Русова Т.В., Ратманова Г.А., Шеманаева Е.В. и др. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей // Вопросы детской диетологии. 2015. Т. 13. №4. С. 52-55.

Популярно о болезнях ЖКТ Лекарства при болезнях ЖКТ Если лечение не помогает Адреса клиник

Авторы: Русова Т.В. / Ратманова Г.А. / Шеманаева Е.В. / Краснова О.Е. / Рупасова Т.И. / Субботина В.Г.


Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей

Т.В. Русова1, Г.А. Ратманова1, Е.В. Шеманаева2, О.Е. Краснова2, Т.И. Рупасова1, В.Г. Субботина1

1 Ивановская государственная медицинская академия, Иваново, Российская Федерация;
2 Ивановская областная клиническая больница, Иваново, Российская Федерация

Представлены результаты клинических наблюдений течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей, частота встречаемости отдельных провоцирующих и предрасполагающих факторов, клинических симптомов заболевания, методы диагностики и терапевтические мероприятия, принципы диспансерного наблюдения.

Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, дети, диагностика, диспансерное наблюдение, лечение

Gastroesophageal reflux disease in children

T.V. Rusova1, G.A. Ratmanova1, E.V. Shemanaeva2, O.E. Krasnova2, T.I. Rupasova1, V.G. Subbotina1

1 Ivanovo State Medical Academy, Ivanovo, Russian Federation;
2 lvanovo Regional Clinical Hospital, Ivanovo, Russian Federation

The article presents the results of clinical observations of the course of gastroesophageal reflux disease in children, the incidence of particular provoking and predisposing factors, clinical symptoms of disease, methods of diagnosis and therapy, principles of specialized outpatient follow-up.

Key words: gasteoesophageal reflux disease, children, diagnosis, outpatient observation, treatment
Для корреспонденции:

Русова Татьяна Валентиновна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой поликлинической педиатрии института последипломного образования Ивановской государственной медицинской академии

Адрес: 153012, Иваново, пр. Шереметевский, 8. Телефон: (4932) 32-7433


Заболевания органов пищеварения занимают второе место в структуре общей заболеваемости детей [1]. Ежегодно отмечается рост частоты встречаемости гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). В большинстве случаев у пациентов наблюдается сочетание патологических рефлюксов с органическими или функциональными заболеваниями верхних отделов желудочно-кишечного тракта [2-4]. Так, частота рефлюкс-эзофагита у детей с заболеваниями пищеварительной системы составляет от 8,7 до 17% [5].

Часто минимальные клинические проявления патологических изменений пищевода у детей не получают должной оценки, и лечебные мероприятия направляются на терапию только более выраженной патологии (гастродуоденит, дисфункция сфинктера Одди и билиарного тракта). Между тем несвоевременная диагностика и терапия ГЭРБ может приводить к формированию грозных осложнений, таких как пищевод Барретта, стриктуры пищевода и онкологические заболевания вследствие метаплазии эпителия пищевода [6].

Патологический процесс у детей чаще всего возникает в абдоминальной части пищевода. Это участок пищевода от диафрагмы до желудка длиной 2-4 см. Вход пищевода в желудок называется кардиальным отделом; это понятие анатомическое, но в практике термином «кардия» называют более обширную область, включающую нижний отдел пищевода и кардиальную часть желудка. Кардия, подобно клапану, пропускает пищу из пищевода в желудок и препятствует ее возврату в обратном направлении [7]. У здоровых детей может быть заброс желудочного содержимого в пищевод -это физиологический гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР), который обычно не вызывает никаких симптомов и повреждений и только у младенцев может проявляться срыгиваниями. Физиологический ГЭР развивается в результате кратковременного (не более 20 сек.) самопроизвольного расслабления нижнего пищеводного сфинктера в основном после приема пищи в дневное время, особенно в горизонтальном положении, реже - между приемами пищи и в ночное время и характеризуется частотой не более 50 эпизодов в день. В ответ на рефлюкс происходит сокращение пищевода с забросом рефлюктата обратно в желудок, этот защитный механизм называется «клиренс».

