Ширинов З.Т., Идрисов Ф.С. Результаты клинических наблюдений над больными, подвергшихся лапароскопической холецистэктомии // Вестник хирургии Казахстана. 2012. №2. С. 23–25.

Популярно о болезнях ЖКТ Лекарства при болезнях ЖКТ Если лечение не помогает Адреса клиник

Авторы: Ширинов З.Т. / Идрисов Ф.С.



Результаты клинических наблюдений над больными, подвергшихся лапароскопической холецистэктомии

З.Т. Ширинов, Ф.С. Идрисов

Научно-хирургический центр им. акад. М.А. Топчибашева. Баку. Азербайджан


Актуальность проблемы

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) широко распространена во всём мире, в том числе и в Азербайджане. В среднем 10% населения страдают этим заболеванием [1,3,4].

Операции холецистэктомии обычно выполняются двумя методами: открытым, классическим, и лапароскопическим. Во всём мире 90% всех операций выполняются лапароскопическим методом, 10% открытым, классическим методом. В Азербайджанской Республике, в том числе и в нашей клинике, всего 20% всех операций выполняются лапароскопическим методом [1,6,8].

Впервые в 1985 году немецкий хирург Erich Muche выполнил лапароскопическую холецистэктомию (ЛХЭ)[2]. Не зная друг о друге в 1987 году французский хирург Phillipe Mouret со своими сотрудниками и в 1988 году в США Eddic Reddik и Douglas Oulsen выполнили ЛХЭ [4]. В России впервые ЛХЭ была произведена Ю.И. Галлингером, а в Азербайджане Г.А.Рустамовым [5,7].

Материалы и методы исследования

Для сравнительного анализа открытых - классических и лапароскопических методов в Научном Центре Хирургии им. Акад. М.А. Топчибашева в отделении хирургии печени, желчевыводящей путей и поджелудочной железы были изучены результаты 500 больных подвергшиеся холецистэктомии. Эти больные были разделены на 3 группы. I группа - 200 (40%) больных подвергшиеся холецистэктомии открытым - классическим способом, II группа - 200 (40%) больных подвергшиеся холецистэктомии лапароскопическим способом и III группа - 100 (20%) больных подвергшиеся холецистэктомии открытым «мини» разрезом. Мы хотим ознакомить вас с результатами II группы 200 больных подвергшихся холецистэктомии лапароскопическим методом. В таблице № 1 представлено разделение больных по полу и возрасту.

Табл. № 1

Пол

Возраст

<20

21-40

41-60

61-75

>75

Всего

Мужчины


8

13

1

1

24

Женщины

4

63

84

24

1

176

Всего

4 (2%)

71 (35,5%)

97 (48,5%)

25 (12,5%)

2 (1%)

200

В этом клиническом материале встречаемость ЖКБ между женщинами и мужчинами составило 1:8 . Их них трудоспособного населения в возрасте 20-60 лет составило 176 больных (86%).

В результате изучения поступления больных были выявлены, что 26% поступили по направлениям из поликлиник, 74% поступили самообращением. При ретроспективном анализе историй болезни было изучено продолжительность заболевания. В таблице № 2 эти данные нашли своё отражение.

Табл. № 2

Время заболевания

до 1 года

от 2 до 5 лет

больше 5 лет


Число больных

n

%

n

%

n

%

Всего

53

26,5

114

57

43

21,5

200

Как видно из таблицы №2, 53 больных (26,5%) до 1 года, 114 больных 57% от 1 до 5 лет, 43 больных (21,5%) больше 5 лет страдали ЖКБ. В этой же группе так же отмечены больные, страдающие ЖКБ больше 20 лет.

Следуя анамнестическим данным 95 больных (47,5%) находились под наблюдением у врача, 105 больных не находились под наблюдением.

Всем больным (100%) проводилась ультрасонография (УЗИ). 3 больным (1,5%) для более полной информации о желчном протоке проводилась компьютерная томография ( КТ), а 200 больным (100%) были произведены исследования с помощью рентген-телевизионной установки Рентгеноскопические исследования органов грудной полости, были произведены больным в 100% случаях электрокардиографические исследования (ЭКГ), 64(32%), рентген-контрастные исследования желудочно-кишечного тракта, 120 (60%) больным эндоскопическое исследование и Ph-метрия желудка с помощью аппарата "АГМ-03"-Ацидогастрометр российского производства.

