Володин Д.В. Хронический гастрит и язвенная болезнь, ассоциированные и неассоциированные с персистенцией H. pylori инфекцией. Автореферат дисс. д.м.н., 14.01.04 - внутренние болезни. УНМЦ УДП РФ, Москва, 2017.

Популярно о болезнях ЖКТ Лекарства при болезнях ЖКТ Если лечение не помогает Адреса клиник

Авторы: Володин Д.В.


Открыть автореферат в новом окне (формат pdf - 1,7 МБ)


На правах рукописи 

Хронический гастрит и язвенная болезнь, ассоциированные и неассоциированные с персистенцией Helicobacter pylori инфекцией (патогенез, диагностика, лечение,  прогноз)

Володин Дмитрий Валерьевич

Автореферат
   
диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

14.01.04 - Внутренние болезни

Москва, 2017

Работа выполнена на кафедре гастроэнтерологии ФГБУ ДПО «Центральная Государственная медицинская академия» Управления делами Президента РФ

Научный консультант:
  • доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой гастроэнтерологии ФГБУ ДПО "ЦГМА" УД Президента Р.Ф. Минушкин Олег Николаевич
Официальные оппоненты:
  • Яковенко Эмилия Прохоровна доктор медицинских наук, профессор, ФГБОУ ВО «РНИМУ имени Н.И. Пирогова» Минздрава России, профессор кафедры гастроэнтерологии и диетологии факультета дополнительного профессионального образования.
  • Бутов Михаил Александрович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней ФГБОУ ВО «Рязанский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова» Минздрава России.
  • Махов Валерий Михайлович, доктор медицинских наук, профессор, ФГБОУ ВО «Первый Московский Государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, профессор кафедры факультетской терапии № 1 Лечебного факультета.
Ведущая организация: ФГБОУ ВО «Московский Государственный Медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Минздрава России.

Защита диссертации состоится "___ " ______ 2017 года в ___.___ часов на заседании Диссертационного совета Д 121.001.02 при ФГБУ ДПО "Центральная Государственная Медицинская академия" по адресу: 121359, Москва, ул. Маршала Тимошенко, дом 19, с. 1а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ ДПО "Центральная Государственная Медицинская академия" по адресу: 121359, г. Москва, ул. Маршала Тимошенко, дом 21 и на сайте: www . cgma.su/science/dissertatsionnye-sovety/teksty-dissertatsiy.php

Автореферат разослан «___»____________2017 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Ардатская Мария Дмитриевна

Общая характеристика работы

Актуальность исследования. Проблема ХГ как предъязвенного состояния, а также ЯБ остается главной в современной практической гастроэнтерологии (Гребенев А.Л., Шептулин А.А., 1989; Аруин Л.И., и соавт., 1998; Кононов А.В., 2006; Циммерман Я.С., 2008; Маев И.В., и соавт., 2015; Graham D.V., et al., 2014; Kuo C.M., et al., 2014).

Патогенетическая роль НР - инфекции в развитии ХГ и хронизации язвы при ЯБ в настоящее время является общепризнанным. Все пять международных рекомендаций (Маастрихт-1, 1996г., Маастрихт - II, 2000 г., Маастрихт - III, 2005 г., Маастрихт-IV, 2010 г., Маастрихт-V, 2015 г.) посвящены совершенствованию эрадикации. Согласно рекомендациям Маастрихт-V ХГ, ассоциированный с НР, является инфекционным заболеванием независимо от клинических проявлений и осложнений. Среди этих больных ХГ формируются пациенты, входящие в группу риска по возникновению ЯБ (Кононов А.В., 2006; Маев И.В., и соавт., 2006).

Известно, что НР – инфекция выявляется не у всех больных ЯБ, эта группа пациентов колеблется от 50 до 60% (ЯБЖ) и от 50 до 85% (ЯБДК). Персистенция НР – инфекции активизирует, потенцирует факторы «агрессии» и снижает факторы «защиты», что облегчает язвообразование (Маев И.В., и соавт., 2015). Этот показатель динамичен и увеличивается вследствие проведения успешной эрадикационной терапии (Kuo C.H., et al 2014; Lerardi E., et al., 2013).

Cтeпень разработанности темы исследования

В настоящее время существует достаточно широкий спектр современных методов противоязвенного лечения. Используемые современные методы противоязвенного лечения и особенно эрадикационные схемы приносят явный положительный результат, однако ЯБ не исчезает, остаются ее рецидивы и осложнения от них, растет цена диагностических лечебных методов (Лазебник Л.Б., и соавт., 2006; Исаков В.А., 2012; Циммерман Я.С., 2012; Осипенко М.Ф., и соавт., 2013; Malfertheiner Р., et al., 2012). Проводимое исследование актуально по следующим причинам: во – первых, выделение типов ХГ, являющихся «группами риска» по ЯБ, во-вторых, изучение превалирующих патогенетических и клинических особенностей ЯБ и на их основе, в – третьих, оптимизация диагностики и эффективности лечебных подходов и в - четвертых, оптимизации критериев прогноза течения ЯБ после успешной эрадикации НР - инфекции.

Поэтому выбранная тема, основная цель которой заключается в разработке групп риска по ЯБ, оптимизации диагностики и эффективности лечебных подходов в результате изучения превалирующих патогенетических и клинических особенностей, критериев прогноза течения ЯБ после успешной эрадикации НР является актуальной. С учетом научной и практической значимости проблемы должны быть сформулированы следующие цель и задачи исследования.

Цель исследования: изучение особенностей диагностики, течения и лечения ХГ и ЯБ, ассоциированных и неассоциированных с НР - инфекцией.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности «состояния» СОЖ (морфологические, наличие НР и степени обсемененности, иммуноморфологические) у больных с разными формами ХГ.
2. Исследовать показатели кислотной продукции; в крови уровни пепсиногена 1, гастрина-17 и соматостатина у пациентов с разными формами ХГ.
3. Изучить клинические особенности пациентов с разными формами ХГ в динамике.
4. Изучить иммуноморфологически наличие герпетических вирусов (ЦМВ, ВПГ 1 и 2 типов, ВЭБ) в СОЖ у пациентов с разными формами ХГ исходно и после лечения.
5. Изучить особенности СОЖ (морфологические, наличие НР и степени обсемененности, иммуноморфологические: гастродуоденальные G- и D-клетки) у больных с разными формами ЯБ (ЯБТЖ, ЯБСЯ, ЯБДК).
6. Определить показатели кислотной продукции и изучить в крови уровни пепсиногена 1, гастрина-17, гистамина, серотонина, простагландина Е2 и соматостатина у пациентов с разными формами ЯБ (ЯБТЖ, ЯБСЯ, ЯБДК).
7. Изучить клинические особенности пациентов с разными формами ЯБ (ЯБТЖ, ЯБСЯ, ЯБДК) в динамике.
8. Оценить факторы риска перехода ХГ в ЯБ за 11-летний период наблюдения.
9. Сформировать алгоритм наблюдения и лечения больных с целью профилактики перехода ХГ в ЯБ и рецидива язвы:
а) оценить эффективность разных эрадикационных схем лечения, в том числе у пациентов с ЯБ (ЯБТЖ, ЯБДК),
б) изучить исходы к лечению больных с трудно рубцующимися гастродуоденальными язвами.
10. Оценить отдаленные результаты течения заболевания у больных ЯБЖ и ЯБДК после успешной эрадикационной терапии.

Научная новизна.
  • В работе установлены частота и морфофункциональные характеристики основных типов ХГ. Впервые исследована возможная роль герпетической инфекции (в основном, цитомегаловирусной) в развитии изменений СОЖ, которая может иметь отношение к прогрессированию ХГ в ТЖ. Впервые в СОЖ установлена обратная взаимосвязь между персистенцией Helicobacter pylori и герпетических вирусов.
  • Показана близость по патогенетическим и клиническим аспектам форм заболевания у пациентов ЯБ с разной локализацией язв. При этом пациенты с разными формами ЯБ, НР- ассоциированными, характеризуются выраженными воспалением СОЖ и активными «агрессивными» факторами при невыраженном дефиците «защитных» факторов. Пациенты с разными формами ЯБ, НР - неассоциированными, характеризуются невыраженным воспалением СОЖ, малоактивными «агрессивными» факторами и выраженным дефицитом «защитных» факторов.
  • При проведении эрадикационного лечения (сроки, выбор доз антибиотиков) ЯБ, ассоциированных с НР, следует фиксироваться на степени обсемененности НР-инфекции и воспаления в СОЖ, возрасте больных, течения заболевания, а при проведении противоязвенной терапии ЯБ, неассоциированной с НР, – на исходный уровень кислотной продукции.
  • Впервые введение в комплекс лечения ТГДЯ противовирусных препаратов позволяет преодолеть резистентность комплексной противоязвенной терапии.
  • Изучены отдаленные результаты длительностью от 5 до 11 лет после успешной эрадикации НР у больных ЯБЖ и ЯБДК с оценкой изменения клинического течения заболевания, частоты рецидивов и осложнений. Установлено снижение частоты реинфекции НР, рецидивов, (в основном, в виде эрозивного гастродуоденита и одиночных язв) с малосимптомным обострением и количества осложнений.
Теоретическая и практическая значимость. Предпосылкой для данного исследования послужили работы отечественных и зарубежных исследователей, посвященные росту рецидивов и осложнений от ЯБ, несмотря на явно положительный эффект от современного противоязвенного лечения. Расширены представления о различных типах ХГ, как «групп риска» по ЯБ, подробно описаны варианты течения ЯБ - неассоциированной с НР исходно и после успешной эрадикации, и на их основе проведена оптимизация диагностических и лечебных подходов, с целью повышения их эффективности. Разработаны и теоретически обоснованы критерии прогноза течения разных форм и вариантов ЯБ.

Участие герпетических вирусов в патогенезе типов ХГ предполагает первичную и вторичную профилактику и определяет необходимость рассмотрения новых подходов к терапии ХГ (в частности, противовирусному).

Выявленная герпетическая инфекция в СОЖ при ТГДЯ является показанием для назначения противовирусных препаратов к комплексной противоязвенной терапии для преодоления резистентности лечения.

Показано больным ЯБ с различной локализацией язв (ЯБЖ, ЯБДК), ассоциированным с НР, проведение эрадикационной терапии; комбинация препаратов, их дозы и длительность лечения зависит от степени обсемененности, течения заболевания и возраста больных, а больным ЯБДК, неассоциированным с НР, - необходим выбор противоязвенных препаратов в зависимости от исходного уровня кислотной продукции.

Разработан комплекс диагностических и лечебно-профилактических мероприятий для динамического наблюдения и ведения больных ЯБЖ и ЯБДК после успешной проведенной эрадикации НР: обязательное эндоскопическое наблюдение и их кратность, тестирование на НР при появлении эрозивного дуоденита и язв в ДК, разработка и проведение профилактических мероприятий, направленных на снижение реинфекции НР.

Методология и методы диссертационного исследования. При подготовке исследования был разработан и внедрен клинико-диагностический комплекс, включающий в себя анализ существующих историй болезни и подбор новых пациентов. Использовались современные клинико-лабораторные методы исследования (клинические, морфологические (в том числе иммуноморфологические), показатели кислотной продукции и биологически активных веществ (ПГ1, серотонина, гистамина и ПГЕ2) и гормонов (гастрина, соматостатина), радиоиммунологические методы, серологические, клеточного и гуморального иммунитета, общелабораторные в крови, и инструментальные (гастроскопия, колоноскопия, УЗИ органов брюшной полости).