Патологический ГЭР является основой формирования ГЭРБ, наблюдается в любое время суток, часто не зависит от приема пищи, характеризуется высокой частотой и ведет к повреждению слизистой оболочки пищевода [5]. Нередко у пациентов отмечается сочетание ГЭР с дуоденогастральным рефлюксом. Рефлюкс может быть кислотным - при попадании в пищевод желудочного содержимого или щелочным - в случае попадания содержимого двенадцатиперстной кишки через желудок в пищевод.
 
ГЭРБ - это хроническое рецидивирующее заболевание с пищеводными и внепищеводными клиническими проявлениями и разнообразными морфологическими изменениями слизистой оболочки пищевода вследствие ретроградного заброса в него желудочного или желудочно-кишечного содержимого [5].

Ведущей причиной развития ГЭРБ является нарушение запирательного механизма кардии, а также нарушение клиренса пищевода, моторики желудка и двенадцатиперстной кишки.

Одним из факторов, предрасполагающих к развитию ГЭРБ, является морфофункциональная незрелость вегетативной нервной системы, возникающая у детей вследствие перинатальных повреждений головного мозга травматического или гипоксического генеза, что клинически проявляется двигательными нарушениями желудочно-кишечного тракта [8]. Дисплазия соединительной ткани, скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, ожирение также могут быть факторами, предрасполагающими к формированию ГЭРБ.

У детей с ГЭРБ, находящихся под нашим наблюдением, в 13% случаев отмечено наличие в анамнезе перинатальных поражений нервной системы, в 11% случаев - клинические признаки дисплазии соединительной ткани, в 8% случаев - ожирение.

Механизм развития ГЭРБ заключается в нарушении равновесия между факторами защиты и факторами агрессии. К факторам агрессии относятся ГЭР (кислотный или щелочной), гиперсекреция соляной кислоты, воздействие содержимого двенадцатиперстной кишки, в том числе желчи, в случае ДГР. Кроме того, провоцирующими факторами могут быть прием некоторых лекарственных препаратов (холиноблокаторы, седативные и снотворные средства, транквилизаторы, ß-адреноблокаторы, нитраты, теофиллины, глюкокортикостероды и т.д.), нарушение режима и качества питания, употребление продуктов, содержащих кофеин, жирной пищи, а также состояния, сопровождающиеся повышением интраабдоминального давления (запоры, неадекватная физическая нагрузка, длительное наклонное положение туловища и т.д.), респираторная патология (бронхиальная астма, муковисцидоз, рецидивирующий бронхит и т.д.). Прием алкоголя, курение у подростков являются мощными факторами, снижающими защитные свойства слизистой оболочки пищевода [2-5]. У большинства подростков с ГЭРБ, находящихся под нашим наблюдением, отмечалось нарушение режима и качества питания, у 24% - запоры.

К факторам защиты относятся: антирефлюксная функция нижнего пищеводного сфинктера, эффективный клиренс, т.е. современная эвакуация желудочного содержимого из пищевода, резистентность его слизистой оболочки.

Клинические проявления ГЭРБ разнообразны и характеризуются эзофагеальными и экстраэзофагеальными симптомами.

У детей раннего возраста отмечаются упорные срыгивания, которые могут быть обусловлены, в том числе, и возрастной слабостью кардиального жома. Возможно появление халитоза, отрыжки, болей в ухе и шее, что проявляется «беспричинным» беспокойством ребенка. В случаях микроаспирации рефлюктата может быть развитие пневмонии, респираторных нарушений вплоть до апноэ и синдрома внезапной смерти.

У детей дошкольного и школьного возраста наблюдаются эзофагеальные симптомы в виде отрыжки, симптома «мокрого пятна», изжоги, регургитации, болей в груди, одинофагии, дисфагии.

Изжога развивается в результате раздражения кислым желудочным соком слизистой оболочки пищевода. По нашим данным, изжога является частым клиническим проявлением ГЭРБ, она отмечалась у 41% наблюдаемых детей.

Несколько реже (у 22% пациентов) наблюдалась регургитация - пассивное движение желудочного содержимого вверх по пищеводу до ротовой полости. Она провоцируется повышенным внутрибрюшным давлением при «качании брюшного пресса», в положении «поза огородника» или «завязывания шнурков», при подъеме тяжестей и др. Кроме того, регургитация часто отмечается в положении лежа после обильного приема пищи. Каждый пятый пациент указывал на наличие отрыжки воздухом, кислым или горьким.

