Надинская М.Ю. Рабепразол (париет) в лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с позиции медицины, основанной на научных доказательствах // Российский журнал гастроэнтерологи, гепатологии, колопроктологии. – 2004. – № 1. – с. 2–12.

Популярно о болезнях ЖКТ Лекарства при болезнях ЖКТ Если лечение не помогает Адреса клиник

Авторы: Надинская М.Ю.


Рабепразол (париет) в лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с позиции медицины, основанной на научных доказательствах

М.Ю. Надинская
Рабепразол (париет) - современный ингибитор протонной помпы (ИПП), назначение которого патогенетически обосновано при лечении всех форм гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Прием рабепразола по сравнению с другими препаратами ИПП приводит к более быстрому (начиная с первой дозы), длительному, стойкому и предсказуемому повышению рН, необходимому для адекватного лечения ГЭРБ.

    Проведенное исследование эффективности рабепразола при различных формах ГЭРБ с позиций медицины, основанной на научных доказательствах, показало высокую реализацию фармакокинетических отличий данного препарата: он наиболее быстро купирует изжогу при эрозивной и неэрозивной формах ГЭРБ по сравнению с другими ИПП, через 8 нед лечения в дозе 20 мг наблюдается заживление эрозий у 87-100% больных, в дозе 10 мг в сутки предотвращается развитие рецидивов в течение года у 95% пациентов, в течение пяти лет - у 90%.

    Ключевые слова: рабепразол, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, рандомизированные контролируемые исследования, метаанализ.

 

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь - широко распространенное хроническое заболевание пищевода. Наиболее частый симптом - изжога, которую испытывают с разной периодичностью от четверти до половины взрослого населения.

ГЭРБ не имеет тенденции к самоограничению, и патологический гастроэзофагеальный рефлюкс персистирует годы и даже десятилетия, снижая качество жизни пациентов и приводя к развитию жизнеугрожающих осложнений.

Для лечения таких больных предлагаются различные меры, включающие изменение образа жизни и пищевого рациона, отказ от курения, снижение избыточной массы тела. Одновременно назначается фармакотерапия, направленная на купирование основного патогенетического механизма - патологического гастроэзофагеального рефлюкса.

Применение препаратов, препятствующих собственно рефлюксу, как монотерапия оказывается эффективным только у ограниченного числа больных при легких формах ГЭРБ. В большинстве случаев необходимо снижение агрессивности влияния на слизистую оболочку пищевода самого рефлюктата (желудочного и/или дуоденального). Это достигается применением антисекреторных препаратов, воздействующих на сам механизм секреции (ингибиторы протонной помпы) или на его регуляцию (блокаторы Н2-рецепторов гистамина).

Рис. 1. Процент времени суток с внугрижелудочным рН>3 у здоровых людей при приеме плацебо или рабепразола в дозе 10, 20, 40 мг в течение 14 дней (Morii М., Hamatani К., Takeguchi N., 1995)

Рис. 1. Процент времени суток с внугрижелудочным рН>3 у здоровых людей при приеме плацебо или рабепразола в дозе 10, 20, 40 мг в течение 14 дней (Morii М., Hamatani К., Takeguchi N., 1995)


В современной медицине рекомендации по применению того или иного антисекреторного средства основываются не только на патогенетическом обосновании его эффективности в лечении ГЭРБ, но и подтверждаются клиническими преимуществами препарата в отношении:

- способности быстро и полностью купировать основные симптомы заболевания, прежде всего изжогу, и улучшать эндоскопическую картину;

- высокой безопасности (курс лечения ГЭРБ рассчитан на 1-2 мес, поддерживающая терапия проводится годами);

- улучшения качества жизни;

- оптимального соотношения эффективность/стоимость.

Для подтверждения клинических преимуществ нового препарата перед уже существующими про водятся клинические исследования, отвечающие требованиям медицины, основанной на научных доказательствах. Эти исследования в порядке возрастания их статистической значимости и соответственно уменьшения вероятности систематической ошибки распределяются следующим обра зом: описания отдельных случаев -> открытые исследования -> рандомизированные плацебоконтролируемые (или сравнительные) исследования (РКИ) -> метаанализы, систематические обзоры.

В настоящей статье приводятся результаты исследования эффективности современного ИПП - рабепразола (париета) в лечении различных форм ГЭРБ.

 

Патогенетическое обоснование применения рабепразола в лечении ГЭРБ


Для определения фармакокинетики, подтверждения действенности изучавшегося лекарственного средства и первой оценки его безопасности в соответствии с правилами качественной клинической практики (Good Clinical Practice) проводилась фаза клинических исследований на здоровых добровольцах. Этими исследованиями открывается завершающий этап длительного процесса внедрения нового препарата в клиническую практику.

Основным условием, необходимым при лечении ГЭРБ, служит поддержание внутрипищеводного рН>3-4 на протяжении большей части времени суток. В клинических исследованиях для контроля рН проводится 24 часовой мониторинг его показателей в пищеводе и/или желудке.