Использованная методология определяет значимые показатели, которые позволяют принимать наиболее эффективную противоязвенную и противовирусную терапию, а также прогнозировать течение и возможные осложнения заболевания.

Внедрение результатов работы в практику. Разработанные методы и схемы обследования, лечения и наблюдения больных с разными формами ХГ и ЯБ, ассоциированных и неассоциированных с HP, внедрены в практику работы гастроэнтерологических отделений ЛПУ УД Президента РФ, ГКБ 51. Результаты диссертации используются в учебном процессе и в циклах лекций, семинаров и практических занятий с ординаторами и курсантами циклов усовершенствования врачей, проводимых на кафедре терапии и гастроэнтерологии ФГБУ ДПО "ЦГМА" УД Президента РФ.

Положения, выносимые на защиту:
  1. Больные ХГ, ассоциированным и неассоциированным с НР, обнаруживают различия по степеням активного воспаления в СОЖ, количеству дуоденальных G- и пилорических D-клеток, уровню соматостатина в крови.
  2. Изучение герпетических вирусов иммуноморфологическим методом у больных ХГ установлено их наличие (ЦМВ, ВПГ 1 и 2 типов, ВЭБ), что позволит рассмотреть и их этиологическую роль. Эффективность противовирусного лечения подтверждает эту концепцию.
  3. Алгоритм диагностики и лечения больных ХГ должен включать: взятие биоптатов из ТЖ и ПЖ при ЭГДС, использование гастропанели (с определением пепсиногена 1, гастрина, антител к НР и ПК в крови). Больным при «агрессивном» течении ХГ показаны сезонные курсы противоязвенного лечения с использованием блокаторов секреции для предотвращения трансформации ХГ в ЯБ.
  4. Больные ЯБ с разной локализацией язв (ЯБЖ, ЯБСЯ, ЯБДК), ассоциированных и неассоциированным с НР, различаются по степеням обсемененности НР, активности воспаления в СОЖ, количеству гастродуоденальных G- и D-клеток, уровням пепсиногена 1, гистамина, серотонина и соматостатина в крови.
  5. Больным ЯБ с разной локализацией язв (ЯБЖ, ЯБДК), ассоциированных с НР, предлагаются схемы эрадикационной терапии препаратами первой линии (О+К+А, О+К+Ф, О+К+Т, О+В+А, О+Л+В и О+А-К+М), причем эффективность лечения составила: 87% (О+К+А) при ЯБЖ, 80% (О+К+А), 94% (О+К+Ф), 88% (О+К+Т), 90% (О+В+А), 80% (О+Л+В) и 83% (О+А-К+М) в "последовательной" терапии при ЯБДК, эффективность эрадикации для комбинации (О+К+М) составила 60%, что исключает ее из лечения. Эффективность эрадикации повышается до 97% в схеме (О+К+А), где доза «К» подбирается в зависимости от степени обсемененности НР (+, ++, +++) и продолжительности лечения (5 дней, 7 дней и 10 дней). У больных ЯБДК, ассоциированной с НР, эрадикация первой линии эффективно в комбинации (О+К+А): если неосложненное течение ЯБ, то прием «О» назначается на период эрадикации; если осложненное течение ЯБ, то «О» показан до полного рубцевания язв. У пожилых и старых пациентов с ЯБДК, ассоциированной с НР, эрадикация первой линии эффективна в половинных дозах антибиотиков для комбинации препаратов из (О+К+А) и (П+Д+А), что составляет 87% и 90%, соответственно.
  6. У пациентов с ТГДЯ добавление антивирусного препарата к терапии блокаторами секреции и гастропротекторами способствует ускорению рубцевания язв ТЖ за 2 недели, язв ПЖ и ДК за 3-4 недели, при этом фиксировалось снижение, в основном, ЦМВ - инфекции и воспаления с увеличением митотической активности СОЖ.
  7. За 11 летний период наблюдения ЯБ с различной локализацией язв (ЯБЖ, ЯБДК) после успешной эрадикации рецидивирует НР - инфекция в 45% случаев, при этом характер ее течения изменяется:
  • преобладает РРТ с малосимптомным и бессимптомным течением обострения в 82-83% случаев, при этом по данным ЭГДС рецидивы ЯБ чаще в виде эрозий и реже в виде язв,
  • наблюдаются невыраженные степени обсеменения НР и активности воспаления СОЖ.
Степень достоверности и апробация результатов. Достоверность полученных результатов подтверждена достаточным числом обследованных и пролеченных больных с ХГ и ЯБ, ассоциированных и неассоциированных с НР, с использованием современных лабораторных и инструментальных методов исследования, применением апробированного научно-методического подхода, обеспечивающего представительность и достоверность данных, корректность методик исследования и проведенных расчетов, а также аналитическими (статистическими) методами описания полученных результатов и последующей статистической обработкой полученных данных.

Полученные в ходе работы результаты не только согласуются с данными других авторов, но и отвечают современным представлениям о данной проблеме.

Апробация диссертации состоялась на научно-практической конференции кафедр терапии и гастроэнтерологии, хирургии с курсами эндоскопии и урологии ФГБУ «Учебно-научный Медицинский центр» УД Президента РФ 10 июня 2015 года.

Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на:
  • На научно-практической конференции «Актуальные проблемы гастроэнтерологии. Василенковские чтения». - Москва: 6 декабря 2012 года;
  • На 17-ой Северо-Западной научной конференции «Санкт-Петербург – Фармакотерапия – 2013», 7-ом Санкт-Петербургском гепатологическом конгрессе. - Санкт-Петербург: 11-12 марта 2013 года;
  • На XIV съезде НОГР, 18-ой Северо-Западной научной конференции "Санкт-Петербург-Фармакотерапия 2013" и 8-ом Санкт-Петербургском гепатологическом конгрессе. - Санкт-Петербург: 11-12 марта 2014 года;
  • На XV Юбилейном съезде НОГР, 17-ый Международный Славяно-Балтийский научный форум "Санкт-Петербург" - Гастро 2015" - Санкт-Петербург: 25-27 мая 2015 года.
  • На 14-ом Европейском конгрессе по внутренней медицине и 10-ом Национальном конгрессе терапевтов РФ. - Москва: 14-15 октября 2015 года.
Личный вклад автора

Соискателем лично разработана технология исследования, выполнен отбор и обследования пациентов на базе гастроэнтерологических отделений поликлиник № 1 и № 2 УД Президента РФ, кафедры гастроэнтерологии ФГБУ ДПО ЦГМА УД Президента РФ (на базе гастроэнтерологического отделения 51 ГКБ).

Диссертантом выполнено лично: сбор, анализ литературного материала, формирование и ведение компьютерной базы данных пациентов за период наблюдения. Автором внедрена программа и тактика лечения (кратность, объем и целесообразность) у больных с разными формами ХГ и ЯБ при максимально эффективном использовании диагностической базы поликлиник и кафедры. Автором разработаны алгоритмы диагностики и лечения больных ХГ, диагностики и ведения больных ЯБ после успешной эрадикации НР. Соискателем оценена эффективность эрадикационной терапии, основанной на применении разных схем лечения, по динамике клинических проявлений, функционально-морфологических изменений, проведена статистическая обработка материала исследований с формированием групп больных, зависимых от обсемененности НР - инфекции в СОЖ для предупреждения осложнений.
Публикации. Опубликовано 82 научные работы, из них - 43 по теме диссертации из которых 20 в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ; в трех научно-методических пособиях для врачей и курсантов циклов усовершенствования врачей. Основные положения и материалы диссертации доложены на XI, XII, XIII и XVI Российских гастроэнтерологических неделях в Москве (2005,2006, 2007 и 2010 гг.), на VII, VIII, IX, Х, ХI, XII, XIII, XIV, XV, XVI и XVII Славяно-Балтийских научных форумах «Санкт –Петербург- ГАСТРО» (2005, 2006, 2007, 2008, 2009, 2010, 2011, 2012, 2013, 2014 и 2015, г. Санкт-Петербург); на V, VI и VIII съездах научного общества гастроэнтерологов России в Москве (2005, 2006 и 2008 гг.) и на XXXII, XXXIV сессиях ЦНИИ гастроэнтерологии в Москве (2005 и 2008 гг.), на международной научно-практической конференции Центрального федерального округа РФ в МОНИКИ «Новое в патогенезе, диагностике и лечении заболеваний желудочно-кишечного тракта, ассоциированных с HP-инфекцией» (Москва, 2006), на Научной практической конференции «Актуальные проблемы современной гастроэнтерологии» МЦ УД Президента РФ и МЗ Правительства МО (Москва, 2008), на научно-практической конференции «Диагностика и лечение болезней органов пищеварения с позиций доказательной медицины» УНМЦ ГМУ УД Президента РФ (Москва, 2008, 2009, 2010), на III научно-практической конференции «Рациональная фармакотерапия в гастроэнтерологии» (Москва), на VI и VII научно-практических конференциях «Актуальные проблемы гастроэнтерологии» (Москва, 2008, 2009, 2010, 2012 гг.). По материалам диссертации сделано 36 докладов.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 255 страницах из них чистой машинописи 228 стр. (общий объем 288 стр.) и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, трех глав результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы. Библиографический указатель содержит 288 источников, в том числе 105 отечественных и 183 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 64 таблицами, 2 рисунками (в том числе 2 микро фото) и 3 клиническими примерами. 

Содержание работы

Материалы и методы исследования

Для решения поставленных задач изучено 1382 больных и 17 лиц «КГ» на кафедре гастроэнтерологии ФГБУ ДПО УНМЦ УД Президента РФ (на базе гастроэнтерологического отделения 51 ГКБ) в срок с 1991 по 2014 годы.  При этом 538 из 1382 пациента ХГ и ЯБ были обследованы в динамике после различных схем лечения ЯБ (300 человек – эрадикационного; 76 человек – противоязвенного), в том числе 162 пациента ХГ и ЯБ  в динамике наблюдения в срок от  5 до 11 лет (с трансформацией ХГ в ЯБ в течение 10 лет, после успешной эрадикации ЯБЖ в течение 5 лет и ЯБДК в течение 11 лет). У 869 из 1382 больных была ЯБ: ЯБДК – у 718 человек, ЯБСЯ – у 41 человека, ЯБЖ – у 84 человек, ТГДЯ – у 26 человек. У остальных 513 из 1382 пациентов при проведении ЭГДС был поставлен диагноз ХГ. Морфологическим исследованием СОЖ у 512 больных ХГ был подтвержден в 100% случаев: ХНГ (n=215) и ХАГ (n=297), у 1 пациента –  неизмененная СОЖ.

«КГ» составили 13 мужчин и 4 женщины в возрасте 20-35 лет, у которых при тщательном клинико-инструментальном обследовании не было выявлено патологии со стороны ЖКТ. Обследованные  не имели в анамнезе острых и хронических заболеваний внутренних органов.

