Маев И.В., Дичева Д.Т., Биткова Т.Н., Березутская О.Е Клинические проявления кардиальной маски ГЭРБ: обзор литературы // 12-я научно-практич. конф. «Диагностика и лечение нарушений регул. сердечно-сосуд. сист.». М. 24 марта 2010. С. 62–70.

Популярно о болезнях ЖКТ Лекарства при болезнях ЖКТ Если лечение не помогает Адреса клиник

Авторы: Маев И.В. / Дичева Д.Т. / Биткова Е.Н. / Березутская О.Е.



Клинические проявления кардиальной маски гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: обзор литературы

Маев И.В., Дичева Д.Т., Биткова Т.Н., Березутская О.Е.

Кафедра пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии МГМСУ, Главный клинический госпиталь МВД России

Загрудинные боли – одна из наиболее частых причин обращения как к терапевту, так и к кардиологу. Нередко причиной этой боли является патология пищевода. Практикующему врачу необходимо помнить о существовании кардиальной маски гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ).

В последнее время значительно возросло число заболеваний, связанных с патологией пищевода, а ГЭРБ мировое сообщество гастроэнтерологов признало болезнью XXI века. По результатам эпидемиологических исследований, неэрозивная форма ГЭРБ обнаруживается приблизительно у 40% взрослого населения, частота эрозивной формы ГЭРБ в популяции составляет около 3-4% [1]. Среди всех гастроэнтерологических заболеваний ГЭРБ занимает особое положение, что обусловлено ее высокой распространенностью, четкой тенденцией к увеличению заболеваемости во всех странах мира, частым рецидивированием и существенным влиянием на качество жизни пациентов, трудностями диагностики и лечения.

Все симптомы при ГЭРБ можно разделить на 2 группы: эзофагеальные (пищеводные) и внеэзофагеальные (внепищеводные). К эзофагеальным симптомам относятся:

  1. Изжога
  2. Регургитация
  3. Одинофагия
  4. Дисфагия
  5. Боль за грудиной, у края мечевидного отростка, боль в эпигастрии
К внеэзофагеальным симптомам или маскам относятся:

1. Бронхопульмональный синдром:

  • Неаллергическая астма (бронхоспазм)
  • Бронхит (хронический кашель)
  • Фиброзирующий альвеолит
  • Аспирационная пневмония

2. Кардиальный синдром:

  • Боли в грудной клетке
  • Нарушение ритма сердца и нарушения внутрисердечного проведения

3. Отоларингологический синдром:

  • Хронический фарингит
  • Хронический ларингит (в том числе дисфония)
  • Ларингоспазм
  • Полипы голосовых связок и другие новообразования гортани
  • Хронический средний отит

4. Стоматологический синдром

  • Эрозии эмали зубов
  • Кариес
  • Периодонтит
  • Стоматит [1,2]

По данным эпидемиологических исследований, распространенность некардиальных болей в грудной клетке в популяции составляет от 23 до 75%. Боль в грудной клетке при ГЭРБ является вторым по частоте симптомом этой болезни после изжоги, а у 10% больных ГЭРБ она может быть единственным проявлением заболевания [2,3].

Причина, по которой воздействие кислоты на слизистую оболочку пищевода одними пациентами ощущается как изжога, а другими – как боль в груди, остается неясной. Часть пациентов с некардиальными болями в груди предъявляют жалобы, как на изжогу, так и на загрудинные боли. Следует иметь в виде, что существуют и другие источники болей в грудной клетке (кроме сердца и пищевода):

  1. Костно-мышечная патология (остеохондрит, т.е. воспаление реберных хрящей, миофасциальные боли, фибромиалгия, патология грудинно-рукояточного, грудинно-мечевидного сочленений).
  2. Нарушения психоэмоционального статуса (депрессия, тревога, панические расстройства).
  3. Висцеральная гиперчувствительность (гиперчувствительность к внутрипищеводным раздражителям и нарушения центрального генеза в процессе обработки сенсорной информации, поступающей в мозг из пищевода).
  4. Нарушения моторики пищевода [4].

