слабокислых рефлюксов, которые по составу, скорее всего, являлись смешанными (кислотно-щелочными). Действительно, в группе пациентов с ГЭРБ с ЩБ, по данным внутрижелудочной рН-метрии, достоверно чаще, чем в других группах больных с ГЭРБ (р=0,007), регистрировали косвенные признаки дуоденогастральных рефлюксов (внутрижелудочный рН >7,0).

Таким образом, болюс в пищеводе больных с ГЭРБ с ЩБ был представлен в равной мере кислым (длительность экспозиции кислого болюса составляла в среднем 0,9% от продолжительности исследования) и щелочным (длительность экспозиции слабощелочного болюса в среднем 0,9% от продолжительности исследования) болюсом, а большую часть времени в пищеводе регистрировали болюс со слабокислой реакцией среды (1,4% от продолжительности исследования), который по составу, вероятнее всего, был смешанным.

При сравнении результатов рН-импедансометрии в трех группах больных с ГЭРБ установлено, что показатели частоты и длительности воздействия рефлюктата на слизистую оболочку пищевода, такие как общее количество ГЭР и длительность экспозиции болюса, в группах больных с ГЭРБ с КБ и ГЭРБ с ЩБ были сопоставимы и значительно превышали аналогичные показатели в группе больных с ГЭРБ со СКБ (р<0,05).

Группа больных с ГЭРБ с КБ отличалась от других групп больных с ГЭРБ достоверным увеличением показателей, свидетельствующих о попадании агрессивного кислого содержимого желудка в пищевод и его длительной экспозиции в нем (увеличение количества кислых рефлюксов, длительная экспозиция кислого болюса и кислоты, достоверно более высокие значения индекса De Mesteer).

В группе больных с ГЭРБ со СКБ установлены минимальные (по сравнению с другими группами) отклонения показателей,   зарегистрированных при рН-импедансометрии, от референсных значений, выражавшиеся в увеличении количества слабокислых и кислых ГЭР в постпрандиальный период.

Для ГЭРБ с ЩБ было характерно значительное увеличение количества щелочных рефлюксов и достоверно более длительная, чем в других группах, экспозиция щелочного болюса.

При проведении ЭГДС у больных с ГЭРБ с КБ эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки пищевода выявлены почти у половины из них (44,6%), что достоверно превышало частоту развития эрозивно-язвенного эзофагита в группе больных с ГЭРБ со СКБ (р=0,004). Множественные эрозии (II–III степени эзофагита по классификации Savary–Miller) обнаружены у 18,5% пациентов, язвенные поражения слизистой оболочки пищевода — у 4,6%. Эндоскопические признаки цилиндрической метаплазии (гистологический тип не определен до проведения морфологического исследования) выявлены у 36,9% пациентов.

При ГЭРБ со СКБ катаральные изменения слизистой оболочки пищевода зафиксированы у 86,1% больных. Эрозивный эзофагит был обнаружен лишь у 5 (13,9%) из 36 больных. Эрозии были единичными, язвы и пептические стриктуры не выявлены. Эндоскопические признаки цилиндрической метаплазии установлены у 16,6% пациентов.

Таким образом, слабокислый рефлюктат, вероятно, представленный нейтрализованным пищей содержимым желудка и забрасываемый в пищевод на незначительное время, в большинстве случаев не оказывал выраженного повреждающего воздействия на слизистую оболочку пищевода, однако в некоторых случаях приводил к развитию эрозивного эзофагита.

В группе пациентов с ГЭРБ с ЩБ катаральный эзофагит диагностирован у 76,9%, эрозивно-язвенный — у 23,1%. Для группы больных с ГЭРБ с ЩБ была характерна высокая частота эндоскопического обнаружения признаков пищевода Баррета — у 50%, что достоверно превышало аналогичный показатель в группе больных с ГЭРБ со СКБ (р=0,01). Единичные и множественные эрозии выявляли у пациентов с ГЭРБ с ЩБ с одинаковой частотой — у11,5%, язвы пищевода не обнаружены. Различия в частоте выявления эрозий и признаков пищевода Баррета между группами больных с ГЭРБ с КБ и ГЭРБ с ЩБ не достигли статистической значимости (р>0,05).

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о более высокой частоте эрозивных поражений слизистой оболочки пищевода у больных с ГЭРБ с КБ по сравнению с пациентами с преимущественно слабокислым болюсом, что подтверждает наличие зависимости между продолжительностью ацидификации пищевода и выраженностью воспалительных изменений его слизистой оболочки. В свою очередь у больных с ГЭРБ с ЩБ при эндоскопическом исследовании чаще обнаруживают пищевод Баррета, что свидетельствует о важной роли рефлюкса желчи и секрета поджелудочной железы в развитии этого осложнения ГЭРБ.