Патогенетическое доказательство антисекреторного эффекта рабепразола получено в I фазе исследований. На 7-й день приема рабепразола происходило достоверное повышение внутрижелудочного рН по сравнению с плацебо: рН>3 поддерживался в течение 17,3, 17,5 и 19,2 ч при приеме соответственно 10, 20 или 40 мг/день препарата и менее 4 ч в течение суток при приеме плацебо [22].

Исследование действенности рабепразола в зависимости от длительности лечения (курс - 14 дней) показало, что уже начиная с 1-го дня его приема в дозе 20 или 40 мг (однократно утром) более половины времени суток внутрижелудочный рН поддерживается на уровне >3. Начиная с 5-го дня рН>3 сохраняется большую часть времени суток для всех трех дозировок (10, 20 и 40 мг). На следующий день после прекращения лечения рН остается более высоким у принимавших рабепразол по сравнению с контролем [16] - рис. 1.

Рабепразол - новый ИПП, появившийся на российском фармацевтическом рынке в последние годы. Группа ИПП помимо рабепразола включает другие лекарственные вещества: омепразол, лансопразол, пантопразол и оптический изомер омепразола - эзомепразол.

Сравнение степени увеличения внутрижелудочного рН после приема однократной дозы этих лекарств показало, что применение 20 мг рабепразола приводит к достоверно более высокому рН (3,4) в течение первых суток. Далее в порядке убывания следуют лансопразол, пантопразол, омепразол, эзомепразол, омепразол МАПС и плацебо. Рабепразол также превосходит все другие ИПП по времени суток, в течение которого внутрижелудочный рН поддерживается на уровне >4 (Warrington S., 2002) [18].

Такие преимущества рабепразола можно объяснить различной фармакокинетикой препаратов. Рабепразол, как и другие ИПП, - слабое основание со значением рКа (а - азота), равным 4,9 (рКа - это величина рН, при которой 50% соединения протонировано). Для омепразола, эзоме-празола, лансопразола рКа составляет 4,0, для пантопразола - 3,0. При нейтральных значениях рН (в частности, в тонкой кишке) все ИПП находятся в непротонированной форме, поэтому легко проникают через биологические мембраны, что обеспечивает хорошее всасывание. Однако все следующие этапы действия ИПП (накопление в секреторных канальцах, активация под действием кислоты и блокирование Н+,К+-АТФазы) в значительной степени определяются рКа и соответственно отличаются у разных препаратов.

При попадании в среду со значением рН ниже рКа вещество протонируется, приобретая положительный заряд, и хуже проникает через биологические мембраны. Во всем организме наиболее низкий рН, равный 0,8-1,0, регистрируется в секреторных канальцах желудочного эпителия. Поэтому именно здесь происходит накопление ИПП. При значениях рН<3 все ИПП накапливаются в секреторных канальцах достаточно быстро, однако повышение рН приводит к снижению скорости накопления, прежде всего ИПП с низкой рКа: при рН>3 снижается скорость накопления пантопразола, при рН>4 - омепразола, эзомепразола, лансопразола.

Аналогичным образом отличается и активация ИПП. Все ИПП - пролекарства, т. е. они должны превратиться в химически активную форму (сульфенамид), и это превращение происходит в кислой среде. При рН<3 все ИПП активируются достаточно быстро. При повышении рН наиболее высокая скорость активации сохраняется у рабепразола.

Для заключительной стадии механизма действия характерны те же отличия.

Рис. 2. Эффективность действия рабепразола и эзо-мепразола на поддержание внутрижелудочного рН>4 в течение ночи и суток на1-й и 5-й день приема препарата (Baisley К., Tejura В., Morocutti А. и соавт., 2001)

Рис. 2. Эффективность действия рабепразола и эзо-мепразола на поддержание внутрижелудочного рН>4 в течение ночи и суток на1-й и 5-й день приема препарата (Baisley К., Tejura В., Morocutti А. и соавт., 2001)


Производные сульфенамидов реагируют с Н+,К+-АТФазой со скоростями, прямо пропорциональными скорости их превращения в активный сульфенамид: рабепразол > омепразол > эзомепразол > лансопразол > пантопразол. Поэтому и концентрации, при которых достигается нолумаксимальный эффект (рН=2), существенно отличаются: для омепразола - 0,47 мкМ, а для рабепразола почти в 7 раз меньше - 0,07 мкМ. Этим обеспечивается одна и та же результативность при приеме меньших доз рабепразола по сравнению с другими ИПП. Так, одинаковая часть времени суток с внутрижелудочным рН>4 достигается применением минимальной дозы рабепразола (10 мг) и стандартной дозы эзомепразола (20 мг) как в 1-й, так на 5-й день приема препаратов [4] - рис. 2.