Взаимодействие между желудочно-кишечным трактом (ЖКТ) и сердечнососудистой системой (ССС) представляет несомненный интерес. Близость расположения с сердцем, общность иннервации способны по типу висцеро-висцеральных рефлексов провоцировать аритмии, имитировать ИБС при переполнении желудка, патологии пищевода. 

Заболевания верхнего отдела ЖКТ может приводить к функциональным расстройствам ССС, возникающим опосредованно через вегетативную нервную систему (ВНС). Большинство клинических проявлений вегетососудистой дистонии (ВСД), включая изменения синусового ритма и отчасти эктопические аритмии, зависит от дисбаланса вегетативных влияний. Так, не вызывает сомнения значительная роль нейровегетативных воздействий на сердце, приводящих при их дисбалансе к возникновению и поддержанию пароксизмальной фибрилляции предсердий. Далеко не последнюю роль в формировании дисрегуляции ВНС занимают заболевания ЖКТ. Согласно данным Ю.В. Нявяраускус (1987), повышение тонуса парасимпатической нервной системы обусловлено обострением хронических заболеваний внутренних органов (желчекаменная болезнь (ЖКБ), грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), язвенная болезнь (ЯБ)).

Согласно данным, полученным при одновременном проведении суточной pH-метрии и холтеровском мониторировании (ХМ), гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) может увеличивать частоту сердечных сокращений (ЧСС) и артериальное давление (АД), превышая ишемический порог и вызывая боль за грудиной. Анализ 24-часовых рН-грамм показывает, что у 25-50% пациентов с ангиноподобными болями в грудной клетке причиной таких болей являлся ГЭРБ [5]. У пациентов с загрудинными болями диагноз ГЭРБ подтверждается уменьшением или исчезновением болей на фоне проводимого лечения омепразолом в дозах 40 мг утром и 20 мг вечером в течение 1 недели [6].

Кардиалгия у больных ГЭРБ часто сочетается с проявлениями вегетативной дисфункции на фоне регургитации желудочного содержимого в пищевод. Взаимосвязь между ГЭР и нарушением деятельности ССС может быть опосредована через n.vagus: тахиаритмия, нарушение проводимости, одышка, потливость, чувство жара или озноба, эмоциональная лабильность (частая смена настроения, плаксивость, немотивированные страх, тревога, и т.д.), головокружение, головная боль [3].

Только на основании клинических данных, без инструментального обследования, в ряде случаев не представляется возможным определить генез загрудинной боли. Для кардиальной маски ГЭРБ характерны следующие особенности: боль может быть постоянной или непродолжительной; связана с приемом пищи; усиливается в горизонтальном положении и при наклоне; боль жгучая или давящая, приступообразная; может иррадиировать в руку, челюсть или спину и сопровождаться потливостью или дрожью в теле.

ГЭРБ необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями:

  • ИБС, стенокардия
  • Ахалазия кардии
  • Спастическая дискинезия пищевода
  • Дивертикулы пищевода, дивертикулит
  • Злокачественные образования пищевода

Эти диагнозы часто выставляются ошибочно, а под ними скрывается ГЭРБ.

Нередко дифференциальная диагностика загрудинной боли требует использования затратных и инвазивных технологий. М. Токмулиной (2000) проводилось исследование, задачей которого было определение частоты некоронарогенных болей в грудной клетке у пациентов, страдающих ГЭРБ: 425 больным выполнялась коронарография в связи с подозрением на стенокардию. У 84,2% из них выявлена стенокардия; 9,4% – отсутствие стенокардии; 6,4% – ГЭРБ. Также известно, что ежегодно по поводу загрудинных болей коронарная ангиография проводится 600 000 американцам, при этом у 10-30% обследованных не обнаруживают значимых изменений. Сходные данные приводят и отечественные авторы [3]. Таким образом своевременная диагностика пищеводной причины болей в груди имеет как экономический, так и социальный аспекты.