Морфологическое исследование слизистой оболочки пищевода с оценкой степени и активности воспаления в зависимости от характера рефлюктата (табл. 4) показало, что у больных с ГЭРБ со СКБ выраженность воспаления достоверно ниже, чем у больных с ГЭРБ с КБ и ГЭРБ с ЩБ (р<0,05). Различия в степени и активности воспаления между пациентами с ГЭРБ с КБ и ГЭРБ с ЩБ статистически незначимы (р>0,05).

Таблица 4. Сравнительная оценка средних показателей степени и активности воспаления у больных с ГЭРБ с различным характером рефлюктата, баллы
Показатель ГЭРБ с КБ (2)
(n =56)
ГЭРБ со СКБ (3)
(n =34)
ГЭРБ с ЩБ (4)
(n =21)
р
2–3
р
2–4
р
3–4
Степень воспаления 1,9±0,7 1,4±0,5 1,9±0,7 0,001 0,872 0,009
Активность воспаления 1,2±0,8 0,5±0,6 1,2±1,0 <0,001 0,553 0,034

В слизистой оболочке пищевода у больных с ГЭРБ всех трех групп при морфологическом исследовании обнаружены также следующие изменения: полнокровие сосудов, удлинение сосочков, гиперплазия, атрофия и дистрофия эпителия, склероз базальной мембраны. Эти изменения наблюдались у больных этих групп со сходной частотой (р>0,05), что свидетельствует об их неспецифичности и позволяет рассматривать как своеобразную реакцию пищевода на повреждение, которая, вероятно, не зависит от характера рефлюктата.

Цилиндрическая метаплазия (табл. 5) эпителия пищевода была идентифицирована у 57,1% больных с ГЭРБ с КР, при этом у 41,1% пациентов наблюдалась метаплазия желудочного типа (рис. 4), у 16% — кишечная метаплазия.
Таблица 5. Сравнение частоты выявления желудочной и кишечной метаплазии у больных с ГЭРБ с различным характером рефлюктата, абс. число (%)
Тип метаплазии ГЭРБ с КБ (2)
(n =56)
ГЭРБ со СКБ (3)
(n =34)
ГЭРБ с ЩБ (4)
(n =21)
р
2–3
р
2–4
р
3–4
Метаплазия цилиндрическая 32 (57,1) 8 (23,5) 13 (61,9) 0,020 >0,05 0,027
В том числе:
желудочная кишечная
23 (41,1)
9 (16)
6 (17,6)
2 (5,8)
4 (19,1)
9 (42,9)
>0,05
>0,05
>0,05
0,035
>0,05
0,014


Рис. 4. Желудочная метаплазия эпителия пищевода. Окраска гематоксилином и эозином. ×400

В группе пациентов с ГЭРБ с ЩБ цилиндрическая метаплазия эпителия пищевода выявлена более чем у половины из них (61,9%): у 19,1% желудочная метаплазия, у 42,9% — кишечная (рис. 5).


Рис. 5. Пищевод Баррета на фоне активного воспаления. а — фрагмент слизистой оболочки: эпителий желудочного типа с фокусом неполной толстокишечной метаплазии; б — в собственной пластинке выраженная инфильтрация лимфоплазмоцитарными элементами с примесью полиморфно-ядерных лейкоцитов. Окраска гематоксилином и эозином. х 400 

Цилиндрическую метаплазию эпителия пищевода в группе больных с ГЭРБ со СКБ регистрировали значительно реже (23,5%), чем в других группах больных с ГЭРБ (р<0,05): у большинства (17,6%) пациентов отмечена желудочная метаплазия, кишечная метаплазия обнаружена лишь у 2 (5,8%). Таким образом, морфологическими особенностями ГЭРБ со СКБ явились наименьшие активность и степень воспаления, а также наименьшая частота развития цилиндрической метаплазии по сравнению с аналогичными показателями в других группах больных с ГЭРБ.

Отличительная особенность группы с ГЭРБ с КБ — наибольшая распространенность желудочной метаплазии (у 41,1% больных).

Группа больных с ГЭРБ с ЩБ по степени и активности воспаления не отличалась от группы больных с ГЭРБ с КБ, однако в данной группе отмечалась тенденция к наиболее частому развитию кишечной метаплазии эпителия пищевода, которая была идентифицирована почти у половины (42,9%) больных.

