Сторонова О.А., Трухманов А.С. Практическому врачу о продолжительной интрагастральной рН-метрии. Изд. 2-е. Пособие для врачей / Под ред. акад. РАН, проф. В.Т. Ивашкина – М.: ИД "МЕДПРАКТИКА-М". 2015. 16 с.

Популярно о болезнях ЖКТ Лекарства при болезнях ЖКТ Если лечение не помогает Адреса клиник

Авторы: Сторонова О.А. / Трухманов А.С.



Практическому врачу о продолжительной интрагастральной рН-метрии

О.А. Сторонова, А.С. Трухманов

Пособие для врачей. Издание второе

Под редакцией академика РАН, профессора В.Т. Ивашкина

УДК 616.33

ББК 54.13

ISBN 978-5-98803-329-5


В пособии описываются виды интрагастральной рН-метрии, её диагностические возможности в осуществлении индивидуального подбора лекарственного препарата и режима его приёма, контроля эффективности проводимого лечения, выявления резистентности пациента к проводимой терапии, ночных «кислотных прорывов» и наличия дуоденогастральных рефлюксов.

Данное пособие предназначено для слушателей факультетов усовершенствования врачей, клинических ординаторов, интернов, для врачей функциональной диагностики, гастроэнтерологов, терапевтов, педиатров.

Введение

рН-метрия – это процесс измерения кислотности (концентрации водородных ионов) непосредственно в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ) при помощи рН-зонда и соответствующего регистрирующего прибора. В норме величина рН в желудке колеблется от 1,6 в теле до 5,0 и более единиц в его антральном отделе, которая достигается в процессе нейтрализации соляной кислоты ионами гидрокарбонатов, секретируемых поверхностными клетками слизистой оболочки.

В новой редакции стандартов оказания медицинской помощи населению в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской федерации (Минздрав России) от 09 ноября 2012 г. № 773н внутрижелудочное определение концентрации водородных ионов в желудочном содержимом (рН), т.е. рН-метрия, входит в перечень обязательных методов исследования, показанных больным с язвенной болезнью желудка, двенадцатиперстной кишки, а также пациентам с хроническим гастритом, дуоденитом и диспепсией.

Минздрав России приказом от 12 ноября 2012 г. № 906н (зарегистрирован Минюстом РФ 21.01.2013) утвердил новый Порядок оказания медицинской помощи населению по профилю «гастроэнтерология», в котором предусмотрено обязательное наличие прибора для проведения интрагастральной рН-метрии в гастроэнтерологических отделениях и гастроэнтерологических дневных стационарах.

В настоящее время выделяют следующие виды интрагастральной рН-метрии:

  1. Экспресс рН-метрия (15-20 мин).
  2. Кратковременная рН-метрия (2-3 часа).
  3. Продолжительная рН-метрия (24-48 часов).
  4. рН-метрия с использованием радиокапсул.
  5. Эндоскопическая рН-метрия.

При проведении экспресс рН-метрии определяется только базальный уровень кислотности, т.е. решается вопрос о наличии или отсутствии соляной кислоты и определяется уровень рН в теле желудка. Для проведения экспресс рН-метрии используются приборы "Гастроскан-5" или "АГМ-03".

Кратковременная рН-метрия используется для исследования кислотообразующей и кислотонейтрализующей функций желудка в базальных условиях и после стимуляции. Основным функциональным тестом при кратковременной внутрижелудочной рН-метрии является щелочной тест Ноллера. Для проведения кратковременной рН-метрии используется прибор "Гастроскан-5".

Интрагастральная рН-метрия с использованием свободно перемещающихся радиокапсул не нашла широкого применения в практике, так как имеет два серьёзных недостатка:

  • капсулы очень быстро проходят через клинически значимые участки ЖКТ (например, тело желудка);
  • сложно определить точное место расположения капсулы.

Система рН-мониторирования с использованием радиокапсул «Bravo» применяется только при диагностике ГЭРБ.