Таблица 1. Отличительные черты болевого синдрома при ГЭРБ и ИБС

Заболевание

Локализация,     иррадиация боли

Характер болей

Продолжи-тельность

Провоци-рующие факторы

Условия купирования

Сопутст-вующие симптомы

ИБС, стенокардия

За грудиной или в прекордиальной области

Сжимающие, давящие, жгучие, ощущение тяжести за грудиной

От 1-3 до 20 мин

Физическая и эмоциональная нагрузка, холод

Покой,

нитраты

Страх, тревога, одышка, тошнота

ГЭРБ

Иррадиирующая в шею, челюсть, спину, левую руку

Жгучие, иногда сжимающие, раздирающие

Различная

Переедание, кислая,острая пища, горизон-тальное положение тела

Изменение положения  тела, антациды, антисекр. препараты

Иногда изжога, отрыжка, дисфагия

Помимо дифференциальной диагностики ИБС и ГЭРБ, внимание исследователей привлечено к оценке сочетанного течения этих двух заболеваний. Приведем обобщенные данные результатов исследований, которые мы получили, выполнив обзор литературы по данной проблеме.

  • У 35-70% пациентов с болезнью пищевода ставится ошибочно диагноз ИБС и, напротив, у 50% больных ИБС заболевания пищевода остаются недиагностированными [2].
  • Успешное лечение ГЭРБ с использованием ИПП способствует улучшению клинических проявлений стенокардии. По данным некоторых авторов, пик частоты эпизодов изжоги или регургитации два и более раза в неделю выявляется в возрасте от 60 до 74 лет, из этого следует, что сочетание ГЭРБ и стенокардии является частой клинической ситуацией. Кроме того, в этой же возрастной группе внепищеводные проявления ГЭРБ отмечаются достоверно чаще (до 60%), чем у молодых больных, с превалированием кардиальной симптоматики [7].
  • Необходимо дифференцированно подходить к назначению терапии ГЭРБ в сочетании с ИБС в зависимости от степени тяжести рефлюкс-эзофагита. Учитывать возможность возникновения пищеводного рефлюкса на фоне приема нитратов, антагонистов кальция, сердечных гликозидов. Используются группы препаратов: антацидные,  прокинетики и антисекреторные препараты. Отмечается устойчивость к терапии антисекреторными препаратами, боли полностью проходят при лечении через 3-4 нед, а у больных ГЭРБ без ИБС – через 3-7дней, в 2 раза увеличиваются сроки рубцевания эрозий и язв пищевода [8].

Симоновым Ю.В. (2008) проводилось исследование, цель которого заключалась в выявлении вклада патологии пищевода в клиническую симптоматику у лиц с сочетанием ИБС и ГЭРБ, оценить результаты эндоскопического исследования пищевода и желудка у этих пациентов и продемонстрировать результаты пробы с ИПП. Пришли к следующим выводам:

  • Сочетание стабильной стенокардии напряжения и ГЭРБ характеризуется взаимным отягощением. Это заключается в более частом возникновении у больных стенокардией эрозивной формы ГЭРБ и зависимости ее появления от тяжести течения ИБС. Установлено, что ГЭРБ становится триггером каскада патологических реакций, осложняющих течение ИБС. Описаны увеличение частоты рефлекторной стенокардии, нарушений сердечного ритма на фоне ГЭРБ. А также более частое развитие у больных с сочетанной патологией крупноочагового инфаркта миокарда.
  • Развитие эрозивного рефлюкс-эзофагита у пациентов стенокардией сопровождается более выраженной клинической симптоматикой, которая проявляется прежде всего появлением у больных атипичного болевого синдрома в грудной клетке (у больных с ИБС+ГЭРБ («сочетанная стенокардия») боли часто иррадиируют в спину (46% случаев – статистические различия между подгруппами достоверны), а только при ИБС иррадиация в спину составляет 5% случаев. Остальные точки иррадиации боли имеют примерно равное процентное соотношение и при ГЭРБ+ИБС и только при ИБС). Причины возникновения болей в груди, особенности их локализации и условия разрешения позволяют дифференцировать эту категорию пациентов от других больных стенокардией. Наиболее значимо различия в условиях возникновения болей в груди проявлялись в зависимости от приема пищи. Для пациентов с «сочетанной стенокардией» боль возникает во время или сразу после приема пищи, у пациентов только с ИБС («изолированная стенокардия») – боль возникала спустя 30 мин и позже после еды. У пациентов с «сочетанной стенокардией» отмечается уменьшение боли от питья воды и приема антацидов, у пациентов с «изолированной стенокардией» - уменьшение боли только после приема нитроглицерина, однако у больных «сочетанной стенокардией» нитроглицерин также дает положительный эффект.
  • При лечении больных с сочетанием ГЭРБ и стенокардии добавление к антиангинальным препаратам ИПП дополнительно приводит к уменьшению клинических проявлений стенокардии [9].

