Шурпо Е.М. Особенности болевого синдрома и нарушения моторики нижних отделов пищеварительного тракта при СРК. Автореферат дисс. к.м.н., 14.01.04 – внутренние болезни. РГМУ им. академика И.П. Павлова, Рязань, 2015.

Популярно о болезнях ЖКТ Лекарства при болезнях ЖКТ Если лечение не помогает Адреса клиник

Авторы: Шурпо Е.М.


Открыть автореферат в новом окне (формат pdf - 435 КБ)


На правах рукописи

Особенности болевого синдрома и нарушения моторики нижних отделов пищеварительного тракта при синдроме раздраженного кишечника


Шурпо Екатерина Михайловна

14.01.04 – внутренние болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Рязань 2015

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

Бутов Михаил Александрович доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

  • Ардатская Мария Дмитриевна доктор медицинских наук, профессор ФГБУ ДПО «Центральная государственная медицинская академия» Управления делами Президента РФ, профессор кафедры терапии гастроэнтерологии
  • Самсонов Алексей Андреевич доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения и социального развития РФ, профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии

Ведущая организация: Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы «Московский клинический научно-практический центр Департамента здравоохранения города Москвы»

Защита  диссертации  состоится  «  »  декабря   2015  г. на заседании Диссертационного    совета Д 208.084.04 при ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России, адрес организации: 390026, г. Рязань, ул. Высоковольтная, д. 9.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России по адресу: 390026, г. Рязань, ул. Шевченко, 34.

Автореферат разослан ________  2015 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Урясьев Олег Михайлович


Общая характеристика работы

Актуальность исследования

В структуре заболеваемости органов пищеварения функциональный генез расстройств желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) имеет большой удельный вес. Наиболее часто встречающимся представителем функцио­нальных гастроинтестинальных расстройств, привлекающий особое внима­ние медицинской общественности, является синдром раздраженного кишеч­ника (СРК).

Согласно Римским критериям III и исходя из определения, главным симптомом СРК является абдоминальная боль (Drossman D.A., 2006; Thompson W.G., 2006). Абдоминальный болевой синдром висцерального ти­па является ведущим как в клинике функциональных, так и органических за­болеваний кишечника. Что обуславливает интерес к выявлению возможных его особенностей восприятия в зависимости от клинической формы СРК.

Диагностика функциональных заболеваний ЖКТ в клинической прак­тике осуществляется на комплексной основе, которую составляют разнооб­разные клинико-физиологические, лабораторно-инструментальные и аппа­ратные методы исследования. Однако среди широкого спектра специализи­рованных методов исследования в клинической практике мало внимания уделяется нарушениям психофизиологического статуса больных СРК, в то время как, психологические нарушения нередко являются ведущими в кли­нической картине болезни, оказывая непосредственное влияние на течение заболевания (Турко Т.В., Махов В.М., 2006; Симаненков В.И., Порошина Е.Г., 2008). Основные клинические проявления СРК связаны с нарушением стула, но специфических изменений моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта для различных вариантов синдрома до настоящего времени не выявлено.

Лечение больных СРК обычно осуществляется на основании стандарт­ных схем, учета особенностей моторной дисфункции кишечника конкретного пациента. В тоже время успешная коррекция нарушений моторной функции кишечника возможна лишь на основе индивидуальных, основанных на четкой диагностике характера нарушения моторно-эвакуаторной функции ЖКТ, подходов к терапии, актуальной является задача рационального ис­пользования спазмолитических препаратов.

Этим обусловлен наш интерес к изучению клинико-патогенетических особенностей СРК и предопределена актуальность темы настоящего иссле­дования.

Цель исследования

Повышение эффективности лечения пациентов с синдромом раздра­женного кишечника путем оценки особенностей психофизиологического статуса, болевого синдрома и нарушений моторики кишечника для индиви­дуализации спазмолитической терапии.

Задачи исследования:

  • Оценить особенности болевого синдрома при различных клиниче­ских вариантах СРК.
  • Определить особенности психофизиологического статуса больных СРК.
  • Выявить влияние   СРК на качество жизни пациентов.
  • Установить показатели периферической электрогастроэнтероколографии (ЭГЭКГ) у практически здоровых лиц, возрастной категории 20 - 40 лет, наиболее типичной для пациентов с СРК, и при различных клинических вариантах СРК.
  • Дифференцировать назначение разных дженерических форм мебеверина гидрохлорида в зависимости от клинического варианта СРК по дан­ным электрогастроэнтероколографии.
Научная новизна исследования

  • У пациентов с СРК выявлены особенности психофизиологического статуса независящие от типа СРК.
  • Показаны особенности болевого синдрома при различных вариантах СРК.
  • Впервые разработаны критерии диагностики клинических форм СРК по данным периферической ЭГЭКГ.
  • Впервые обосновано дифференцированное назначение дженерических форм мебеверина гидрохлорида (ниаспам и дюспаталин) пациентам с СРК по данным периферической ЭГЭКГ.
Теоретическая значимость

Результаты проведенного исследования позволили выявить особенно­сти болевого синдрома и нарушения моторики ЖКТ при различных вариан­тах СРК.