Симптом «мокрого пятна» - появление на подушке после сна белесоватого пятна. По данным литературы, этот симптом встречается не более чем у 3-5% детей, страдающих ГЭРБ, по нашим данным, он отмечался у 8% пациентов [9].

Одинофагия - дискомфорт (неприятные ощущения или боль) при прохождении пищи по пищеводу в результате раздражения регургитатом болевых рецепторов пищевода - отмечалась у 9% наблюдаемых детей. Около 3% пациентов предъявляли жалобы на «ком за грудиной», что указывало на наличие дисфагии в результате нарушения двигательной функции пищевода.

Экстраэзофагеальные симптомы ГЭРБ развиваются чаще всего у детей с длительным анамнезом болезни и проявляются патологией со стороны бронхолегочной системы и ЛОР-органов (кашель, апноэ, стридор, одышка), потерей или недостаточной прибавкой массы тела, симптомами селективной недостаточности микронутриентов. Значительно реже встречается вовлечение в процесс сердечнососудистой системы (аритмии), поражение зубной эмали, стоматиты [9]. Вследствие ГЭРБ может развиваться нарушение сна.
 
Заболевания бронхолегочной системы в связи с микроаспирацией желудочного содержимого сопровождаются бронхообструкцией или рефлекторным развитием дискринии, отека и спазма в результате раздражения эфферентных вагусных рецепторов. В этих случаях имеет место недостаточный эффект стандартной терапии бронхолегочной патологии и отмечается улучшение состояния органов дыхания на фоне лечения ГЭРБ. У таких пациентов, как правило, отмечается спокойный аллергический анамнез и отсутствие аллергических заболеваний у родственников. В нашем наблюдении у 7% пациентов с ГЭРБ был диагностирован рецидивирующий бронхит, у 3% - бронхиальная астма. У большинства пациентов отмечались симптомы поражения ЛОР-органов: покашливание и першение в горле, охриплость голоса, боли в ухе (без других клинических проявлений отита).

При ГЭРБ на фоне воспалительной реакции слизистой пищевода возможно формирование эрозий и язв с развитием осложнения - постгеморрагической анемии, что значительно ухудшает качество жизни пациентов.

Для диагностики ГЭРБ проводится эндоскопическое исследование, при котором оценивается степень выраженности моторных нарушений в области пищеводно-желудочного перехода и состояние слизистой оболочки пищевода (наличие и протяженность воспалительных изменений, эрозий и язв), по показаниям - прицельная биопсия измененных участков слизистой пищевода и гистологическое исследование не менее двух биоптатов с целью выявления метаплазии эпителия. У наших пациентов в 11% случаев при эндоскопическом исследовании были выявлены небольшие дефекты слизистой пищевода 0,2-0,4 см в диаметре, геморрагические эрозии, у одного подростка 14 лет был диагностирован пищевод Барретта. В анамнезе данного больного с 8-летнего возраста - гастродуоденит, в возрасте 9 лет появились клинические проявления ГЭРБ, пациент не выполнял рекомендации по терапии заболевания. В 14-летнем возрасте в связи с развитием анемии была проведена эзофагогастродуоденоскопия - выявлены зияние кардиального отдела пищевода, гиперемия и эрозивные изменения слизистой оболочки пищевода и метаплазия эпителия. В биоптатах слизистой пищевода обнаружены клетки желудочного и кишечного эпителия. Кишечная метаплазия эпителия пищевода является важнейшим фактором риска развития аденокарциномы пищевода [6].

При подозрении на структурные изменения желудочно-кишечного тракта, предрасполагающие к ГЭР, скользящую грыжу пищеводного отверстия диафрагмы проводится контрастная рентгеноскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

«Золотым стандартом» диагностики патологического ГЭР считается суточное внутрипищеводное рН-мониторирование, позволяющее не только зафиксировать рефлюкс, но и определить степень его выраженности, а также выяснить влияние различных провоцирующих моментов на его возникновение и подобрать адекватную терапию [5]. При оценке полученных результатов используются нормативные показатели, разработанные Т.R.DeMeester [13]. Гастроэзофагеальный рефлюкс следует считать патологическим, если время, за которое рН достигает 4,0 и ниже, занимает 4,2% всего времени записи, а общее число рефлюксов превышает 50.