Козловой И.В., Логиновым С.В., Шварцем Ю.Г. (2003) было выполнено исследование, целью которого являлось изучение особенности клинического течения и некоторые электрофизиологические характеристики миокарда по данным суточной и стандартной электрокардиографии у пациентов с сочетанием ГЭРБ и ИБС. Пришли к следующим выводам:

  • Среди пациентов с ИБС ГЭРБ значительно чаще выявляется у лиц с нестабильной стенокардией.
  • У больных с сочетанной патологией длительность и асинхронность процессов реполяризации миокарда существенно выше, чем у больных с изолированно протекающими ИБС и ГЭРБ.
  • Проведение теста Бернштейна (тест, позволяющий определить, вызвана ли изжога попаданием кислоты из желудка в пищевод; заключается в введении слабого раствора кислоты, сходной с кислотой желудка, через трубку, помещенную в пищевод) при суточном мониторировании ЭКГ у пациентов с сочетанием ИБС и ГЭРБ позволяет выявлять готовность к возникновению фатальных аритмий на фоне нарастающей ишемии миокарда, что может быть использовано для прогнозирования течения ИБС у данной категории больных[10].

А.Ю. Кузьминой (2004) изучалось состояние ССС при патологии верхнего отдела ЖКТ, взаимосвязь вегетативных и электрофизиологических механизмов между ССС и ЖКТ. Автор пришел к следующим выводам:

  • У больных ГЭРБ в 29,4% случаев отмечается атипичная (кардиальная) симптоматика.
  • При параллельном суточном мониторировании внутрипищеводного pH и ЭКГ индекс симптома составляет 60-80%, что подтверждает связь между нарушениями сердечного ритма и ГЭРБ.
  • Ухудшением течения ГЭРБ в результате вынужденного приема антиангинальных препаратов и спазмолитиков по поводу стенокардии.
  • У больных с патологией верхних отделов ЖКТ при исследовании вегетативного тонуса выявляется дисбаланс ВНС с преобладанием парасимпатических влияний.
  • На фоне нормализации показателей суточного мониторирования внутрипищеводного pH, ЭКГ и холтеровского мониторирования (ХМ) отмечаются улучшение показателей проводимости, уменьшение частоты нарушений сердечного ритма и гармонизация вегетативных влияний.
  • У больных ГЭРБ максимальная длительность рефлюкса ассоциирована с ультранизким спектром частот вариабельности сердечного ритма [3].

Пациентов с некоронарными загрудинными болями обычно направляют к гастроэнтерологу и обследуют комплексно, включая ЭГДС, 24-часовую pH-метриюпищеводную манометрию. Однако ряд авторов считают достаточным проведение теста с ингибиторами протонной помпы (ИПП). Данный метод используют в качестве альтернативного неинвазивного диагностического инструмента при болях в грудной клетке сравнительно недавно. Тест с ИПП прост, легок в исполнении, обладает достаточно высокой диагностической точностью, а также существенно снижает стоимость обследования. Доказано, что результаты пробы с кратковременным назначением полных доз ИПП являются высокочувствительными и специфичными показателями для диагностики ГЭРБ как причины некоронарных болей в грудной клетке. Проводились исследования среди пациентов с болями в грудной клетке, которым проводился омепразоловый тест, эффект был достигнут у 78% больных ГЭРБ и у 14% – без признаков ГЭРБ. Чувствительность и специфичность данного метода составили 78,3 и 85,7% соответственно. Однако, по нашему мнению, более доказательным является проведение суточной pH-метрии.