Практическая значимость

  • Результаты исследования, имеющие важное научно-практическое зна­чение для решения проблемы диагностики и лечения СРК, позволили:
  • Разработать нормативные показатели периферической ЭГЭКГ для возрастной категории 20-40 лет;
  • Разработать и внедрить критерии диагностики нарушений моторики у различных клинических форм СРК по данным периферической ЭГЭКГ;
  • Обосновать дифференцированное применение мебеверина гидро­хлорида (ниаспам и дюспаталин) для коррекции моторно-эвакуаторных рас­стройств кишечники при СРК.
Основные положения, выносимые на защиту:

  • Независимо от варианта СРК выявлены особенности психофизио­логического статуса пациентов: преобладание неуравновешенных конститу­циональных психологических типов, повышенная реактивная и личностная тревожность, депрессивные расстройства, в основном, лѐгкой степени.
  • Характеристика болевого синдрома у пациентов с СРК не зависит от клинического варианта синдрома.
  • Периферическая ЭГЭКГ позволяет оценить характер моторно-эвакуаторных нарушений у пациентов с различными вариантами СРК.
  • Препараты дженериков мебеверина гидрохлорида (дюспаталин и ниаспам) в идентичной дозе 200 мг, из-за особенностей технологии произ­водства обладают различным влиянием на различные отделы кишечника.
Степень достоверности и апробация работы

Диссертационная работа выполнена на современном научном уровне с использованием статистических методов. Научные положения, выводы и ре­комендации основаны на достаточном количестве экспериментальных ис­следований со статистической обработкой результатов с помощью программ Microsoft Excel 2007 и Statistica 6.0.

Достоверность первичных материалов подтверждена их экспертной оценкой и не вызывает сомнений. Научные положения, полученные выводы и практические рекомендации достаточно обоснованы и логически вытекают из результатов исследования. В исследовании использован достаточный объ­ем литературных источников как отечественных, так и иностранных авторов.

Материалы диссертации были доложены и обсуждены на клинической конференции ГБУ РО ГКБ №4 (Рязань, 2014); заседаниях областного тера­певтического общества (Рязань 2013, 2015); межрегиональной научной кон­ференции ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России с международным участи­ем (Ряазнь, 2014); выездном пленуме научного общества гастроэнтерологов России «Профилактика заболеваний органов пищеварения и междисципли­нарная гастроэнтерология» (Рязань, 2013); 8-ой всероссийской конференции рефлексотерапевтов (Москва, 2015); 13-м Съезде научного общества гастро­энтерологов России с международным участием (Санкт-Петербург, 2013); межкафедральном совещании кафедр пропедевтики внутренних болезней, внутренних болезней и поликлинической терапии, госпитальной терапии, инфекционных болезней с курсом инфектологии ФПДО ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты проведенной работы внедрены в лечебную практику отде­лений № 2, 3 Городского гастроэнтерологического центра ГБУ РО ГКБ № 4 города Рязани, поликлинического отделения ГБУ РО ГКБ № 4 города Ряза­ни, ГБОУ РО «Рязанская ЦРБ», в учебный процесс кафедры пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России.

Возможная область применения

При оказании медицинской помощи в терапевтических и гастроэнте­рологических отделениях медицинских организаций в стационарных и амбу­латорных условиях.

Публикации

По материалам исследования опубликовано 13 научных работ, в том числе 3 – в изданиях, рекомендованных ВАК Российской Федерации.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 131 странице машинописного текста, иллюстрирована 30 таблицами, 17 рисунками, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, предложений, списка литературы, включающего 207 источников, в том числе 122 отечественных и 85 зарубежных авторов.

Содержание работы

Материалы и метод исследования

Краткая клиническая характеристика наблюдавшихся лиц

Под нашим наблюдением в проспективном исследовании находились 108 человек (54 мужчины и 54 женщины) в возрасте от 18 до 75 лет, подав­ляющее большинство пациентов (68%) составляли лица от 28 до 41 года.

В зависимости от характера изменений стула пациенты были распре­делены на 3 группы: в 1 группу вошли пациенты с СРК с диареей (42 чело­века), во 2 группу – с СРК с запором (30 человек), в 3 группу – с СРК сме­шанного типа (36 человек).

Группа сравнения состояла из 48 здоровых добровольцев, женщин и мужчин (14 и 34 человек соответственно), средний возраст которых соста­вил 20,2 ± 4,7 года.

Для оценки болевого синдрома в исследование были включены 16 больных язвенным колитом (ЯК) (4 мужчины и 12 женщин) в возрасте от 32 до 60 лет (средний возраст составил 44± 8,1года). У всех пациентов данной группы имелся ЯК легкой и средней степени тяжести.

Методы исследования наблюдавшихся лиц

Собственно клиническое обследование больных включало в себя тра­диционную оценку жалоб, анамнеза болезни и жизни, наличия вредных при­вычек, данных объективного обследования, направленных на выявление симптомокомплекса СРК и его соответствие Римским критериям III.

Данные объективного обследования характеризовали функциональное и морфологическое состояние основных органов и систем (сердечно­сосудистую, пищеварительную, нервную системы и др.).

Комплекс диагностических исследований включал в себя общеклини­ческие (общий анализ крови, общий анализ мочи, копрограмма), биохимиче­ские (уровень общего белка, общего холестерина, глюкозы, активность АлАТ, AсАT и др.) тесты, кроме того, использованы инструментальные (ректороманскопия, фиброколоноскопия, ультразвуковое исследование ор­ганов брюшной полости) методы исследования.