Эндоскопическое исследование проведено 1399 испытуемым сотрудниками отделения эндоскопии 51 ГКБ и кафедры эндоскопии ФГУ ДПО "УНМЦ" УД Президента РФ. Целью ЭГДС было установление «состояния» СО, локализации и размера язвы, а также получение диагностических биопсий в стороне от язвы из ТЖ в количестве 2 биоптатов (по малой кривизне желудка), из ПЖ в количестве 2 биоптатов (отступя от привратника 2-3 см по малой кривизне) и реже из ДК в количестве 1 биоптата, с последующей протравкой, окрашиванием гематоксилином и эозином для морфологического исследования, определения степени обсемененности НР – инфекции. Верификация инфекции HP осуществлялась «золотым стандартом» в биоптатах из СОЖ с помощью морфологического окрашивания по Гимза без дифференцировки и проведения БУТ. Морфологическая диагностика осуществлялась в патологоанатомическом отделении ГКБ № 51 (заведующая - к.м.н. Соседко Л.П.), часть исследований - в патологоанатомическом отделении ФГБУ "ЦКБ с поликлиникой" (заведующий - д.м.н. Грибунов Ю.П.).

У 175 больных ХГ и ЯБ использовалось иммуноморфологическое окрашивание биоптатов из СОЖ и ДК, при этом у 83 пациентов в биоптатах из ТЖ и ПЖ применялась иммуноморфология с использованием стрептавидин-биотинового комплекса для выявления антигенов ЦМВ, ВПГ 1, 2 типов и ВЭБ в лаборатории Московского научно-исследовательского онкологического института им. П.А. Герцена ( заведующий - д.м.н., академик РАМН Франк Г.А.). У оставшихся 92 пациентов в биоптатах из ПЖ и ДК – иммуноморфология с ПАП - комплексом для обнаружения G - и D-клеток. Количество окрашенных эндокринных G- и D -клеток подсчитывали в световом микроскопе фирмы «Ампливал» (Германия) при увеличении х 400 с помощью морфометрической сетки (размер 0,194х0,194 мм) Автандилова Г. Г., исследуя в каждом препарате 5-10 полей зрения, и выражали числом клеток на 1 мм2 СО.

Сыворотку крови у 148 из 512 больных ХГ использовали на тестовой гастропанели фирмы Biohit для определения уровня АТ к ПК класса IgG (норма 0-10,0 ед/мл), гастрина-17 (норма 3-20 пмоль/л), ПГ1 (норма 40-130 мкг/л) и антител к НР класса IgG (норма 4-15 ед/мл) в лаборатории ООО "Клиника ЛМС" (заведующая - к.м.н. Бучнева Е.А.).

У больных ХГ и ЯБ, в основном, с помощью метода эндоскопической рН - метрии определяли показатели кислотной продукции у 262 больных, в крови радиоиммунологическим методом выявляли концентрации ПГ1 у 490 больных, базального и стимулированного гастрина у 541 и 289 пациентов, соответственно, гистамина у 76 больных, серотонина у 130 пациентов, соматостатина у 86 больных и ПГЕ2 у 51 пациента в радиоизотопной лаборатории ФГБУ "ЦКБ с поликлиникой". Методами радиальной иммунодиффузии и реакции розеткообразования по Манчинни определяли показатели гуморального и клеточного иммунитета – у 118 больных в лаборатории иммунологии ФГБУ "ЦКБ с поликлиникой" (заведующий - профессор, д.м.н Ю.И. Резников).

Эрадикационное и противоязвенное лечение получали 396 больных ЯБ в стадии обострения. В зависимости от НР - инфекции в СОЖ больные ЯБ были разделены на ЯБ, ассоциированную с НР (320 чел.) и ЯБ, неассоциированную с НР (50 чел.), пациенты с труднорубцующимися гастродуоденальными язвами, ассоциированной и неассоциированной с НР (26 чел.).

Критерии прогноза течения ХГ и ЯБ после успешной эрадикации НР определялись при наблюдении за 162 больными в срок от 2 до 11 лет (с трансформацией ХГ в ЯБДК в течение 10 лет, после успешной эрадикации ЯБЖ в течение 5 лет и ЯБДК в течение 11 лет).

Методы лечения язвенной болезни. Схемы эрадикационной терапии получали 320 больных ЯБ, ассоциированные с НР: (О+К+А) - 23 человека с ЯБЖ, пациенты с ЯБДК: (О+К+М) - 30 человек, (О+К+А) - 32 человека, (О+К+Ф) - 32 человека, (О+К+Т) - 25 человек, (О+В+А) - 30 человек, (О+Л+А) - 30 человек, (О+К+А+М) - 23 человека, (О+К+А) - 45 человек в 2-ух группах при осложненном и неосложненном течении, (О+К+А) и (П+Д+А) - 50 человек пожилого и старческого возраста.

У 50 пациентов зафиксирована ЯБДК, неассоциированная с HP-инфекцией. Эти больные были разделены на две группы в зависимости от уровня кислотности: 1-я группа состояла из 30 больных, у которых при суточной рН-метрии выявлена гиперацидность; получали омепразол по 20 мг 2 раза в день за 30 минут до еды; 2-я группа состояла из 20 больных, у которых при суточнойрН-метрии выявлена нормо- и гипоацидность; получали омепразол по 20 мг в день натощак и де-нол по 240 мг 2 раза в сутки через 1 час после еды.

С началом обострения 26 больных ЯБ, ассоциированной и неассоциированной с НР, с различной локализацией язв (ТЖ – 9 чел., ПЖ – 15 чел., и ДК–2 чел.) получали терапию блокаторами секреции и гастропротекторами, но в средние сроки рубцевания язв не наступило. Это дало основание рассмотреть язвы как ТГДЯ. Больным было проведено иммуноморфологическое исследование. Установлено наличие герпетических вирусов (ЦМВ, реже ВПГ 1 и 2 типов, ВЭБ) и добавлено в лечении антивирусный препарат «Панавир» внутривенно по 5 мл 0,004% раствора через день в течение 10 дней.

Методы статистической обработки. Статистическую обработку полученных результатов проводили с помощью пакета прикладных статистических программ Stats Graphics 2000. Применялся метод анализа таблиц сопряженных признаков с вычислением критерия согласия χ2 (хи квадрат). Сравнения цифровых данных двух выборок пользовались параметрическим t-критерием Стьюдента и точного метода Фишера и непараметрической статистики (при сравнении групп использовался U-критерий Манна-Уитни для независимых выборок и Т-критерий Вилкоксона для зависимых выборок, считая достоверными различия на уровне значимости 95% при р<0,05; для определения средней ошибки процентов целых чисел применяли таблицы В. С. Генеса. Границы нормы для изучаемых показателей определяли по формуле М±2σ, где М – среднее арифметическое показателя в контрольной группе, σ – среднее квадратичное отклонение.

Результаты исследований и их обсуждение

1. Морфофункциональная и клиническая оценка основных вариантов и типов ХГ. Были изучены 512 больных, которым на основании эндоскопического и морфологического исследований был установлен диагноз ХГ. Для изучения характера и прогноза течения ХГ в зависимости от наличия или отсутствия НР в СОЖ 512 больных ХГ были разделены на группы с ХГ, ассоциированным с НР (n=362), и ХГ, неассоциированным с НР (n=150). Результаты исследования морфологических показателей у больных ХГ представлены в таблице 1.

Таблица 1. Результаты исследований морфологических показателей  у больных ХГ
 
Показатели
ХГ с HP+ (n=362 чел) ХГ с HP- (n=150 чел.)

ТЖ,%

ПЖ,%

ТЖ,%

ПЖ,%

Хронический гастрит 95 100 77 99
ХНГ 39 41 23 43
Хроническое воспаление 39 41 23* 43
степень 1-2 34 16 23  40*
степень 3 5 26 1   5*
Активность воспаления: 21 40 4  10*
степень 1-2 20 25  4*  10*
степень 3  1 15 0 0*
ХАГ 55 59 54 56
Хроническое воспаление: 55 59 54 56
степень 1-2 47 37 47 54*
степень  3 8 21 7 3*
Активность воспаления: 20 57 5* 11*
степень 1-2 19 47  5* 11*
степень 3 1 10 0 0
Пилорическая метаплазия 9 (-) 32* (-)
Кишечная метаплазия 8 25 5 14*

Примечание:
* различия достоверны между собой (Р ˂ 0,05).

Как следует из таблицы, у пациентов с разными морфологическими формами ХГ обнаруживалась определенная закономерность: в ТЖ и в ПЖ одинаково часто ХАГ и реже ХНГ и неизмененная СОЖ. У больных ХГ, ассоциированным с НР, независимо от формы ХГ  в ТЖ фиксировались чаще слабая степень  и реже – умеренная  и выраженная степени обсемененности НР и воспаления; в то же время у них в ПЖ  обнаруживались чаще умеренная  и выраженная  степени обсемененности и воспаления и реже – слабая  степень обсемененности НР и воспаления, частая КМ. У больных ХГ, неассоциированным с НР, в ТЖ и в ПЖ встречались в 2-3 раза чаще ХАГ, реже ХНГ и крайне редко – неизмененная СОЖ, хотя при этом НР-инфекция отсутствовала, при этом независимо от формы ХГ фиксировалась  чаще слабая и реже умеренная степени воспаления и крайне редко – выраженная степень воспаления, частая ПМ.

Результаты исследования изменений функциональных показателей,  числа гастродуоденальных G- и D – клеток у больных ХГ по сравнению с лицами КГ представлены на рисунке 1.

Примечание: * различия достоверны по сравнению с КГ, **между группами (р<0,05)

Рис. 1. Результаты изучения числа гастродуоденальных G- и D-клеток и функциональных показателей у больных ХГ 

Как видно на рисунке 1, у пациентов ХГ, ассоциированным с НР, отмечались гиперплазия пилорических и дуоденальных G – клеток (по сравнению с КГ) при нормальном количестве гастродуоденальных Д – клеток, нормосоматостатинемии; а у больных ХГ, неассоциированным с НР, при нормальном количестве гастродуоденальных G- и D- клеток отмечена гипосоматоститинемия.

У больных ХГ в стромальных и реже эпителиальных клетках СОЖ иммуноморфологическим методом установлена ЦМВ-инфекция в 100% случаев, сочетание ЦМВ и ВЭБ – в 72%, сочетание ЦМВ, ВЭБ и ВПГ 1-го и 2-го типов – в 50%. Последние 2 вируса единичные, поэтому считали только стромальные клетки, содержащие в ядрах ЦМВ.
  
Результаты исследования числа стромальных клеток, содержащих герпесвирусы, в СОЖ у пациентов ХГ представлены в таблице 2.

Таблица 2. Результаты изучения стромальных клеток, содержащих ЦМВ, в СОЖ  (кл/мм²)
Показатели n ХГ  НР "+" n ХГ НР "-"
ТЖ 43 36,1 ± 5,6 40 90,3 ± 13,2*
ПЖ 43 29,6 ± 8,8 40 94,5 ± 12,2*

Примечание:
* различия достоверны между собой (Р<0,05).

Как следует из таблицы, у больных установлена обратная корреляция между персистенцией НР-инфекцией и   герпесвирусами: при увеличении степени обсемененности НР в  СОЖ количество клеток, содержащих герпесвирусную инфекцию, уменьшалось, а при снижении обсемененности НР-инфекции в СОЖ число клеток, содержащих в ядрах ЦМВ,  увеличивалось.
     
У 148 из 512 больных ХГ с помощью гастропанели, морфологических и клинических исследований были выделены основные этиопатогенетические типы  ХГ. При выделении основных этиопатогенетических типов ХГ установлено, что 16,9% больных страдает аутоиммунным ХГ тела; 35% пациентов – антральным ХГ, ассоциированным с НР; 34% больных – хроническим пангастритом и 14,1% пациентов – антральным ХГ, неассоциированным с НР.

