Трухманов А.С. Новые клинические рекомендации РГА по диагностике и лечению больных ГЭРБ // Эффективная фармакотерапия. Гастроэнтерология. 2015. № 4. С. 25-26.

Популярно о болезнях ЖКТ Лекарства при болезнях ЖКТ Если лечение не помогает Адреса клиник

Авторы: Трухманов А.С.


Новые клинические рекомендации РГА по диагностике и лечению больных ГЭРБ

А.С. Трухманов












Профессор А.С. Трухманов

  Доклад Александра Сергеевича Трухманова, д.м.н., профессора кафедры пропедевтики внутренних болезней, руководителя лаборатории исследований двигательной функции желудочно-кишечного тракта Клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии, гепатологии им. В.Х. Василенко ПМГМУ им. И.М. Сеченова, главного ученого секретаря РГА, был посвящен современным отечественным клиническим рекомендациям по диагностике и лечению ГЭРБ. Эти рекомендации служат фундаментом для построения остальных нормативных документов.

ГЭРБ - хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно-эвакуаторной функции органов гастроэзофагеальной зоны и характеризующееся спонтанным или регулярно повторяющимся забрасыванием в пищевод желудочного или дуоденального содержимого, что приводит к повреждению дистального отдела пищевода с развитием функциональных нарушений и/или дистрофических изменений неороговевающего многослойного плоского эпителия, катарального, эрозивного или язвенного эзофагита, а у части больных со временем - цилиндроклеточной метаплазии (пищевода Барретта).

Пищевод Барретта - замещение плоского эпителия дистального отдела пищевода цилиндрическим эпителием, выявляемое при эндоскопическом исследовании, с последующим гистологическим подтверждением кишечной метаплазии в биоптате. В свою очередь НЭРБ характеризуется наличием гастроэзофагеального рефлюкса без эрозий слизистой оболочки пищевода. Подтвердить диагноз НЭРБ могут лекарственные пробы с проведением антисекреторного лечения, обнаружение патологического гастроэзофагеального рефлюкса или выявление специфических симптомов при использовании новых высокотехнологичных методов эндоскопического исследования. НЭРБ, равно как и другие формы ГЭРБ, может демонстрировать рефрактерность. Рефрактерное течение ГЭРБ означает отсутствие или неполный ответ пациентов с рефлюксной болезнью на лечение ИПП в стандартной дозе на протяжении восьми недель. Первое место среди причин рефрактерного течения ГЭРБ занимает низкая приверженность терапии. Оказывается, что очень много пациентов, несмотря на постоянную пропаганду о необходимости терапии, не принимают препараты или принимают неправильно. Другими причинами рефрактерного течения ГЭРБ являются избыточная масса тела и ожирение, наличие эпизодов ночных рефлюксов, слабокислых и слабощелочных рефлюксов, генетически детерминированного полиморфизма изоферментов CYP2C19 и CYP3A4 цитохрома Р450, а также наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Алгоритм ведения больных с рефрактерной ГЭРБ предусматривает прежде всего проверку правильности приема лекарственного средства и соблюдение пациентами рекомендаций.

Важным компонентом алгоритма ведения пациентов с кислотозависимыми заболеваниями является проведение 24-часовой рН-метрии. Наличие слабокислых и слабощелочных рефлюксов - одной из наиболее частых причин рефрактерного течения ГЭРБ можно выявить только при проведении внутрипищеводной рН-импедансометрии. Показанием для проведения этого исследования является сохранение симптомов ГЭРБ на фоне терапии антисекреторными препаратами.

Необходимо отметить, что иногда вследствие того, что в желудке оказывается не только кислое желудочное содержимое, но и дуоденальное, при рефлюксе в пищевод рН-метрическая кривая не меняется. В такой ситуации только рН-импедансометрия может показать рефлюкс. Таким образом, говорить о рефрактерности ИПП без проведения 24-часовой рН-импедансометрии неправомерно.

Изучение характера рсфлюктата при морфологическом исследовании у больных ГЭРБ позволяет выявить прогностические признаки риска развития осложнений. У больных с желудочной метаплазией эпителия пищевода чаще наблюдается кислый болюс (41,1%). В то же время при кишечной метаплазии, то есть пищеводе Барретта, высока корреляция с щелочным болюсом (42,9%)1.

Профессор А.С. Трухманов привел результаты работы, посвященной изучению концентрации про- и противовоспалительных цитокинов у больных с различными формами ГЭРБ. Установлена корреляция между уровнем провоспалительного интерлейкина 8 и общим количеством кислых рефлюксов. Оказалось, что у больных с эрозивным эзофагитом без пищевода Барретта достоверно выше концентрация провоспалительных цитокинов. У пациентов с пищеводом Барретта зафиксировано достоверно специфически выраженное превышение концентрации противовоспалительных цитокинов. Это означает, что на развитие той или иной формы ГЭРБ влияет не только характер рефлюктата, но и, возможно, реакция самого организма.

Еще один метод обследования пациентов с ГЭРБ - манометрия высокого разрешения. Исследование двигательной функции пищевода позволяет изучить показатели движения стенки пищевода и деятельности его сфинктеров. Манометрия высокого разрешения - непременный атрибут обследования пациента для решения вопроса о хирургическом лечении ГЭРБ.

Сегодня основным постулатом подхода к антирефлюксной хирургии является тщательная предоперационная диагностика. Фундопликация - наиболее распространенная хирургическая операция для лечения ГЭРБ. Пока нет данных, подтверждающих, что фундопликация предотвращает развитие пищевода Барретта или аденокарциномы. Фундопликация показана тем больным ГЭРБ, у которых ИПП эффективны, но в силу каких-либо причин их прием нежелателен2.

В заключение профессор А.С. Трухманов отметил, что применение препарата Париет® считается стратегией выбора у больных ГЭРБ. Благодаря быстрому и продолжительному антисекреторному эффекту препарат способствует повышению приверженности лечению больных ГЭРБ и НЭРБ.

Согласно рекомендациям РГА, при единичных эрозиях пищевода назначают курс Париета (рабепразола натрия) в дозе 20 мг/сут в течение четырех недель. При множественных эрозиях пищевода, а также осложнениях ГЭРБ курс лечения ИПП должен быть не менее восьми недель.
   
Кайбышева В.О., Трухманов А.С., Сторонова О.А., Ивашкин В.Т. Показатели рН-импедансометрии у здоровых лиц // XX Российская гастроэнтерологическая неделя 6-8 октября. РЖГГК. 2014. № 5. С. 133.
2 Wang K.K., Sampliner R.E. Updated guidelines 2008 for the diagnosis, surveillance and therapy of Barrett`s esophagus // Am.J. Gastroenterol. 2008. Vol. 103. №3. №6. Р. 553-563.



Назад в раздел
Популярно о болезнях ЖКТ читайте в разделе "Пациентам"
Лекарства, применяемые при заболеваниях ЖКТ
Адреса клиник

Индекс цитирования
Логотип Исток-Системы

Информация на сайте www.gastroscan.ru предназначена для образовательных и научных целей. Условия использования.