У всех больных проводилась оценка психофизиологического состоя­ния. Для оценки типов темперамента использовался опросник Eysenck H.J. (Айзенк) [1973]. Для оценки уровня тревожности применялся опросник Spielberger C.D. (Спилбергер) [1970]. Оценку уровня депрессии у наблюдае­мых лиц проводили шкалой CES-D. Для анализа психметрического статуса проводили субъективную оценку пациентами качества жизни с помощью опросника Medical Outcomes Study – Short Form. У всех пациентов проводи­лось   определение   выраженности   болевых   ощущений   с   применением   визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) и особенностей восприятия боли по дан­ным Мак-Гилловского болевого опросника. У 108 больных проводили ис­следование моторики ЖКТ по данным периферической электрогастроэнтероколографии. Обычно первичное исследование моторики ЖКТ проводи­лось амбулаторно или в первые дни госпитализации, а повторные – через 14-17 дней после госпитализации или/ и через 2-3 дня после выписки из стацио­нара.

Результаты исследования

Особенности болевого синдрома у пациентов с СРК

У всех (108 человек) включенных в исследование пациентов по дан­ным ВАШ имелся относительно слабо выраженный болевой синдром, оце­ниваемый субъективно, в среднем 2,6±0,7 балла.

Мак-Гилловский болевой опросник выявил, как сенсорные, так и аф­ферентные расстройства у всех обследуемых лиц. У пациентов с СРК, по шкале сенсорная характеристика боли индекс выбранных дескриптов не за­висел от клинической формы заболевания и составил в среднем 8,7±3,2 бал­ла. Средняя оценка по ранговому индексу боли составила 29,2 ±8,2 балла.

Сенсорная характеристика боли выявила, что большинство лиц с СРК с диареей оценивали свою боль как давящую, тянущую, распространяющуюся (40%), реже как схваткообразную, острую, ноющую (20%). При СРК смешан­ной формы 58,3% пациентов оценивали свою боль как тянущую, 41,6% - как схватывающую, а 33,3% как тупую, сжимающую. Пациенты с СРК с запором в большинстве случаев (71,4%) описывали свою боль как тянущую, схваты­вающую, 57,1% - как ноющую, распирающую.

По аффективной шкале боли выявлено, что 40% лиц с СРК с запором считают, что боль для них является помехой. В то же время, у 20% из них боль вызывала чувство тревоги. У пациентов с СРК с диареей в большинстве случаев (85,7%) боль вызывала тревогу, утомляла (71,4%) и обессиливала (57,1%). При СРК смешанного типа боль вызывала тревогу (50%) и утомление (41,6%). Следовательно, характер описания и эмоционального пережи­вания боли у больных различных клинических форм СРК практически оди­наков.

Нами установлено, что у пациентов с СРК отмечается схожий характер восприятия боли, не зависящий от клинической формы заболевания.

Для изучения особенностей восприятия боли пациентами с СРК, мы сопоставили полученные данные с результатами исследования болевого синдрома у пациентов с органической патологией кишечника (ЯК легкой и средней степени тяжести).

По данным ВАШ интенсивность болевого синдрома у больных ЯК была сопоставима с выраженностью боли у пациентов с СРК и составила 3,2±0,9 балла в среднем (р>0,05). Больные ЯК так же как пациенты с СРК имели сенсорные и аффективные расстройства по данным Мак-Гилловского болевого опросника. При этом индекс выбранных дескрипторов по шкале сенсорная характеристика боли достоверно отличался от данного показателя у пациентов с СРК и составил 17,3±9,6 балла (р<0,05). Ранговый индекс боли у больных ЯК составил 17,1±9,3 балла и достоверно не отличался от этого показателя у больных СРК. По аффективной шкале индекс выбранных деск­рипторов у больных ЯК составил 4,75±2,2 балла, а ранговый индекс боли - 47,8±6,7 балла, что существенно не отличалось от результатов полученных у пациентов с СРК.

По эмоциональной окрашенности и интенсивности болевых ощущений достоверных различий в восприятии боли у пациентов с СРК и ЯК нами не выявлено. Более выраженные изменения по сенсорной шкале у больных ЯК, могут быть связаны с большей активацией ноцицепторов по сравнению с па­циентами, страдающими функциональной патологией (СРК).

Психофизиологический статус пациентов с СРК

Оценка конституциональных психологических типов пациентов с СРК показала, что 34  человека (57%) обследованных, это  лица  с повышенным уровнем нейротизма – меланхолики (42 человека, 44%) и холерики (35 че­ловек, 37%), флегматики - 17 % (16 человек). Сангвиники, т.е. лица с силь­ной, уравновешенной, подвижной нервной системой встречались редко – 2 % (2 человека). Экстраверты - 31% пациентов, интраверты – 38%, амбиверты – 31% .

У меланхоликов и холериков интенсивность боли по данным ВАШ была выше, чем у пациентов со стабильными типами высшей нервной дея­тельности (р>0,05). Меланхолики оценивали болевой синдром в среднем в 3,3±0,4 балла, холерики – 3,1±0,5 балла. Интенсивность боли у сангвиников составила 2,5±0,6 балла, а у флегматиков – 2,4±0,5 балла.

Выявлен высокий уровень реактивной тревожности у 61% пациентов с СРК, в частности наблюдалось его повышение до 46,8±7,6 балла.

Уровень личностной тревожности у обследованных больных в среднем составил 47,6±9,5 балла, значительное повышение ее выявлено у 66% паци­ентов. Уровень тревожности не зависел от клинической формы СРК. Во всех исследованных группах был зарегистрирован преимущественно высокий уровень реактивной и личностной тревожности (рис. 1).


Рис. 1. Уровень тревожности пациентов с СРК

Подавляющее большинство пациентов 87%, имеющих высокий уро­вень реактивной и личностной тревожности имело неуравновешенный кон­ституциональный психологический тип высшей нервной деятельности (ме­ланхолики и холерики). Выраженность болевого синдрома по данным ВАШ у них была достоверно выше, чем у лиц с умеренным и низким уровнем тре­вожности и составила 3,7±0,5 и 2,1±0,4 балла соответственно (p<0,05).