Эндоскопическая рН-метрия проводится непосредственно во время гастроскопии с помощью прибора "АГМ-03" и специального эндоскопического рН-зонда, вводимого через инструментальный канал эндоскопа. Она позволяет оценить кислотообразующую и кислотонейтрализующую функции желудка. Полученные данные необходимо сравнивать с нормой для стимулированной секреции, так как сама процедура эндоскопии является эмоциональным и механическим стимулятором кислотопродукции.

Продолжительная рН-метрия

Этот вид рН-метрии нашёл наиболее широкое применение в клинической практике. Проведение интрагастральной рН-метрии показано пациентам с язвенной болезнью желудка, двенадцатиперстной кишки, различными формами хронического гастрита, болезнью Золингера – Эллисона, перед проведением оперативного лечения и после выполненной резекции желудка.

Продолжительная рН-метрия позволяет:

  • оценить кислотообразующую и кислотонейтрализующую функции желудка в течение суток и более;
  • определить эффективность антисекреторных и антацидных препаратов;
  • осуществить индивидуальный подбор лекарственных средств;
  • выявить резистентность к приёму различных антисекреторных препаратов;
  • определить наличие ночных «кислотных прорывов»;
  • оценить функциональное состояние желудка до и после оперативных вмешательств.

Критерии базальной и стимулированной кислотообразующей функции желудка представлены в таблице 1.

Таблица 1.

Состояние кислотообразования в теле желудка

Уровень рН

Базальный

При стимуляции

Гиперацидность, непрерывное кислотообразование

0,9-1,5

0,9-1,2

Нормацидность, непрерывное кислотообразование

1,6-2,0

1,3-2,0

Гипоацидность

2,1-6,0

2,1-3,0

Анацидность

Более 6,0

Более 5,0

На рис. 1 представлены результаты суточного мониторирования рН в теле желудка, осуществлённого на отечественном компьютерном приборе "Гастроскан-24"производства НПП "Исток-Система".

Окончательный обсчёт показателей рН проводится автоматически с помощью компьютерной программы. Что же врач может «увидеть сам», анализируя рН-метрическую кривую? Можно определить уровень кислотности в желудке, буферное действие пищи, наличие или отсутствие дуоденогастральных рефлюксов (ДГР). Следует отметить, что более корректно говорить именно о ДГР, а не о щелочном рефлюксе, так как «чистый» щелочной рефлюкс может быть только у пациентов с полным прекращением секреции соляной кислоты, которое возможно при тотальной гастрэктомии. Оценивается время консумции при приёме пищи, косвенно характеризующее моторно-эвакуаторную функцию желудка. Время консумции – это то время, которое необходимо для возврата показателей рН к начальным цифрам. Так же врач, анализируя рН-грамму, может оценить эффективность действия лекарственных средств и определить рациональное время их назначения пациенту.

На данном графике зарегистрированы показатели, характеризующие нормальный уровень кислотности в желудке (1,6-2,5 единицы в теле), то есть можно говорить о наличии у пациента нормацидности желудочного сока. Характеристикой нормального буферного действия пищи является подъём рН-метрической кривой от первоначального значения более чем на 4,0 единицы, а продолжительность буферного действия составляет не менее 15-20 минут. Таким образом, буферное действие пищи на рН-грамме рис. 1 также соответствует норме.

Рис. 1. 24-часовая рН-грамма тела желудка (норма). Время указано от начала исследования

Рис. 1. 24-часовая рН-грамма тела желудка (норма). Время указано от начала исследования


рН-метрия при гипо/анацидности

На рис. 2 представлена рН-метрическая кривая пациентки М., 20 лет, которая наблюдалась в клинике пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко (директор клиники – академик РАН, профессор В.Т. Ивашкин) УКБ № 2 ПМГМУ им. И.М. Сеченова с диагнозом атрофический гастрит. Больная предъявляла жалобы на тяжесть и дискомфорт в эпигастрии, изжогу, возникающую после приёма пищи. Таким пациентам врачи ограничиваются назначением антисекреторной терапии, однако в ряде случаев она не только не принесёт облегчения пациенту, но может и усилить атрофические изменения в желудке. Для осуществления индивидуального подбора необходимого лекарственного препарата пациентам, предъявляющим «пищеводные» жалобы, следует выполнять суточную рН-импедансометрию пищевода для исключения слабощелочных и слабокислых рефлюксов, а также рН-метрию желудка.