Таблица 1. Первые открытые исследования эффективности рабепразола в лечении эрозивной ГЭРБ
Автор, год Число больных Схема Клиническое
 улучшение
Эндоскопическое улучшение
(заживление
 эрозий/язв)
 Изжога Другие симптомы
Yoshida Y. и соавт., 1994 19 20 мг один раз в день - 8 нед 100% 100% 2-я неделя - 50%,
4-я неделя - 83%,
8-я неделя - 94%
Nakano S. и соавт., 1994 19 20 мг один раз в день - 8 нед 100% 100% 8-я неделя - 100%

 Другим основанием для более эффективного и предсказуемого блокирования Н+,К+-АТФазы рабепразолом служат различия в метаболизме. Основной метаболический путь превращения рабепразола - образование тиоэфира через неэнзиматическое превращение. Второй метаболический путь осуществляется системой цитохрома Р 450: CYP2C19 и CYP3A4 [14]. Все другие ИПП (омепразол, эзомепразол, лансопразол, пантопразол) метабол изируются в основном с участием цитохрома Р-450. Наличие мутации в гене, кодирующем CYP2C19, приводит к снижению скорости метаболизма этих ИПП, наиболее выраженному у гомозиготов по мутантному гену (пациенты - медленные метаболизаторы). При отсутствии мутации гена все ИПП за исключением рабепразола метаболизируются быстро (пациенты - быстрые метаболизаторы). В европейской популяции 2-4% населения гомозиготны по мутации гена, кодирующего изоформу CYP2C19, в то время как в азиатской - 20-23%.

Таблица 2. Сравнительные РКИ: рабепразол и другие препараты в лечении эрозивной формы ГЭРБ
Автор, год Число больных Схема лечения Клиническое улучшение (исчезновение / уменьшение изжоги) Эндоскопическое улучшение (заживление эрозий)
Рабепразол Сравнение
Farley A. и соавт., 2000 338 20 мг один раз в день - 4 нед + 4 нед Ранитидин 150 мг 4 раза в день - 4 нед + 4 нед Отсутствие изжоги:
рабепразол - 50%
ранитидин - 28%

Уменьшение изжоги:

рабепразол - 68%
ранитидин - 54%
4-я неделя:
рабепразол - 59%
ранитидин - 36%

8-я неделя:

рабепразол - 87%
ранитидин - 66%
Dekkers C.P.M. и соавт., 1999 202 20 мг один раз в день - 8 нед Омепразол 20 мг один раз в день - 8 нед Отсутствие изжоги:
рабепразол - 38%
омепразол - 31%

Уменьшение изжоги:

рабепразол - 73%
омепразол - 76%
8-я неделя:
рабепразол - 87%
омепразол - 94%
Delchier J.-C. и соавт., 2000 310 20 мг один раз в день - 8 нед или 10 мг 2 раза в день - 8 нед Омепразол 20 мг один раз в день - 8 нед Данные отсутствуют 4-я неделя:
рабепразол 20 мг - 88%
рабепразол 10 мг 2 раза в день - 85%
омепразол - 91%

8-я неделя:

рабепразол 20 мг - 91%
рабепразол 10 мг 2 раза в день - 91%
омепразол - 94%

Биодоступность рабепразола составляет около 52% и не меняется при повторном приеме препарата, поэтому она абсолютно предсказуема в любой день лечения. Это отличает рабепразол от других ИПП, при повторном приеме которых происходит возрастание биодоступности: для эзомепразола с 64 до 89%, омепразола - с 40 до 65% [3,19].

Внутригастральный рН и время с рН>4 в течение 24 ч значительно выше после однократного применения 20 мг рабепразола по сравнению с 30 мг лансопразола, 40 мг пантопразола, 20 мг омепразола (капсулы и таблетки МАПС), 20 мг эзомепразола или плацебо (Warrington S., 2002) [18].

У гомозиготов или гетерозиготов - активных метаболизаторов внутрижелудочный рН после однократного приема 20 мг рабепразола выше в течение первых 5-6 ч, чем после однократного приема 20 мг омепразола [13].

Таким образом, при назначении ИПП без генетического исследования на наличие мутации гена CYP2C19 (что часто встречается в клинической практике) наиболее предсказуемый эффект у большинства пациентов ожидается при приеме рабепразола.

Еще одно преимущество (перед омепразолом, эзомепразолом, лансопразолом), получаемое в результате незначительного метаболизма рабепразола системой CYP2C19, - возможность и безопасность одновременного назначения с препаратами, метаболизирующимися этой системой (теофиллин, варфарин, фенитоин, диазепам). Особое значение это имеет для теофиллина - препарата, применяющегося в лечении заболеваний, сопровождающихся бронхоспазмом, т. к. гастроэзофагеальный рефлюкс рассматривается при таких заболеваниях как один из патогенетических факторов. На эффективность рабепразола не оказывает влияния одновременный прием антацидов, что позволяет применять последние как симптоматическое средство при изжоге.