Заключение

Полученные результаты исследований показали, что наличие НР-инфекции в СОЖ сопровождаются выраженным острым и хроническим воспалением (причем степени обсемененности НР и воспаления находятся в прямой зависимости), гиперплазией гастродуоденальных G-клеток, нормосоматостатинемией; а отсутствие НР – инфекции в СОЖ сопровождается невыраженным острым и хроническим воспалением, нормальным числом гастродуоденальных G – клеток и  гипосоматостатинемией. У больных ХГ установлена обратная корреляция между персистенцией НР - инфекции и   герпесвирусами в СОЖ. Выделение основных этиопатогенетических типов ХГ позволит с современных позиций рассмотреть  диагностику, лечение и прогноз течения ХГ.

2. Морфо-функциональная и клиническая оценка основных форм ЯБ (ЯБЖ, ЯБСЯ, ЯБДК) в зависимости от НР-инфекции в СОЖ

Обследовано 869 больных, которым на основании клинического, эндоскопического и морфологического исследований был поставлен диагноз ЯБ, при этом у 84 человек – ЯБЖ, у 41 чел. – ЯБСЯ, у 718 человек – ЯБДК и у 26 человек - ТГДЯ.

Для изучения характера и прогноза течения форм ЯБ в зависимости от наличия или отсутствия НР в СОЖ 843  больных с разными формами ЯБ (ЯБЖ, ЯБСЯ, ЯБДК) были разделены на ЯБ, ассоциированную с НР, и ЯБ, неассоциированную с НР. 

Результаты исследования морфологических показателей у больных разными формами ЯБ (ЯБЖ, ЯБСЯ, ЯБДК), ассоциированных с НР, представлены в таблице 3.
Таблица 3. Результаты изучения морфологических показателей у больных ЯБ ассоциированных с НР
Показатели

ЯБЖ

ЯБСЯ

ЯБДК

ТЖ,% ПЖ,% ТЖ,% ПЖ,% ТЖ,% ПЖ,%
Хронический гастрит 100 100 94 100 85 100
ХНГ 31 56 33 50  74* 77
Хроническое воспаление 31 56 33 50  74* 77
степень 1-2 21 31 33 22  69* 32
степень 3 10 25 0 28 5 45
Активность воспаления: 31 56 34 50 66 77
степень 1-2 31 50 34 44 64 51
степень 3 0 6 0 6 2 26
ХАГ 69 44 61 50 12 23
Хроническое воспаление 69 44 62 50 12 24
степень 1-2 44 40 34 39 10 23
степень 3 25 4 28 11 2 1
Активность воспаления 39 44 61 50 10 22
степень 1-2 39 42 61 50 9 18
степень 3 0 2 0 0 1 4
Пилорическая метаплазия 17 0 11 0 3 0
Кишечная метаплазия 33 29 33 33 5 10

Примечание:
* достоверные данные по сравнению с данными при ЯБЖ (Р ˂ 0,05)

Как следует из таблицы, у пациентов ЯБ среди морфологических форм ХГ преобладал ХАГ над ХНГ при ЯБЖ и ЯБСЯ, а при ЯБДК, наоборот, фиксировался чаще ХНГ над ХАГ. Среди них  обнаруживалась определенная закономерность: у пациентов 3-х форм ЯБ в ТЖ фиксировались чаще слабая степень обсемененности НР и воспаления, реже – умеренная  и выраженная степени обсемененности НР и воспаления; в то же время у них в ПЖ  обнаруживались чаще умеренная  и выраженная  степени обсемененности НР и воспаления, реже – слабая  степень обсемененности НР и воспаления. КМ и ПМ чаще фиксировалась при ЯБЖ и ЯБСЯ, реже при ЯБДК.

Результаты исследования морфологических показателей у больных разными формами ЯБ (ЯБЖ, ЯБСЯ, ЯБДК), неассоциированных с НР, представлены в таблице 4.
Таблица 4. Результаты исследования морфологических показателей у больных 
Показатели

ЯБЖ

ЯБСЯ

ЯБДК

ТЖ % ПЖ % ТЖ % ПЖ % ТЖ % ПЖ %
Хронический гастрит 97 100 92 100 67 100
ХНГ 22 53 46* 62 60* 82*
Хроническое воспаление: 23 53 47* 61 60 82*
степень 1+2 20 36 39 46 60 53
степень 3 3 17 8 15 0 29
Активность воспаления: 23 53 47 61 60 82*
степень 1+2 20 36 39 46 60 53
степень 3 3 17 8 15 0 29
ХАГ 75 47 38* 38 7* 18*
Хроническое воспаление: 75 47 38 38 7* 18
степень 1+2 36 28 23 38 5 5
степень 3 39 19 15 0 1 12
Активность воспаления: 75 47 38* 38 7* 18*
степень 1+2 36 28 23 38 5 5
степень 3 39 19 15 0 1 12
Пилорическая метаплазия 31 3 23 0 5 0
Кишечная метаплазия 28 25    8*   8* 0*   0*

Примечание:
* достоверные данные по сравнению с данными при ЯБЖ (Р<0,05)

Как следует из таблицы, у пациентов ЯБ среди морфологических форм ХГ  в ТЖ преобладал ХАГ над ХНГ при ЯБЖ, одинаково часто ХАГ и ХНГ при ЯБСЯ, а при ЯБДК, наоборот, фиксировался чаще ХНГ над ХАГ; в ПЖ – одинаково часто ХАГ и ХНГ при ЯБЖ и ЯБСЯ, а при ЯБДК чаще ХНГ над ХАГ. Среди больных 3-х форм ЯБ  обнаруживалась определенная закономерность: у пациентов в СОЖ фиксировались чаще слабая степень воспаления и реже – умеренная  и выраженная степени воспаления; хотя НР - инфекция отсутствовала. ПМ над КМ чаще фиксировалась при ЯБСЯ и ЯБДК.

Результаты исследования изменений функциональных показателей,  числа гастродуоденальных G- и D-клеток у больных ЯБЖ по сравнению с лицами КГ представлены на рисунке 2.

Примечание: * различия достоверны по сравнению с КГ, **между группами (р<0,05)

Рис. 2. Результаты изучения числа гастродуоденальных G- и D-клеток и функциональных показателей у больных ЯБЖ

Как показано в рисунке 2, у пациентов ЯБЖ, ассоциированным с НР, отмечены гиперплазия G- и D-клеток в ДК; кислотная гипопродукция, в крови – гипергистаминемия и нормосоматостатинемия. У больных ЯБЖ, неассоциированной с НР,  преобладали  гиперплазия G-клеток и нормальное количество D-клеток в ДК, кислотная нормопродукция, в крови – нормогистаминемия с гипосоматостатинемией.

Результаты исследования изменений функциональных показателей,  числа гастродуоденальных G- и D – клеток у больных ЯБСЯ по сравнению с лицами КГ представлены на рисунке 3.

Примечание: * различия достоверны по сравнению с КГ, **между группами (р<0,05)

Рис. 3. Результаты изучения числа гастродуоденальных G- и D-клеток и функциональных показателей у больных ЯБСЯ

Как видно на рис. 3, что у больных ЯБСЯ, ассоциированной с НР, преобладали гиперплазия G-клеток и нормальное количество D-клеток в ПЖ и ДК, в крови – гиперпепсиногенемия 1, гипергистаминемия, нормосеротонинемия и нормосоматостатинемия. У больных ЯБСЛ, неассоциированной с НР, отмечено преобладание нормальное количество G-клеток и дефицит D-клеток в ПЖ, гиперплазия  G- и  D-клеток в ДК, в крови – нормопепсиногенемия 1, нормогистаминемия, гиперсеротонинемия  и  гипосоматостатинемия.

Результаты исследования изменений функциональных показателей,  числа гастродуоденальных G- и D-клеток у больных ЯБДК по сравнению с лицами КГ представлены на рисунке 4.

Примечание: * различия достоверны по сравнению с КГ, **между группами (р˂ 0,05)

Рис. 4. Результаты изучения числа гастродуоденальных G- и D-клеток и функциональных показателей у больных ЯБДК

Как следует из рис. 4, что у больных ЯБДК, ассоциированной с НР, преобладали гиперплазия гастродуоденальных G-клеток и нормальное количество D-клеток, кислотная гиперпродукция, в крови – гиперпепсиногенемия, гипергастринемия, гипергистаминемия,  соматостатинемия, снижение  количества Т- и В-лимфоцитов, абсолютного количества CD4+-лимфоцитов, повышенный уровень IgG. У больных ЯБДК, неассоциированной с НР, преобладали нормальное количество гастродуоденальных G-клеток, дефицит пилорических D-клеток и нормальное количество D-клеток в ДК; кислотная нормопродукция, в крови – нормопепсиногенемия 1, нормогастринемия, нормогистаминемия  и гипосоматостиатинемия, нормальное количество Т-, В-, CD4+ и CD8+ лимфоцитов, нормальный уровень IgG.

Результаты исследования изменений клинических симптомов у больных с тремя формами ЯБ (ЯБЖ, ЯБСЯ, ЯБДК) и ХГ  представлены в таблице 5.
Таблица 5. Результаты изучения иммунологических показателей у больных
Параметры
Контроль 
n =10 
ЯБДК, НР+++ 
n = 16 
ЯБДК, НР- 
n = 12 
Т-лимфоциты
абс. число в 1 мкл
1301,20±148,20
1000,90±54,8*
1388,4±167,3
отн. число, %
56,0
58,0
61,0
В-лимфоциты
абс. число в 1 мкл
201,50±32,60
110,40±15,30*
289,50±47,20
отн. число, %
12,0
7,0
12,0
CD4: абс. число в 1 мкл
460,50±38,10
350,10±22,00*
508,30±68,90
отн. число, %
48,0 41,0 50,0
CD8: абс. число в 1 мкл
282,60±22,40
270,30±33,00 312,80±42,80 
отн. число, %
24,0 25,0 23,0
IgA, г/л
1,76±0,28
2,00±0,08
2,27±0,37
IgM, г/л
0,83±0,14
2,00±0,28*
1,59±0,24*
IgG, г/л
14,26±2,22
19,00±1,81*
15,09±0,90** 

Примечание: *достоверное различие у больных по сравнению с контролем, **между группами (Р ˂ 0,05). 

Как следует из таблицы 5, что у больных ЯБДК, ассоциированной с НР, преобладали снижение количества Т- и В-лимфоцитов, абсолютного количества CD4+ - лимфоцитов, повышенный уровень IgG в крови. У больных ЯБДК, неассоциированной с НР, преобладали нормальное количество Т-, В- и CD4+ - лимфоцитов, нормальный уровень IgG в крови.

Таким образом, наличие НР –инфекции СОЖ приводит к снижению абсолютного и относительного числа Т- и В-лимфоцитов, CD4+ - лимфоцитов и повышению уровня IgG в крови, наоборот отсутствия НР- инфекции в СОЖ – к нормализации вышеуказанных показателей.

В клиническом плане у больных с тремя формами ЯБ (ЯБЖ, ЯБСЯ, ЯБДК), ассоциированных НР, преобладали ЧРТ с симптомным началом обострения в виде умеренных и сильных болей в животе. Следует отметить, что у 13% пациентов ХГ, ассоциированных с НР, встречались аналогичное течение и симптомы. В тоже время у пациентов с тремя формами ЯБ, неассоциированных с НР, фиксировалось преобладание РРТ заболевания с малосимптомным началом обострения в виде слабых по интенсивности болей в животе, диспепсических и кишечных симптомов. Также у 8% больных ХГ, неассоциированных с НР, отмечались аналогичное течение заболевания с невыраженными симптомами.