Терапевтические мероприятия при ГЭРБ направлены в первую очередь на изменение образа жизни пациентов - устранение или ослабление действия предрасполагающих и провоцирующих факторов.

У детей раннего возраста при упорных срыгиваниях необходимо применение «позиционной» терапии. Во время кормления ребенок должен находиться в положении под углом 45-60°, после кормления в течение 20-30 мин - в вертикальном положении. Изголовье кровати необходимо поднять на 10-15 сантиметров. Рекомендуется положение на левом боку.

При грудном вскармливании из рациона кормящей женщины исключаются продукты, вызывающие повышенное газообразование: белокочанная капуста, ржаной хлеб, сладости, цельное молоко, виноград, цитрусовые и др. При смешанном и искусственном вскармливании рекомендовано применение антирефлюксных смесей, в которых в качестве загустителей используются крахмал или камедь (натуральный компонент из бобов рожкового дерева) [10-12]. При срыгивании в объеме до 5 мл (одна чайная ложка) используют смеси содержащие крахмал. При срыгивании после каждого кормления в объеме 20 мл и более, а также при срыгиваниях 1-2 раза в день, составляющих половину объема кормления, рекомендуются смеси с камедью. Эти смеси даются до кормления грудью либо стандартной смесью, назначаются индивидуально (от 30 до 100% объема питания).

У детей дошкольного и школьного возраста в питании необходимо уменьшить количество продуктов, способствующих расслаблению нижнего пищеводного сфинктера: жирная пища, продукты, содержащие эфирные масла (лук, чеснок, болгарский перец, пряности), мята. Исключить из употребления жирную рыбу, торты, пирожные, сливки, ограничить сливочное масло. Исключить продукты длительного пребывания в желудке (свежий хлеб, мягкая выпечка, яйца), а также продукты и напитки, увеличивающие газообразование и повышающие внутрибрюшное давление: ржаной хлеб, пшеничные и перловые крупы, бобовые, белокочанная капуста, орехи, газированные напитки. Исключить продукты, способные оказать прямой повреждающий эффект на слизистую оболочку пищевода (соки, цитрусовые, томаты) и стимулировать желудочную секрецию (кофе, чай, шоколад).
  
В питании рекомендуется увеличить содержание белка (нежирное мясо, рыба, курица, творог), т.к. он повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера.

Принимать пищу следует чаще (до 6-7 раз в сутки) и небольшими порциями, не позже чем за 2-3 часа до ночного сна. В течение 1,5-2 часов после приема пищи не принимать горизонтальное или наклонное положение.

Не следует выполнять движения и упражнения, а также принимать позы, способствующие повышению внутрибрюшного давления, напряжению мышц брюшного пресса, а также носить корсеты, тугие пояса, тесную одежду. Необходимо исключить курение, избегать приема лекарств, снижающих давление нижнего пищеводного сфинктера или замедляющих перистальтику пищевода. Для уменьшения продолжительности «закисления» пищевода рекомендуется приподнять головной конец кровати не менее чем на 15 см.

Согласно отечественному рабочему протоколу 2013 г., основными лекарственными препаратами, применяемыми в настоящее время для лечения ГЭРБ у детей, являются антацидные, антирефлюксные (альгинаты) и антисекреторные средства (ингибиторы протонной помпы и блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов) [5].

Основой терапии различных вариантов ГЭРБ являются антисекреторные препараты, из которых ингибиторы протонной помпы рассматриваются в качестве препаратов первой линии терапии. Лекарственные препараты следует назначать с учетом возрастных ограничений: препарат эзомепразола в гранулах и паллетах (10 мг) разрешен к применению у детей с возраста 1 года; эзомепразол в таблетках и препарат рабепразол назначаются детям с 12-летнего возраста. В большинстве случаев достаточно применения минимально эффективной дозы препарата однократно в сутки. Длительность данной терапии - 8 нед. Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов ввиду развития тахифилаксии и толерантности при длительной терапии показаны к применению только при невозможности использования ингибиторов протонной помпы.