Таблица 3. Исследования эффективности рабепразола в лечении ГЭРБ
Автор, год Число больных Форма ГЭРБ Схема Исчезновение изжоги
Минушкин О.Н., Ивашкин В.Т. и др., 2000 60 Эрозивная 20 мг в день 4 нед + 4 нед (если симптомы не проходили) Изжога:
4-я неделя - 91%
8-я неделя - 100%
Hammer H.F. и соавт., 2001 5024 Эрозивная/ неэрозивная 20 мг в день 4 нед + 4 нед (если симптомы не проходили) Дневная:
4-я неделя - 63,5%
8-я неделя - 85,4%

Ночная:

4-я неделя - 69,6%
8-я неделя - 87,4%
Robinson M. и соавт., 2002 2579 Эрозивная 20 мг в день - 8 нед 1-й день:
дневная - 64%
ночная - 69,2%

7-й день:

дневная - 81,1%
ночная - 85,7%

 

Итак, I фаза клинических исследований позволила сделать заключение о патогенетически оправданном назначении рабепразола больным ГЭРБ. Исходя из полученных различий по фармакокинетическим показателям можно ожидать более значимый клинический эффект рабепразола по сравнению с остальными ИПП. Насколько эти фармакокинетические отличия реализованы в клинические преимущества, показывают результаты II-IV фаз клинических исследований.
 

Клиническая эффективность рабепразола

Эрозивная ГЭРБ

Лечение эрозивной ГЭРБ


Первая оценка терапевтической эффективности лекарственного препарата, безопасности и определение оптимальных схем лечения проводится по результатам II фазы клинических исследований. Обычно это открытые исследования на небольших группах больных.

Первые такие исследования в отношении рабепразола при лечении эрозивной формы ГЭРБ были проведены в середине 90-х годов (табл. 1). Рабепразол назначался по 20 мг в день однократно утром в течение 8 нед. Показателем клинической эффективности служило прежде всего исчезновение или уменьшение изжоги, а также других сопутствующих симптомов - регургитации, боли в прекордиальной области или эпигастрии, тошноты, рвоты, дисфагии. Улучшение эндоскопической картины оценивалось по заживлению эрозий в пищеводе.

К окончанию курса лечения клиническое улучшение отмечено у всех больных. Эрозии за жили через 2 нед у половины больных, через 4 нед - у 83% и через 8 нед - у 94-100%. Эти показатели позволили обосновать для дальнейших исследований в качестве наиболее эффективной 8-недельную схему или схему 4+4: 4 нед лечения -> эндоскопический контроль -> при отсутствии изменений прекращение лечения, при сохранении изменений еще 4 нед лечения.

Таблица 4. Действенность рабепразола в профилактике ГЭРБ в течение года лечения: плацебоконтролируемые РКИ
Автор, год Число больных Схема лечения Клинические данные (отсутствие изжоги) Эндоскопические данные (отсутствие эрозий)
Birbara C. и соавт., 2000 288 20 мг один раз в день или 10 мг один раз в день - 52 нед Дневная изжога:
20 мг - 91%
10 мг - 87%

Ночная изжога:
20 мг - 94%
10 мг - 84%
Плацебо - 29%

Рабепразол:
20 мг - 86%
10 мг - 77%
Caos A. и соавт., 2000 209 20 мг один раз в день или 10 мг один раз в день - 52 нед Дневная изжога:
20 мг - 97%
10 мг - 95%

Ночная изжога:
20 мг - 98%
10 мг - 93%
Плацебо - 29%

Рабепразол:
20 мг - 90%
10 мг - 73%
Sloan S. и соавт., 2000 54 20 мг один раз в день или 10 мг один раз в день - 52 нед Плацебо - 29%

Рабепразол:
20 мг - 83%
Плацебо - 47%

Рабепразол:
20 мг - 90%
10 мг - 67%

Полученные результаты показали высокую эффективность рабепразола. Ко времени проведения этих исследований уже существовал целый ряд препаратов, применявшихся в лечении ГЭРБ (блокаторы Н2-рецепторов гистамина и омепразол). В ходе I фазы исследований установлены существенные отличия рабепразола от этих препаратов по мощности действия. Реализация указанных отличий в полной мере отражена в двойных слепых сравнительных РКИ (III фаза), проведенных в Европе и США (табл. 2).

Сравнение эффективности рабепразола в дозе 20 мг в день и ранитидина 600 мг в день показало достоверное преимущество первого препарата перед вторым. Применение рабепразола на протяжении 8 нед у больных с эрозивной формой ГЭРБ значительно чаще приводило к полному купированию изжоги и заживлению эрозий, чем прием в течение того же времени ранитидина.

При сравнении рабепразола с омепразолом в конце 8-недельного курса лечения по результатам двух РКИ (см. табл. 2) не получено достоверных отличий в отношении клинического и эндоскопического улучшения. Однако во втором исследовании (Delcnier J.С. и соавт.) отмечено, что рабепразол быстрее приводит к облегчению изжоги, чем омепразол.