Таким образом, полученные результаты исследований показали, что присутствие НР - инфекции в СОЖ у больных ХГ и ЯБ с различной локализацией язв (ЯБЖ, ЯБСЯ, ЯБДК) фиксируются сходства и различия по соотношению «агрессивных» и «защитных» факторов и клиническому течению. В тоже время отсутствие НР - инфекции в СОЖ также обнаруживаются сходства и различия по соотношению «агрессивных» и «защитных» факторов и клиническому течению. Однако клинически, аналогичные симптомы встречаются у 13% больных ХГ, ассоциированных с НР, и у 8% пациентов с ХГ, неассоциированных с НР. Ряд авторов включали этих больных ХГ в группу риска по возникновению ЯБ (Гребенев А.Л., Шептулин А.А., 1989)

К числу важных факторов у больных ХГ относится установление обратной корреляции между персистенцией НР - и герпетической инфекцией в СОЖ: при увеличении степени обсемененности НР количество клеток, содержащих герпесвирусную инфекцию, уменьшалось, при снижении обсемененности НР число клеток, содержащих герпесвирусы, увеличивалось.

Другим важным фактором у больных ЯБ является установление корреляции между персистенцией НР - инфекции СОЖ и дефицитом показателей клеточного иммунитета: при повышении степени обсемененности НР абсолютное и относительное число Т- и В, CD4+ – лимфоцитов, снижалось (за счет Т-хелперов с усилением активности Т- супрессоров), уровнь IgG увеличивался; но при отсутствии НР – инфекции в СОЖ абсолютное и относительное число Т- и В –лимфоцитов и уровень IgG нормализовались. Обнаруженный иммунодефицит клеточного и дисбаланс гуморального иммунитета у больных ЯБДК, ассоциированного с НР, может способствовать прогрессированию течения ЯБ. 

3. Клиническая оценка  схем эрадикационного и противоязвенного лечения основных  форм ЯБ  (ЯБЖ,  ЯБДК) в зависимости от наличия или отсутствия НР – инфекции в СОЖ

А). Эрадикационное лечение получали 396 пациентов ЯБ, из них 320 больных имели ЯБДК (297 человека) и ЯБЖ (23 человека), ассоциированные с НР; 50 пациентов – ЯБДК, не ассоциированную с НР и 26 больных - ТГДЯ.

Полученные результаты исследований различных схем эрадикационной терапии у больных ЯБ с различной локализации язв (ЯБЖ, ЯБДК) представлены в таблице 6.
Таблица 6. Результаты исследований схем эрадикационного лечения больных
Группы болезней П Схемы лечения Сроки лечения Частота эрадикации Побочные действия
1 ЯБЖ с НР 23 О+К+А 10 дней 87% 21%
2 ЯБДК с НР 30 О+К+М 10 дней 60% 17%
3 ЯБДК с НР
(+)
(++)
(+++)
32
15
10
5
О+К+А
О+К+А
О+К+А
О+К+А
10 дней
5 дней
7 дней
10 дней
97%
100%
90%
100%
30%
4 ЯБДК с НР 32 О+К+Ф 10 дней 93% 22%
5 ЯБДК с НР 25 О+К+Т 10 дней 88% 40%
7 ЯБДК с НР 23 О+А - О+К 10 дней 83% 30%
8 ЯБДК с НР 30 О+В+А 10 дней 90% 20%
9 ЯБДК с НР 30 О+Л+А 10 дней 80% 30%
10 ЯБДК с НР:
осложненное
неосложненое
45
15
30
О+К+А
О+К+А
О+К+А
10 дней
10 дней +О
10 дней
87% 20%
11 ЯБДК с НР 30 О+К+А 10 дней 87% 20%
12 ЯБДК с НР 20 П+Д+А 10 дней 90% 15%


Как следует из таблицы 6, что у больных ЯБ с разной локализацией язв (ЯБЖ, ЯБДК) для эрадикации НР наиболее эффективными являются следующие комбинации препаратов (О+К+А, О+К+Ф, О+К+Т, О+В+А, О+Л+В и О+А-К+М), причем эффективность лечения составила: 87% (ЯБЖ), 80% (О+К+А), 94% (О+К+Ф), 88% (О+К+Т), 90% (О+В+А), 80% (О+Л+В) и 83% (О+А+К+М) в последовательной терапии, эффективность эрадикации для комбинации (О+К+М) составила 60%. что исключает ее из лечения. Эффективность эрадикации повышается до 97% в схеме (О+К+А), где доза «К» подбирается в зависимости от степени обсемененности НР (+, ++, +++) и продолжительности лечения (5 дней, 7 дней и 10 дней).

В рекомендациях, в основном, Маастрихт III-V (2005, 2010, 2015) представлены 2 особых положения:
  • у больных с неосложненной формой ЯБДК всё лечение может ограничится эрадикацией. При ЯБЖ и осложненной ЯБДК показано продолжение приема ИПП;
  • у больных пожилого и старческого возраста при проведении эрадикации могут использоваться меньшие дозы антибактериальных препаратов.
С практических позиций были исследованы подходы в диагностике и лечении Маастрихских особых положений у больных ЯБДК, ассоциированных с НР. Как следует из полученных результатов исследования, больным с ЯБДК, ассоциированной с НР, эрадикация первой линии эффективна в комбинации (О+К+А), если неосложненное течение ЯБ, то прием «О» назначается на период эрадикации, если осложненное течение ЯБ, то «О» назначается до полного рубцевания язв. У пожилых и старых пациентов с ЯБДК, ассоциированной с НР, эрадикация препаратами первой линии эффективно в половинных дозах антибиотиков для комбинации препаратов из (О+К+А) и (П+Д+А), что составляет 87% и 90%, соответственно.

Б). Противоязвенное лечение получали 76 больных ЯБДК, неассоциированных с НР (50 человек) и ТГДЯ (26 человек)
Больные ЯБДК, неассоциированных с НР разделены на 2-е группы в зависимости от уровня эндоскопической рН-метрии: одни с гипо-и-нормоацидностью (20 чел.), а другие – с гиперацидностью (30 чел). Как показали исследования, что в лечении больных ЯБДК, неассоциированных с НР, выбор противоязвенного препарата (омепразол и/или висмут трикалия дицитрат) для моно- или комбинированной терапии зависит от исходного уровня КП: при гипо- и нормоацидности лечение комбинированное – омепразолом в дозе 20 мг/сутки и висмутом трикалия дицитрат; при гиперацидности – монотерапия омепразолом в дозе 40 мг/сутки.

Обследованы 26 больных ЯБ, ассоциированные и неассоциированные с НР, с разной локализацией язв (ТЖ –9 чел., ПЖ –15 чел., ДК –2 чел.), имевшие ТГДЯ. Диагноз ТГДЯ был поставлен на основании длительного лечения больных блокаторами секреции и гастропротекторами (О+В) –18 чел; (Р или К+В) – 8 чел. без рубцевания язв в средние сроки. Больным было проведено иммуноморфологическое исследование. Установлено наличие герпетических вирусов (ЦМВ, реже ВРГ 1 и 2 типов, ВЭБ) и добавлено в лечении антивирусный препарат «Панавир» внутривенно по 5 мл 0,004% раствора через день в течение 10 дней.
 
Полученные результаты исследований терапии антивирусным препаратом больных ТГДЯ представлены в таблице 7.
Таблица 7. Результаты иммуногистохимического исследования числа стромальных клеток, содержащих ЦМВ, у больных
Типы ХГ при ТГДЯ Стромальные клетки, содержащие ЦМВ, в СОЖ 
     n                 ТЖ      n               ПЖ
ХГ-ассоциир. НР (до)     16              36,1±5,6
 
    16           29,6±8,8 
 
ХГ-ассоциир. НР(после     16              32,2±12,3 
 
    16           30,5±11.1  
 ХГ-неассоц. НР (до)     10              90,3±13,2       10            94,5±12,2  
 
 ХГ-неассоц. НР (после)     10               61,6±7.9*     10            59,6±8.8*

Примечание:
* различия достоверны между собой (Р<0,05).

Как отмечено в таблице, что у пациентов  добавление к терапии из блокаторов секреции и гастропротекторов еще антивирусного препарата  способствует относительно резкой активности рубцевания язв ТЖ за 2 недели, язв ПЖ и ДК – за 3-4 недели, при этом фиксировались: снижение вирусной нагрузки (в основном ЦМВ - инфекции) и воспаления с увеличением митотической активности  СОЖ у 60% больных  ХГ, неассоциированом с НР. При этом вышеописанных изменений не обнаружено у больных ХГ, ассоциированном с НР.

4. Результаты изучения морфо-функциональных показателей и клинической картины при трансформации ХГ в ЯБДК в отдаленные сроки.

У 42 из 512 больных ХГ при динамическом наблюдении в срок от 2 до 10 лет с ежегодным исследованием возникла ЯБДК: ЭГДС со взятием биопсий для верификации НР–инфекции, гастродуоденальных G- и D-клеток и проведением рН- метрии для определения КП, с помощью РИА - оценка уровеня базального гастрина в крови.

Полученные результаты показали, что критериями прогноза трансформации ХГ в ЯБДК будут следующее: появление или наличие выраженного хронического и активного воспаления СОЖ, гиперплазии пилорических G - клеток с базальной гипергастринемией, кислотная гиперпродукция (при ХГ, ассоциированном с НР); наличие невыраженного хронического и активного воспаления СОЖ; дефицита числа Д –клеток в ПЖ при нормогастринемии и кислотной нормопродукции (при ХГ, неассоциированном с НР).

Алгоритм диагностики и лечения больных ХГ

На основании полученных данных разработан и рекомендован к практическому применению следующий алгоритм диагностики и лечения пациентов ХГ (рис. 5).


Рис. 5. Оценка алгоритма диагностики и лечения больных ХГ

Как следует из рис. 5, алгоритм диагностики и лечения больных ХГ показывает, что при подозрении на ХГ рекомендуется проведение ЭГДС: наличие эрозий сопровождается взятием биоптатов из СОЖ на исследование НР-инфекции, затем проведение эндоскопической рН-метрии и использование гастропанели (с определением пепсиногена 1, гастрина, антител к ПК, антител к НР и соматотатина в крови). При наличии эрозий в СОЖ и НР, проводится эрадикация препаратами 1-ой линии. В дальнейшем выбор препарата (ИПП и/или денола) для моно- или комбинированной терапии зависит от исходного уровня КП: при гипо- и нормоацидности, гипосоматостатинемии лечение комбинированное – омепразолом в дозе 20 мг/сутки и денол в дозе 480 мг/сутки; при гиперацидности, гиперпепсиногенемии 1, гипергастринемии – монотерапия омепразолом в дозе 40 мг/сутки. Терапия длится до рубцевания эрозий. Больным с «агрессивным» течением ХГ показаны сезонные курсы противоязвенного лечения с использованием ИПП или комбинации ИПП и денола в указанных дозах.

5. Изучение трансформации клинической картины и течения ЯБ с различной локализации язв (ЯБЖ, ЯБДК) после успешной эрадикации в отдаленный период сроком от 5 до 11 лет

После проведенной успешной эрадикации у 120 из 300 больных ЯБ  (ЯБЖ – 20 человек, ЯБДК – 100 человек) проводилось ежегодное наблюдение в срок от 5 до 11 лет с включением: ЭГДС с биопсиями для оценки состояния и установления обсемененности НР в СОЖ (морфологическим с окраской по Гимза и БУТ), клиническое состояние пациентов.