Всем больным в Научном центре хирургии им. Акад. М.А. Топчибашева, в лаборатории с помощью новейших анализаторов проводились лабораторные исследования: общий и биохимический анализ крови, RW, СПИД, HCvAg и HBsAg.

В таблице № 3 указана частота сопутствующих заболеваний. Судя из таблицы, выявлены 83 различных осложнений и сопутствующих заболеваний. В этой группе также встречались больные, у которых в одно и то же время было 3-4 сопутствующих заболевания.

Только 94 больных (47%) из этой группе в предоперационном периоде совместно с исследованиями,проводилась консервативная ( медикаментозная) и антибактериальная терапия. 106 больных без всякой медикаментозной терапии были подвержены оперативному вмешательству.

Табл. № 3

Название заболевания

Число

%

1

Хроническая ишемическая болезнь миокарда

6

3

2

Атеросклеротический кардиосклероз

3

1,5

3

Гипертоническая болезнь II B.

3

1,5

4

Миокардиодистрофия

1

0,5

5

Атерокардиосклероз-аритмия

2

1

6

Нейроциркуляторная дистония

1

0,5

7

Сахарный диабет

7

3,5

8

Хр. бронхит

2

1

9

Носитель вируса Гепатита С

2

1

10

Носитель вируса Гепатита B

1

0,5

11

Хронический гепатит

4

2

12

ГПОД, Рефлюкс-эзофагит

16

8

13

Эрозивный гастродуоденит

5

2,5

14

Язва желудка

2

1

15

Язва 12 п.кишки, бульбодеформация

4

2

16

Дивертикул 12 п.кишки

1

0,5

17

Биллиарный панкреатит

1

0,5

18

Полипоз желчного пузыря

3

1,5

19

Хронический колит

1

0,5

20

Пупочная грыжа

7

3,5

21

Фибромиома матки

3

1,5

22

Фиброз правого лёгкого

1

0,5

23

Состояние после правосторонней нефрэктомии

1

0,5

24

Медикаментозная аллергия

1

0,5

25

Спаечная болезнь

2

1

26

Эпилепсия

1

0,5

27

Полиартрит (остеохондроз)

2

1


Всего

83

41,5

Учитывая результаты исследования и ревизию при операции 147 больных (73,5%) был выставлен диагноз хронический калькулёзный холецистит, 3 больным (1,5%) хронический калькулёзный холецистит совместно полипозом желчного пузыря и 50 больным (25%) острый калькулёзный холецистит.

Всем больным подвергшиеся ЛХЭ за сутки до операции и за 2 суток после операции проводилась антибактериальная терапия, антибиотиками широкого спектра действия цефалоспоринами нового поколения, Цефтриаксон 1,0 один раз в день в/м.

Все операции проводились под интубационным – эндотрахеальным наркозом, на многофункциональном операционном столе по Американской методике, с помощью немецкого оборудования Karl Shtors.

Положение больного с приподнятым головным концом (Трендленбург) с наклоном налево. Только 3 больным было использовано 3 троакара, 192 больным 4 троакара и только 5 больным 5 троакаров. Пневмоперитонеум проводился с помощью разреза ниже пупка длиной 1- 1,5 см. Пупок с помощью зажима поднимался в вертикальное положение и с помощью иглы Veressа проникали в брюшную полость и после водной пробы производилась инсуфляция CO2 до 12-14 мм Hd.ст. По литературным данным использование иглы Veress приводит к различным осложнениям и поэтому только 30 больным (15%) применялась эта методика, 170 больным (85%) применялась открытая методика по Hassan , погружения 10 мм троакара в брюшную полость с последующей инсуфляцией газа. В нашей клинике при погружении троакара в брюшную полость осложнений не наблюдалось.