Выводы

  1. Применение 24-часовой рН-импедансометрии пищевода с идентификацией длительности экспозиции кислого, слабокислого и щелочного болюса позволило выделить три группы больных с ГЭРБ в зависимости от характера рефлюктата: больные с ГЭРБ с патологической экспозицией кислого болюса (ГЭРБ с КБ), составившие  51,2%  от общего  числа больных с ГЭРБ, пациенты с патологической экспозицией щелочного болюса (ГЭРБ с ЩБ) — 20,5% и больные с патологической экспозицией слабокислого болюса (ГЭРБ со СКБ) — 28,3%.
  2. Для больных ГЭРБ с КБ характерны большое количество кислых рефлюксов и замедление химического клиренса, что приводит к длительному пребыванию агрессивного кислого болюса в просвете пищевода, развитию эрозивно-язвенной формы ГЭРБ и цилиндрической метаплазии эпителия по желудочному типу почти у половины пациентов (у 44,6 и 41,1% соответственно).
  3. Для больных ГЭРБ со СКБ характерны наличие минимальных изменений показателей суточной рН-импедансометрии, отсутствие патологических кислых и щелочных рефлюксов, что обусловливает благоприятное течение ГЭРБ: у большинства (86,1%) больных изменения слизистой оболочки пищевода представлены катаральным эзофагитом. Морфологические особенности ГЭРБ со СКБ - наименьшие активность и степень воспаления по сравнению с аналогичными показателями в других группах больных с ГЭРБ (р<0,05), достоверно более низкая частота развития цилиндрической метаплазии эпителия пищевода в целом и кишечной метаплазии в частности (р<0,05).
  4. Для больных с ГЭРБ с ЩБ характерно значительное увеличение количества щелочных и смешанных (кислотно-щелочных) рефлюксов, что проявляется в значительно более высокой, чем в других группах больных с ГЭРБ (р<0,05), распространенности цилиндрической метаплазии эпителия пищевода кишечного типа (у 42,9% больных).