Для лечения ГЭРБ применяются курсы прокинетических препаратов: домперидон и тримебутин.

При ГЭРБ не рекомендуется длительное назначение антацидов. Как правило, они применяются при изжоге в режиме
«по требованию». Крайне осторожно следует подходить к назначению антацидов детям раннего возраста.

В случае ассоциации ГЭРБ с другими заболеваниями желудочно-кишечного тракта терапевтическая тактика формируется с учетом спектра сочетанной патологии.

В связи с частой патологией нервной системы у детей с ГЭРБ неврологом осуществляется назначение курсов нейротропной терапии (вазоактивных, ноотропных, комбинированных препаратов).

В комплексном лечении детей с ГЭРБ применяются физиотерапевтические методы, направленные на стимуляцию гладкой мускулатуры пищевода и коррекцию вегетативного дисбаланса, а также фитотерапия и бальнеотерапия. Рекомендуются курсовой прием щелочных минеральных вод слабой минерализации (Боржоми, Славяновская, Смирновская и т.д.) в теплом и дегазированном виде за 30-40 мин до еды в течение 4 нед.

При оказании медицинской помощи детям с ГЭРБ необходим мультидисциплинарный подход: контроль течения заболевания и оценка эффективности терапевтических мероприятий осуществляются участковым педиатром во взаимодействии с гастроэнтерологом, после обострения - индивидуально, не реже 2 раз в год с проведением по показаниям инструментальных исследований, а также консультаций невролога, пульмонолога, детского кардиолога, детского стоматолога, оториноларинголога, психолога.

Своевременная диагностика ГЭРБ у детей с рецидивирующими и хроническими заболеваниями органов пищеварения и дыхания позволит повысить эффективность реабилитации этих пациентов и качество их жизни.