122 больным (61%) эвакуация желчного пузыря проводилась из разреза ниже пупка, 78 больным (39%) из места разреза второго 10мм. троакара. При удалении из места разреза второго 10 мм троакара в 8 случаях желчный пузырь удалялся с помощью контейнера. 70 больным (35%) контейнер для удаления не понадобился.

Табл. № 4

Время минуты

40

50

60

70

80

90

100

110

120

130

140

150

180

200

Больные N

19

20

45

24

20

20

7

6

14

5

3

3

4

74,8

Всего

760

2000

2700

1680

1600

1800

700

660

1680

650

420

450

720

14820

В последующем этапе из места третьего 5 мм троакара подпеченочная область дренировалась 8-10 мм дренажом. Больные в течение суток находились в отделении интенсивной терапии и реанимации, на следующий день переводились в отделение, дренаж удалялся. Больной активизировался. Соблюдая диету, выписывался в этот или на следующий день на амбулаторное наблюдение по месту жительства.

При анализе наркозных карт больных было изучено время и продолжительность операции. В таблице № 4 были указаны результаты этих наблюдений.

Как видно из таблицы 4, большинство больных оперированы в течение 1,5-2 часов, только в некоторых случаях наблюдалась продолжительность операций от 3 до 4 часов.

По нашим данным, средняя продолжительность операции после ЛХЭ у 200 больных, в среднем длится 74,1 мин. ≈ 1 час 14 мин.

В таблице № 5 показаны осложнения возникшие во время операции и переход на открытый метод (конверсия).

Табл. № 5

Осложнения

Число

%

1

Отрыв пузырной артерии, кровотечение

1

0,5

2

Кровотечение из ложа пузыря

1

0,5

3

Отрыв пузырного протока

1

0,5

4

Использование 5-го троакара

42

5

Расширение раны ниже пупка

3

1,5

6

Конверсия

42

Как видно из таблицы № 5 при погружении троакара в брюшную полость осложнений не наблюдалось. Осложнения обычно наблюдались при манипуляции в области шейки желчного пузыря и отслойки желчного пузыря от печени. У 2 больных с проффузным кровотечением, из них у одного в следствие отрыва артерии во время клипирования, у другого из ложа желчного пузыря и у одного отрыв пузырного протока, в результате невозможного клипирования. Всем 3 больным проведена конверсия с последующим перевязыванием артерий и пузырного протока. В следствие невозможности манипуляции у другого больного с острым калькулёзным холециститом и инфильтрацией пузыря был произведен переход на открытый метод (конверсия) с последующим удаление желчного пузыря.

Табл. № 6

Осложнения

Число больных

%

1

Нагноение раны ниже пупка

6

3

2

Образование лигатурной фистулы в ране ниже пупка

2

1

3

Острая тонкокишечная непроходимость

1

0,5

4

Желчный перитонит

1

0,5

5

Релапороскопия, лапаротомия

2

1

У 4 больных вследствие технических трудностей использовался пятый 5 мм троакар. У 3 больных, в следствие невозможности раздавливания больших камней, наблюдалась расширение раны ниже пупка. При ретроспективном анализе наших клинических материалов нужно отметить, что ятрогенные повреждения внепеченочных желчных протоках не наблюдалось.

В раннем послеоперационном периоде возникшие осложнения указаны в таблице № 6. Как видно из таблицы, у 6 больных (3%) наблюдалось нагноение раны ниже пупка и у 2 больных образование лигатурной фистулы. Эти осложнения наблюдались при удалении желчного пузыря из места раны 1–го троакара. Поэтому мы, в большинстве случаев предпочитаем удаление желчного пузыря из места 2-го 10 мм троакара.

У одного больного на 3 сутки в следствие острой тонкокишечной непроходимости и у одного больного на 4 сутки в следствии желчного перитонита была произведена релапаротомия.

Табл. № 7

Число койко-дней

3

4

5

6

78

9

10

11

12

13

14

15

16

17

19

20

24

25

254

Число больных

8

17

43

22

36

22

14

5

6

12

1

3

3

3

1

1

1

1

1

200

Всего

24

68

215

132

252

176

126

50

66

144

13

42

45

48

17

19

20

24

25


В таблице № 7 представлено число койко-дней больных.