Рис. 2. рН-грамма тела желудка пациентки М., 20 лет, гипоацидность желудочного сока. Базальный уровень рН составляет 5-6 единиц. Время указано от начала исследования

Рис. 2. рН-грамма тела желудка пациентки М., 20 лет, гипоацидность желудочного сока. Базальный уровень рН составляет 5-6 единиц. Время указано от начала исследования


Подбор препарата и режима его приёма

рН-метрия позволяет врачу правильно определить начало и время действия препарата, что даёт возможность подобрать наиболее рациональное время приёма лекарства.

При анализе действия антисекреторных лекарственных средств изучаются время приёма лекарственного препарата, начало действия препарата (подъём рН-метрической кривой до 4,0 и выше), окончание действия препарата (снижения рН-метрической кривой ниже 4,0). Различают латентный период (ЛП) действия препарата, который на графике представлен отрезком времени от момента приёма препарата до начала его действия, и время действия препарата (ДП) - отрезок времени от начала действия препарата до окончания его действия (рис. 3).

Рис. 3. рН-грамма, действие антисекреторного лекарственного препарата

Рис. 3. рН-грамма, действие антисекреторного лекарственного препарата

Заживление эрозий и язв пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки зависит от многих факторов, одним из которых является время, в течение которого поддерживается уровень рН>4,0. Чем больше процент времени в течение суток рН поддерживается выше 4,0 единиц, тем выше вероятность эпителизации повреждённой слизистой оболочки. Таким образом, одним из показателей эффективности антисекреторных препаратов можно считать время, в течение которого в период суточного мониторирования регистрируется рН>4 (tpH>4). Так, для рубцевания язвы желудка и двенадцатиперстной кишки необходимо соблюдение правила Белла: поддержание уровня рН>4 в течение 18-20 часов в сутки (более 75% времени исследования).


Контроль эффективности терапии

Продолжительная рН-метрия также позволяет осуществлять контроль за эффективностью проводимой терапии.

Пациент С., 50 лет, поступил в клинику пропедевтики внутренних болезней с жалобами на выраженную изжогу, которая возникала преимущественно в дневные часы, боли за грудиной жгучего характера. При проведении ЭГДС диагностированы эрозии в антральном отделе желудка и в дистальном отделе пищевода. Пациенту выполнена рН-метрия пищевода и желудка. В пищеводе отмечается большое число кислых патологических рефлюксов, индекс DeMeester повышен, а при проведении рН-метрии желудка регистрируется гиперацидность в кардиальном отделе и теле желудка. В теле желудка рН<1,6 составляет 95% времени исследования (рис. 4).

Рис. 4. рН-грамма тела желудка пациента С., 50 лет. Толстой горизонтальной линией отмечено время сна

Рис. 4. рН-грамма тела желудка пациента С., 50 лет. Толстой горизонтальной линией отмечено время сна

Больному была назначена терапия ингибиторами протонной помпы (ИПП) в стандартной дозировке. Отмечалась положительная динамика клинических проявлений. С целью оценки эффективности проводимой терапии пациенту повторно выполнена суточная рН-метрия. % времени с рН более 4,0 единиц составляет более 75% времени исследования, то есть правило Бэлла соблюдается. Таким образом, проводимая терапия ИПП эффективна (рис. 5). При повторной ЭГДС диагностировано заживление эрозий желудка и пищевода.

Рис. 5. рН-грамма тела желудка пациента С., 50 лет, контроль эффективности проводимого лечения

Рис. 5. рН-грамма тела желудка пациента С., 50 лет, контроль эффективности проводимого лечения


Выявление резистентности к лекарственным препаратам

С помощью рН-метрии также возможно выявить резистентность к различным антисекреторным препаратам. Под резистентностью к препарату понимают случаи, когда рН в теле желудка опускается ниже 4,0 на протяжении более 12 часов на фоне лечения стандартными дозами препарата.