Список литературы

  1. Ивашкин В.Т., Маев И.В., Трухманов А.С. Пищевод Баррета. В двух томах. — М.: Шико, 2011.
  2. Кайбышева В.О., Трухманов А.С., Ивашкин В.Т. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, резистентная к терапии ингибиторами протонной помпы // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол.— 2011.— № 4. — С. 4–13.
  3. Кайбышева В.О., Сторонова О.А., Трухманов А.С. и др. Возможности внутрипищеводной рН-импедансометрии в диагностике ГЭРБ // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол.— 2013. — Т. 23, № 2. — С. 4–16.
  4. Кардашева С.С. Клиника и морфология гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в процессе лечения ингибиторами протонной помпы: Автореф. дис. … канд. мед. наук. — М., 2007.—29 с.
  5. Курилович С.А., Решетников В. О. Эпидемиология заболеваний органов пищеварения в Западной Сибири / Под ред. акад. РАМН Ю.П. Никитина. — Новосибирск, 2000.— 165 с.
  6. Трухманов А.С. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: клинические варианты, прогноз, лечение: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. — М., 2008.— 41 с.
  7. Шептулин А.А. Современные возможности и перспективы лечения резистентных форм гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол.— 2010. — Т. 20, № 6. — С. 81–85.
  8. Dent J., El-Serag H.B., Wallander M. A. et al. Epidemiology of gastro-oesophageal reflux disease: a systematic review // Gut.— 2005. — Vol. 54. — P. 710– 717.
  9. Di Marino A. J. Jr., Cohen S. Clinical relevance of esophageal and gastric pH measurements in patients with gastro-esophageal reflux disease (GERD) // Curr. Med. Res. Opin.— 2005. — Vol. 21, N 1. — P. 27–36.
  10. Fass R. Symptom assessment tools for gastroesophageal reflux disease (GERD) treatment // J. Clin. Gastroenterol.— 2007. — Vol. 41, N 5. — P. 437–444.
  11. Fass R., Sifrim D. Management of heartburn not responding to proton pump inhibitors // Gut.— 2009. — Vol. 58. — P. 295–309.
  12. Hirano I. Review article: modern technology in the diagnosis of gastro-oesophageal reflux disease-Bilitec, intraluminal impedance and Bravo capsule pH monitoring // Aliment. Pharmacol. Ther.— 2006. — Vol. 1. — P. 12–24.
  13. Kauer W.K., Peters J.H., DeMeester T.R. et al. Mixed reflux of gastric and duodenal juices is more harmful to the esophagus than gastric juice alone. The need for surgical therapy re-emphasized // Ann. Surg. — 1995. — Vol. 222, N 4. — P. 525– 531.
  14. Kauer W.K., Stein H.J. Role of acid and bile in the genesis of Barrett’s esophagus // Chest. Surg. Clin. N. Am.— 2002. — Vol. 12, N 1. — P. 39–45.
  15. Kauer W.K., Stein H.J. Bile reflux in the constellation of gastroesophageal reflux disease// Thorac. Surg. Clin.— 2005. — Vol. 15, N 3. — P. 335–340.
  16. Koek G.H., Sifrim D., Lerut T. et al. Multivariate analysis of the association of acid and duodeno-gastro-oesophageal reflux exposure with the presence of oesophagitis, the severity of oesophagitis and Barrett’s oesophagus // Gut.— 2008. — Vol. 57, N 8. — P. 1056–1064.
  17. Liker H., Hungin P., Wiklund I. Managing gastroesophageal reflux disease in primary care: the patient perspective // J. Am. Board. Fam. Pract.— 2005. — Vol. 18. — P. 393–400.
  18. Mainie I., Tutuian R., Shay S. et al. Acid and nonacid reflux in patients with persistent symptoms despite acid suppressive therapy. A multicentre study using combined ambulatory impedance-pH monitoring // Gut. — 2006. — Vol. 55, N 10. — P. 1398– 1402.
  19. Pohl D., Tutuian R. Reflux monitoring: pH-metry, Bilitec and oesophageal impedance measurements // Best. Pract. Res. Clin. Gastroenterol.— 2009. — Vol. 23, N 3. — P. 299–311.
  20. Shaheen N.J., Hansen R.A., Morgan D.R. et al. The burden of gastro intestinal and liver diseases // Am. J. Gastroenterol.— 2006. — Vol. 101, N 9. — P. 2128–2138.
  21. Shay S., Tutuian R., Sifrim D. et al. Twenty-four hour ambulatory simultaneous impedance and pH monitoring: a multicenter report of normal values from 60 healthy volunteers // Am. J. Gastroenterol.— 2004. — Vol. 99. — P.1037–1043.
  22. Sifrim D., Holloway R. H., Silny J. et al. Non-acid gastroesophageal reflux // Gastroenterology.— 2001. — Vol. 120. — A436.
  23. Tack J., Koek G., Demedts I. et al. Gastroesophageal reflux disease poorly responsive to single-dose proton pump inhibitors in patients without Barrett’s esophagus: acid reflux, bile reflux, or both?// Am. J. Gastroenterol.— 2004. — Vol. 99. — P. 981–989.
  24. Tutuian R., Castell D. O. Review article: complete gastro-oesophageal reflux monitoring — combined pH and impedance // Aliment. Pharmacol. Ther.— 2006. — Vol. 24. — P. 27–37.
  25. Tytgat G. N.J. What is the rate of оссurrеnсе of esophageal columnar metaplasia after long-term PPI therapy? In: Barrett s esophagus //John Libbеу Eurotext. — 2003. — Vol. 1. — P.73–77.
  26. Vaezi M. F., Richter J. E. Double reflux: double trouble // Gut.— 1999. — Vol. 44. — P. 590–592.
  27. Vaezi M. F., Richter J. E. Importance of duodeno-gastro-esophageal reflux in the medical outpatient practice // Hepato-gastroenterology.— 1999. — Vol. 46, N 25. — P. 40–47.
  28. Woodland P., Sifrim D. Management of gastro-oesophageal reflux disease symptoms that do not respond to proton pump inhibitors // Curr. Opin. Gastroenterol.— 2013. — Vol. 29, N 4. — P. 431–436.
  29. Zentilin P., Dulbecco P., Savarino E. et al. Combined multichannel intraluminal impedance and pH-metry: a novel technique to improve detection of gastro-oesophageal reflux literature review // Dig. Liver. Dis.— 2004. — Vol. 36, N 9. — P. 565–569.
  30. Zerbib F., des Varannes S. B., Roman S. et al. Normal values and day-to-day variability of 24-h ambulatory oesophageal impedance-pH monitoring in a Belgian-French cohort of healthy subjects // Aliment. Pharmacol. Ther.— 2005. — Vol. 22. — P. 1011–1032.




Назад в раздел
Популярно о болезнях ЖКТ читайте в разделе "Пациентам"
Лекарства, применяемые при заболеваниях ЖКТ
Адреса клиник

Индекс цитирования
Логотип Исток-Системы

Информация на сайте www.gastroscan.ru предназначена для образовательных и научных целей. Условия использования.