Таблица 5. Показатели качества жизни, обусловленного здоровьем, у больных с эрозивной формой ГЭРБ до и после лечения рабепразолом, %
Шкалы опросника SF-36 Больные эрозивной формой ГЭРБ Популяция
До лечения После 8-недельного приема рабепразола
Физическое функционирование 75,6 77,1 80,7
Роль ограничений, обусловленных физическими проблемами 66,1 75,7 77,4
Боль 57,1 69,5 72,5
Общее здоровье 64,0 67,1 69,5
Жизненность 51,3 59,1 61,0
Социальное функционирование 74,9 83,0 83,0
Роль ограничений, обусловленных эмоциональными проблемами 76,0 82,6 81,1
Психическое здоровье 70,3 74,8 75,5

Эти данные были подтверждены в многоцентровом двойном слепом РКИ (Holtmann G. и соавт.): 251 пациент с эрозивной формой ГЭРБ (II и III стадий по Savary-Miller) получал однократно в день рабепразол в стандартной дозе - 20 мг или омепразол в дозе 40 мг в течение 4 нед. При первичной оценке эффективности на 4-й день лечения 85-90% больных не имели изжоги, данные между группами принимавших рабепразол или омепразол достоверно не различались. Однако выделение подгруппы пациентов с сильной и очень сильной изжогой позволило установить отличия в эффективности применявшихся препаратов в 1-ю неделю лечения. Для дневной и ночной изжоги пропорция больных с сильной и очень сильной изжогой быстрее уменьшалась в группе принимавших рабепразол, особенно в первые три дня лечения (рис. 3). У получавших омепразол уменьшение выраженности изжоги происходило медленнее. И только к концу 1-й недели лечения разница между группами выравнивалась.

Результаты заживления эрозий достоверно не отличались с тенденцией к повышению эффективности рабепразола у Н. pylori-позитивных больных и при более тяжелом поражении пищевода. Так, у больных с III стадией ГЭРБ по Savary-Miller на 4-й неделе лечения эрозии заживали при приеме рабепразола в 84% случаев, омепразола - в 72,2%, на 8-й неделе аналогичные показатели также отличались: рабепразол - 88%, омепразол - 77,8%.

Таким образом, установлена высокая эффективность стандартной дозы рабепразола 20 мг и дозы омепразола 40 мг в отношении заживления эрозий в течение 4 и 8 нед лечения. При этом рабепразол имеет преимущество перед омепразолом по быстроте наступления клинического эффекта у больных с выраженной и очень выраженной изжогой. Кроме того, назначение рабепразола как препарата первой линии позволяет избежать увеличения дозы, что важно для ряда больных тяжелой ГЭРБ при первоначальном назначении омепразола в стандартной дозе.
 

Рис. 3. Процент больных с выраженной и очень выраженной изжогой в 1-ю неделю лечения: рабепразол 20 мг, омепразол 40 мг (Holtmann G., Bytzer P., Blum A.L. и соавт., 2001)

Рис. 3. Процент больных с выраженной и очень выраженной изжогой в 1-ю неделю лечения: рабепразол 20 мг, омепразол 40 мг (Holtmann G., Bytzer P., Blum A.L. и соавт., 2001)

Во всех вышеописанных исследованиях оценивалась действенность рабепразола в лечении больных эрозивной/язвенной формой ГЭРБ, т. е. препарат применялся в стандартных условиях у конкретно отобранной группы пациентов в рамках РКИ. В реальных или близких к реальным условиях для оценки лечебной результативности используется показатель эффективности.

За последние три года проведены открытые исследования эффективности рабепразола в лечении ГЭРБ (табл. 3). Общее число больных в этих исследованиях составило более 7 600. В 1-й день приема рабепразола исчезновение ночной и дневной изжоги отмечали соответственно 69 и 64% пациентов, через неделю - 86 и 81%. К концу 1-го месяца изжога полностью проходила у 64-91% больных и через 8 нед - у 85-100%. Пациенты с выраженной изжогой испытывали большее облегчение в 1-й день лечения по сравнению с теми, у кого была слабая изжога. Среднее время освобождения от изжоги составило 2 дня. Эти показатели характеризуют высокую эффективность и безопасность рабепразола в лечении эрозивной и других форм ГЭРБ при применении схем лечения в реальных практических условиях.

Профилактика рецидивов - поддерживающая терапия ГЭРБ

После прекращения лечения развитие рецидивов в течение 1 го года наблюдения отмечается более чем у половины больных с эрозивной формы ГЭРБ. В связи с этим встает вопрос о необходимости длительной поддерживающей терапии в этой группе пациентов.

Проведено два мультицентровых, двойных слепых, плацебоконтролируемых. РКИ, в которых показано значительное преимущество рабепразола в предупреждении рецидивов эрозивной формы ГЭРБ (Caos А. и соавт., 2000) [6] - табл. 4. При отсутствии поддерживающей терапии обострение ГЭРБ развивалось у 71% пациентов. Назначение рабепразола в дозе 10 или 20 мг в день в течение года приводило к достоверному снижению числа обострений (для 10 мг - 23-27%, для 20 мг - 10-14%). Обе дозы были безопасны и существенно снижали потребность в приеме антацидов. В третьем исследовании (Sloan S. и соавт., 2000) доказано преимущество в профилактике рецидивов заболевания приема рабепразола в дозе 20 мг перед дозой 10 мг.

Сравнение рабепразола (10 мг и 20 мг) с омепразолом в поддержании ремиссии эрозивной формы ГЭРБ показало сходные результаты. Через год лечения эндоскопически подтвержденный рецидив развивался у 5% больных, принимавших рабепразол в дозе 10 мг или омепразол в дозе 20 мг, и у 4% больных, получавших рабепразол в дозе 20 мг [20].