Пациенту К., 34 лет, предъявляющему жалобы на тяжесть и дискомфорт в эпигастральной области, возникающие после приёма пищи, тошноту, на основании данных ЭГДС и отрицательного кло-теста на наличие Н.р. в поликлинике врачом был поставлен диагноз функциональной диспепсии (эпигастральный болевой синдром). Была назначена терапия блокаторами Н2-гистаминовых рецепторов в стандартной дозировке. Спустя 2 недели после начала лечения пациент не отметил положительной динамики клинических проявлений. Он обратился в нашу клинику, где на фоне приёма этого антисекреторного препарата была проведена интрагастральная суточная рН-метрия. По результатам исследования на рН-грамме зарегистрирована гиперацидность в теле желудка (рН менее 1,6), то есть у этого пациента была выявлена резистентность к данной группе препаратов (рис. 6). После назначения антисекреторного препарата другой группы (ИПП) пациент отметил выраженную положительную динамику.

Рис. 6. рН-грамма тела желудка пациента К., 34 лет с резистентностью к блокаторам Н2-гистаминовых рецепторов. Время указано от начала исследования

Рис. 6. рН-грамма тела желудка пациента К., 34 лет с резистентностью к блокаторам Н2-гистаминовых рецепторов. Время указано от начала исследования


Выявление ночного «кислотного прорыва»

рН-метрия позволяет врачу выявить ночной «кислотный прорыв», который может наблюдаться при приёме ИПП (рис. 7). Кислотным прорывом считается снижение рН в желудке ниже 4 продолжительностью не менее часа. Этот феномен, связанный с применением ингибиторов протонного насоса, впервые был описан в 1998 году Peqhini P.L. c коллегами. Он встречается у 70 % пациентов, вне зависимости от типа ИПП. До конца причина «кислотного прорыва» не ясна, но ряд авторов объясняет его тем, что вечером, в момент приёма ИПП, не у всех пациентов все Н+/К+-АТФазы находятся в активном состоянии, а ИПП не воздействует на неактивированные Н+/К+-АТФазы. Так как время полувыведения ИПП составляет от одного до двух часов, то к моменту активации Н+/К+-АТФаз ИПП уже выведен и не угнетает секрецию соляной кислоты. Известно, что ночной кислотный прорыв никак не связан с резистентностью к некоторым ИПП.

Рис. 7. рН-грамма ночного &laquo;кислотного прорыва&raquo; при приёме ИПП

Рис. 7. рН-грамма ночного «кислотного прорыва» при приёме ИПП


А всегда ли нужна антисекреторная терапия?

Отсутствие «точки приложения» для антисекреторной терапии у пациентов с выраженной изжогой после тотальной гастрэктомии также подтверждается и показателями рН-граммы пищевода и тонкой кишки.

Пациентка С., 69 лет, обратилась в нашу клинику с жалобами на изжогу, развившуюся спустя несколько месяцев после гастрэктомии. Пациентка самостоятельно принимала антисекреторные препараты из группы ИПП без видимого положительного эффекта. После гастрэктомии возникновение изжоги связано с желчным рефлюксом, что подтверждается данными рН-граммы: рН в среднем составляет 8 единиц, что соответствует кислотности желчи (рН желчи: пузырная 6,5-7,3, печёночная 7,3-8,0) и панкреатического сока (рН панкреатического сока 7,5-9) (рис. 8).

Рис. 8. рН-грамма пациентки С., 69 лет, состояние после гастрэктомии (эзофагоеюноанастомоз)

Рис. 8. рН-грамма пациентки С., 69 лет, состояние после гастрэктомии (эзофагоеюноанастомоз)


Выявление дуоденогастрального рефлюкса (ДГР)

Одним из основных показаний к проведению 24-х часовой регистрации интрагастрального рН является выявление и исследование ДГР. Такие рефлюксы, если они существуют в течение длительного времени, могут привести к развитию хронического гастрита (рефлюкс-гастрита типа С), атрофии, сопровождающихся развитием кишечной метаплазии, дальнейшим прогрессированием пролиферативных процессов и возможным развитием дисплазии различной степени выраженности, что увеличивает риск малигнизации.