У пациентов с СРК частота выявления депрессии составила 52% (38 человек). По степени выраженности депрессивного расстройства пациенты до лечения распределялись следующим образом: пациентов с выраженной депрессией (≥26 баллов) было в 2 раза меньше - 13 лиц, чем с легким депрес­сивным расстройством (19-25 баллов), – 25 больных.

В большинстве случаев (68%) выраженную депрессию имели пациен­ты с неуравновешенным типом высшей нервной деятельности (меланхолики и холерики). Выраженность депрессии не имела связи с силой боли (р>0,05). Депрессия в большинстве случаев (79%) выявлялась у пациентов с повы­шенным уровнем реактивной и личностной тревожности, хотя статистически значимой связи между исследуемыми признаками нами получено не было (р>0,05).

Таким образом, очевидно, что пациенты с СРК – это преимущественно лица с неуравновешенным темпераментом (меланхолики, флегматики), вы­сокой личностной и ситуативной тревожностью, благоприятствующей раз­витию депрессии. Исходя из полученных результатов, мы сочли целесооб­разным оценить влияние СРК на качество жизни пациентов.

Характеристика качества жизни пациентов с СРК

Оценка качества жизни у пациентов с СРК выявила снижение качества жизни по большинству шкал физического и психического компонентов здо­ровья, при этом достоверно значимых различий оцениваемых показателей у больных разными формами СРК не было (p>0,05).

У пациентов с СРК зарегистрированы значимые изменения по шкалам ролевого эмоционального функционирования (45[0;100]), жизнеспособности (45[20;92]), ролевого физического функционирования (37,5[0;100]), боли (41[21;84]) и общего здоровья (45[20;92]). Полученные данные сопоставимы с показателями у больных ЯК.

Таким образом, низкое качество жизни больных не зависит от органи­ческой или функциональной природы заболевания нижних отделов ЖКТ. Физическое и эмоциональное состояние как у пациентов с СРК, так и у больных ЯК, легкой и средней степени тяжести, значительно ограничивает их социальную активность и повседневный объем выполняемой работы.

Особенности моторики желудочно-кишечного тракта при СРК по данным электрогастроэнтероколографии

Для оценки различий получаемых показателей нами была сформиро­вана группа сравнения, состоящая из 48 здоровых добровольцев с отсутстви­ем в анамнезе острых или хронических органических и функциональных за­болеваний ЖКТ, имеющие регулярный оформленный стул и давшие инфор­мированное согласие на участие в исследовании. Принимая во внимание тот факт, что функциональные заболевания органов пищеварения (в том числе СРК) наиболее типичны для людей молодого возраста, в исследование были взяты лица, средний возраст которых составил 20,2±4,7 лет (13 женщин и 35 мужчин).

Нами были определены значения основных показателей и коэффици­ентов электрической активности ЖКТ. Референсными показателями ЭГЭКГ у здоровых людей в возрасте 20,2±4,7 лет являются:

  • суммарная электрическая активность для: желудка 12,97 (3,9; 47,24); двенадцатиперстной кишки 1,21(0,26; 2,7); тощей кишки 3,0(0,8; 6,5); под­вздошной кишки 8,18 (2,3; 24,24); толстой кишки 20,68(8,0;78,74);
  • относительная электрическая активность для: желудка 25,35±3,9; двенадцатиперстной кишки 2,36 (1,7; 3,2); тощей кишки 6,4 (4,97; 7,4); под­вздошной кишки 15,6±4,2; толстой кишки 49,6±10,1; коэффициент соотношения для: желудка 21,7±8,45; двенадцатипер­стной кишки 0,5±0,16; тощей кишки 0,44 (0,37;0,51); подвздошной кишки 0,5 (0,35; 0,69);
  • коэффициент ритмичности для: желудка 14,8 (10,5; 24,2); двенадца­типерстной кишки 4,07 (2,5; 6,8); тощей кишки 6,2 (4,7; 9,6); подвздошной кишки 9,5 (6,4; 15,9); толстой кишки 23,7 (15,9; 43,5).

Установлено, что периферическая ЭГЭКГ у пациентов с различными клиническими формами СРК имеет отличительные особенности.

Для пациентов с СРК с запором по данным периферической ЭГЭКГ можно выделить 2 формы заболевания: спастическую и нормокинетическую.

Для спастической дискинезии характерны: повышение суммарной мощности миоэлектрической активности ЖКТ (880,77 [115,5;15975,9]), тен­денция к повышению амплитуды сокращений во всех отделах ЖКТ и повы­шение коэффициента ритмичности ДПК (в 5 раз), тощей (в 6 раз), подвздош­ной (в 3 раза) и толстой кишки (в 5 раз), что отражает замедление транзита химуса. При нормотонической форме СРК с запором отмечается тенденция к снижению суммарной мощности миоэлектрической активности ЖКТ (в 1,4 раза) и коэффициента ритмичности во всех отделах ЖКТ.

Для пациентов с СРК с диареей по данным периферической ЭГЭКГ характерного изменения суммарной мощности миоэлектрической активно­сти ЖКТ, суммарной амплитуды сокращений, а также относительной мощ­ности в отделах ЖКТ и коэффициента сравнения выявить не удалось. При СРК с диареей достоверное увеличение имеет коэффициент ритмичности толстой кишки (в 2 раза), а также имеет место тенденция к снижению коэф­фициента ритмичности в тощей и подвздошной кишке.