Через 2 года лечения изжога отсутствовала у 60% больных, принимавших омепразол и у 68-73% получавших рабепразол. При более длительной терапии (в течение 5 лет) эндоскопически подтвержденный рецидив заболевания отмечен у 13% больных в группе омепразола и у 10-11% больных в группе рабепразола [21] (рис. 4). За время наблюдения не зарегистрировано опасного действия рабепразола на слизистую оболочку желудка.

Большое значение при назначении длительной терапии имеет соотношение эффекта лечения и его стоимости. По оценке, проведенной в США в рамках метаанализа, на одного больного с эрозивной формой ГЭРБ предотвращение рецидива симптомов в течение года, включая стоимость госпитализаций, процедур и визитов к врачу и стоимость самого препарата, составляет: для рабепразола 1414$, омепразола 1599$, лансопразола 1671$.

Рис. 4. Частота эндоскопически подтвержденных рецидивов эрозивной ГЭРБ при лечении ИПП (Thjodleifsson В. и соавт., 2000, 2003)

Рис. 4. Частота эндоскопически подтвержденных рецидивов эрозивной ГЭРБ при лечении ИПП (Thjodleifsson В. и соавт., 2000, 2003)

Преимущество рабепразола в стоимости исходит из его большей эффективности в предотвращении рецидива - 86%, аналогичные показатели для омепразола составляют 81%, для лансопразола - 68% [8]. Если перевести эту стоимость в стоимость на один предотвращенный случай рецидива, то разница в пользу рабепразола станет еще большей - 1637$, для омепразола стоимость увеличится до 1968$, для лансопразола до 2439$.

Таким образом, рабепразол служит действенным средством профилактики обострений эрозивной ГЭРБ. При этом у большинства больных до статочной дозой считается 10 мг в сутки. Рабепра зол имеет также наиболее приемлемое соотношение эффективность/стоимость для предотвращения рецидивов ГЭРБ.

Качество жизни больных с эрозивной формой ГЭРБ


Исследование но определению качества жизни, обусловленного здоровьем, у больных с эрозивной формой ГЭРБ установило его снижение по сравнению с популяцией за счет ограничений, связанных с физическими и эмоциональными проблемами, снижения социальной адаптации, психического здоровья и общего ощущения здоровья [5].

Эффект влияния рабепразола в этом отношении оценивался в обычной клинической практике США. В исследование было вюпочено около 2 500 больных. Лечение рабепразолом 20 мг в сутки в течение 8 нед привело к достоверному повышению качества жизни по всем шкалам опросни ка SF 36 (johanson J.F. и соавт., 2002) - табл. 5.
 

Неэрозивная ГЭРБ


Эта форма заболевания представляет потенциальные трудности для лечения. Наиболее частым симптомом служит изжога, к которой присоединяется другая симптоматика, неспецифичная для ГЭРБ.

Основным условием уменьшения выраженности клинической симптоматики неэрозивной ГЭРБ служит (как и для эрозивной формы) повышение внутрипищеводного рН до 3-4 и поддержание его на этом уровне в течение значительной части суток. Применение рабепразола в обычной дозе (20 мг) уже в 1-й день лечения приводило к поддержанию внутрижелудочного рН>4 на протяжении 36,6% времени, другой ИПП - эзомепразол - в такой же дозе поддерживал аналогичный уровень рН в течение только 18,7% времени суток (Warrington S., 2001). Сравнением рабепразола (20 мг) с удвоенной дозой эзомепразола (40 мг) установлено, что время поддержания рН в пределах 3-4 при приеме препаратов в указанных дозах для рабепразола большим было в вечерние часы (14-24 ч), для эзомепразола - в утренние и дневные часы. В целом за сутки влияние рабепразола 20 мг и эзомепразола 40 мг на степень повышения внутригастрального рН достоверно не отличалось (Baisley К., 2002).

Открытое исследование с применением рабепразола в течение 4 нед при участии почти 200 пациентов с незрозивной формой ГЭРБ показало купирование или значительное уменьшение клинической симптоматики у 86% больных (Mundo-Galiardo F. и соавт., 2000).

В плацебоконтролируемом рандомизированном исследовании (203 пациента) оценивалось действие рабепразола при лечении неэрозивной симптоматической ГЭРБ в течение 4 нед [15]. Назначали рабепразол в дозе 10 (20) мт или плацебо. Первые 24 ч без изжоги наступали достоверно раньше у лиц, принимавших рабепразол (10 мг - 2,5 дня, 20 мг - 4,5 дня) по сравнению с плацебо - 21,5 дня. Число пациентов без дневной и ночной изжоги в первые дни лечения было достоверно выше в группах принимавших рабепразол, чем в группе плацебо (рис. 5).

Полное исчезновение изжоги наблюдалось через 4 нед лечения рабепразолом у 29,3 и 28,3% больных (соответственно дозы 10 мг и 20 мг) и у 3,4% принимавших плацебо, значительное снижение интенсивности изжоги - у 56,9, 56,7 и 32,2%. Это приводило к уменьшению потребности в антацидах в группе, получавших рабепразол (1 доза в день), в то время как к группе плацебо она оставалась высокой (2,28 доз в день). Рабепразол достоверно снижал выраженность изжоги, отрыжки и раннего насыщения, а также значительно редуцировал другую симптоматику (рис. 6).