Полученные результаты исследований 5-летнего наблюдения за течением ЯБЖ после успешной эрадикации представлены в таблице 8.
Таблица 8. Результаты исследования 5-летнего   наблюдения за течением ЯБЖ
Показатели Исходно

n         %

1 год

n       %

2 год

n      %

3 год

n      %

4 год

n     %

5 лет

n     %

Итого:

n       %

Ремиссия 0         0 17    85 14     70 13    65 11    55 8    40 8        40
Рецидив: язва +эрозии 20    100
5 эрозия
1      5+
1эрозия
1       5+
1эрозия
0       0 0       0 1     5 3      15+
2эрозия
эрозии Ж 0         0 2       10 2       10 1     5% 2     10 2    10 9        45
Осложнения 0         0 0 0 0 0 0 0
Симптомное 13      65 1         5 1         5 0     0% 0       0 0      0 2       10*
Малосимп. 7        35 2       10 2       10 0     0% 1       5 3    15 8        40
Бессимпт. 0          0 0         0 0         0 1     5% 1       5 0      0 2        10
Наличие НР 20     100 2       10 4       20 6    30% 7  35% 9    45 9         45

Примечание:
результаты достоверны по сравнению с исходным (Р<0,05)/

Как следует из таблицы, что за 5-летний период наблюдения у больных ЯБЖ после успешной эрадикации НР выявлены рецидивы заболевания: по клиническим проявлениям – в 50% случаев, по эндоскопическим – в 60% (из них 15% – язва и 45% – эрозии желудка). Рецидив ЯБЖ сопровождался изменением клинического течения: у 83% больных он стал малосимптомным и бессимптомным.  Рецидив НР - инфекции зафиксирован у 45% больных (из них в 15% - при язве и в 30% - при эрозиях желудка), причем у оставшихся 15% больных причиной эрозий желудка явился прием НПВС.

Полученные результаты исследований 11-летнего наблюдения за течением ЯБДК после успешной эрадикации представлены в таблице 9.
Таблица 9. Результаты исследования 11-летнего наблюдения за течением ЯБДК
Показатели Исх-но Ч/з 1 г. Ч/з 3 г. Ч/з 5 г. Ч/з 7 г. Ч/з 9 г. Ч/з 11г. Всего
Ремиссия, % 0 95 87 79 75 72 70 70
Рецидив: язва ДК + эрозии ДК,% 100
+ 12
2
0
8
0
12
0
14
0
15
0
16
0
16
0
Рецидив:эрозии, % 3 3 5 9 11 13 14 14
Осложнения, % 10 0 0 0 0 0 2 2
Симптомное, % 76 2 3 0 0 0 0 3*
Малосимпт.-ое, % 22 11 31 40 44 45 46 46*
Бессимптомное, % 2 0 0 0 0 0 0 0
Наличие НР, % 100 7 21 27 34 42 45 45

Примечание: результаты достоверны по сравнению с исходным

Согласно таблице, что за 11-летний период наблюдения у больных ЯБДК после успешной эрадикации НР выявлены рецидивы заболевания: по клиническим проявлениям – в 49% случаев, по эндоскопическим – в 30% (из них 16% – язва и 14% – эрозии ДК). Рецидив язв сопровождался изменением типа течения: у 82% больных он стал редко рецидивирующим. Снижалось также количество осложнений (кровотечение зафиксировано у 2% больных). Рецидив НР - инфекции зафиксирован у 45% больных, из них в 60% случаев – в первые пять лет.

Ведение больных ЯБДК после проведенной успешной эрадикационной терапии

На основании полученных данных в ходе исследования разработан и рекомендован следующий алгоритм ведения пациентов ЯБ после успешной эрадикации. (рис.6).


Рис. 6. Оценка алгоритма диагностики и ведения больных

Как следует из рис. 6, что больные ЯБ, ассоциированной с НР, после успешной эрадикации подлежат динамическому наблюдению ЭГДС ежегодно первые 5 лет: в случае обнаружения эрозивно-язвенных изменений и НР - инфекции СОЖ в ДК целесообразно проведение повторной эрадикации препаратами второй или третьей линий – при успешной эрадикации дальнейшая тактика по схеме (см. ниже); при наличии эрозивно-язвенных изменений СОЖ в ДК и отрицательном тестировании на НР-инфекции определить эндоскопической рН-метрии показатели КП и в зависимости от уровня КП будет определяться выбор препаратов: при гипо- и нормоацидности лечение комбинированное – омепразолом в дозе 20 мг/сутки и де-нол в дозе 480 мг/сутки – монотерапия омепразолом в дозе 40 мг/сутки до рубцевания, затем профилактика ИПП или комбинация ИПП с де-нолом в указанных дозах сроком на один месяц в периоды ожидаемого сезонного обострения. В последующем ЭГДС должна проводиться по показаниям (при появлении симптомов обострения ЯБ). 

Заключение

Успешное эрадикационное лечение благоприятно влияет на дальнейшее течение ЯБ: изменяется клиническое течение язвенной болезни, снижается выраженность болевой симптоматики, изменяется тип течения, который становится преимущественно редко-рецидивирующим; уменьшается количество осложнений. За срок от 5 до 11-летнего периода наблюдения клинические проявления ЯБ и реинфекции НР рецидивировали у половины больных, а эндоскопический субстрат обострения был выявлен у 30% больных. У основной части больных рецидивы клинических проявлений, эндоскопического субстрата обострения и НР выявлялись в первые пять лет наблюдения. Рецидив ЯБ был сопряжен с возвратом НР-инфекции в большинстве случаев. Морфологическое исследование СОЖ установило, что успешная эрадикация приводит к снижению активного и хронического воспаления.

Проведенное исследование показало необходимость динамического эндоскопического наблюдения за больными после эрадикации и обязательным тестированием на НР при обнаружении морфологического субстрата обострения, в связи с чем был разработан дифференциальный подход к лечению больных в зависимости от наличия клинических проявлений, эндоскопических данных, субстрата обострения в виде эрозий и/или язв и реинфекции НР. Также данное исследование диктует необходимость разработки мер, направленных на предупреждение реинфекции НР (в частности, вакцинации).