Для больных СРК смешанной формы достоверно значимых отличий от группы сравнения исследуемых показателей получено не было, что вероятно может быть связано с вариабельностью клинических признаков в данной группе.

Коррекция моторных нарушений у пациентов с СРК препаратами мебеверина

Наличие изменений моторики и как следствие болевого абдоминально­го синдрома у обследованных лиц с СРК, обуславливает необходимость про­ведения коррегирующей терапии. В настоящее время на российском рынке представлены 2 препарата, мебеверина гидрохлориддюспаталин (Abbott Products, Франция) и таблетированный ниаспам (Sun Pharmaceutical Inustries Ltd., Индия). Доза мебеверина гидрохлорида в 1 таблетке/капсуле препара­тов идентична – 200 мг. Однако дюспаталин и ниаспам, имея идентичность состава, производятся по различной технологии. В нашем исследовании мы оценивали клиническую эффективность дюспаталина и ниаспама у пациен­тов с СРК.

Через 2 недели лечения у большинства больных СРК отмечена поло­жительная динамика. У больных получающих дюспаталин произошло дос­товерное ослабление болевого синдрома до 0,72±0,32 балла (р<0,05). К 9-14 дням лечения большинство пациентов, принимающих дюспаталин отметили исчезновение диспептических нарушений: в группе СРК с запором сохраня­лись жалобы на метеоризм у 18% пациентов, урчание в животе у 9%; в груп­пе СРК с диареей у 25% сохранялись жалобы на метеоризм, у 8% на урчание в животе. Средние показатели влияния препарата дюспаталин на состояние моторной функции кишечника, исследованное методом периферической ЭГЭКГ, представлено в таблице 1.

Как видно из таблицы 1, уменьшились на 40% средние показатели от­носительной мощности в ДПК, устранена дискоординация моторики в же­лудке и ДПК, уменьшилась ритмичность сокращений в ДПК (p<0,05). Но наряду с этим, следует отметить, что изменения мощности, координированности и ритмичности сокращений в других отделах ЖКТ получено не было, что позволяет говорить о преимущественном влиянии дюспаталина на верх­ние отделы ЖКТ и особенно ДПК.

Таблица 1. Влияние препарата дюспаталин на моторику кишечника
Показатель

Отдел ЖКТ

Среднее

(до лечения)

Среднее

(после лечения)

Суммарная мощность РS   21,1[5,0;139,7] 54,5[10,5;438,5]
Мощность в отделе ЖКТ (P(i)) Желудок 4,9[1,4;54,1] 15,0[2,7;171]
дпк 0,38[0,07;0,8] 1,1 [0,6;53,6]
Тощая 0,97[0,27;69] 2,0 [0,6;53,5]
Подвздошная 2,8[0,65;12,7] 6,5[1,7;69]
Толстая 12,1[2,7;69] 31,8[4,9;170]
Отношение мощностей (Pi)/PS, (%) Желудок 26[23,4;34,4] 26,5[22,9;34,8]
дпк 3,6[1,2;6,8] 1,5[0,95;3,2]*
Тощая 4,7[3,4;7] 5,2[3,1;10,9]
Подвздошная 11,9[8,5;15,3] 15,6[8,1;17,5]
Толстая 54,3[50,4;58,5] 47,3[29,7;64,5]
Коэффициент сравнения P(i)/P(i+1) Жел./ДПК 34,7[12,2;60,3] 19,5[8,7;82]*
ДГЖ/Тощ 0,35[0,25;0,55] 0,65[0,3;0,9]
Тощ./Под. 0,48[0,37;0,65] 0,47[0,3;0,8]
Под./Тол. 0,3[0,22;0,5] 0,55[0,17;1,0]
Коэффициент ритмично­сти Kritm Желудок 11,4[6,4;29,3] 14,8[8,7;34,1]
ДПК 4,5[2,0;8,2] 2,4[1,1;3,8]*
Тощая 3,8[2,3;6,3] 6,1[3,3;9,6]
Подвздошная 6,4[3,0;10,4] 8,2[5,7;15,6]
Толстая 22,2[8,0;36,9] 19,8[13,6;44,7]
Суммарная амплитуда AS   0,26[0,12;0,6] 0,4[0,2;0,8]
Амплитуда в отделе ЖКТ А(i) Желудок 0,07[0,03;0,18] 0,09[0,05;0,26]
ДПК 0,02[0,007;0,04] 0,03[0,01;0,07]
Тощая 0,03[0,014;0,045] 0,04[0,02;0,09]
Подвздошная 0,052[0,021;0,09] 0,06[0,04;0,18]
Толстая 0,09[0,05;0,22] 0,1[0,06;0,3]
Частота колебаний электрической
активно­сти отделов ЖКТ (ц/мин)
Желудок 3,0±0,11 2,9±0,13
ДПК 12,7±0,4 12,8±0,19
Тощая 9,3±0,2 9,4±0,3
Подвздошная 5,4±0,3 5,5±0,2
Толстая 1,0±0,05 1,1±0,04

- различия достоверны (р< 0,05)

К 14 дню наблюдения большинство пациентов, принимающих ниаспам, отметили исчезновение диспептических нарушений. Так у пациентов с СРК с запором сохранялись жалобы на метеоризм только у 25%, на ощуще­ние неполного опорожнения кишечника у 8%; частота стула составила в среднем 1 раз в 1,8 дня, у 58% пациентов выделяющийся кал соответство­вал 4 типу, у 25% - 3 типу, у 17% - 2 типу по Бристольской шкале типов ка­ла. У лиц с СРК с диареей у 33% еще сохранялись жалобы на метеоризм, но урчания в животе пациенты не отмечали. Частота стула у них в среднем со­ставила 2,4 в сутки. Выделяющийся кал соответствовал 4 типу у 50% паци­ентов,   у 33% - 5 типу, у 17%   - 6 типу по Бристольской шкале типов кала.