Рис. 5. Доля больных без изжоги (неэрозивная форма ГЭРБ) при применении рабепразола (10, 20 мг) и плацебо (Miner Р. и соавт., 2002)

Рис. 5. Доля больных без изжоги (неэрозивная форма ГЭРБ) при применении рабепразола (10, 20 мг) и плацебо (Miner Р. и соавт., 2002)

По опубликованным в минувшем году данным плацебоконтролируемого исследования с участи ем 523 больных неэрозивной ГЭРБ, полное исчезновение изжоги достигалось приемом минимальной дозы рабепразола (10 мг) в течение 4 нед у 83% пациентов (Bytzer Р., 2003). Учитывая частое рецидивирование симптомов, после завершения курса лечения проводилась терапия "по требованию" (on-demand), т. е. только при возобновлении изжога. Назначался рабепразол (10 мг) либо плацебо один раз в день; прием препарата прекращался при отсутствии изжоги в течение 24 ч. Длительность наблюдения составила 6 мес.

Рис. 6. Изменение симптоматики неэрозивной формы ГЭРБ при применении рабепразола (10, 20 мг) и плацебо (Miner Р. и соавт., 2002)

Рис. 6. Изменение симптоматики неэрозивной формы ГЭРБ при применении рабепразола (10, 20 мг) и плацебо (Miner Р. и соавт., 2002)

Достоверно чаще желаемые результаты достигались приемом 10 мг рабепразола по сравнению с плацебо. Пациенты, принимавшие рабепразол, в 2 раза реже пользовались антацидами, чем лица контрольной группы.

Таким образом доказана эффективность рабепразола в купировании основной (изжога) и сопутствующей клинической симптоматики неэрозивной ГЭРБ. При этом у большинства больных клинический эффект достигается приемом минимальной дозы препарата - 10 мг. Назначение рабепразола в той же дозе как терапии "по требованию" приводит к эффективному устранению из жоги у этих больных.
 

Заключение

Рабепразол (париет) - современный ИПII. назначение которого патогенетически обосновано при лечении всех форм ГЭРБ. Прием препарата в сравнении с другими ИНН приводит к более быстрому (начиная с первой дозы), длительному, стойкому и предсказуемому повышению рН, необходимому для адекватного лечения. Рабепразол с первого дня лечения наиболее быстро и эффективно купирует изжогу при эрозивной и неэрозивной формах ГЭРБ по сравнению со всеми другими ИНН. особенно у больных с выраженной и очень выраженной изжогой. Эндоскопически подтвержденное заживление эрозий наблюдается через 8 нед применения препарата в дозе 20 мг у 87-100% больных. Эффект лечения рабепразо лом пациентов с эрозивной формой ГЭРБ выражается также в улучшении качества жизни, обусловленного здоровьем, что отражает социальный аспект терапии.

По результатам длительных исследований при приеме рабепразола в течение одного-пяти лет установлен высокий профиль безопасности препарата. Рабепразол служит действенным средством профилактики обострений эрозивной ГЭРБ: прием в дозе 10 мг в сутки предотвращает развитие рецидивов в течение года у 95% пациентов и в течение 5 лет у 90% больных. При этом среди других ИПП рабепразол имеет наиболее приемлемое соотношение эффективность/стоимость.
При неэрозивной ГЭРБ у большинства больных (83%) купирование изжоги достигается приемом минимальной дозы (10 мг) в течение 4 нед. Применение 10 мг рабепразола как терапии "по требованию" приводит к эффективному устранению изжоги у данной категории больных.

Таким образом, патогенетически доказанные и клинически обоснованные преимущества рабепразола позволяют считать его в настоящее время "золотым" стандартом в лечении всех форм ГЭРБ.
 

Список литературы

1. Минушкин О.Н., Ивашкин В.Т., Трухманов Л.С. и др. Париет в России: результаты многоцентрового клинического исследования // Рос. журн. гастроантерол., гепатол., колопроктол. - 2000. - № 8. - С. 46.

2. Профилактика и лечение хронических заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта / Под ред. В.Т. Ивашкина. - М.: МЕДпресс, 2000. - 128 с.

3. Andersson Т. Pharmacokinetics, metabolism and interactions of acid pump inhibitors: focus on omeprazole, lansoprazole and pantoprazole // Clin. Pharmacokinet. -1996. - Vol. 31. - P. 9-28.

4. Baisley K., Tejura В., Morocutti A. et al. Rabeprazole 10 mg is equivalent to esomeprazole 20 mg in control of gastric pH in healthy volunteers // Clin. J. Gastroenterol. - 2001. - Vol. 96 (suppl). - P. 48-148.

5. Bhattacharjya A., Ascher S. Jokubaitis L. et al. The impact of erosive esopbagitis on HRQL // Gut. - 2000. - Vol. 47 (suppl 3). - P. 53.