Авторами Погромовым А.П., Шишловым А.Ю., Стремоуховым А.А., Дымшиц М.А. был предложен метод одновременного суточного рН- и ЭКГ-мониторирования, однако даже использование такого информативного исследования не всегда дает ответы на все вопросы: у части больных причины болей в груди остаются невыясненными.

Одновременное суточное рН- и ЭКГ-мониторирование проводят с использованием монитора "Гастроскан-24" ("Исток-Система", Россия) и холтеровской 2-канальной системы "Spacelabs" (США). Датчики устанавливали следующим образом: первый – в пищеводе, на 2,5-3 см выше нижнего пищеводного сфинктера, второй – в кардиальном отделе и третий – в теле желудка. Постановку рН-зонда контролируют рентгеноскопически. Холтеровскую систему устанавливают по стандартной методике с использованием отведений V1 и V5.

Погромовым А.И.и его коллегами было проведено исследование, в результате которого пришли к следующим выводам:

  1. Метод одновременного 24-часового pH- и ЭКГ-мониторирования расширяет возможности в понимании кардиалгий, их причин и условий возникновения. Во многих случаях удается проводить дифференциальную диагностику между ГЭРБ и ИБС, а также констатировать их сочетание.
  2. Иногда рефлюксы при ГЭРБ служат триггерным механизмом возникновения приступов стенокардии.

Несомненно, метод одновременного рН- и ЭКГ-мониторирования нуждается в усовершенствовании, в частности в совмещении регистрации рН- и холтеровского ЭКГ-сигнала и в последующей компьютерной обработке. Усовершенствование методов продолжается. Например, в Великобритании разработан прибор для одновременной регистрации суточных рН-метрии, манометрии пищевода и ЭКГ в трех отведениях.

В заключение отметим, что проявления кардиальной маски ГЭРБ активно изучаются. Эта проблема далека от разрешения. Практическому врачу необходимо помнить о различных проявлениях загрудинных болей в том числе обусловленных ГЭРБ.

Литература

  1. Гастроэнтерология: национальное руководство / под ред. В.Т. Ивашкина, Т.Л. Лапиной. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. С.404-412.
  2. Маев И.В., Вьючнова Е.С., Щекина М.И. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь – болезнь ХХI века // Лечащий врач. 2004. №4. С.10-14.
  3. Кузьмина А.Ю. Состояние сердечно-сосудистой системы // Лечащий врач. 2004. №4. С.5-8.
  4. Маев И.В., Юренев Г.Л., Бурков С.Г., Вьючнова Е.С. Рабепразоловый тест и сравнительная оценка эффективности курсового лечения рабепразолом у больных ГЭРБ с некоронарогенными болями в грудной клетке // Клиническая медицина. 2007. №2. С.45-51.
  5. Sloan S. // Am. J. Gastroenterol. 2003. V.98, №3.
  6. Fackler W.K. et al. // Gastroenterol. 2002. V.122. P.625-632.
  7. Алексеева О.П., Долбин И.В. Коронарный синдром Х – одна из внепищеводных масок ГЭРБ? // Клинические перспективы гастороэнтерологии и гепатологии. 2003. №6. C.33-36.
  8. Таранченко Ю.В., Звенигородская Л.А. Дифференциальная диагностика загрудинных болей при сочетании ГЭРБ с ИБС // Consilium medicum. Приложение. 2003. C.3-5.
  9. Симонов Ю.В. Клиническое значение ГЭРБ у больных стабильной стенокардией // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2008. №6. C.92-100.
  10. Козлова И.В., Логинов С.В., Шварц Ю.Г. Особенности клинического течения и некоторые электрофизиологические характеристики миокарда у пациентов с сочетанием ГЭРБ и ИБС // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2003. №2. C.37-39.



Назад в раздел
Популярно о болезнях ЖКТ читайте в разделе "Пациентам"
Лекарства, применяемые при заболеваниях ЖКТ
Адреса клиник

Индекс цитирования
Логотип Исток-Системы

Информация на сайте www.gastroscan.ru предназначена для образовательных и научных целей. Условия использования.