Выводы
  1. В популяции больных ХГ (у 70% – ХГ, ассоциированный с НР, и у 30% –   ХГ, неассоциированный с НР). При рассмотрении этиопатогенеза ХГ установлено, что 16,9% больных страдает аутоиммунным ХГ тела; 35% пациентов – антральным ХГ, ассоциированным с НР; 34% больных – хроническим пангастритом и 14,1% пациентов – антральным ХГ, неассоциированным с НР.
  2. Больные ХГ, ассоциированным с персистенцией НР, имеют слабую степень обсемененности НР и воспаления в ТЖ – 74%; умеренную и выраженную степени обсемененности НР и воспаления в ПЖ – 81%; увеличение числа дуоденальных G-клеток при нормальном количестве гастродуоденальных D-клеток. Больные ХГ, неассоциированным с персистенцией НР, имеют преобладание слабого и умеренного воспаления  в СОЖ; нормального числа гастродуоденальных G-клеток при относительном дефиците пилорических  D-клеток. У больных обеими формами ХГ обнаружены нормальная кислотная продукция, в крови –  нормопепсиногенемия 1, нормогастринемия  и нормосоматостатинемия.
  3. У больных основными типами ХГ в стромальных и реже эпителиальных клетках СОЖ иммуногистохимическим методом установлена  цитомегаловирусная инфекция в 100% случаев, сочетание цитомегаловируса и вируса Эпштейн-Барра – в 72%, сочетание цитомегаловируса, Эпштейн-Барра и вируса простого герпеса 1-го и 2-го типов – в 50%. Установлена обратная корреляция между персистенцией НР-инфекцией и герпесвирусами: при увеличении степени обсемененности НР в  СОЖ количество клеток, содержащих герпесвирусную инфекцию, уменьшалось, при снижении обсемененности НР  число клеток, содержащих герпесвирусы  –  увеличивалось.
  4. У больных ЯБЖ, ассоциированной с НР, отмечено преобладание слабой   обсемененности НР и воспаления в ТЖ; умеренная и выраженная  обсемененность НР и воспаления в ПЖ, гиперплазия G- и D-клеток в ДК; кислотная гипопродукция, в крови – гипергистаминемия и нормосоматостатинемия. У больных ЯБЖ, неассоциированной с НР,  преобладали слабое  воспаление  в СОЖ,  гиперплазия G-клеток и нормальное количество D-клеток в ДК, кислотная нормопродукция, в крови – нормогистаминемия с гипосоматостатинемией. У больных обеими формами  ЯБЖ отмечено нормальное количество G-клеток и дефицит D-клеток в ПЖ, в крови – гиперпепсиногенемия 1, гипергастринемия, гиперсеротонинемия и гипопростагландинемия Е2.
  5. У больных ЯБСЯ, ассоциированной с НР, преобладали слабая обсемененность НР и воспаление в ТЖ; умеренная  и выраженная обсемененности НР и воспаление в ПЖ, гиперплазия G-клеток и нормальное количество D-клеток в ПЖ и ДК, в крови – гиперпепсиногенемия 1, гипергистаминемия, нормосеротонинемия и нормосоматостатинемия. У больных ЯБСЛ, неассоциированной с НР, отмечено преобладание слабого воспаления в СОЖ, нормальное количество G-клеток и дефицит D-клеток в ПЖ, гиперплазия  G- и  D-клеток в ДК, в крови – нормопепсиногенемия 1, нормогистаминемия, гиперсеротонинемия  и  гипосоматостатинемия. У больных обеими формами ЯБСЯ отмечена кислотная нормопродукция, в крови – гипергастринемия и гипопростагландинемия Е2.
  6. У больных ЯБДК, ассоциированной с НР, преобладали слабая   обсемененность НР и воспаление в ТЖ; умеренная и выраженная обсемененности НР и воспаление в ПЖ, гиперплазия гастродуоденальных G-клеток и нормальное количество D-клеток, кислотная гиперпродукция, в крови – гиперпепсиногенемия, гипергастринемия, гипергистаминемия,  соматостатинемия, снижение  количества Т- и В-лимфоцитов, абсолютного количества CD4+-лимфоцитов, повышенный уровень IgG. У больных ЯБДК, неассоциированной с НР, преобладали умеренное и выраженное воспаление в СОЖ, нормальное количество гастродуоденальных G-клеток, дефицит пилорических D-клеток и нормальное количество D-клеток в ДК; кислотная нормопродукция, в крови – нормопепсиногенемия 1, нормогастринемия, нормогистаминемия  и гипосоматостиатинемия, нормальное количество Т-, В-, CD4+ и CD8+ лимфоцитов, нормальный уровень IgG. Для больных обеими формами  ЯБДК: в крови – гиперсеротонинемия и гипопростагландинемия Е2, повышенный уровень IgM.
  7. В клиническом плане: для больных ЯБЖ, ассоциированной с НР, в стадии обострения характерны симптомное и весенние обострения с частым кровотечением – 22%; для больных ЯБЖ, неассоциированной с НР, свойственны малосимптомное с летне-зимними обострениями; у больных ЯБСЯ, ассоциированной с НР, преобладало часто рецидивирующее течение с симптомным и осенними  обострениями, отягощенной наследственностью, одиночные язвы желудка и множественные язвы ДК, частый ДГР (89%). У больных ЯБСЯ, неассоциированной с НР, преобладали редко рецидивирующее течение, малосимптомное и зимние обострения с диспепсическими и кишечными проявлениями, множественные язвы желудка и одиночные язвы ДК, умеренный ДГР (52%).
  8. Для больных ЯБДК, ассоциированной с НР, характерно часто рецидивирующее течение с симптомным обострением зимой и весной, множественными язвами, осложненными кровотечением, отягощенной наследственностью  и редким ДГР (36%). У пациентов ЯБДК, неассоциированной с НР, преобладало редко рецидивирующее, малосимптомнное  течение и отсутствием  сезонности обострений, а также крайне редкий ДГР (13%).
  9. В алгоритме наблюдения и лечения больных ХГ рекомендуется для диагностики взятие биоптатов из желудка при эндоскопии и/или использование  гастропанели крови (с определением пепсиногена 1, гастрина, антител к НР). Больным с «агрессивным» течением ХГ показаны сезонные курсы противоязвенного лечения с использованием блокаторов секреции.
  10. Больным ЯБ с различной локализацией язв (ЯБЖ, ЯБДК), ассоциированной с НР, показано эрадикационное лечение первой линии (О+К+А, О+К+Ф, О+К+Т, О+В+А и О+Л+В) и в «последовательной» терапии, причем эффективность лечения составила: 87% (О+К+А-ЯБЖ), 80% (О+К+А), 94% (О+К+Ф), 88% (О+К+Т), 90% (О+В+А), 80% (О+Л+В) и 83% (О+А+К+М) в последовательной терапии,  эффективность эрадикации для комбинации препаратов (О+К+М) составила 60%. Эффективность эрадикации повышается до 97% в схеме (О+К+А), где доза К подбирается в зависимости от степени обсемененности НР (+, ++, +++) и продолжительности лечения (5, 7 и 10 дней). У больных ЯБДК, ассоциированной с НР, эрадикационное лечение первой линии эффективно в комбинации препаратов (О+К+А): если неосложненное течение болезни, то прием О назначается на период эрадикации; если осложненное течение, то О назначается до полного рубцевания язв. У пожилых и старых больных ЯБДК, ассоциированной с НР, эрадикационное лечение первой линии эффективно в половинных дозах антибиотиков для комбинации препаратов из О+К+А , что составляет 87%. У пациентов ТГДЯ добавление к терапии из блокаторов секреции и гастропротекторов еще антивирусного препарата способствует относительно резкой активности рубцевания язв ТЖ за 2 недели, язв ПЖ и ДК – за 3-4 недели, при этом фиксировались: снижение вирусной нагрузки (в основном ЦМВ-инфекции) и воспаления с увеличением митотической активности  СОЖ.
  11. Выбор противоязвенного препарата (омепразол и/или висмут трикалия дицитрат) для моно- или комбинированной терапии ЯБДК, неассоциированной с НР, зависит от исходного уровня КП: при гипо- и нормоацидности лечение комбинированное – омепразолом в дозе 20 мг/сутки и висмутом трикалия дицитрат в дозе 480 мг/сутки; при гиперацидности – монотерапия омепразолом в дозе 40 мг/сутки.
  12. За 5-летний период наблюдения у больных ЯБЖ после успешной эрадикации НР выявлены рецидивы заболевания: по клиническим проявлениям – в 50% случаев, по эндоскопическим – в 60% (из них 15% – язва и 45% – эрозии желудка). Рецидив ЯБЖ сопровождался изменением клинического течения: у 83% больных он стал малосимптомным и бессимптомным.  Рецидив НР - инфекции зафиксирован у 45% больных (из них в 15% - при язве и в 30% - при эрозиях желудка), причем у оставшихся 15% больных причиной эрозий желудка явился прием НПВС.
  13. За 11-летний период наблюдения у больных ЯБДК после успешной эрадикации НР выявлены рецидивы заболевания: по клиническим проявлениям – в 49% случаев, по эндоскопическим данным – в 30% (из них 16% – язва и 14% –  эрозии ДК). Рецидив язв сопровождался изменением типа течения – у 82% больных он стал редко рецидивирующим. Снижалось также количество осложнений (кровотечение зафиксировано у 2% больных). Рецидив НР-инфекции зафиксирован у 45% больных, из них в 60% случаев – в первые 5 лет.
Практические  рекомендации
  1. Для больных ХГ в стандарт оказания медицинской помощи необходимо включить: определение в сыворотке крови уровней пепсиногена 1, гастрина 17, уровня антител к париетальным клеткам и антител к НР для назначения адекватной дифференцированной терапии.
  2. Больные ХГ, ассоциированным с НР, подлежат обязательному морфологическому тестированию, а при установлении атрофии СОЖ – проведению эрадикационного лечения.
  3. Высокая степень активности и интенсивное прогрессирование в атрофию СОЖ у больных аутоиммунным ХГ является показанием к проведению иммуногистохимического исследования СОЖ на наличие герпетической инфекции, в случае ее обнаружения – проведение противовирусной терапии.
  4. Больные ЯБ с различной локализацией язв подлежат тестированию на НР, а при положительном результате – проведению эрадикационной терапии; комбинация препаратов, их дозы и длительность лечения зависят от степени обсемененности НР, течения заболевания и возраста больных; при отрицательном результате тестирования на НР необходим выбор противоязвенного препарата (омепразол и/или висмут трикалия дицитрат) в зависимости от исходного уровня кислотной продукции.
  5. Больным с ТГДЯ показано иммуногистохимическое исследование на наличие герпетической инфекции; в случае ее обнаружения – добавление в комплекс противоязвенного лечения антивирусных препаратов.
  6. Больные ЯБ, ассоциированной с НР, после проведения успешной эрадикации подлежат динамическому наблюдению ЭГДС ежегодно первые 5 лет: в случае обнаружения НР – инфекции целесообразно проведение повторной эрадикации препаратами второй или третьей линий; а при отрицательном результате тестирования на НР - инфекцию необходимо назначать лечение ИПП в стандартных дозах сроком на один месяц в периоды ожидаемого сезонного обострения. В последующем ЭГДС должна проводиться по показаниям (при проявлении симптомов обострения ЯБ). 

Перспективы дальнейшей разработки темы
  1. Необходимо продолжить изучение в слизистой оболочке желудка иммуноморфологическим методом герпетических вирусов в целом и особенно в контексте обнаруженной обратной корреляции с персистенцией НР - инфекцией при разных типах и формах ХГ и ЯБ (в том числе при ТГДЯ), что позволит рассмотреть их этиологическую роль и в перспективе разработать выбор препарата, показания и противопоказания для противовирусного лечения. Эффективность противовирусного лечения при ТГДЯ подтверждает эту концепцию.
  2. Необходимо дальнейшее изучение больных разными формами ЯБ, ассоциированной с НР, после проведенной успешной эрадикации в течение длительного периода наблюдения с целью определения конкретной диагностики, выбора препарата и схем при проведении повторной эрадикации в случае обнаружения НР – инфекции, а при отрицательном результате на НР - инфекцию необходимо исследовать морфологические изменения слизистой оболочки, показатели кислотной продукции и серологические исследования с определением противоязвенных препаратов, их доз, сроков и сезонности курсов лечения. 