На фоне приема препарата ниаспам у пациентов с СРК, достоверно из­менились средние показатели периферической ЭГЭКГ: суммарная мощность электрической активности уменьшилась в 2,6 раза, нормализовалась мощ­ность сокращений в толстой кишке (снизилась в 2,4 раза), подвздошной кишке (снизилась в 2,8 раз), коэффициент ритмичности подвздошной и тол­стой кишки снизились в 1,9 и 1,5 раза соответственно и приблизились к по­казателем здоровых лиц (р<0,05). Но сохранялись повышение мощности миоэлектрической активности желудка, повышение относительно показате­лей здоровых лиц коэффициента ритмичности желудка (табл. 2).

Таким образом, установлено, что ниаспам способен достоверно сни­жать относительную мощность сокращений кишечника, нормализовать рит­мичность сокращении, действуя преимущественно в нижних отделах ЖКТ.

Дюспаталин и ниаспам, имея в качестве действующего вещества иден­тичную дозу мебеверина гидрохлорида, не могут считаться аналогами, по­скольку из-за особенностей технологии производства обладают разным влиянием на разные отделы кишечника.

Дюспаталин эффективен при нарушении моторики желудка и двена­дцатиперстной кишки. Однако он лишь незначительно влияет на моторную функцию нижних отделов кишечника.

Таблица 2. Влияние препарата ниаспам на моторику кишечника
Показатель

Отдел ЖКТ

Среднее

(до лечения)

Среднее

(после лечения)

Суммарная мощность РS   86,4[15,7;235,0] 33,5[28,5;185,9]*
Мощность в отделе ЖКТ (P(i)) Желудок 24,4[4,5;54,6] 21,0[6,7;53,7]
ДПК 0,89[0,45;2,8] 0,65 [0,3; 1,6]
Тощая 2,6[2,5;30,0] 1,4 [0,8;3,4]
Подвздошная 11,0[2,5;30,0] 3,9[2,8;8,3]*
Толстая 47,4[7,4;161,6] 19,6[10,4;96,7]*
Отношение мощностей (Pi)/PS, (%) Желудок 27,6[26,6;30,3] 31,2[28,4;38,3]
ДПК 2,8[1,7;3,6] 2,1[1,6;2,5]
Тощая 5,7[4,1;6,2] 4,9[4,2;5,7]
Подвздошная 14,2[13,2;17,3] 13,9[11,8;14,5]
Толстая 44,2[37,5;53,7] 47,1[42,4;50,7]
Коэффициент сравнения P(i)/P(i+1) Жел./ДПК 20,5[19,5;29,0] 18,8[18,7;37,4]
ДПК/Тощ 0,56[0,5;0,64] 0,5[0,46;0,6]
Тощ./Под. 0,4[0,37;0,5] 0,44[0,39;0,46]
Под./Тол. 0,6[0,36;0,8] 0,53[0,42;0,59]
Коэффициент ритмично­сти Kritm Желудок 20,2[11,5;28,5] 19,3[15,9;23,9]
ДПК 4,3[2,6;7,0] 3,0[2,4;3,8]
Тощая 5,9[4,2;10,1] 5,0[4,3;6,5]
Подвздошная 15,1[6,3;17,4] 7,6[7,1;9,9]*
Толстая 34,9[16,8;48,6] 23,2[22,7;28,7]*
Суммарная амплитуда AS   0,35[0,3;0,55] 0,3[0,3;0,47]
Амплитуда в отделе ЖКТ А(i) Желудок 0,1[0,08;0,15] 0,09[0,07;0,13]
ДПК 0,02[0,019;0,03] 0,02[0,02;0,03]
Тощая 0,03[0,03;0,05] 0,03[0,03;0,04]
Подвздошная 0,057[0,05;0,09] 0,06[0,05;0,09]
Толстая 0,14[0,09;0,22] 0,12[0,09;0,17]
Частота колебаний электрической
активно­сти отделов ЖКТ (ц/мин)
Желудок 2,8±0,14 2,8±0,1
ДПК 12,5±0,08 12,5±0,2
Тощая 9,5±0,14 9,4±0,2
Подвздошная 5,6±0,2 5,6±0,1
Толстая 1,1±0,04 1,1±0,04

- различия достоверны (р< 0,05)

Ниаспам достоверно благотворно влияет на моторную функцию ки­шечника – достоверно снижает относительную мощность сокращений ки­шечника, нормализует ритмичность сокращений, но действует преимущест­венно в нижних отделах ЖКТ.

Это может быть объяснено различной технологией изготовления ле­карственных форм: капсула дюспаталина содержит микросферы мебеверина, таблетка ниаспама гранулируется из горячего расплава с добавлением гид­рофобного материала (воска). Гранулы инкапсулируются и образуются кап­сулы с модифицированным высвобождением, действующие на всем протя­жении кишечника.

В заключение можно сказать, что независимо от варианта СРК для па­циентов характерно преобладание неуравновешенных конституциональных психологических типов, повышенная личностная и реактивная тревожность, депрессивные расстройства, низкое качество жизни.

При этом качество жизни пациентов с СРК сопоставимо с показателя­ми качества жизни больных язвенным колитом легкой и средней степени тяжести. Физической и эмоциональное состояние как у пациентов с СРК, так и у больных ЯК, легкой и средней степени тяжести, значительно ограничи­вают их социальную активность и повседневный объем выполняемой рабо­ты.