ДГР определяется как любое увеличение рН тела желудка выше 5,0, не связанное с приёмом пищи. ДГР считается выраженным, если длительность всех ДГР превышает 10% времени мониторирования рН тела желудка.

На следующем рисунке представлена рН-грамма пациента Д., 48 лет, наблюдавшегося в клинике пропедевтики внутренних болезней. При поступлении больной предъявлял жалобы на тяжесть и дискомфорт в эпигастрии, периодически возникающую изжогу. При проведении суточной рН-метрии в теле желудка выявлена гиперацидность и продолжительные выраженные ДГР, преимущественно в ночные и утренние часы (рис. 9).

Рис. 9. рН-грамма тела желудка пациента Д., 48 лет, дуоденогастральные рефлюксы в ночные и утренние часы

Рис. 9. рН-грамма тела желудка пациента Д., 48 лет, дуоденогастральные рефлюксы в ночные и утренние часы

Учитывая данные рН-метрии пациенту был назначен курс адсорбента (диоктаэдрический смектит) по 1 пакетику 3-4 раза в день после еды (через 1,5 часа) и на ночь. При контрольной рН-метрии через 2 недели выявляются минимальные явления ДГР в утренние часы (рис. 10). Непрерывный курс лечения составил 1 месяц. Далее была назначена поддерживающая терапия по 1 пакетику на ночь.

Рис. 10. рН-грамма тела желудка пациента Д., 48 лет, на фоне проводимого лечения диоктаэдрическим смектитом

Рис. 10. рН-грамма тела желудка пациента Д., 48 лет, на фоне проводимого лечения диоктаэдрическим смектитом


Оценка функционального состояния желудка до и после оперативных вмешательств.

После оперативного вмешательства, особенно при сохраняющихся жалобах пациента, необходимо оценить функциональное состояние желудка с целью решения вопроса о целесообразности назначения антисекреторной терапии или проведения дополнительного оперативного лечения – ваготомии. Клинический пример:

Пациент Б., 51 года, находился на госпитализации в клинике пропедевтики внутренних болезней с диагнозом болезнь оперированного желудка: резекция 2/3 желудка по Бильрот II в модификации по Ру по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки со стенозированием и циркулярной язвой двенадцатиперстной кишки, осложнённой повторными кровотечениями и пенетрацией в окружающие ткани и органы (желчный пузырь, гепатодуоденальную связку, головку поджелудочной железы).

Язва анастомоза. Острые множественные язвы отводящей петли. Гастрит культи желудка.

ГЭРБ, эрозивный эзофагит.

При обращении в клинику пациент предъявлял жалобы на выраженную изжогу, боль в эпигастрии. При проведении суточной рН-метрии (рис. 11) пищевода (верхний график) выявлены частые патологические гастроэзофагеальные рефлюксы, а данные, полученные при регистрации рН в культе желудка, свидетельствуют о сохранённой секреторной активности клеток стенки желудка (стрелки на среднем графике). В области еюногастроанастомоза регистрируются частые эпизоды закисления (нижний график).

Рис. 11. Состояние после резекции 2/3 желудка по Бильрот II в модификации по Ру по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки со стенозированием и циркулярной язвой двенадцатиперстной кишки, осложнённой повторными кровотечениями и пенетрацией в окружающие ткани. Время указано от начала исследования

Рис. 11. Состояние после резекции 2/3 желудка по Бильрот II в модификации по Ру по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки со стенозированием и циркулярной язвой двенадцатиперстной кишки, осложнённой повторными кровотечениями и пенетрацией в окружающие ткани. Время указано от начала исследования


Заключение

Существует ряд патогенетических механизмов, способствующих нарушению целостности слизистой оболочки органов желудочно-кишечного тракта и образованию эрозий, язвенных дефектов. В основе этого процесса лежит нарушение баланса между факторами защиты (саливация (концентрация бикарбонатов), слой слизистого геля на поверхности слизистой оболочки, первичная и вторичная перистальтика органа и др.) и факторами агрессии (соляная кислота, пепсин, лизолецитин, желчные кислоты, ферменты, Helicobacter pylori, приём лекарственных препаратов, оказывающих повреждающее действие на слизистую оболочку, и др.). Нарушение кислотообразующей функции желудка является одним из факторов патогенеза развития многих кислотозависимых заболеваний, таких как эрозивно-язвенные поражения желудка, двенадцатиперстной кишки, хронический гастрит, гастродуоденит, функциональная диспепсия (эпигастральный болевой синдром), а также болезней пищевода (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь).