Литература
  1. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Доклад о состоянии здоровья населения и организации здравоохранения по итогам деятельности органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации за 2013 год. М., 2014.
  2. Авдеева Т.Г., Рябухин Ю.В., Парменова Л.П., Крутикова Н.Ю., Жлобницкая Л.А. Детская гастроэнтерология. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.
  3. Гастроэнтерология. Под общей редакцией Лазебника Л.Б., Щербакова П.Л. М., 2011.
  4. Гастроэнтерология детского возраста. Под ред. Бельмера С.В., Хавкина А.И., Щербакова П.Л. Т. II. Практическое руководство по детским болезням. Под общей ред. Коколиной В.Ф., Румянцева А.Г. М., 2010.
  5. Бельмер С.В., Приворотский В.Ф. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей: отечественный рабочий протокол 2013. Лечащий врач. 2013;8:66-71.
  6. Герасимова Н.В., Мызин А.В., Бельмер С.В., Полюдов С.А., Нажимов В.П. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей как фактор риска аденокарциномы пищевода. Вопросы современной педиатрии. 2006;5(6):36-9.
  7. Кильдиярова Р.Р., Лобанов Ю.Ф. Наглядная детская гастроэнтерология и гепатопогия. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013.
  8. Денисов М.Ю. Заболевания пищеварительной системы у детей раннего возраста. М. 2010.
  9. Мельникова И.Ю., Новикова В.П. Диспансеризация детей и подростков с патологией пищеварительной системы. СПб.: Спец. Лит, 2011.
  10. Национальная программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации. М., 2010.
  11. Ладодо К.С. Рациональное питание детей раннего возраста (монография). М.: Миклош, 2007.
  12. Клиническая диетология детского возраста. Рук-во для врачей. Под ред. Боровик Т.Э., Ладодо К.С. М.: МИА, 2008.
  13. Campos GM, Peters JK, DeMeester TR, Oberg S, Crookes PF, Mason RJ. The pattern of esophageal acid exposure in gastroesophageal reflux disease influences the severity of the disease. Arch Surg. 1999;134(8):882-7.
References
  1. Ministerstvo zdravookhraneniya Rossiyskoy Federatsii. Doklad о sostoyanii zdorov'ya naseleniya i organizatsii zdravookhraneniya po itogam deyatel'nosti organov ispolnitel'noy vlasti sub"ektov Rossiyskoy Federatsii za 2013 god. Moscow, 2014. (In Russian).
  2. Avdeeva TG, Ryabukhin YuV, Parmenova LP, Krutikova NYu, Zhlobnitskaya LA. Detskaya gastroenterologiya. Moscow: GEOTAR-Media, 2010. (In Russian).
  3. Gastroenterologiya. Pod obshchey redaktsiey Lazebnika LB, Shcherbakova PL. Moscow, 2011. (In Russian).
  4. Gastroenterologiya detskogo vozrasta. Pod red. Bel'mera SV, Khavkina Al, Shcherbakova PL. T. II. Prakticheskoe rukovodstvo po detskim boleznyam. Pod obshchey red. Kokolinoy VF, Rumyantseva AG. Moscow, 2010. (In Russian).
  5. Bel'mer SV, Privorotskiy VF. Gastroezofageal'naya reflyuksnaya bolezn u detey: otechestvennyy rabochiy protokol 2013. Lechashchiy vrach. 2013;8:66-71. (In Russian).
  6. Gerasimova NV, Myzin AV, Bel'mer SV, Polyudov SA, Nazhimov VP. Gastroesophageal reflux disease among children as a risk factor for esophagus adenocarcinoma. Current pediatrics. 2006;5(6):36-9. (In Russian).
  7. Kil'diyarova RR, Lobanov YuF. Naglyadnaya detskaya gastroenterologiya i gepatologiya. Moscow: GEOTAR-Media, 2013. (In Russian).
  8. Denisov MYu. Zabolevaniya pishchevaritel'noy sistemy u detey rannego vozrasta. Moscow, 2010. (In Russian).
  9. Melnikova lYu, Novikova VP. Dispanserizatsiya detey i podrostkov s patologiey pishchevaritel'noy sistemy. Saint Petersburg: Spets. Lit, 2011. (In Russian).
  10. Natsional'naya programma optimizatsii vskarmlivaniya detey pervogo goda zhizni v Rossiyskoy Federatsii. Moscow, 2010. (In Russian).
  11. Ladodo KS. Ratsional'noe pitanie detey rannego vozrasta (monografiya). Moscow: Miklosh, 2007. (In Russian).
  12. Klinicheskaya dietologiya detskogo vozrasta. Ruk-vo dlya vrachey. Pod red. Borovik TE, Ladodo KS. Moscow: MIA, 2008. (In Russian).
  13. Campos GM, Peters JK, DeMeester TR, Oberg S, Crookes PF, Mason RJ. The pattern of esophageal acid exposure in gastroesophageal reflux disease influences the severity of the disease. Arch Surg. 1999;134(8):882-7.

Информация о соавторах:

Ратманова Галина Алексеевна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры поликлинической педиатрии института последипломного образования Ивановской государственной медицинской академии. Адрес: 153012, Иваново, пр. Шереметевский, 8. Телефон: (4932) 32-7433.

Шеманаева Евгения Владимировна, врач-гастроэнтеролог Ивановской областной клинической больницы Адрес: 153040, Иваново, ул. Любимова, 6. Телефон: (4932) 58-0885.

Краснова Ольга Евгеньевна, заведующая детским гастроэндокринологическим отделением Ивановской областной клинической больницы Адрес: 153040, Иваново, ул. Любимова, 6 Телефон: (4932) 58-0885.

Рупасова Татьяна Ивановна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней Ивановской государственной медицинской академии Адрес: 153012, Иваново, пр. Шереметевский, 8. Телефон: (4932) 32-7433.

Субботина Валентина Геннадьевна, старший лаборант кафедры поликлинической педиатрии института последипломного образования Ивановской государственной медицинской академии Адрес: 153012, Иваново, пр. Шереметевский, 8. Телефон: (4932) 32-7433.



Назад в раздел
Популярно о болезнях ЖКТ читайте в разделе "Пациентам"
Лекарства, применяемые при заболеваниях ЖКТ
Адреса клиник

Индекс цитирования
Логотип Исток-Системы

Информация на сайте www.gastroscan.ru предназначена для образовательных и научных целей. Условия использования.