Абдоминальный болевой синдром является ведущим в клинике СРК, выраженность болевых ощущений, сенсорное и эмоциональное описание боли не зависит от формы СРК и сопоставимо с описанием, выраженностью боли у пациентов с язвенными колитом легкой и средней степени тяжести.

Для пациентов с СРК с запором и СРК с диареей нами выявлены ха­рактерные изменения периферической ЭГЭКГ.

Коррекция моторно-эвакуаторных нарушений у пациентов с СРК должна проводиться с учетом показателей периферической ЭГЭКГ и осо­бенностей фармакокинетики и фармакодинамики используемых препаратов.

Так препарты мебеверина гидрохлорида, ниаспам и дюспаталин, имеющие идентичное действующее вещество и дозу, из-за особенностей технологии производства обладают различным влиянием на разные отделы кишечника. Ниаспам преимущественно влияет на моторную функцию кишечника – дос­товерно снижает относительную мощность сокращений кишечника, норма­лизует ритмичность сокращении, но действует преимущественно в нижних отделах ЖКТ. Дюспаталин эффективен при нарушении моторики двенадца­типерстной кишки.

Выводы

1. Пациенты с разными вариантами синдрома раздраженного кишечни­ка не имеют достоверных различий сенсорного и эмоционального восприятия боли. Болевой синдром у пациентов с синдромом раздраженного кишечника по показателям сенсорного и эмоционального восприятия боли достоверно не отличается от особенностей болевого синдрома у больных язвенным колитом легкой и средней степени тяжести в фазу обострения.

2. Психофизиологический статус пациентов с любым вариантом син­дрома раздраженного кишечника отличается: преобладанием неуравнове­шенных конституциональных психологических типов (57% обследованных лиц), повышением реактивной (61% обследованных лиц) и личностной (66% обследованных лиц) тревожности, наличием депрессивных расстройств (52% обследованных лиц), в основном, лѐгкой степени.

3. Качество жизни пациентов с синдромом раздраженного кишечника снижено, преимущественно по показателям ролевого эмоционального функ­ционирования (45[0;100]), жизнеспособности (45[20;92]), ролевого физиче­ского функционирования (37,5[0;100]), боли (41[21;84]) и общего здоровья (45[20;92]) и достоверно не отличается от качества жизни больных язвенным колитом легкой и средней степени тяжести в фазу обострения.

4. Показатели периферической электрогастроэнтероколограммы у здоровых людей в возрасте 20,2±4,7 лет имеют референсные значения электри­ческой активности, коэффициентов соотношения и ритмичности в отделах ЖКТ:

  • суммарная электрическая активность для: желудка 12,97 (3,9;47,24); двенадцатиперстной кишки 1,21(0,26; 2,7); тощей кишки 3,0(0,8;6,5); под­вздошной кишки 8,18 (2,3;24,24); толстой кишки 20,68(8,0;78,74);
  • относительная электрическая активность для: желудка 25,35±3,9; двенадцатиперстной кишки 2,36 (1,7;3,2); тощей кишки 6,4 (4,97;7,4); под­вздошной кишки 15,6±4,2; толстой кишки 49,6±10,1;
  • коэффициент соотношения для: желудка 21,7±8,45; двенадцатипер­стной кишки 0,5±0,16; тощей кишки 0,44 (0,37;0,51); подвздошной кишки 0,5 (0,35;0,69);
  • коэффициент ритмичности для: желудка 14,8 (10,5;24,2); двенадца­типерстной кишки 4,07 (2,5;6,8); тощей кишки 6,2 (4,7;9,6); подвздошной кишки 9,5 (6,4;15,9); толстой кишки 23,7 (15,9;43,5).
5. Периферическая электрогастроэнтероколограмма у пациентов с раз­личными клиническими формами синдрома раздраженного кишечника ха­рактеризуется:

  • при спастической дискинезии с запором характерно статистически достоверное повышение суммарной мощности миоэлектрической активно­сти ЖКТ и коэффициента ритмичности ДПК, тощей, подвздошной и толстой кишки, и тенденция к повышению амплитуды сокращений во всех отделах ЖКТ.
  • при нормокинетическом варианте синдрома раздраженного кишечни­ка с запором характерна тенденция к снижению суммарной мощности мио­электрической активности ЖКТ и коэффициента ритмичности во всех отде­лах ЖКТ.
  • при синдроме раздраженного кишечника с диареей характерно стати­стически достоверное увеличение коэффициента ритмичности толстой кишки, тенденция к снижению коэффициента ритмичности тощей и подвздош­ной кишок.
6. Коррекция моторно-эвакуаторных нарушений у пациентов с син­дромом раздраженного кишечника должна проводиться с учетом показате­лей периферической электрогастроэнтероколографии. При этом у пациентов с синдромом раздраженного кишечника для коррекции моторных нарушений кишечника препаратом выбора рекомендуется дженерическая форма мебеверина гидрохлорида в виде препарата ниаспам, который оптимален для коррекции нарушений моторики преимущественно тонкой и толстой кишок.