Дуоденогастральный рефлюкс является причиной хронического гастрита, атрофии, сопровождающихся развитием кишечной метаплазии, прогрессированием пролиферативных процессов и развитием дисплазии различной степени выраженности, что увеличивает риск малигнизации, поэтому врачу всегда необходимо определить состав рефлюктата, чтобы назначить соответствующее правильное лечение пациенту.

Учитывая широкую распространенность кислотозависимых заболеваний и наличие тяжёлых осложнений, необходимо внедрять в медицинскую практику современные методы диагностики этих состояний. Среди основных диагностических методов исследования желудочно-кишечного тракта рН-метрия несомненно является «золотым стандартом» в диагностике кислотозависимых заболеваний и ДГР.

рН-метрия позволяет врачу определить эффективность назначенных им антисекреторных, антацидных и адсорбирующих препаратов, выявить резистентность к антисекреторным препаратам и ночные «кислотные прорывы». В настоящее время в соответствии с приказом Министерства здравоохранения РФ рН-метрия входит в стандарты оказания медицинской помощи больным с язвенной болезнью желудка, двенадцатиперстной кишки, с хроническим гастритом, дуоденитом и диспепсией.


Где можно выполнить 24-часовую рН-метрию и исследование двигательной функции желудочно-кишечного тракта?

В клинике пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко УКБ № 2 ПМГМУ им. И.М. Сеченова (директор клиники - академик РАН, профессор В.Т. Ивашкин) функционирует Лаборатория исследования двигательной функции желудочно-кишечного тракта и 24-часовой рН-импедансометрии.

В лаборатории профессором А.С. Трухмановым и кандидатом медицинских наук О.А. Стороновой выполняются 24-часовая рН-метрия пищевода и желудка, импендансометрия пищевода у больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, гастритом, дуоденитом, диспепсией и другими заболеваниями. Также проводится исследование двигательной функции глотки, верхнего и нижнего пищеводных сфинктеров, грудного отдела пищевода у пациентов с эзофагоспазмом, гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, ахалазией кардии, кардиоспазмом, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, функциональной диспепсией. Исследование двигательной функции показано пациентам с системными заболеваниями (склеродермия), сахарным диабетом, заболеваниями щитовидной железы и другими заболеваниями.

В лаборатории проводится исследование двигательной функции аноректальной области, функционального состояния мышц тазового дна. Изучается деятельность внутреннего и наружного анальных сфинктеров, чувствительность и комплайенс прямой кишки у больных, страдающих хроническими запорами, инконтиненцией. Обследуются пациенты с синдромом раздражённого кишечника, воспалительными заболеваниями кишечника, диссинергией мышц тазового дна и другими заболеваниями.

Адрес клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко и Лаборатории исследования двигательной функции желудочно-кишечного тракта и 24-часовой рН-импедансометрии:

119435, г. Москва, ул. Погодинская д. 1, стр. 1.

Телефоны регистратуры клиники пропедевтики: 8-499-248-69-91, 8-499-248-35-55.

Телефон лаборатории 8-926-684-10-11, Ольга Андреевна Сторонова.

E-mail: diagnostika-motorika@yandex.ru


Открыть брошюру в новом окне (формат pdf - 6,95 МБ)



Назад в раздел
Популярно о болезнях ЖКТ читайте в разделе "Пациентам"
Лекарства, применяемые при заболеваниях ЖКТ
Адреса клиник

Индекс цитирования
Логотип Исток-Системы

Информация на сайте www.gastroscan.ru предназначена для образовательных и научных целей. Условия использования.