Список работ, опубликованных по теме диссертации
  1. Володин Д.В. Является ли эрадикация Helicobacter pylori достаточной для заживления язв двенадцатиперстной кишки? (Результаты открытого рандомизированного контролируемого проспективного исследования). / Пасечников В.Д., Минушкин О.Н., Алексеенко С.А., Котелевец С.М., Мостовов А.Н., Чуков С.З., Масловский Л.В., Зверков И.В. //Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. - 2004. - №5. - С. 27-30.
  2. Володин Д.В. Роль изучения антител класса IgG к Helicobacter pylori (HP) в оценке диагностики язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ЯБДК), ассоциированной с НР. / Минушкин О.Н., Зверков И.В., Леонов В.М., Иванова О.И., Никушкин Е.В. // Кремлевская медицина. Клинический вестник. - 2005. - № . - С. 69-70. 35
  3. Володин Д.В. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, не ассоциированная с Helicobacter pylori: клинико-патогенетические особенности, схемы лечения. / Минушкин О.Н., Зверков И.В., Иванова О.И., Шулешова А.Г. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2006. - №5, Приложение № 28. - С. 19 - 20.
  4. Володин Д.В. Значимость диагностики антител класса IgG к Helicobacter pylori (НР) в крови при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с НР. / Минушкин О.Н., Зверков И.В., Иванова О.И., Шулешова А.Г. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2006. - № 5, Приложение № 28. - С. 19.
  5. Володин Д.В. Возраст и эрадикационное лечение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. / Минушкин О.Н., Зверков И.В., Иванова О.И., Шулешова А.Г., Бурдина Е.Г. // Терапевтический архив. - 2007, №2. - С. 22-26.
  6. Володин Д.В. Хронический гастрит: понятие, типирование, особенности течения и исходы./ Минушкин О.Н., Зверков И.В., Топчий Т.Б. //Кремлевская медицина. Клинический вестник. - 2007. - №2. - С. 19-22.
  7. Володин Д.В. Язвенная болезнь: представление, фармакотерапевтические подходы, диспансерное наблюдение / Зверков И.В., Минушкин О.Н. // Кремлевская медицина. Клинический вестник. - 2007. - №2. - С. 23- 26.
  8. Володин Д.В. Место ранисана-75 в купировании болей и симптомов желудочной диспепсии. / Зверков И.В., Аникина Н.Ю., Топчий Т.Б., Минушкин О.Н. //Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2007. - №5, приложение № 30. - С. 22.
  9. Володин Д.В. Роль антихеликобактерной терапии в профилактике язвенных гастродуоденальных кровотечений. / Иванова Е.В., Минушкин О.Н. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2007. - № 5, приложение № 30. - С. 24.
  10. Володин Д.В. Эрадикационное лечение с нормазой язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori. / Минушкин О.Н., Зверков И.В., Ардатская М.Д., Топчий Т.Б., Иванова Е.В., Сафронов А.М., Осин В.Л. //Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. - 2007. - № 5. - С. 32-36.
  11. Володин Д.В. Эффективность препарата “Пилобакт АМ” в эрадикационной терапии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. / Минушкин О.Н., Зверков И.В., Иванова О.И., Шулешова А.Г. //Врач. - 2008, № 5. - С. 67-69.
  12. Володин Д.В. Хронический гастрит: вопросы диагностики и течения. / Минушкин О.Н., Зверков И.В., Топчий Т.Б. //Материалы X Международного Славяно-Балтийского научного форума “Санкт-Петербург-Гастро-2008”. - ГАСТРОэнтерология Санкт-Петербурга. -2008, №2-3. - С. М78.
  13. Володин Д.В. Оценка эффективности препарата Панавир в терапии язвенной болезни, ассоциированной с Helicobacter pylori. / Зверков И.В., Балыкина В.В., Литвин А.А., Минушкин О.Н. // Эффективная фармакотерапия в гастроэнтерологии. - 2008, № 2. - С. 10 -12.
  14. Володин Д.В. Комбинированная эрадикационная терапия при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. / Минушкин О.Н., Зверков И.В., Шиндина Т.С., Сафронов А.М., Чеботарева А.М. //Врач. - 2008, № 9. - С. 55-58.
  15. Володин Д.В. Аутоиммунный хронический гастрит и язвенная болезнь: особенности диагностики и течения заболеваний. / Минушкин О.Н., Зверков И.В., Шиндина Т.С., Сафронов А.М. //Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. – 2009 - № 2, приложение № 1. - С. 85-86
  16. Володин Д.В. Рациональная фармакотерапия хронического гастрита. / Бурдина Е.Г., Минушкин О.Н., Зверков И.В., Топчий Т.Б., Шулешова А.Г. //Эффективная фармакотерапия в гастроэнтерологии. - 2009, №1. - С. 6-12.
  17. Володин Д.В. Эффективность и место препарата Панавир в лечении язвенной болезни. / Минушкин О.Н., Зверков И.В., Балыкина В.В., Литвин А.А. //Эффективная фармакотерапия в гастроэнтерологии. - 2009, № 2. - С. 6-9.
  18. Володин Д.В. Эффективность комбинации препаратов ("Пилобакт АМ") в эрадикационной терапии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. / Зверков И.В., Балыкина В.В., Шулешова А.Г., Минушкин О.Н. //Диагностика и лечение болезней органов пищеварения с позиций доказательной медицины. М: 2009, - С. 19-25.
  19. Володин Д.В. Отдаленные результаты успешной эрадикационной терапии больных, страдающих язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с НР. / Осокина А.П., Минушкин О.Н., Зверков И.В., Шулешова А.Г. //Материалы научно-практической конференции, посвященной 75-летию ФГУ «Клинический санаторий Барвиха УД Президента РФ. – М: 2010. – С. 126-127.
  20. Володин Д.В. Особенности комплексной терапии труднорубцующихся гастродуоденальных язв. / Минушкин О.Н., Зверков И.В., Балыкина В.В., Шулешова А.Г. // Кремлевская медицина. Клинический вестник. – 2010, №2. – С. 90-92.
  21. Володин Д.В. Отдаленные результаты эрадикационной терапии больных, страдающих язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с НР. / Осокина А.П., Минушкин О.Н., Зверков И.В., Шулешова А.Г. //Материалы научно-практической конференции, посвященные 75-летию ФГУ «Клинический санаторий Барвиха» УД Президента РФ. – М: 2010. – С. 61-62.
  22. Володин Д.В. Отдаленные результаты успешной эрадикационной терапии больных, страдающих язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с НР инфекцией. / Осокина А.П., Минушкин О.Н., Зверков И.В., Шулешова А.Г. //Материалы 16-ой Российской гастроэнтерологической недели. – Российский журнал гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии. - 2010. - № 5, приложение № 36. – С. 46.
  23. Володин Д.В. Особенности лечения язвенной болезни пожилых и старых. / Минушкин О.Н., Зверков И.В., Иванова О.И., Шулешова А.Г., Бурдина Е.Г., Шиндина Т.С. // Материалы научно-практической конференции «Диагностика и лечение болезней органов пищеварения с позиций доказательной медицины». – М: издат-во «ИНФОРМ ПРАВО». – 15 сентября 2010. – С. 7-16.
  24. Володин Д.В. Особенности комплексной терапии трудно рубцующихся гастродуоденальных язв. / Зверков И.В., Балыкина В.В., Минушкин О.Н. // Материалы научно-практической конференции «Диагностика и лечение болезней органов пищеварения с позиций доказательной медицины». – М: издат-во «ИНФОРМ ПРАВО». – 15 сентября 2010. – С. 17-24.
  25. Володин Д.В. Морфофункциональные исследования больных язвенной болезнью 12-перстной кишки, ассоциированной и неассоциированной с Helicobacter pylori. / Минушкин О.Н., Зверков И.В., Шиндина Т.С. //Материалы XIII Международного Славяно-Балтийского научного форума “Санкт-Петербург-Гастро-2011”. - ГАСТРОэнтерология Санкт-Петербурга. - 2011, № 2-3. - С. М59.
  26. Володин Д.В. Оценка эффективности лечения больных ЯБДК с использованием разных эрадикационных схем за 11-летний период. Минушкин О.Н., Зверков И.В., Шулешова А.Г. // Материалы XIII Международного Славяно-Балтийского научного форума “Санкт-Петербург-Гастро-2011”. - ГАСТРОэнтерология Санкт-Петербурга. - 2011, № 2-3. - С. М59.
  27. Володин Д.В. Симптоматические эрозивно-язвенные поражения верхнего отдела желудочно-кишечного тракта у пациентов поликлиники. / Петрова Л.А., Никифоров П.А. //Кремлевская медицина. Клинический вестник. – 2011, № 3. – С. 19-21.
  28. Володин Д.В. Особенности комбинированной эрадикационной терапии у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки пожилого и старческого возраста. / Зверков И.В., Балыкина В.В., Сафронов А.М., Иванова О.И., Минушкин О.Н. // Кремлевская медицина. Клинический вестник. – 2011, № 3. – С. 32-34. 38
  29. Володин Д.В. Изучение клинических проявлений и морфофункциональных изменений у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ассоциированной и неассоциированной с Helicobacter pylori. / Шиндина Т.С., Минушкин О.Н., Зверков И.В., Осокина А.П., Иванова О.И. //Кремлевская медицина. Клинический вестник. – 2011, № 3. – С. 35-37.
  30. Володин Д.В. Клеточный и гуморальный иммунитет при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, ассоциированной и неассоциированной с Helicobacter pylori. / Зверков И.В., Шулешова А.Г., Шиндина Т.С., Минушкин О.Н. // Кремлевская медицина. Клинический вестник. – 2011, № 3. – С. 38-40.
  31. Володин Д.В. Антациды в профилактике обострений язвенной болезни двенадцатиперстной кишки часто рецидивирующего типа течения. / Балыкина В.В., Иванова О.И., Шиндина Т.С., Минушкин О.Н. // Кремлевская медицина. Клинический вестник. – 2011, № 3. – С. 40-43.
  32. Володин Д.В. Клинико-эндоскопические особенности течения аутоиммунного хронического гастрита, ассоциированного и неассоциированного с НР-инфекцией. Результаты 5-ти летнего наблюдения. / Минушкин О.Н., Зверков И.В., Топчий Т.Б., Шулешова А.Г. // Материалы XIV Международного Славяно-Балтийского научного форума “Санкт-Петербург-Гастро-2012”. - ГАСТРОэнтерология Санкт-Петербурга. - 2012, № 2-3. - С. М60.
  33. Володин Д.В. Персистенция герпетических вирусов в слизистой оболочке желудка и хронический аутоиммунный гастрит. / Минушкин О.Н., Зверков И.В., Топчий Т.Б. // Материалы научно-практической конференции «Актуальные проблемы гастроэнтерологии (Василенковские чтения)». – М: издательство ООО «Форте Принт», 6 декабря 2012. – С. 47-52.
  34. Володин Д.В. Клинико-морфологическая характеристика язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, не ассоциированная с Helicobacter pylori. / Шиндина Т.С., Зверков И.В., Бурдина Е.Г., Осокина А.П., Тугова Ю.Е., Минушкин О.Н. // Кремлевская медицина. Клинический вестник. – 2012, № 1. – С. 49-53.
  35. Володин Д.В. Хронический гастрит, клинико-морфологические формы, особенности течения, диагностика. / Топчий Т.Б., Зверков И.В., Минушкин О.Н. // Кремлевская медицина. Клинический вестник. – 2012, № 2. – С. 47-51.
  36. Володин Д.В. Новые подходы в лечении язвенной болезни. / Зверков И.В., Топчий Т.Б., Минушкин О.Н. //Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. – 2014, №12, выпуск 102. – С. 46. 39
  37. Володин Д.В. Новые подходы в лечении язвенной болезни. / Зверков И.В., Топчий Т.Б., Минушкин О.Н. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. – 2014, № 2, выпуск 102. – С. 46.
  38. Володин Д.В. Фармакотерапевтический подход в лечении трудно рубцующихся гастродуоденальных язв. / Минушкин О.Н., Зверков И.В., Топчий Т.Б. // Доктор.Ру. – 2014, № 3 (91). – С. 103-105.
  39. Володин Д.В. Место антивирусных препаратов в лечении язвенной болезни (ЯБ). / Зверков И.В., Топчий Т.Б., Минушкин О.Н. // ГАСТРОэнтерология Санкт-Петербурга. – 2015, №2. – С. 30.
  40. Володин Д.В. Клинико - эндоскопические особенности течения типов хронического гастрита (ХГ) в зависимости от возраста. / Топчий Т.Б., Зверков И.В., Минушкин О.Н. // ГАСТРОэнтерология Санкт-Петербурга - 2015, № 2.– С. 30.
  41. Володин Д.В. Оценка эффективности новой комбинации препаратов в эрадикационной терапии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. / Минушкин О.Н., Зверков И.В., Иванова О.И. // Медицинский совет (гастроэнтерология). – 2015, №13. – С. 46-49.
  42. Хронический гастрит (представление, диагностика, лечение). Под редакцией Минушкина О.Н, Максимова В.А. Коллектив авторов: Зверков И.В, Бурдина Е.Г, Масловский Л.В, Шулешова А.Г, Володин Д.В. и другие. //Методическое пособие. – М: издательство «Адамант». – 2010 – 31 С.
  43. Володин Д.В. Язвенная болезнь: представление, этиология, патогенез, методы диагностики и лечение (второе издание). / Зверков И.В., Минушкин О.Н. //Учебно-методическое пособие для врачей и курсантов циклов усовершенствования врачей. - М: издательство “Студия Графика”- 2015. - 28 С. 40  
Список сокращений

ТЖ – тело желудка
ПЖ – пилорический отдел желудка
ДК – двенадцатиперстная кишка
ХГ – хронический гастрит
ХНГ – хронический неатрофический гастрит
ХАГ – хронический атрофический гастрит
КМ – кишечная метаплазия
ПМ – пилорическая метаплазия фундальных желез
СОЖ – слизистая оболочка желудка
НР – Helicobacter pylori
БУТ – быстрый уреазный тест
КП – кислотная продукция
БКП – базальная кислотная продукция
СКП – стимулированная кислотная продукция
ПГI – пепсиноген 1
ПГ Е2 – простагландин Е2
ЯБ – язвенная болезнь 
ЯБЖ – язвенная болезнь с язвой в теле желудка
ЯБСЯ – язвенная болезнь с сочетанными язвами в ТЖ и в ДК
ЯБДК – язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки
ВВ – впервые выявленная язва
РРТ – редко рецидивирующий тип
УРТ – умеренно рецидивирующий тип
ЧРТ – часто рецидивирующий тип
ТГДЯ – трудно рубцующиеся гастродуоденальные язвы
G-клетки – гастриновые клетки
D-клетки – соматостатиновые клетки
О –омепразол
К – кларитромицин
А – амоксициллин
М – метронидазол
Т – тинидазол
Ф – фуразолидон
В – вильпрафен
С – санпраз
ЦМВ – цитомегаловирус
ВПГ – вирус простого герпеса
ВЭБ – вирус Эбштейн-Барра
ПАП – пероксидаза-антипероксидаза
РИА – радиоимунный анализ
ДГР – дуодено-гастральный рефлюкс

 

Открыть автореферат в новом окне (формат pdf - 1,7 МБ)



Назад в раздел
Популярно о болезнях ЖКТ читайте в разделе "Пациентам"
Лекарства, применяемые при заболеваниях ЖКТ
Адреса клиник

Индекс цитирования
Логотип Исток-Системы

Информация на сайте www.gastroscan.ru предназначена для образовательных и научных целей. Условия использования.