Практические рекомендации

  • Для оценки психофизиологического статуса пациентов с СРК не­обходимо оценивать конституциональный психологический тип, уровень тревожности, наличие депрессивных расстройств.
  • В практику врачей терапевтов и гастроэнтерологов необходимо ввести использование периферической ЭГЭКГ для объективизации мотор­ных нарушений у пациентов с СРК.
  • Необходимо проводить дифференцированное назначение дженерических форм мебеверина гидрохлорида для коррекции моторных нарушений ЖКТ. Для нормализации моторной дисфункции кишечника у пациентов с СРК предпочтительнее использовать Ниаспам, который мало влияя на мото­рику желудка и двенадцатиперстной кишки, нормализует моторику, пре­имущественно, нижних отделов кишечника.
Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

  1. Показатели электрогастроэнтероколографии у больных СРК с диареей [Текст] / Е.М. Шурпо [и др.] // Актуальные вопросы гастроэнтерологии в те­рапии и хирургии: сборник научных трудов / под ред. д.м.н., проф. М.А. Бу­това; ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России. – Рязань; М., 2012. – Вып. 9. – С. 37-42. – (Соавт.: М.А. Бутов, П.С. Кузнецов, С.В. Викулин).
  2. Шурпо, Е.М. Ниаспам в комплексной терапии больных синдромом раз­драженного кишечника [Текст] / Е.М. Шурпо, П.С. Кузнецов, М.А. Бутов // Мультидисциплинарный подход к гастроэнтерологическим проблемам: сборник тезисов – М.: ЦНИИ гастроэнтерологии, 2013. – С. 111.
  3. Шурпо, Е.М. Качество жизни больных синдромом раздраженного ки­шечника [Текст] / Е.М. Шурпо, П.С. Кузнецов, М.А. Бутов // Мультидисциплинарный подход к гастроэнтерологическим проблемам: сборник тезисов – М.: ЦНИИ гастроэнтерологии, 2013. – С. 112.
  4. Шурпо, Е.М. Методы исследования моторной функции желудочно-кишечного тракта [Текст] / Е.М. Шурпо // Актуальные вопросы современной медицины: материалы научно-практической конференции молодых ученых / под общей редакцией д.м.н., проф. Р.Е. Калинина. – Рязань: РИО РязГМУ, 2013. – С. 141-143.
  5. Шурпо, Е.М. Показатели электрогастроэнтероколографии у больных СРК [Текст] / Е.М. Шурпо // Актуальные вопросы современной медицины: мате­риалы научно-практической конференции молодых ученых / под общ. ред. д.м.н., проф. Р.Е. Калинина. – Рязань: РИО РязГМУ, 2013. – С. 144-146.
  6. Шурпо, Е.М. Оценка нарушений двигательной функции кишечной трубки у больных функциональными заболеваниями ЖКТ [Текст] / Е.М. Шурпо, М.А. Прохорова, Л.И. Карпова // Экспериментальная и клиническая га­строэнтерология. – 2013. - № 10. – С. 60.
  7. Мебеверина гидрохлорид – разные препараты и разный результат [Текст] / Е.М. Шурпо [и др.] // Экспериментальная и клиническая гастроэнтеро­логия. – 2013. - № 10. – С. 60. (Соавт.: М.А. Бутов, П.С. Кузнецов, С.В. Шелухина).
  8. Препараты мебеверина в лечении функциональных заболеваний органов пищеварения [Текст] / Е.М. Шурпо [и др.] // Экспериментальная и клини­ческая гастроэнтерология. – 2013. - № 5. – С. 36-41. – (Соавт.: М.А. Бутов, П.С. Кузнецов, С.В. Шелухина).
  9. Особенности восприятия боли у больных синдромом раздраженного ки­шечника [Текст] / Е.М. Шурпо [и др.] // Дискуссионные вопросы в гастроэн­терологии: тез. – М.: ЦНИИ гастроэнтерологии, 2014. – С. 110. – (Соавт.: А.П. Алебастров, Н.А. Судакова, Т.Н. Назарова, Л.С. Борисова).
  10. Оценка качества жизни больных синдромом раздраженного кишечника [Текст] / Е.М. Шурпо // Материалы межрегиональной студенческой научной конференции с международным участием. – Рязань: РИО РязГМУ, 2014. – С. 149-150.
  11. Акупунктура в лечении больных синдромом раздраженного кишечника [Текст] / П.С. Кузнецов, Е.М. Шурпо, О.М. Филатов // Рефлексотерапия и комплементарная медицина. – 2014. -   № 4 (10). – С. 40-44.
  12. Восприятие болевого синдрома больными с функциональными и органи­ческими заболеваниями кишечника [Текст] / Е.М. Шурпо [и др.] // Россий­ские медицинские вести. – 2015. - № 1 (20). – С. 37 – 41. – (Соавт.: М.А. Бу­тов, П.С. Кузнецов, О.А. Маслова).
  13. Нормативные показатели периферической электрогастроэнтероколографии [Текст] / Е.М. Шурпо [и др.] // Терапевтический архив. – 2015. - № 2 (87). – С. 45-48. – (Соавт.: М.А. Бутов, П.С. Кузнецов, М.Д. Джуржевич).

Список использованных сокращений

АлАТ- аланинаминотрансфераза              

ЭГЭКГ – электрогастроэнтероколография

АсАТ – аспартатаминотрансферазалография

ВАШ – визуальная аналоговая

ЯК – язвенный колит шкала

ДПК – двенадцатиперстная кишка

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт

СРК – синдром  раздраженного  ки­шечника


Открыть автореферат в новом окне (формат pdf - 435 КБ)



Назад в раздел
Популярно о болезнях ЖКТ читайте в разделе "Пациентам"
Лекарства, применяемые при заболеваниях ЖКТ
Адреса клиник

Индекс цитирования
Логотип Исток-Системы

Информация на сайте www.gastroscan.ru предназначена для образовательных и научных целей. Условия использования.