6. Birbara C, Breiter J., Perdomo C., Hahne W. Rabeprazole for the prevention of recurrent erosive or ulcerative gastro-oesophageal reflux disease. Rabeprazole Study Group // Europ. J. Gastroenterol. Hepatol. - 2000. - Vol. 12, N 8. - P. 889-897.

7. Cloud M.L., Ems N., Humphries T.J., Bassion S. Rabeprazole in treatment of acid peptic diseases: results of three placebo-controlled dose-response clinical trials in duodenal ulcer, gastric ulcer, and gastroesophageal reflux disease (GERD). The Rabeprazole Study Group // Dig. Dis. Sci. - 1998. - Vol. 43, N 5. - P. 993-1000.

8. Dean B.B., Siddique R.M., Yamashita B.D. et al. Cost-effectiveness of proton-pump inhibitors for maintenance therapv of erosive reflux esophagitis // Amer. J. Health. Syst. Pharm. - 2001. - Vol. 58, N 14. -P. 1338-1346.

9. Farley A., Lawrence D., Wruble M.D. et al. Rabeprazole versus ranitidine for the treatment of erosive gastroesophageal reflux disease: A double-blind, randomized clinical trial // Amer. J. Gastroenterol. - 2000. - Vol. 95. - P. 1894-1899.

10. Freitas J. Effectiveness and tolerability of rabeprazole 20 mg as once-daily monotherapy in treatment of erosive or ulcerative gastro-oesophageal reflux disease // Clin. Drug. Invest. - 2002. - Vol. 22, N 5. - P. 279-289.

11. Holtmann G., Bytzer P., Blum A.L. Clinical efficacy of a standard dose rabeprazole and a high dose omeprazole for the relief of GERD symptoms // Gastroenterology. - 2001. - Vol. 120 (suppl 1). - P. 435.

12. Holtmann G., Bytzer P., Metz M. et al. A randomized, double-blind, comparative study of standard-dose rabeprazole and high-dose omeprazole in gastro-oesophageal reflux disease // Aliment. Pharmacol. Ther. - 2002. - Vol. 16. - P. 479-485.

13. Inamori M., Togawa G., Takahashi K. et al. Comparison of the effect on intragastric pH of a single dose of omeprazole or rabeprazole: which is suitable for on-demand therapy? // J. Gastroenterol. Hepatol. -2003. - Vol. 18, N 9. - P. 1034-1038.

14. Ishizaki Т., Horai Y. Review article: cytochrome P450 and the metabolism of proton pump inhibitors-emphasis on rabeprazole // Aliment. Pharmacol. Ther. - 1999. - Vol. 13. (suppl 3). - P. 27-36.

15. Miner P Jr., Orr W., Filippone J. et al. Rabeprazole in nonerosive gastroesophageal reflux disease: a randomized placebo-controlled trial // Amer. J. Gastroenterol. - 2002. - Vol. 97. - N 6. - P. 1332-1339.

16. Morii M., Hamatani K., Takeguchi N. The proton pump inhibitor, E3810, binds to the N-terminal half of the a-subunit of gastric H\K+-ATPase // Biochem. Pharmacol. - 1995. - Vol. 49. - P. 1729-1734.

17. Pantoflickova D., Dorta G., Jornod P. et al. Identification of the characteristics influencing the degree of antisecretory activity of PPIs // Gastroenterology. -2000. - Vol. 118 (suppl). - P. 1290.

18. Pantoflickova D., Dorta G., Rauic M. et al. Acid inhibition on the first day of dosing: comparison of four proton pump inhibitors // Aliment. Pharmacol. Ther. - 2003. - Vol. 17. - P. 1507-1514.

19. Spencer C, Faulds D. Esomeprazole // Drugs. - 2000. - Vol. 60. - P. 321-329.

20. Thjodleifsson В., Beker J.A., Dekkers C. et al. Rabeprazole versus omeprazole in preventing relapse of erosive or ulcerative gastroesophageal reflux disease: a double-blind, multicenter, European trial. The European Rabeprazole Study Group // Dig. Dis. Sci. - 2000. -Vol. 45, N 5. - P. 845-853.

21. Thjodleifsson В., Rindi G., Fiocca R. et al. and European Rabeprazole Study Group. A randomized, double-blind trial of the efficacy and safety of 10 or 20 mg rabeprazole compared with 20 mg omeprazole in the maintenance of gastro-oesophageal reflux disease over 5 years // Aliment. Pharmacol. Ther. - 2003. -Vol. 17, N 3. - P. 343-351.

22. Williams M.P., Blanshard C., Millson C. et al. A placebo-controlled study to assess the effects of 7-day dosing with 10, 20 and 40 mg rabeprazole and 24-h intra-gasrtic acidity and plasma gastrin in healthy male subjects // Aliment. Pharmacol. Ther. - 2000. - Vol. 14. - P. 691-699. 




Назад в раздел
Популярно о болезнях ЖКТ читайте в разделе "Пациентам"
Лекарства, применяемые при заболеваниях ЖКТ
Адреса клиник

Индекс цитирования
Логотип Исток-Системы

Информация на сайте www.gastroscan.ru предназначена для образовательных и научных целей. Условия использования.