Как видно из таблицы № 7 большинство больных были выписаны домой в течении одной недели. Однако наблюдались случаи нахождения на стационарном лечении в течении 2-3 дней.

В этой группе больных, среднее койко-дней составило 7,53≈7±1 день.

Таким образом: Из 200 больных подвергшиеся ЛХЭ, 24 больных 12% - мужчины, 176 больных 88% - женщины, соотношение встречаемости ЖКБ между мужчинами и женщинами составили 1:8.

26% больных обращались по направлению из поликлиник, 74% самообращением. 53 больных (26,5%) до 1 года, 114 больных (57%) от 1 до 5 лет, 43 больных (21,5%) больше 5 лет страдали ЖКБ. Из них 95 больных (47,5%) находились под наблюдением у врача, а 105 больных (52,5%) не находились под наблюдением. В этой группе наблюдалось 83 случая различных осложнений и сопутствующих заболеваний. 94 больных (47%) в предоперационном периоде совместно с обследованиями получали консервативное лечение, 106 больных были подвержены операции без консервативного лечения.

147 больным (73,5%) был выставлен диагноз хронический калькулёзный холецистит, 3 больным (1,5%) хронический калькулёзный холецистит совместно с полипозом желчного пузыря и 50 больных 25% острый калькулёзный холецистит.

3 больным использовалось 3 троакара, 192 больным 4 троакара и 5 больным 5 троакаров 5 мм. Из них второй обязательно должен быть 10 мм.

30 больным 15% пневмоперитонеум создавался с помощью иглы Veress, 170 больным 85% открытым способом. В нашей клинической практике в результате постановки троакаров осложнений не наблюдалось. У 122 больных (61%) желчный пузырь удалялся из раны ниже пупка, у 78 больных (39%) из места раны второго троакара. Из места раны второго троакара только у 8 больных желчный пузырь удалялся с помощью контейнера. У 70 больных (35%) при удалении желчного пузыря контейнер не использовался.

Средняя продолжительность операции при ЛХЭ составило 74,1 мин.≈1 час14 мин. У 10 больных наблюдалось интраоперационное осложнение, у 4 больных (2%) переход на открытый метод (конверсия).

В раннем послеоперационном периоде у 6 больных (3%) наблюдалось нагноение раны ниже пупка, у 2 больных 1 % в следствие острого перитонита производилась релапаротомия. Среднее койко-дней составило 7,53≈7±1 день. Летальность не наблюдалась.

Список литературы:

1. B.A.Аğayev “Cərrahi xəstəliklər”2008

2. Coşqun Polad “Laparoskopik cərrahi”.Nobel tip kitabevləri-2008.407 səh.

3. Ветшев П.С, Шулутко А.М. и др./ Хирургическое лечение холелитиаза: незыблемые принципы, щадящие технологии/ Хирургия,8,2005.

4. Гальперин Э.И., Ветшев П. С/Руководство по хирургии желчных путей/2006.

5. Галлингер Ю.И., Пшоишн А.ДУЛапароскопическая холецистэктомия.М.: Медицина.1994.

6. Нестеренко Ю.А., Михайлусов СВ., Бурова В.А., Хоконов М.А., Балкизов З.З./ Лечение калькулёзного холецистита и его осложнений/Хирургия, 10, 2003

7. Рустамов Г.А. Минимальная инвазивная терапия. Баку. Гис-мет. 200г. 104 стр.

8. Afdha IN/ Diseases of the gallbladder and bile ducts. In: Goldman L, Ausiello D, eds.Cecil Medicine. 23 rd ed. Philadelphia, Pa: Sauders Elsevier; 2007:chap 159.



Назад в раздел
Популярно о болезнях ЖКТ читайте в разделе "Пациентам"
Лекарства, применяемые при заболеваниях ЖКТ
Адреса клиник

Индекс цитирования
Логотип Исток-Системы

Информация на сайте www.gastroscan.ru предназначена для образовательных и научных целей. Условия использования.